內(nèi)容干體重概述干體重檢測(cè)方法干體重營(yíng)養(yǎng)原因干體重達(dá)標(biāo)辦法血透患者干體重的評(píng)估與達(dá)標(biāo)措施第1頁(yè)透析療法目標(biāo)目標(biāo)充分溶質(zhì)去除充分液體移除充分病人舒適度血透患者干體重的評(píng)估與達(dá)標(biāo)措施第2頁(yè)干體重演變1967年Thomson等定義干體重為在超濾過(guò)程中血壓下降至低血壓水平時(shí)體重，不過(guò)需要排除其它顯著相關(guān)原因造成低血壓，這一定義在患者存在心血管疾病和使用降壓藥品時(shí)存在較大限制1980年Henderson將干體重定義為規(guī)律血液透析治療病人，不出現(xiàn)低血壓和休克時(shí)體重1996年Charra等定義干體重為血液透析結(jié)束后體重，該體重可維持至下次血液透析在不使用降壓藥品前提下保持血壓正常年Raimann等提議經(jīng)過(guò)測(cè)定血液透析中連續(xù)小腿生物電阻抗分析定義干體重，即在血液透析超濾過(guò)程中基線/實(shí)時(shí)生物電阻抗壁紙保持平緩最少20min年SinhaandAgarwal提議聯(lián)合主觀和客觀指標(biāo)來(lái)定義干體重，即血液透析后能耐受最低體重，而且是逐步調(diào)整體重；這個(gè)血液透析后體重可存在低血容量或高血容量最輕微癥狀或表現(xiàn)血透患者干體重的評(píng)估與達(dá)標(biāo)措施第3頁(yè)干體重概念患者不但沒(méi)有水腫，而且體內(nèi)鈉含量或其它主要組分含量均降低至再低一點(diǎn)就會(huì)出現(xiàn)低血壓時(shí)體重血液透析后患者坐位血壓正常，但不會(huì)出現(xiàn)體位性低血壓時(shí)體重血液透析后血壓正常，直至下次血液透析也無(wú)需服用降壓藥體重血透患者干體重的評(píng)估與達(dá)標(biāo)措施第4頁(yè)干體重設(shè)置不妥危害過(guò)高：容量依賴性高血壓、漿膜腔積液、肺水腫、心腦血管疾病、腸壁水腫致腸道菌群、內(nèi)毒素及腸源性尿毒素入血增多過(guò)低：低血壓、殘腎功效損傷、內(nèi)瘺堵塞、臟器缺血、腸粘膜缺血致腸道群、內(nèi)毒素及腸源性尿毒素入血增多血液透析目標(biāo)之一：經(jīng)過(guò)透析到達(dá)水負(fù)荷平衡--干體重血透患者干體重的評(píng)估與達(dá)標(biāo)措施第5頁(yè)內(nèi)容干體重概述干體重檢測(cè)方法干體重營(yíng)養(yǎng)原因干體重達(dá)標(biāo)辦法血透患者干體重的評(píng)估與達(dá)標(biāo)措施第6頁(yè)干體重測(cè)定方法臨床經(jīng)驗(yàn)判斷胸部X線診療法血漿標(biāo)志物超聲測(cè)定下腔靜脈寬度(IVC)生物電阻抗分析法在線血容量監(jiān)測(cè)血透患者干體重的評(píng)估與達(dá)標(biāo)措施第7頁(yè)臨床經(jīng)驗(yàn)判斷

血壓JVP（頸靜脈壓）水腫/腹水肺/心音透析期間體重優(yōu)點(diǎn)：廉價(jià)，快速，在病人床邊隨地可用。缺點(diǎn)：不可靠，不靈敏，不準(zhǔn)確。血透患者干體重的評(píng)估與達(dá)標(biāo)措施第8頁(yè)胸部X線診療法心胸百分比：心影最大橫徑與胸廓最大橫徑之比（CTR）干體重---男性CTR：50%，女性CTR：5-55%。優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)廉價(jià)行，有一定應(yīng)用價(jià)值缺點(diǎn)：不能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)；心包積液、心肌肥厚、肺臟疾病者不嗯呢該準(zhǔn)確判斷CTR，特異性、敏感性不強(qiáng)，可靠性差；血透患者干體重的評(píng)估與達(dá)標(biāo)措施第9頁(yè)血漿標(biāo)志物心房利鈉肽（ANP）由心房肌細(xì)胞分泌，容量過(guò)高時(shí)增高，透后水平50-60pg/ml，半衰期短，臨床難測(cè)定。環(huán)鳥(niǎo)苷酸（CGMP）：ANP第二信使，容量負(fù)荷通告增高，<20pmol/L認(rèn)為到達(dá)臨床干體重，半衰期較長(zhǎng)，臨床上輕易測(cè)定。血漿降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）：血管擴(kuò)張劑，容量負(fù)荷高時(shí)CGRP增高。血透患者干體重的評(píng)估與達(dá)標(biāo)措施第10頁(yè)超聲測(cè)定下腔靜脈寬度（IVC）反應(yīng)右心房和中心靜脈壓從而判斷血容量改變VCD范圍：8.0-1.5mm/m2；<8.0mm/m2為低容量狀態(tài)；>11.5mm/m2為高容量狀態(tài)（體表面積校正后下腔靜脈寬度VCD=IVC直徑/體表面積）受毛細(xì)血管再充盈及轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制（超濾脫水）影響不足：它主要反應(yīng)血管內(nèi)容積不能反應(yīng)全身容量狀態(tài)；心瓣膜病、心肌梗死、心包積液、嚴(yán)重心律失常、肺動(dòng)脈高壓、慢性阻塞性肺疾病等影響靜脈回流均不適合用于測(cè)定VCD來(lái)評(píng)價(jià)干體重；透析結(jié)束即刻測(cè)定VCD往往造成干體重低估；當(dāng)細(xì)胞內(nèi)外液分布不成比比如毛細(xì)血管通透性增加（敗血癥、肝衰竭、腎病綜合征所致低白蛋白血癥等）亦會(huì)影響VCD值簡(jiǎn)單、快速、無(wú)創(chuàng)傷；血透患者干體重的評(píng)估與達(dá)標(biāo)措施第11頁(yè)生物電阻抗分析法原理低頻1-5KHz交流電不能經(jīng)過(guò)細(xì)胞膜，測(cè)出是細(xì)胞外液體容積ECF高頻100-800KHz交流電能夠穿過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，測(cè)出是總體液容量TBWTBW與ECF之差為細(xì)胞內(nèi)液體容積ICF血透患者干體重的評(píng)估與達(dá)標(biāo)措施第12頁(yè)生物電阻抗分析法體水分多，電流輕易經(jīng)過(guò)，阻抗小體水分少，電流不易經(jīng)過(guò)，阻抗大阻抗與體水分呈反比血透患者干體重的評(píng)估與達(dá)標(biāo)措施第13頁(yè)在線血容量監(jiān)測(cè)

反應(yīng)血容量改變指標(biāo)HD-----血容量不變--紅細(xì)胞壓積、白蛋白濃度不變HD------------血容量--紅細(xì)胞壓積、白蛋白濃度HD------------血容量--紅細(xì)胞壓積、白蛋白濃度毛細(xì)血管再充盈能力超濾率毛細(xì)血管再充盈能力超濾率血透患者干體重的評(píng)估與達(dá)標(biāo)措施第14頁(yè)內(nèi)容干體重概述干體重檢測(cè)方法干體重營(yíng)養(yǎng)原因干體重達(dá)標(biāo)辦法血透患者干體重的評(píng)估與達(dá)標(biāo)措施第15頁(yè)干體重影響原因依從性差：透析頻率、時(shí)間、飲食習(xí)慣如膳食中鈉鹽攝入過(guò)多等不按照醫(yī)囑執(zhí)行。血液透析劑量及方式：醫(yī)生給病人制訂方案在血液透析時(shí)間、頻率及方式（如透析液中鈉攝入過(guò)多）不利于到達(dá)干體重。嚴(yán)重腹瀉或便秘時(shí)體重會(huì)顯著地受到影響。血透患者干體重的評(píng)估與達(dá)標(biāo)措施第16頁(yè)干體重影響原因季節(jié)變換：季節(jié)改變對(duì)血透患者體重影響顯著，夏天氣溫高，體表蒸發(fā)及出汗多，所以大部分患者都可到達(dá)干體重，但冬天體表蒸發(fā)少，同事人也輕易長(zhǎng)胖，預(yù)計(jì)干體重時(shí)有一定難度，高估或低估干體重。衣物改變：稱重時(shí)未注意冬夏增減衣物引發(fā)體重改變而高估或低估干體重。營(yíng)養(yǎng)情況改變：部分新加入血液透析患者食欲會(huì)顯著增加而（長(zhǎng)胖了）應(yīng)及時(shí)上調(diào)干體重；有些患者逐步變瘦，需及時(shí)下調(diào)干體重干體重定時(shí)評(píng)定健康教育血透患者干體重的評(píng)估與達(dá)標(biāo)措施第17頁(yè)

干體重影響原因

殘余腎功效血漿再充盈率：血清蛋白濃度、血管通透性等相關(guān)連續(xù)低血壓狀態(tài)：HD無(wú)法脫出透析期間增加多出水分，致使水鈉潴留。血透患者干體重的評(píng)估與達(dá)標(biāo)措施第18頁(yè)內(nèi)容干體重概述干體重檢測(cè)方法干體重營(yíng)養(yǎng)原因干體重達(dá)標(biāo)辦法血透患者干體重的評(píng)估與達(dá)標(biāo)措施第19頁(yè)干體重達(dá)標(biāo)辦法一、控制水、鹽攝入限制氯化鈉每日攝入量小于5克，約等于85mmol鈉（KDOIQI指南推薦），可在減低鈉對(duì)機(jī)體直接影響同時(shí)，降低透析期間體重增加?；颊呙咳诊嬎?500+前日尿量，以病人前一天尿量為250ml計(jì)算，即飲水量=500ml+250ml=750ml。提議每日飲水量分配：早、中、晚三杯（包含服藥用），即：150ml*3=450ml，一杯奶（或粥、湯）200ml。隔日透析時(shí)，體重增加不應(yīng)超出干體重3%；隔2d透析時(shí)，體重增加不應(yīng)超出干體重5%，高齡患者心功效下降，體重增加要更低（65歲以上藍(lán)鳥(niǎo)人約為干體重2.5%）

血透患者干體重的評(píng)估與達(dá)標(biāo)措施第20頁(yè)干體重達(dá)標(biāo)辦法二、降低透析液溫度適合血壓低患者或體重增加相對(duì)較多患者；降低機(jī)溫可提升腎上腺素水平，降低毛細(xì)血管床開(kāi)放量，增加外周阻力和心肌收縮力，盡可能在脫水時(shí)維持血壓穩(wěn)定；當(dāng)患者血液透析中發(fā)生低血壓或疼痛性痙攣時(shí)，靜脈注射高滲糖水優(yōu)于靜點(diǎn)鹽水，因?yàn)檫@可防止體內(nèi)鈉含量增高，以及血容量所誘導(dǎo)外周阻力增加。血透患者干體重的評(píng)估與達(dá)標(biāo)措施第21頁(yè)干體重達(dá)標(biāo)辦法三、適當(dāng)超濾率及血液透析治療時(shí)間二者決定了透析治療中水去除量，直接與透析期間體重增加相關(guān)；保持較長(zhǎng)血液透析治療時(shí)間和較低超濾率對(duì)于防止血液透析過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生是有益。較低超濾率能夠經(jīng)過(guò)控制血液透析期間體重增加和延長(zhǎng)透析治療時(shí)間來(lái)實(shí)現(xiàn)調(diào)整血液透析液鈉濃度一樣有利于控制血液透析患者干體重。血透患者干體重的評(píng)估與達(dá)標(biāo)措施第22頁(yè)干體重達(dá)標(biāo)辦法四、實(shí)施全方面健康教育讓患者及家眷了解干體重意義，即可提升透析治療和生活質(zhì)量，提升血液透析過(guò)程中舒適度和滿意度，以得到其主動(dòng)配合。飲食是影響干體重主要且最可干預(yù)原因，尤其是飲水控制針對(duì)患者病情、文化程度向患者講解血透目標(biāo)、相關(guān)干體重概念、食物種類選擇和控制水鈉攝入主要性講解監(jiān)測(cè)體重及控制體重增加主要性，磅體重時(shí)衣物要一致，排空大小便，降低人為原因?qū)Ω审w重影響向患者派發(fā)各類食物成份含量表，講營(yíng)養(yǎng)師講授現(xiàn)骨干營(yíng)養(yǎng)知識(shí)及進(jìn)行指導(dǎo)教會(huì)患者控制飲水小技巧，如口渴時(shí)可含些加檸檬汁冰塊或花旗參教病人怎樣在家較準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)尿量血透患者干體重的評(píng)估與達(dá)標(biāo)措施第23頁(yè)干體重達(dá)標(biāo)辦法五、加強(qiáng)醫(yī)患溝通醫(yī)護(hù)人員應(yīng)深入了解患者飲食、睡眠情況及住宿，觀察患者透析過(guò)程中有沒(méi)有并發(fā)癥發(fā)生，同事監(jiān)測(cè)透析前后血壓、體重計(jì)透析間期體重增加情況，體重突然增加過(guò)快藥分析是因?yàn)轱嬎€是便秘原因造成。血透患者干體重的評(píng)估與達(dá)標(biāo)措施第24頁(yè)干體重達(dá)標(biāo)辦法六、提升毛細(xì)血管再充盈率透析過(guò)程中血容量下降程度與超濾率及水分由組織間隙血管內(nèi)再充盈率相關(guān)，所以，對(duì)于低蛋白血癥患者要改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)，增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，必要時(shí)在血透過(guò)程中輸血漿或白蛋白提升膠體滲透壓，從而提升水分由組織間隙向血管內(nèi)再充盈率，超濾量循序漸進(jìn)，提升其超濾難受性逐步到達(dá)干體重。血透患者干體重的評(píng)估與達(dá)標(biāo)措施第25頁(yè)干體重達(dá)標(biāo)辦法七、改變透析方式、改進(jìn)透析患者心血管功效穩(wěn)定性：增加血液透析次數(shù)、延長(zhǎng)血液透析時(shí)間、盡可能采取血液濾過(guò)這種心血管系統(tǒng)較為穩(wěn)定方式血透患者干體重的評(píng)估與達(dá)標(biāo)措施第26頁(yè)干體重達(dá)標(biāo)辦法七、定時(shí)對(duì)干體重進(jìn)行評(píng)定結(jié)合各種干體重評(píng)價(jià)指標(biāo)及醫(yī)院實(shí)際情況為患者進(jìn)行定時(shí)進(jìn)行干體重評(píng)定，及時(shí)做對(duì)應(yīng)得調(diào)整。血透患者干體重的評(píng)估與達(dá)標(biāo)措施第27頁(yè)干體重管理流程示例開(kāi)始得到I