二級(jí)精神病醫(yī)院

評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備廣西腦科醫(yī)院醫(yī)務(wù)科黃國光Telephonemail:dr100＠163com二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第1頁醫(yī)院評(píng)審歷程.3《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》-《醫(yī)院管理年活動(dòng)》-《醫(yī)療安全百日專題檢驗(yàn)》.5《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（版）》.《醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)》二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第2頁新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審.1衛(wèi)生部正式開啟評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)起草工作。各省市先后試行醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià).4.22衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)年版》通知（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔〕33號(hào)）2011.12.30衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（年版）》通知（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔〕2號(hào)）.3.12衛(wèi)生部關(guān)于做好醫(yī)院評(píng)審工作通知2012.5.11衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（年版）實(shí)施細(xì)則》通知（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔〕57號(hào)）2012.5.29衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)心血管病等三級(jí)?？漆t(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（年版）實(shí)施細(xì)則通知（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔〕67號(hào)）其中有《三級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（年版）實(shí)施細(xì)則》

二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第3頁《二級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)版》名稱章節(jié)標(biāo)準(zhǔn)條款關(guān)鍵（重點(diǎn)★）第一章醫(yī)院功效任務(wù)16313第二章醫(yī)院服務(wù)18333第三章患者安全目標(biāo)110256第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與連續(xù)改進(jìn)12716513第五章護(hù)理管理與質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)15301第六章醫(yī)院管理111607累計(jì)66734433二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第4頁新標(biāo)準(zhǔn)總體思緒緊緊圍繞醫(yī)改中心工作，突出醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與公立醫(yī)院改革精神關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全(永恒主題)重點(diǎn)：質(zhì)量管理與患者安全；尊重與保護(hù)患者權(quán)益；醫(yī)療服務(wù)與社會(huì)評(píng)價(jià)；事實(shí)決議與信息管理；制度、辦法落實(shí)情況改進(jìn)服務(wù)管理、強(qiáng)化護(hù)理管理。表達(dá)在連續(xù)改進(jìn)過程中。以軟件、軟實(shí)力為主二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第5頁新標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院公益性：以滿足百姓基本醫(yī)療需求關(guān)鍵內(nèi)容：安全、質(zhì)量、服務(wù)、管理、績效重點(diǎn)章節(jié)：質(zhì)量安全管理與連續(xù)改進(jìn)重點(diǎn)考評(píng)：近三年醫(yī)院日常工作情況規(guī)章制度落實(shí)、醫(yī)院質(zhì)量管理情況尤其是重點(diǎn)疾病、病種和手術(shù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)增加“醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)”二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第6頁評(píng)審方法追蹤檢驗(yàn)法從病人實(shí)際感受了解與評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量經(jīng)過個(gè)別病人追蹤，評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)連貫性評(píng)價(jià)病人所感受服務(wù)過程、環(huán)境設(shè)施，重視病人安全、隱私、權(quán)益以及感染控制評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程執(zhí)行力二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第7頁檢驗(yàn)結(jié)果表述判定標(biāo)準(zhǔn)是要到達(dá)“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔要求，要到“Ａ-優(yōu)異”，必須先符合“Ｂ-良好”檔要求起點(diǎn)二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第8頁評(píng)審結(jié)果項(xiàng)目類別C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%

≥60%

≥20%

乙等≥80%≥50%≥10%第一章至第六章評(píng)審結(jié)果二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第9頁評(píng)審方式表示結(jié)果評(píng)審方式表示結(jié)果

核心條款33醫(yī)院等級(jí)C級(jí)

B級(jí)A級(jí)甲等醫(yī)院≥100%

≥70%≥20%乙等醫(yī)院≥100%≥60%≥10%二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第10頁按照衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（）》及《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(年版)實(shí)施細(xì)則》任務(wù)分解，詳細(xì)要求逐項(xiàng)達(dá)標(biāo)普通要求達(dá)標(biāo)C級(jí)，帶★重點(diǎn)指標(biāo)要求到達(dá)B級(jí)，力爭(zhēng)到達(dá)A級(jí)，一定要認(rèn)真準(zhǔn)備Ａ-優(yōu)異Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不適用是指衛(wèi)生行政部門依據(jù)醫(yī)院功效任務(wù)未同意項(xiàng)目，或同意不設(shè)置項(xiàng)目。二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第11頁重點(diǎn)項(xiàng)目“★”可單項(xiàng)否決可選項(xiàng)目：主要是指可能因?yàn)閰^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功效任務(wù)限制，或是由政府尤其控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展項(xiàng)目?？山K止評(píng)審為保持醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最慣用、最易做到、必須做好標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未到達(dá)合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益標(biāo)準(zhǔn)，列為“關(guān)鍵條款”，帶有★標(biāo)志。二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第12頁等級(jí)醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備醫(yī)院重視：成立醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)構(gòu)。院長掛帥，成立評(píng)價(jià)辦，協(xié)調(diào)工作，確定計(jì)劃，監(jiān)督實(shí)施。起橋梁和參謀作用。領(lǐng)導(dǎo)分工明確，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)教授組。統(tǒng)一思想，廣泛宣傳：全院思想統(tǒng)一，開動(dòng)員會(huì)議，人人知曉。院內(nèi)宣傳，讓職員主動(dòng)參加；院外宣傳，群眾參加和監(jiān)督。解讀指標(biāo)與任務(wù)：按照要求，對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)認(rèn)真了解、分級(jí)、落實(shí)到領(lǐng)導(dǎo)、部處、詳細(xì)執(zhí)行人員。二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第13頁成立評(píng)審組織：1、創(chuàng)等辦公室2、各專科工作小組3、各科室工作小組詳細(xì)職責(zé)：

創(chuàng)等辦組員：全程負(fù)責(zé)全院等級(jí)醫(yī)院資料搜集、整理、分類、編排目錄、保管、利用及檔案指導(dǎo)工作。

各專科工作小組組員：負(fù)責(zé)各科室基礎(chǔ)資料搜集、整理、分類、編排目錄、保管、利用及檔案指導(dǎo)工作。

各科室工作小組：負(fù)責(zé)各科室基礎(chǔ)資料建立、搜集、整理、分類、編排目錄、保管。二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第14頁確定各專業(yè)工作組和各科室工作小組實(shí)施計(jì)劃：計(jì)劃包含人員組成、詳細(xì)分管工作、任務(wù)完成時(shí)間、復(fù)查時(shí)間，分階段、重復(fù)檢驗(yàn)。執(zhí)行有力：按實(shí)施方案要求安排時(shí)間檢驗(yàn)，對(duì)存在問題匯總，反饋，有詳細(xì)落實(shí)辦法，有階段性總結(jié)。督察到位：對(duì)執(zhí)行不力工作進(jìn)行專題督導(dǎo)。獎(jiǎng)懲到位：主要以激勵(lì)和獎(jiǎng)勵(lì)為主。有處罰辦法。全體參加：人人參加，全程參加。二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第15頁長久工作與階段性工作結(jié)合：有些工作是貫通于醫(yī)療過程，如關(guān)鍵制度落實(shí)、醫(yī)療質(zhì)量、科室質(zhì)量控制、醫(yī)院感染控制，要常抓不懈。重點(diǎn)工作能夠分階段進(jìn)行：如輸血管理、抗菌藥品應(yīng)用管理、資料準(zhǔn)備等。資料準(zhǔn)備:非常主要，要全院相對(duì)統(tǒng)一。逐條核實(shí)，最好按評(píng)審要求建立資料柜，資料夾，分別裝盒。資料目錄清楚、層次清楚、內(nèi)容翔實(shí)。附帶能說明詳細(xì)資料。二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第16頁自查自評(píng)：在專題檢驗(yàn)基礎(chǔ)上，組織醫(yī)院教授自查自評(píng)，依據(jù)自查情況，寫出完整自查匯報(bào)，有針對(duì)性對(duì)存在問題進(jìn)行整改。邀請(qǐng)弟兄單位檢驗(yàn)：克服自查人熟弊端，能客觀反應(yīng)工作情況。督查方式二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第17頁比如:關(guān)鍵制度落實(shí)抽查以前病歷或在架病歷，檢驗(yàn)關(guān)鍵制度落實(shí)情況。檢驗(yàn)科室三級(jí)查房登記本，了解關(guān)鍵制度落實(shí)情況。經(jīng)過提問醫(yī)護(hù)人員了解關(guān)鍵制度落實(shí)情況。經(jīng)過查問病人了解關(guān)鍵制度落實(shí)情況。經(jīng)過檢驗(yàn)排班本了解關(guān)鍵制度落實(shí)情況。經(jīng)過實(shí)時(shí)考試了解關(guān)鍵制度落實(shí)情況。二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第18頁三基知識(shí)：考試試卷和現(xiàn)場(chǎng)提問。要求人人掌握，主要掌握重點(diǎn)，如醫(yī)院感染控制、常見醫(yī)學(xué)知識(shí)，不要偏離“基礎(chǔ)”。各種應(yīng)急演練工作統(tǒng)計(jì)、圖片資料：內(nèi)容翔實(shí)、有詳細(xì)時(shí)間、工作人員、結(jié)果等?，F(xiàn)場(chǎng)提問。手術(shù)分級(jí)：

醫(yī)師熟悉、討論統(tǒng)計(jì)本中講話、手術(shù)統(tǒng)計(jì)中要表達(dá)、對(duì)未嚴(yán)格執(zhí)行處罰情況。分級(jí)護(hù)理：醫(yī)師熟悉掌握，醫(yī)囑中能表達(dá)分級(jí)護(hù)理內(nèi)容。重點(diǎn)專科建設(shè)：時(shí)間長、人力資源不足，早準(zhǔn)備、早開啟。尤其是重點(diǎn)?？萍夹g(shù)指標(biāo)，要逐項(xiàng)落實(shí)，將病歷首頁復(fù)印放入技術(shù)目錄資料袋中。首頁一定真實(shí)。二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第19頁評(píng)審資料目錄編制主要包含二部分：各科室基礎(chǔ)資料目錄（各職能科室、臨床醫(yī)技科室）創(chuàng)等辦公室醫(yī)院評(píng)審資料目錄二個(gè)基本標(biāo)準(zhǔn)：1、科室目錄要求盡可能系統(tǒng)、完整2、醫(yī)院評(píng)審目錄要求分類細(xì)化，條目清楚。二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第20頁四條詳細(xì)關(guān)鍵性要求對(duì)全部紙質(zhì)材料統(tǒng)一用A4紙，要求一式兩份(院、科各存一份）。提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清楚，并標(biāo)明原件出處提供照片和光盤等存放介質(zhì)，一律要求附紙質(zhì)材料并有簡練文字說明

二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第21頁臨床科室必備資料盒目錄（16盒子）文件盒1：依法執(zhí)業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)}醫(yī)務(wù)人員檔案資料（本科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證書復(fù)印文件夾）排班表（*無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨(dú)排班） 二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第22頁文件盒2：醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)管理醫(yī)院醫(yī)療關(guān)鍵制度專題管理（醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥品管理等）質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢驗(yàn)結(jié)果及反饋資料科室質(zhì)控統(tǒng)計(jì)本(各種醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)指標(biāo)，如病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥品檢驗(yàn)、處方檢驗(yàn)等考評(píng)標(biāo)準(zhǔn))每個(gè)月質(zhì)量檢驗(yàn)反饋給科室檢驗(yàn)結(jié)果

二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第23頁

文件盒3：診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度醫(yī)院醫(yī)療及護(hù)理診療常規(guī)科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范科室手術(shù)分級(jí)管理制度（要明確科室醫(yī)師詳細(xì)手術(shù)權(quán)限）科室各級(jí)人員崗位職責(zé)、工作制度二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第24頁文件盒4：醫(yī)療安全管理醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及相關(guān)法律、法規(guī)文件匯編醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案與處理流程醫(yī)療差錯(cuò)與糾紛防范登記本（有醫(yī)療糾紛防范辦法、統(tǒng)計(jì)科室近三年以來發(fā)生或者有可能發(fā)生以來隱患，科室是怎樣進(jìn)行防范內(nèi)容，如整改，需要醫(yī)務(wù)科審核蓋章）二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第25頁文件盒5：醫(yī)院感染管理醫(yī)院感染管理規(guī)范院感科關(guān)于醫(yī)院感染管理資料科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露統(tǒng)計(jì)本（按院感科要求準(zhǔn)備）二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第26頁文件盒6：科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理科室一類技術(shù)目錄；醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目管理資料{醫(yī)務(wù)科已發(fā)}科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料{風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料}科室開展新技術(shù)、新項(xiàng)目工作統(tǒng)計(jì)本

(1)科室一類技術(shù)目錄即科室開展常規(guī)疾病診治{不需經(jīng)省衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部同意技術(shù)項(xiàng)目}

(2)新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用管理方法{復(fù)印}

(3)科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料{科室申報(bào)有新工作要此內(nèi)容，未申報(bào)則無此項(xiàng)內(nèi)容}；【不論有沒有新工作申報(bào)均要建立此統(tǒng)計(jì)本。無新工作能夠無統(tǒng)計(jì)內(nèi)容】

(4)各專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目資料

二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第27頁文件盒7：各種病例討論統(tǒng)計(jì)危重病人搶救統(tǒng)計(jì)本疑難病例討論統(tǒng)計(jì)本術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)本{手術(shù)科室}會(huì)診統(tǒng)計(jì)本死亡病例討論統(tǒng)計(jì)本（必須有三年至今內(nèi)容）二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第28頁文件盒8：科室培訓(xùn)資料科室在職教育培訓(xùn)計(jì)劃、要求、考評(píng)科室培訓(xùn)資料、課件科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)統(tǒng)計(jì)本及課件、政治學(xué)習(xí)統(tǒng)計(jì)本（含醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí)）、三基考試資料（試卷及分?jǐn)?shù)統(tǒng)計(jì)表）三年內(nèi)科室職員外出進(jìn)修或短期學(xué)習(xí)計(jì)劃（不包含學(xué)術(shù)會(huì)議）二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第29頁文件盒9：科室醫(yī)師交接班統(tǒng)計(jì)本(三年來至今醫(yī)師交接班統(tǒng)計(jì)本)科主任管理手冊(cè)（科室年度工作計(jì)劃、年度總結(jié)資料）科室匯報(bào){含月報(bào)表，科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科部門匯報(bào)及反饋整改}科務(wù)會(huì)統(tǒng)計(jì)本科室目標(biāo)管理責(zé)任書文件盒10：科室計(jì)劃、總結(jié)、目標(biāo)管理二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第30頁文件盒11：醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)醫(yī)療職業(yè)道德手冊(cè)醫(yī)院滿意度調(diào)查情況工休會(huì)統(tǒng)計(jì)本關(guān)于糾正行業(yè)部正之風(fēng)統(tǒng)計(jì)本關(guān)于成立醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組文件、醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)實(shí)施方案二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第31頁文件盒12：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部醫(yī)療管理通知

醫(yī)師定時(shí)考評(píng)管理方法及實(shí)施方案二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)年以明年醫(yī)療質(zhì)量萬里行實(shí)施方案麻醉藥品、精神藥品目錄醫(yī)院關(guān)于合理用藥相關(guān)管理制度二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第32頁文件盒13：院內(nèi)文件管理行政文件{包含醫(yī)院成立各種委員會(huì)及領(lǐng)導(dǎo)小組文件：如質(zhì)量管理委員會(huì)文件、管理年活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥品合理應(yīng)用指導(dǎo)小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點(diǎn)評(píng)委員會(huì)、輸血質(zhì)量管理委員會(huì)等管理文件}其它行政文件{工作總結(jié)、關(guān)于**任職通知等文件}黨支部文件二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第33頁文件盒14：臨床教學(xué)臨床教學(xué)管理制度科室臨床教學(xué)教學(xué)計(jì)劃、培訓(xùn)、要求、考評(píng)實(shí)習(xí)生講座教學(xué)總結(jié)各種課件文件盒15：傳染病管理各種傳染病統(tǒng)計(jì)本與傳染病相關(guān)各種制度、文件二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第34頁文件盒16：統(tǒng)計(jì)指標(biāo)科室各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表【三年科室年度報(bào)表（到病案室復(fù)?。壳拔逦徊》N管理統(tǒng)計(jì)本【（三明年內(nèi)容，按年度統(tǒng)計(jì)病案室獲取資料）】二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第35頁一律要求提供原件五項(xiàng)內(nèi)容科研結(jié)果業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報(bào)表病歷院務(wù)會(huì)議紀(jì)錄總值班統(tǒng)計(jì)等二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第36頁上報(bào)材料基本管理方法對(duì)各科室移交資料，需先經(jīng)各科室責(zé)任人簽字確認(rèn)后，再填寫移交收條，雙方署名，一式二份，從而確保了資料準(zhǔn)確和完整進(jìn)行資料分類登記造冊(cè)將聚集全部評(píng)審材料按檔案管理要求進(jìn)行管理，并依據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)一、二、三類指標(biāo)要求分別進(jìn)行整理、分類、標(biāo)識(shí)和組卷。4、盒脊背打印對(duì)應(yīng)指標(biāo)標(biāo)題5、盒內(nèi)有材料目錄，并按目錄內(nèi)容逐項(xiàng)依次存放總之，使檢驗(yàn)人員查看資料一目了然，非常清楚二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第37頁二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（年版）本標(biāo)準(zhǔn)適合用于二級(jí)綜合性醫(yī)院，其它各類二級(jí)醫(yī)院參考使用。二級(jí)醫(yī)院定位：二級(jí)醫(yī)院是向含有多個(gè)小區(qū)地域(人口普通在數(shù)十萬左右)提供醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并負(fù)擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)綜合或?qū)？频赜蛐葬t(yī)療機(jī)構(gòu)；本標(biāo)準(zhǔn)中，“縣醫(yī)院”為政府舉行縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)丶膊∽V特點(diǎn)，重點(diǎn)加強(qiáng)嚴(yán)重危及當(dāng)?shù)厝嗣袢罕娊】狄呻y病救治及危急重癥患者搶救能力。同時(shí)，負(fù)擔(dān)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員進(jìn)修培訓(xùn)。二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第38頁二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)

（年版）第一章醫(yī)院功效任務(wù)第二章醫(yī)院服務(wù)第三章患者安全目標(biāo)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與連續(xù)改進(jìn)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)第六章醫(yī)院管理第七章醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)附件1：二級(jí)綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)附件2：二級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術(shù)項(xiàng)目附件3：“住院患者”體驗(yàn)與感受調(diào)查表二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第39頁第一章至第六章用于醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)，并作為對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審第七章監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)監(jiān)測(cè)與評(píng)審后追蹤評(píng)價(jià)二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第40頁附件1：二級(jí)綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)十、急診醫(yī)學(xué)科（一）完善急診體系，符合衛(wèi)生部《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》基本要求。

（二）心肺腦復(fù)蘇術(shù)。（三）心電圖檢驗(yàn)以及心電監(jiān)測(cè)。（四）正確氧療。（五）呼吸機(jī)應(yīng)用（有創(chuàng)和無創(chuàng)通氣）。（六）除顫、電復(fù)律。（七）急腹癥判別診療。（八）多發(fā)傷診療及急診處理。二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第41頁（九）急性中毒診療、判別診療及處理。（十）B超診療在急診中應(yīng)用。（十一）中暑、溺水、電擊及自縊處理。（十二）急性心肌梗塞監(jiān)測(cè)和搶救。（十三）哮喘連續(xù)狀態(tài)搶救。（十四）各種大出血初步搶救。二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第42頁十一、康復(fù)醫(yī)學(xué)科（一）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)普通傷病、疼痛與功效障礙康復(fù)，各種急慢性炎癥康復(fù)。（二）功效評(píng)定：運(yùn)動(dòng)功效評(píng)定，日常生活活動(dòng)能力檢驗(yàn)。（三）康復(fù)治療：1.物理治療：耐力訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、手法治療、牽引療法，高、中、低頻電療，光療、超聲波療法、磁療、冷熱療法、壓力療法等；2.作業(yè)治療：日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練；3.傳統(tǒng)康復(fù)治療：針炙、推拿（如本院中醫(yī)科開展這類治療，康復(fù)醫(yī)學(xué)科可不開展）。二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第43頁附件2：二級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)技科室基本技術(shù)項(xiàng)目

一、檢驗(yàn)科（一）常規(guī)開展最少400項(xiàng)檢驗(yàn)項(xiàng)目，包含臨床輸血學(xué)、臨床血液學(xué)、臨床化學(xué)、臨床免疫學(xué)、臨床微生物學(xué)。（二）開展A、B、O血型及RH血型判定和不規(guī)則抗體檢驗(yàn)；有輸血管理制度，成份輸血率≥90%，紅細(xì)胞使用率≥80%。（三）開展各種標(biāo)本（尿液、糞便、痰液、腦脊液、胸腹水、精液、陰道分泌物和血液等）物理、化學(xué)、涂片檢驗(yàn)；開展血常規(guī)、溶血、骨髓細(xì)胞形態(tài)（組化、免疫分型）凝血、血流變等試驗(yàn)；如用尿沉渣分析儀有復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)檢有統(tǒng)計(jì)并匯報(bào)；血常規(guī)檢驗(yàn)有鏡檢標(biāo)準(zhǔn)，鏡檢有統(tǒng)計(jì)并匯報(bào)。二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第44頁（四）臨床化學(xué)：檢測(cè)類別包含蛋白、酶類、脂類、電解質(zhì)、激素、血?dú)獾?；有生命緊急值和匯報(bào)制度。（五）臨床免疫學(xué)：檢測(cè)類別包含體液免疫、細(xì)胞免疫、病原體血清學(xué)、腫瘤標(biāo)志物、本身抗體、特定蛋白等；ELISA試驗(yàn)以酶標(biāo)儀讀數(shù)判斷結(jié)果，并有原始統(tǒng)計(jì)。（六）臨床微生物學(xué)：開展項(xiàng)目包含涂片、培養(yǎng)、判定、藥敏等試驗(yàn)及耐藥性檢測(cè)、常見細(xì)菌判定要求到種，藥敏試驗(yàn)用藥選擇有制度和依據(jù)，細(xì)菌培養(yǎng)陽性率≥30%。（七）全部開展項(xiàng)目均建立操作文件，有規(guī)范標(biāo)本管理和匯報(bào)統(tǒng)計(jì)；全部專業(yè)均常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控工作，平均RCV小于省推薦RCV；參加省級(jí)以上臨床檢驗(yàn)中心組織室內(nèi)質(zhì)評(píng)活動(dòng)，成績合格。二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第45頁第一章醫(yī)院功效任務(wù)1.1.1醫(yī)院功效、任務(wù)和定位明確,保持適度規(guī)模。1.1.1.1醫(yī)院功效、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門要求二級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)【C】1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門要求設(shè)置“二級(jí)綜合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)”全部要求，取得同意等級(jí)最少正式執(zhí)業(yè)三年以上。2.人員編制最少到達(dá)：（1）醫(yī)院病床與工作人員之比，300床位以下按1:1.30～1.40；300-500床位按1:1.40～1.50；500床位以上按1:1.60～1.70。（2）每床最少配置0.88名衛(wèi)生技術(shù)人員。每床最少配置0.4名護(hù)士。3.實(shí)際從事臨床護(hù)理工作護(hù)士數(shù)不少于衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)50%，病房護(hù)士與床位數(shù)之比≥0.4:1。

一、醫(yī)院設(shè)置、功效和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃定位和要求

二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第46頁4.重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與患者之比到達(dá)2.5～3:1，手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)臺(tái)之比≥3:1。5.最少有3名含有高級(jí)職稱醫(yī)師。6.各專業(yè)科室最少有1名含有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師?！綛】符合“C”，并

1.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)崗位≥醫(yī)院崗位總量80%。2.臨床科室主任均含有主治醫(yī)師以上職稱，應(yīng)從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上。3.護(hù)士中含有大專及以上學(xué)歷者＞20%。4.平均住院日≤10天。5.保持適宜床位使用率≤93%。6.開放床位顯著大于執(zhí)業(yè)登記床位時(shí)，有增加床位申請(qǐng)統(tǒng)計(jì)?！続】符合“B”，并

1.臨床科室主任含有副高及以上職稱＞50%。2.護(hù)士中含有大專及以上學(xué)歷者＞30%。

二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第47頁第二章醫(yī)院服務(wù)二、門診流程管理（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民辦法，降低就醫(yī)等候，改進(jìn)患者就醫(yī)體驗(yàn)。有急危重癥患者優(yōu)先處置制度與程序?！綜】1.門診布局科學(xué)、合理，流程有序、連貫、便捷，門診樓分層掛號(hào)收費(fèi)，門診標(biāo)識(shí)要清楚，有導(dǎo)診指示線路圖。2.有門診管理制度并落實(shí)。3.門診要有導(dǎo)診、分診、護(hù)送服務(wù)、輪椅、單架車，顯著位置設(shè)置電子屏、滾動(dòng)顯示字幕等各種便民辦法。4.有縮短患者等候時(shí)間辦法。5.有急危重癥患者優(yōu)先處置相關(guān)制度與程序。

【B】符合“C”，并

1.針對(duì)門診重點(diǎn)區(qū)域和高峰時(shí)段有辦法保障門診診療秩序和連貫性。2.有降低就醫(yī)步驟信息支持系統(tǒng)，實(shí)施門診分層掛號(hào)、或科室、診室直接掛號(hào)、繳費(fèi)或自助掛號(hào)、繳費(fèi)等服務(wù)。3.切實(shí)落實(shí)急危重癥患者優(yōu)先處置制度?！続】符合“B”，并

門診管理工作有分析評(píng)價(jià)，連續(xù)改進(jìn)門診工作。

二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第48頁（二）公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)提前通知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診?！綜】

1.以各種方式向患者提供出診信息，并及時(shí)更新。2.醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，特殊情況無法出診應(yīng)有替換方案并及時(shí)通知患者。3.有咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診?！綛】符合“C”，并

1.醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主動(dòng)指導(dǎo)患者進(jìn)入下一診療步驟。2.門診滿意度調(diào)查表設(shè)專員統(tǒng)計(jì)其結(jié)果，每個(gè)月公告并獎(jiǎng)罰。3.考評(píng)方案最少應(yīng)包含有門診量、病人表彰與投訴等；考評(píng)活動(dòng)能促進(jìn)提升醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診率?！続】符合“B”，并

1.開展?jié)M意度調(diào)查等辦法，不停完善門診服務(wù)。2.醫(yī)務(wù)人員出診情況有登記與分析評(píng)價(jià)，連續(xù)改進(jìn)出診服務(wù)。二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第49頁（三）◆依據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合?！綜】

1.有門診流量實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)辦法。2.有醫(yī)療資源調(diào)配方案。3.有門診與輔助科室之間協(xié)調(diào)機(jī)制?！綛】符合“C”，并

1.門診滿足患者就診需要，無因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號(hào)現(xiàn)象。2.普通醫(yī)技檢驗(yàn)?zāi)軡M足門診需要，當(dāng)日完成檢驗(yàn)和匯報(bào)?！続】符合“B”，并

有門診就診情況分析評(píng)價(jià)，連續(xù)改進(jìn)門診工作。二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第50頁◆門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提升快速反應(yīng)能力?！綜】1.有應(yīng)急預(yù)案，包含建立組織、設(shè)備配置、人員技術(shù)培訓(xùn)、通訊保障、后勤保障等。2.有確保應(yīng)急預(yù)案及時(shí)開啟、快速實(shí)施程序與辦法?！綛】符合“C”，并

1.有門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)，能有效地識(shí)別預(yù)警信息。2.工作人員能夠及時(shí)識(shí)別預(yù)警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件匯報(bào)和處理流程?！続】符合“B”，并

1.依據(jù)預(yù)警級(jí)別，及時(shí)開啟應(yīng)急預(yù)案，有案例證實(shí)在開啟應(yīng)急預(yù)案后，相關(guān)部門能主動(dòng)響應(yīng)。2.有應(yīng)急事件分析評(píng)價(jià)，連續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理。

二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第51頁（四）依據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。有改進(jìn)門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)績效考評(píng)和分配政策。支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。【C】1.依據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源機(jī)制。2.重點(diǎn)是人力資源應(yīng)急調(diào)配制度與程序?！綛】符合“C”，并

1.有改進(jìn)門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)辦法。2.有辦法使門診資源利用率最大化?！続】符合“B”，并

醫(yī)院績效考評(píng)和分配方案與門診服務(wù)質(zhì)量親密掛鉤。二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第52頁七、投訴管理（一）1、落實(shí)落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院投訴管理方法（試行）》，實(shí)施“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)置或指定專門部門統(tǒng)一接收、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并回復(fù)投訴人。（★）【C】

1.設(shè)置院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。2.設(shè)置專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記統(tǒng)計(jì)。3.定時(shí)對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎(jiǎng)罰方法。4.有投訴管理相關(guān)制度及明確處理流程。5.有明確投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行?！綛】符合“C”，并

1.實(shí)施“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴職責(zé)明確，有完善投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。2.有配置完善錄音錄像設(shè)施投訴接待室。3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢驗(yàn)、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)方法?！続】符合“B”，并1.每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件討論會(huì)，各科科主任均應(yīng)參加通報(bào)會(huì)。2.職能部門對(duì)提出連續(xù)改進(jìn)方法有成效評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)。二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第53頁2、妥善處理醫(yī)療糾紛。

【C】

1.有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。2.有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持。3.相關(guān)人員熟悉流程并推行對(duì)應(yīng)職責(zé)?！綛】符合“C”，并

1.以各種形式對(duì)相關(guān)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例教育。2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢驗(yàn)、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)辦法?！続】符合“B”，并

1.建立講話人制度。2.連續(xù)改進(jìn)有成效。二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第54頁（二）公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)絡(luò)方式，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。

【C】

1.經(jīng)過各種形式，在顯要地點(diǎn)公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)絡(luò)方式以及投訴電話，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話。2.有完整投訴登記，表達(dá)投訴處理全過程。3.規(guī)范投訴處理程序?！綛】符合“C”，并

建立健全投訴檔案，包含書面、音像檔案資料?！続】符合“B”，并

定時(shí)對(duì)投訴資料進(jìn)行歸類整理、分析，提出改進(jìn)提議提供給相關(guān)管理部門和科室。

二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第55頁（三）依據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，連續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)?！綜】

1.建立患者及員工投訴渠道。2.有完整投訴登記，表達(dá)投訴處理全過程。3.依據(jù)投訴情況改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升管理水平?！綛】符合“C”，并

將投訴與績效考評(píng)、醫(yī)師考評(píng)和職能部門工作評(píng)價(jià)相結(jié)合?！続】符合“B”，并

經(jīng)過投訴管理，提升患者和員工對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理滿意率。二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第56頁（四）對(duì)全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理專門培訓(xùn)，有統(tǒng)計(jì)?！綜】

對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理專門培訓(xùn)，有完整相關(guān)資料（每年最少一次）?！綛】符合“C”，并

開展經(jīng)典案例教育?！続】符合“B”，并

有培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)。

二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第57頁第三章患者安全一、確立查對(duì)制度（★），識(shí)別患者身份二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序、步驟三、確立手術(shù)安全核查制度★），預(yù)防手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范（★），落實(shí)醫(yī)院感染控制基本要求五、加強(qiáng)特殊藥品管理，提升用藥安全六、臨床“危急值”匯報(bào)制度（★）七、防范與降低患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與降低患者壓瘡發(fā)生九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（★★）十、患者參加醫(yī)療安全二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第58頁十一、康復(fù)治療管理與連續(xù)改進(jìn)（一）康復(fù)醫(yī)學(xué)科設(shè)置應(yīng)該符合《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)》，能開展康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。（二）康復(fù)治療人員應(yīng)具備對(duì)應(yīng)資質(zhì)，實(shí)施康復(fù)評(píng)定，并給予規(guī)范治療、指導(dǎo)。（三）勉勵(lì)康復(fù)治療早期介入，向患者及其家眷充分說明康復(fù)治療方案，勉勵(lì)其主動(dòng)參加康復(fù)治療。（四）定時(shí)對(duì)康復(fù)訓(xùn)練效果進(jìn)行評(píng)定。二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第59頁十三、精神科疾病管理與連續(xù)改進(jìn)【C】

1.精神科取得執(zhí)業(yè)許可登記，服務(wù)范圍明確。2.執(zhí)業(yè)醫(yī)師具備對(duì)應(yīng)執(zhí)業(yè)資格，開展服務(wù)項(xiàng)目和診療技術(shù)符合相關(guān)規(guī)范。3.服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)經(jīng)過物價(jià)部門同意?！綛】符合“C”，并

職能部門推行監(jiān)管職責(zé)。【A】符合“B”，并

無超范圍執(zhí)業(yè)，無違規(guī)情況。（一）實(shí)施精神科疾病治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門要求診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院要求精神科治療服務(wù)范圍。精神科設(shè)置獲衛(wèi)生行政部門同意，取得執(zhí)業(yè)許可登記，服務(wù)范圍明確。二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第60頁【C】

1.有精神病患者入院評(píng)定、住院說明、診療規(guī)范、療效評(píng)定和病歷書寫等相關(guān)制度、工作規(guī)范和流程。2.有精神科搶救醫(yī)療相關(guān)制度與設(shè)備設(shè)施。3.對(duì)員工進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，相關(guān)人員對(duì)制度與規(guī)范知曉率100%?！綛】符合“C”，并1.有精神醫(yī)學(xué)行為能力評(píng)定、住院說明、療效評(píng)定等均在病歷中規(guī)范、完整統(tǒng)計(jì)。2.向患者監(jiān)護(hù)人充分說明并推行書面知情同意手續(xù)?！続】符合“B”，并

有適用診療技術(shù)規(guī)范指導(dǎo)精神科疾病診療活動(dòng)。

（二）依據(jù)服務(wù)范圍，建立入院評(píng)定、住院說明程序，用臨床路徑指導(dǎo)精神科疾病診療活動(dòng)，規(guī)范地評(píng)定療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第61頁【C】1.有醫(yī)師依據(jù)患者病情評(píng)定結(jié)果，實(shí)施適宜住院醫(yī)療保護(hù)辦法制度與流程。2.有住院患者使用物理約束制度與流程。3.有住院患者使用隔離制度與流程。4.有向監(jiān)護(hù)人就實(shí)施醫(yī)療保護(hù)辦法可能造成意外情況推行書面知情同意要求與流程。5.執(zhí)行上述制度與流程，并在病歷中完整記載。6.向患者監(jiān)護(hù)人提供相關(guān)教育。7.有精神科搶救醫(yī)療流程和設(shè)施?！綛】符合“C”，并

1.針對(duì)醫(yī)療保護(hù)辦法可能造成并發(fā)癥有預(yù)防辦法。2.科室有自查、評(píng)價(jià)、分析、反饋、整改。3.有職能部門推行監(jiān)管職責(zé)?！続】符合“B”，并

統(tǒng)計(jì)完整、各項(xiàng)辦法落實(shí)到位，有連續(xù)改進(jìn)。

（三）依據(jù)服務(wù)范圍，為患者提供適當(dāng)醫(yī)療保護(hù)辦法，向家眷提供醫(yī)療保護(hù)辦法知情同意和教育。二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第62頁◆為精神病患者軀體疾病提供多科聯(lián)合診療服務(wù)。

【C】

1.有為精神病患者軀體疾病提供多科聯(lián)合診療服務(wù)管理制度和流程。2.相關(guān)科室為多科聯(lián)合診療服務(wù)提供支持。3.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位履職要求?！綛】符合“C”，并

1.多科聯(lián)合診療服務(wù)實(shí)施情況在病歷中統(tǒng)計(jì)。2.有職能部門推行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)存在問題督促整改?！続】符合“B”，并

有多科聯(lián)合診療療效評(píng)價(jià)，依據(jù)評(píng)價(jià)情況連續(xù)改進(jìn)診療工作。（四）為精神殘障者其它軀體疾患提供多科聯(lián)合診療服務(wù)，有常見并發(fā)癥預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第63頁◆有常見并發(fā)癥預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范流程，有相關(guān)培訓(xùn)教育?！綜】

1.有常見并發(fā)癥預(yù)防規(guī)范、風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案與流程。2.對(duì)精神科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)教育。3.各項(xiàng)防范辦法落實(shí)到位。【B】符合“C”，并有職能部門推行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)存在問題督促整改?！続】符合“B”，并

制度得到嚴(yán)格執(zhí)行，風(fēng)險(xiǎn)得到有效防范。二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第64頁◆預(yù)防和處理其它科精神問題能力與質(zhì)量。

【C】

1.用制度和程序指導(dǎo)為其它科提供精神科會(huì)診及處理服務(wù)。2.精神科醫(yī)師知曉與遵照履職要求?！綛】符合“C”，并1.科室指定專員負(fù)責(zé)院內(nèi)精神科會(huì)診及處理服務(wù)。2.有職能部門推行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)存在問題督促整改。【A】符合“B”，并

用案例與數(shù)據(jù)表達(dá)精神科在綜合醫(yī)院最主要功效，以及與各科臨床合作業(yè)績。

二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第65頁◆為非精神科軀體疾病患者提供精神科聯(lián)絡(luò)會(huì)診服務(wù)。

【C】

1.醫(yī)院有制度與流程，明文要求由“精神科”主治及以上職稱醫(yī)師，為其它科患者提供精神科疾病會(huì)診服務(wù)。2.“精神科”主治及以上職稱醫(yī)師及相關(guān)臨床科責(zé)任人應(yīng)知曉?！綛】符合“C”，并

1.抽查會(huì)診統(tǒng)計(jì)填寫符合規(guī)范要求。2.抽查病歷，會(huì)診意見得到執(zhí)行?！続】符合“B”，并

職能部門及“精神科”主任對(duì)會(huì)診質(zhì)量有評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)，并有改進(jìn)辦法。二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第66頁【C】1.有為精神病患者提供出院康復(fù)指導(dǎo)制度。2.在評(píng)定患者及家眷、授權(quán)委托人認(rèn)知能力基礎(chǔ)上，利用有效溝通方式，使患者和家眷、授權(quán)委托人掌握出院后康復(fù)治療與護(hù)理事項(xiàng)。3.有精神病患者出院后隨訪制度并落實(shí)?！綛】符合“C”，并

職能部門推行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)存在問題督促整改?！続】符合“B”，并

1.患者及家眷、授權(quán)委托人知曉并了解出院指導(dǎo)內(nèi)容。2.利用隨訪中患者及家眷、授權(quán)委托人反饋信息分析，采取有效辦法不停提升服務(wù)質(zhì)量。

（五）對(duì)精神殘障者提供出院康復(fù)指導(dǎo)與隨訪二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第67頁◆有科室質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理【C】

1.由科主任、護(hù)士長和具備資質(zhì)人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，人員組成合理，職責(zé)明確。2.有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范。3.相關(guān)人員知曉相關(guān)制度和本崗位履職要求?！綛】符合“C”，并

對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和診療規(guī)范定時(shí)修訂并組織再培訓(xùn)?！続】符合“B”，并

科室質(zhì)量與安全管理資料完整，并可追蹤溯源。

（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)精神科疾病診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定時(shí)評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)連續(xù)改進(jìn)。二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第68頁◆利用質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，加強(qiáng)診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理。

【C】

1.制訂科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃，有醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，并組織實(shí)施：（1）住院患者使用物理約束例數(shù)。（2）患者使用隔離例數(shù)。（3）出院時(shí)患者仍二種及以上抗精神病藥聯(lián)合應(yīng)用例數(shù)。（4）住院患者發(fā)生壓瘡例數(shù)。（5）墜床等意外傷害例數(shù)。（6）自殺、沖動(dòng)行為、私自離院等情況發(fā)生例數(shù)。2.相關(guān)人員知曉相關(guān)制度和本崗位履職要求?！綛】符合“C”，并

定時(shí)評(píng)價(jià)院內(nèi)精神科會(huì)診及處理服務(wù)品質(zhì)?！続】符合“B”，并

科室定時(shí)對(duì)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，開展評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀質(zhì)量改變趨勢(shì)，改進(jìn)質(zhì)量管理。二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第69頁一些要掌握重點(diǎn)一、一類指標(biāo)1、醫(yī)院編制床位數(shù)和實(shí)際開放床位數(shù)到達(dá)衛(wèi)生部要求二級(jí)醫(yī)院床位數(shù)標(biāo)準(zhǔn)（≥100）2、使用2名以上非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)；3、未按時(shí)完成《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗(yàn)；4、無重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療責(zé)任事故；5、醫(yī)院近三年無安全責(zé)任事故；6、醫(yī)院消毒供給室必須驗(yàn)收合格，取得自治區(qū)衛(wèi)生廳發(fā)放《醫(yī)院消毒供給室合格證》；7、出賣、轉(zhuǎn)讓或出租《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，外包、出租科室，違規(guī)開展合作項(xiàng)目；二級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備專家講座第70頁一些要掌握重點(diǎn)二、二類