妊娠合并內科疾病妊娠合并內科疾病培訓第1頁妊娠合并心臟病

妊娠合并病毒性肝炎

妊娠合并糖尿病妊娠合并內科疾病培訓第2頁孕產(chǎn)婦四大死因：產(chǎn)科出血

※妊娠合并心臟病※

（morbidity1.06％；mortality0.73％）

產(chǎn)褥感染妊娠期高血壓疾病妊娠合并內科疾病培訓第3頁一、妊娠、分娩、產(chǎn)褥對心臟病影響（一）妊娠期：心肌耗氧量加大血容量增加（始于6thW，峰值于32-34W，增加30%-45%）心率加緊心排出量增加子宮增大膈肌上升

心臟負擔加重心臟移位(向左上移位)大血管扭曲妊娠合并內科疾病培訓第4頁（二）分娩期第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程心臟負擔最重時期，尤其是第二產(chǎn)程宮縮周圍循環(huán)阻力子宮血液被擠出（250～500ml/次）中心靜脈壓胎盤循環(huán)停頓大量血液涌入全身循環(huán)腹壓驟減血液向內臟傾流回心血量屏氣用力周圍循環(huán)阻力肺循環(huán)阻力腹壓內臟血液涌向心臟妊娠合并內科疾病培訓第5頁（三）產(chǎn)褥期宮縮子宮血液進入體循環(huán)孕期組織潴留液體回到體循環(huán)尤其產(chǎn)后3日內血容量暫時性增加，心臟負擔加重所以：最易心衰危險時刻妊娠32-34周分娩期產(chǎn)褥期最初三天內妊娠合并內科疾病培訓第6頁二、妊娠合并心臟病種類（一）先天性心臟病（躍居第一位）分型包括耐受力處置無紫紺型房、室間隔缺損很好第二產(chǎn)程及產(chǎn)后出血動脈導管未閉時防止心衰發(fā)生紫紺型F4、艾森曼格綜合征差不宜妊娠，盡早中止妊娠合并內科疾病培訓第7頁（二）風濕性心臟病二尖瓣狹窄：可誘發(fā)急性肺水腫及充血性心衰二尖瓣關閉不全：耐受力很好主動脈瓣狹窄：輕型耐受佳、重型可心衰主動脈瓣關閉不全：耐受力很好妊娠合并內科疾病培訓第8頁（三）、妊高征心臟病無心臟病史妊高征孕婦產(chǎn)后可緩解多不遺留器質性心臟病變（四）、圍生期心肌病妊娠期發(fā)生特殊擴張型心臟病（妊娠28周~產(chǎn)后6月）（五）、心肌炎普通不宜妊娠，診療較困難妊娠合并內科疾病培訓第9頁三、妊娠合并心臟病對胎兒影響流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長受限、胎兒窘迫及新生兒窒息發(fā)生率均顯著升高。圍生兒死亡率是正常妊娠2～3倍。心臟病藥品對胎兒亦有潛在毒性其它畸形及先心病發(fā)生機會增高妊娠合并內科疾病培訓第10頁四、診療（一）妊娠合并心臟病診療：妊娠前有心臟病病史及風濕熱病史；出現(xiàn)心功效異常相關癥狀；紫紺、杵狀指、連續(xù)頸靜脈怒張；心臟聽診異常；心電圖嚴重心律失常；胸片或超聲心動圖顯示心界顯著擴大及結構異常妊娠合并內科疾病培訓第11頁（二）心臟病功效分級I普通體力活動不受限制；II普通體力活動略受限制，休息時正常，日常活動后可有疲乏無力、心慌氣短等表現(xiàn)；III普通體力活動顯著受限，輕微活動即出現(xiàn)顯著癥狀。有心衰史者均屬此級；IV不能進行任何活動，休息時仍有心功效不全表現(xiàn)。妊娠合并內科疾病培訓第12頁（三）妊娠期出現(xiàn)早期心力衰竭診療輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短。休息時HR>110bpm，RR>20bpm。夜間常因胸悶而坐起呼吸肺底部出現(xiàn)少許連續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失妊娠合并內科疾病培訓第13頁（四）心臟病患者耐受能力判斷一、能夠妊娠：心功效I~II級、無心衰史、無其它并發(fā)癥二、不宜妊娠：心功效III~IV級、有心衰史、有肺動脈高壓、左室射血分數(shù)≦0.6、右向左分流、嚴重心律失常、風濕熱活動期、聯(lián)合瓣膜病、心臟病并發(fā)細菌性心內膜炎、心肌炎遺留有嚴重心律不齊、圍生期心肌病遺留心臟擴大上述患者孕期極易發(fā)生心衰妊娠合并內科疾病培訓第14頁五、防治主要死因：心力衰竭&嚴重感染妊娠期終止妊娠：不宜妊娠者應于12周前終止

預防心衰：定時產(chǎn)前檢驗/防止過勞及激動/高蛋白、高維生素、低鹽、低脂肪飲食/預防和治療引發(fā)心衰誘因/監(jiān)測心臟功效急性左心衰緊急處理不預防性應用洋地黃減輕心臟負擔改進肺氣體交換增加心肌收縮力

包含體位、給氧、用藥妊娠晚期心衰標準：心衰控制后再行產(chǎn)科處理妊娠合并內科疾病培訓第15頁分娩期妊娠晚期應選擇適當分娩方式1、陰道分娩：心功效I~II級，胎兒不大，胎位正常，條件良好者可考慮嚴密監(jiān)護下陰式分娩。第一產(chǎn)程：鎮(zhèn)靜劑消除擔心，有心衰征象則半臥位，高濃度吸氧，抗菌素預防感染。第二產(chǎn)程：防止屏氣，應行會陰側切、胎頭吸引產(chǎn)鉗助產(chǎn)以縮短第二產(chǎn)程。第三產(chǎn)程：產(chǎn)后腹部壓沙袋，防止產(chǎn)后出血，使用縮宮素。2、剖宮產(chǎn)：對胎兒偏大，產(chǎn)道條件不佳及心功效III~IV級者均應選擇剖宮產(chǎn)。術中、術后嚴格限制輸液量。不宜妊娠者同時輸卵管結扎。產(chǎn)褥期：產(chǎn)后3日內，尤其24h內仍是發(fā)生心衰危險時期，需充分休息抗感染親密監(jiān)護。心功效＞III級者不宜哺乳。心臟手術指征：普通不主張孕期手術，盡可能在幼年、孕前或分娩后再行心臟手術妊娠合并內科疾病培訓第16頁妊娠合并心臟病

妊娠合并病毒性肝炎

妊娠合并糖尿病妊娠合并內科疾病培訓第17頁一、妊娠期肝臟生理改變血清總蛋白＜60g/L。白蛋白↓,白球百分比下降堿磷酶↑，肝酶↑凝血因子II、V、VII、VIII、IX、X均↑，纖維蛋白原約↑50%血脂升高二、妊娠對病毒性肝炎影響新陳代謝增加雌激素增多胎兒代謝產(chǎn)物加入肝臟負擔加重，抗病力降并發(fā)妊娠高血壓疾病低，肝病加重分娩體力消耗妊娠合并內科疾病培訓第18頁三、病毒性肝炎對妊娠影響1.對母體：早孕反應妊高征產(chǎn)后出血DIC2.對胎兒：致畸、流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡3.母嬰傳輸：病毒種類傳輸威脅HAV嗜肝RNA病毒糞－口路徑分娩過程接觸母血或糞便可感染胎兒HBV嗜肝DNA病毒胎盤傳輸直接造成胎兒感染軟產(chǎn)道傳輸體液傳輸HCVRNA病毒母嬰傳輸慢性肝炎、肝癌、肝硬化HDV缺點性負鏈母嬰傳輸少見與HBV同時或重合感染RNA病毒HEVRNA病毒類似HAV孕婦死亡率高妊娠合并內科疾病培訓第19頁四、診療綜合病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢驗及病毒性肝炎潛伏期確診五、判別診療妊娠劇吐引發(fā)肝損害、妊高征引發(fā)肝損害、妊娠期肝內膽汁淤積癥、妊娠急性脂肪肝、妊娠期藥品性肝損害六、預防加強圍生期保健、免疫預防接種妊娠合并內科疾病培訓第20頁七、處理1.妊娠期輕癥肝炎：處理標準與非孕期相同。休息營養(yǎng)藥品預防感染妊娠合并內科疾病培訓第21頁2.妊娠期重癥肝炎：保肝：高血糖素-胰島素-葡萄糖人血白蛋白、新鮮血漿、門冬氨酸鉀鎂輔酶A、ATP保肝治療。預防治療肝昏迷：控制血氨：通便，控制蛋白攝入、增加碳水化合物抑大腸桿菌調整血清氨基酸比值：六合氨基酸預防治療DIC：補充凝血因子酌情應用肝素治療并發(fā)腎功衰：按腎衰處理妊娠合并內科疾病培訓第22頁3.產(chǎn)科處理：妊娠早期：輕癥可繼續(xù)妊娠；慢性活動性肝炎對母兒威脅較大，需適當治療后終止妊娠。妊中、晚期：盡可能防止終止妊娠，防止手術及藥品對肝臟損害。防止妊娠延期或過期。分娩期：1）分娩前數(shù)日肌注維生素K1，備新鮮血2）縮短第二產(chǎn)程，預防滯產(chǎn)，降低產(chǎn)傷及殘留3）降低產(chǎn)后出血：促宮縮治療4）對重癥肝炎，主動控制24小時后快速終止妊娠，主剖宮產(chǎn)：母兒耐受差且過分體力消耗加重肝臟負荷5）新生兒免疫產(chǎn)褥期：不宜哺乳（用生麥芽或芒硝回奶），肝損害小廣譜抗菌素控制感染是預防肝炎惡化關鍵妊娠合并內科疾病培訓第23頁妊娠合并心臟病

妊娠合并病毒性肝炎

妊娠合并糖尿病妊娠合并內科疾病培訓第24頁一、妊娠與糖尿病妊娠期糖尿?。喝焉锲谑状伟l(fā)覺或發(fā)生糖代謝異常妊娠合并糖尿?。涸刑悄虿』A上合并妊娠或妊娠前為急性糖尿病妊娠后發(fā)展為糖尿病妊娠合并內科疾病培訓第25頁二、妊娠與糖尿病相互影響妊娠期糖代謝早中期：供給胎兒能量起源；E、P增加母體對葡萄糖利用；腎血流量及腎小球率過濾增加而腎小管對糖再吸收不增加，造成孕婦空腹血糖水平較非孕時低。長時間空腹易致低血糖及酮癥酸中毒中晚期：血容量增加，血液稀釋——胰島素相對不足；

抗胰島素激素（PRL、E、P）增加——對胰島素需求增加；妊娠對糖尿病影響1.

妊娠期：使糖尿病隱性變顯性或加重2.分娩期：宮縮增加能耗酮癥酸中毒進食降低3.產(chǎn)褥期：胎盤分泌抗胰島素激素快速消失——易發(fā)展為低血糖癥妊娠合并內科疾病培訓第26頁糖尿病對妊娠影響：孕婦：早期自然流產(chǎn)增加；妊高征（血管廣泛改變）；泌尿生殖系統(tǒng)感染（抵抗力下降）；羊水過多（高糖致高滲性利尿）；難產(chǎn)、產(chǎn)傷、手術產(chǎn)、產(chǎn)程延長&產(chǎn)后出血（胎兒巨大）糖尿病酮癥酸中毒

胎兒：巨大兒畸形胎兒、死胎、胎窘早產(chǎn)流產(chǎn)FGR（伴嚴重血管病變）新生兒：新生兒死亡率（呼吸窘迫綜合征、低血糖、低血鈣及低血鎂）妊娠合并內科疾病培訓第27頁三、診療依據(jù)1.病史及臨床表現(xiàn)三多一少（多飲，多食，多尿及體重減輕）癥狀，既往不良孕產(chǎn)史（胎兒畸形、流產(chǎn)、早產(chǎn)、不明原因胎死宮內、巨大兒）、既往GDM史。此次妊娠羊水過多、胎兒過大、重復發(fā)作霉菌性陰道炎等。妊娠合并內科疾病培訓第28頁2．

試驗室檢驗

（1）尿糖（2）血糖測定妊娠期2次以上空腹血糖≥5.8mmol/L，可診療；

（3）糖篩查試驗24-28周，隨機口服50克葡萄糖+200ml水負荷試驗（GlucoseChallengeTest，GCT）。1小時血糖值≥7.8mmol/L為陽性，空腹血糖異?？稍\療，空腹血糖正常需行OGTT；

（3）OGTT禁食12h后，口服75g葡萄糖，行血糖測定測定：

空腹血糖5.6mmol/L

1h10.3mmol/L

2h8.6mmol/L

3h6.7mmol/L

診療：2項以上異常，確診GDM。

1項異常，診療糖耐量受損。妊娠合并內科疾病培訓第29頁四、處理飲食療法：75-80%GDM僅需飲食控制?？刂骑嬍常ù_保營養(yǎng)，餐后無高血糖），Vit、鈣、鐵、限鹽，控制餐后1小時血糖在8mmol/L以下終止妊娠：早孕伴有高血壓、冠狀動脈硬化、腎功效減退或有增生性視網(wǎng)膜病變者，則應考慮終止妊娠。產(chǎn)科檢驗：器質性病變輕，妊娠者應在高危門診檢驗與隨訪，孕28周前每個月檢驗一次；孕28周后每2周檢驗一次。每次均應作尿糖、尿酮體、尿蛋白、腎功效及糖化血清蛋白以及血壓和體重測定，每個月行眼底檢驗。評價胎兒發(fā)育及成熟度、胎盤功效。糖尿病孕婦普通應在孕34～36周住院，病情嚴重，更應提前住院。妊娠合并內科疾病培訓第30頁藥品治療—不用磺脲類降糖藥

胰島素依據(jù)血糖調整胰島素用量（早孕時減量；隨孕周增加胰島素用量增加，高峰在孕32-33周；產(chǎn)程血糖波動大停用皮下注射改靜脈滴注；產(chǎn)褥期胰島素顯著降低至產(chǎn)前1/3-1/2控制血糖為：空腹及三餐前≤5.6mmol/L

餐后1h≤7.8mmol/