神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第1頁第七章頭痛神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第2頁第七章頭痛概述

第一節(jié)偏頭痛

第三節(jié)擔(dān)心型頭痛第四節(jié)低顱壓性頭痛第二節(jié)叢集性頭痛神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第3頁一個臨床常見癥狀，因為顱內(nèi)、外痛敏結(jié)構(gòu)內(nèi)痛覺感受器受到刺激，經(jīng)痛覺傳導(dǎo)通路傳導(dǎo)抵達大腦皮層而引發(fā)位于頭顱上半部，包含眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位疼痛第七章頭痛概述

神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第4頁

顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)靜脈竇，腦膜前動脈及中動脈，三叉神經(jīng)，舌咽神經(jīng),迷走神經(jīng)，丘腦感覺中繼核，頸內(nèi)動脈近端部分及鄰近Willis環(huán)分支，腦干中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)，靜脈竇顱底硬腦膜

顱外痛敏結(jié)構(gòu)顱骨骨膜、頭部皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、頭頸部肌肉和顱外動脈、第2、3頸神經(jīng)、眼、耳、牙齒、鼻竇、口咽部和鼻腔粘膜等第七章頭痛概述

神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第5頁

原發(fā)性頭痛

繼發(fā)性頭痛不明病因引發(fā)頭痛，常見如偏頭痛、擔(dān)心型頭痛各種顱內(nèi)病變引發(fā)頭痛，如腦血管疾病、顱內(nèi)感染、顱腦外傷等，全身性疾病如發(fā)燒、內(nèi)環(huán)境紊亂以及濫用精神活性藥品第七章頭痛概述

神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第6頁

機械

化學(xué)

生物刺激

體內(nèi)生化改變

顱內(nèi)、外痛敏結(jié)構(gòu)

頭痛第七章頭痛概述

神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第7頁作用于顱內(nèi)、外痛敏結(jié)構(gòu)均可引發(fā)頭痛顱內(nèi)靜脈和靜脈竇移位或受牽引腦神經(jīng)和頸神經(jīng)受到壓迫、牽拉或炎癥刺激顱、頸部肌肉痙攣、炎癥刺激或創(chuàng)傷腦膜刺激，顱內(nèi)壓異常顱內(nèi)5-羥色胺能神經(jīng)元投射系統(tǒng)功效紊亂

頭痛第七章頭痛概述

神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第8頁國際頭痛協(xié)會于1988年制訂了頭痛分類和診療標準，成為頭痛分類和診療國際規(guī)范年，IHS推出了第2版“頭痛疾患國際分類，見表7-1

分類

第七章頭痛概述

神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第9頁神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第10頁神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第11頁頭痛起病方式、發(fā)作頻率、發(fā)作時間、連續(xù)時間、頭痛部位、性質(zhì)、疼痛程度及伴隨癥狀頭痛誘發(fā)原因、前驅(qū)癥狀、頭痛加重和減輕原因患者年紀、性別、睡眠和職業(yè)情況、既往病史和伴隨疾病、外傷史、服藥史、中毒史和家族史頭痛診療過程中，應(yīng)區(qū)分是原發(fā)性或是繼發(fā)性

詳細病史采集第七章頭痛概述

神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第12頁神經(jīng)系統(tǒng)和頭顱、五官檢驗，有利于發(fā)覺頭痛病變所在神經(jīng)影像學(xué)檢驗腰穿腦脊液檢驗體格檢驗

試驗室檢驗第七章頭痛概述

神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第13頁

防治標準

病因治療

對癥治療

預(yù)防性治療抗感染治療、降顱壓、顱內(nèi)腫瘤手術(shù)切除病因不能馬上糾正頭痛，給予止痛等對癥治療慢性頭痛呈重復(fù)發(fā)作者應(yīng)給予適當預(yù)防性治療第七章頭痛概述

神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第14頁Migraine

第一節(jié)偏頭痛神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第15頁

偏頭痛（migraine）第一節(jié)偏頭痛概述

臨床常見原發(fā)性頭痛，其特征是發(fā)作性、多為偏側(cè)、中重度、搏動樣頭痛，普通連續(xù)4～72小時，可伴有惡心、嘔吐，光、聲刺激或日?；顒泳杉又仡^痛，平靜環(huán)境、休息可緩解頭痛偏頭痛是一個常見慢性神經(jīng)血管性疾患，患病率為5％～10％神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第16頁

內(nèi)因

遺傳易感性

第一節(jié)偏頭痛病因

60％偏頭痛患者有家族史，其親屬出現(xiàn)偏頭痛風(fēng)險是普通人群3～6倍:家族性偏癱性偏頭痛突變基因定位在19p13；1q21-31；2q24常見類型偏頭痛相關(guān)基因：rs1835740位于8q22.1染色體上神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第17頁

外因內(nèi)分泌和代謝原因第一節(jié)偏頭痛病因

女性多于男性，多在青春期發(fā)病，月經(jīng)期輕易發(fā)作妊娠期或絕經(jīng)后發(fā)作降低或停頓神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第18頁

食物

藥品

第一節(jié)偏頭痛含酪胺奶酪、含亞硝酸鹽肉類和腌制食品、含苯乙胺巧克力、含谷氨酸鈉食品添加劑及葡萄酒等口服避孕藥和血管擴張劑如硝酸甘油等病因

外因神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第19頁

其它第一節(jié)偏頭痛強光過勞應(yīng)激以及應(yīng)激后放松睡眠過分或過少禁食擔(dān)心情緒不穩(wěn)社會經(jīng)濟條件病因

神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第20頁

血管學(xué)說第一節(jié)偏頭痛

認為偏頭痛是原發(fā)性血管疾病顱內(nèi)血管收縮引發(fā)偏頭痛先兆癥狀顱外、顱內(nèi)血管擴張造成搏動性頭痛頸動脈壓迫、血管收縮劑麥角生物堿如麥角胺可緩解頭痛

近期影像學(xué)研究證實，偏頭痛發(fā)作時并非一定存在血管擴張當前認為，血管擴張只是偏頭痛發(fā)生伴隨現(xiàn)象，而非必要條件。發(fā)病機制

神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第21頁

神經(jīng)學(xué)說第一節(jié)偏頭痛認為偏頭痛是原發(fā)性神經(jīng)功效紊亂性疾病偏頭痛先兆是由擴展性皮層抑制（CSD）引發(fā)5-羥色胺（5-HT）能神經(jīng)元家族廣泛地分布于腦中，許多有效抗偏頭痛藥可作為中樞性5-HT受體激動劑或部分激動劑起作用發(fā)病機制

神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第22頁

三叉神經(jīng)血管學(xué)說第一節(jié)偏頭痛

三叉神經(jīng)節(jié)損害可能是偏頭痛產(chǎn)生神經(jīng)基礎(chǔ)三叉神經(jīng)節(jié)及其纖維受刺激后，可引發(fā)P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）和其它神經(jīng)肽釋放增加作用于鄰近腦血管壁，可引發(fā)血管擴張而出現(xiàn)搏動性頭痛可使血管通透性增加，血漿蛋白滲出，產(chǎn)生無菌性炎癥，并刺激痛覺纖維傳入中樞，形成惡性循環(huán)發(fā)病機制

神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第23頁第一節(jié)偏頭痛發(fā)病機制

5-HT受體激動劑曲普坦類制劑可經(jīng)過作用于三叉神經(jīng)頸復(fù)合體5-HT1B、5-HT1D和5-HT1F受體，終止偏頭痛急性發(fā)作；微量滲透丘腦腹后內(nèi)側(cè)核后，也可經(jīng)過5-HT1B或5-HT1D受體終止頭痛發(fā)作

CGRP受體拮抗劑微量滲透三叉神經(jīng)頸復(fù)合體可有效抑制三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)痛覺信息傳遞神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第24頁視網(wǎng)膜-丘腦-皮層機制第一節(jié)偏頭痛視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞到丘腦后部一條非影像形成視覺通路激活可能是光線調(diào)整偏頭痛機制之一發(fā)病機制

神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第25頁第一節(jié)偏頭痛臨床表現(xiàn)

頭痛多起病于兒童和青春期，中青年期達發(fā)病高峰女性多見，男女患者百分比約為1：2～3常有遺傳背景年IHS制訂偏頭痛分型見表7-2神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第26頁神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第27頁神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第28頁第七章頭痛

無先兆偏頭痛第一節(jié)偏頭痛臨床表現(xiàn)

最常見類型，約占80％臨床表現(xiàn)為重復(fù)發(fā)作一側(cè)或雙側(cè)額顳部疼痛，呈搏動性，疼痛連續(xù)時伴頸肌收縮常有伴隨癥狀：惡心、嘔吐、畏光等與月經(jīng)有顯著關(guān)系發(fā)作頻率高，可嚴重影響患者工作和生活，常需要頻繁應(yīng)用止痛藥治療易合并出現(xiàn)藥品過量使用性頭痛神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第29頁

有先兆偏頭痛第一節(jié)偏頭痛約占10％發(fā)作前數(shù)小時至數(shù)日可有前驅(qū)癥狀在頭痛之前或頭痛發(fā)生時,常有可逆局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為先兆，表現(xiàn)為視覺、感覺、言語和運動缺損或刺激癥狀臨床表現(xiàn)

神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第30頁第一節(jié)偏頭痛最常見為視覺先兆，常為雙眼同向癥狀，如視物含糊、暗點、閃光、亮點亮線或視物變形其次為感覺先兆，感覺癥狀多呈面－手區(qū)域分布言語和運動先兆少見先兆癥狀普通在5～20分鐘內(nèi)逐步形成，連續(xù)不超出60分鐘臨床表現(xiàn)

神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第31頁第一節(jié)偏頭痛頭痛在先兆同時或先兆后60分鐘內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)額顳部或眶后搏動性頭痛，常伴有惡心、嘔吐、畏光或畏聲、蒼白或出汗、多尿、易激惹、氣味恐怖及疲勞感等可見頭面部水腫、顳動脈突出等活動能使頭痛加重，睡眠后可緩解頭痛臨床表現(xiàn)

神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第32頁第一節(jié)偏頭痛頭痛可連續(xù)4～72小時消退后常有疲勞、倦怠、煩躁、無力和食欲差等，1～2日后?？珊棉D(zhuǎn)臨床表現(xiàn)

神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第33頁

伴經(jīng)典先兆偏頭痛性頭痛第一節(jié)偏頭痛最常見有先兆偏頭痛類型先兆表現(xiàn)為完全可逆視覺、感覺或言語癥狀與先兆同時或先兆后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)符合偏頭痛特征頭痛，即為伴經(jīng)典先兆偏頭痛性頭痛臨床表現(xiàn)

神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第34頁

散發(fā)性偏癱性偏頭痛第一節(jié)偏頭痛臨床少見先兆除必須有運動無力癥狀外，還應(yīng)包含視覺、感覺和言語三種先兆之一先兆癥狀連續(xù)5分鐘至24小時，癥狀呈完全可逆性在先兆同時或先兆60分鐘內(nèi)出現(xiàn)符合偏頭痛特征頭痛臨床表現(xiàn)

神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第35頁

基底型偏頭痛第一節(jié)偏頭痛臨床表現(xiàn)

先兆癥狀源自腦干及/或兩側(cè)大腦半球臨床可見構(gòu)音障礙、眩暈、耳鳴、聽力減退、復(fù)視、雙眼鼻側(cè)及顳側(cè)視野同時出現(xiàn)視覺癥狀、共濟失調(diào)、意識障礙、雙側(cè)同時出現(xiàn)感覺異常無運動無力癥狀在先兆同時或先兆60分鐘內(nèi)出現(xiàn)符合偏頭痛特征頭痛，常伴惡心、嘔吐神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第36頁

視網(wǎng)膜性偏頭痛第一節(jié)偏頭痛重復(fù)發(fā)生完全可逆單眼視覺障礙，包含閃爍、暗點或失明伴偏頭痛發(fā)作發(fā)作間期眼科檢驗正常臨床表現(xiàn)

神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第37頁

常為偏頭痛前驅(qū)兒童周期性綜合征

第一節(jié)偏頭痛可視為偏頭痛等位癥臨床可見周期性嘔吐、重復(fù)發(fā)作腹部疼痛伴惡心嘔吐即腹型偏頭痛、良性兒童期發(fā)作性眩暈臨床表現(xiàn)

神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第38頁

偏頭痛并發(fā)癥

慢性偏頭痛第一節(jié)偏頭痛臨床表現(xiàn)

偏頭痛每個月頭痛發(fā)作超出15天連續(xù)3月或3月以上排除藥品過量引發(fā)頭痛神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第39頁

偏頭痛連續(xù)狀態(tài)第一節(jié)偏頭痛臨床表現(xiàn)

偏頭痛發(fā)作連續(xù)時間≥72小時疼痛程度較嚴重，但其間可有因睡眠或藥品應(yīng)用取得短暫緩解期

神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第40頁

無梗死連續(xù)先兆第一節(jié)偏頭痛有先兆偏頭痛患者在一次發(fā)作中出現(xiàn)一個先兆或各種先兆癥狀連續(xù)1周以上，多為雙側(cè)性此次發(fā)作其它癥狀與以往發(fā)作類似神經(jīng)影像學(xué)排除腦梗死病灶臨床表現(xiàn)

神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第41頁

偏頭痛性梗死第一節(jié)偏頭痛偏頭痛先兆癥狀后出現(xiàn)顱內(nèi)對應(yīng)供血區(qū)域缺血性梗死先兆癥狀常連續(xù)60分鐘以上缺血性梗死病灶為神經(jīng)影像學(xué)所證實臨床表現(xiàn)

神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第42頁

偏頭痛誘發(fā)癇樣發(fā)作第一節(jié)偏頭痛偏頭痛先兆癥狀可觸發(fā)癇性發(fā)作癇性發(fā)作發(fā)生在先兆癥狀中或后1小時以內(nèi)臨床表現(xiàn)

神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第43頁

眼肌麻痹性“偏頭痛”第一節(jié)偏頭痛重復(fù)發(fā)作偏頭痛樣頭痛，頭痛發(fā)作同時或4天內(nèi)出現(xiàn)頭痛側(cè)眼肌麻痹，動眼神經(jīng)最常受累，部分病例可同時累及滑車和外展神經(jīng)眼肌麻痹性“偏頭痛”患者頭痛常連續(xù)1周或1周以上部分病例MRI增強掃描提醒受累動眼神經(jīng)有重復(fù)發(fā)作脫髓鞘改變臨床表現(xiàn)

神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第44頁

第一節(jié)偏頭痛依據(jù)偏頭痛：發(fā)作類型、家族史、神經(jīng)系統(tǒng)檢驗通?？勺鞒雠R床診療診斷

腦部CTA腦部CT

腦部MRI

腦部MRA能夠排除腦血管疾病、顱內(nèi)動脈瘤和占位性病變等顱內(nèi)器質(zhì)性疾病神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第45頁IHS（年）最新偏頭痛診療標準

無先兆偏頭痛診療標準第一節(jié)偏頭痛（1）符合（2）～（4）特征最少5次發(fā)作（2）頭痛發(fā)作（未經(jīng)治療或治療無效）連續(xù)4～72小時（3）最少有以下中2項頭痛特征：①單側(cè)性；②搏動性；③中或重度頭痛；④日?；顒樱ㄈ绮叫谢蛏蠘翘荩又仡^痛，或頭痛時會主動防止這類活動（4）頭痛過程中最少伴有以下1項：①惡心和（或）嘔吐；②畏光和畏聲（5）不能歸因于其它疾病診斷神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第46頁（1）符合（2）～（4）特征最少2次發(fā)作（2）先兆最少有以下中1種表現(xiàn)，但沒有運動無力癥狀：①完全可逆視覺癥狀，包含陽性表現(xiàn)（如閃光、亮點或亮線）和（或）陰性表現(xiàn)（如視野缺損）②完全可逆感覺異常，包含陽性表現(xiàn)（如針刺感和（或）陰性表現(xiàn)（如麻木）③完全可逆言語功效障礙

伴經(jīng)典先兆偏頭痛性頭痛診療標準第一節(jié)偏頭痛診斷神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第47頁（3）最少滿足以下2項：①同向視覺癥狀和（或）單側(cè)感覺癥狀②最少1個先兆癥狀逐步發(fā)展過程≥5分鐘，和（或）不一樣先兆癥狀接連發(fā)生，過程≥5分鐘③每個先兆癥狀連續(xù)5～60分鐘（4）在先兆癥狀同時或在先兆發(fā)生后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛，頭痛符合無先兆偏頭痛診療標準中（2）～（4）項（5）不能歸因于其它疾病第一節(jié)偏頭痛診斷神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第48頁1.叢集性頭痛（clusterheadache）2.擔(dān)心型頭痛3.Tolosa-Hunt綜合征4.癥狀性偏頭痛5.藥品過量使用性頭痛第一節(jié)偏頭痛判別診療神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第49頁常見原發(fā)性頭痛判別表偏頭痛擔(dān)心型頭痛叢集性頭痛家族史多有可有多無性別女性遠多于男性女性多于男性男性遠多于女性周期性多無，部分女性與月經(jīng)周期相關(guān)多無多有，有叢集發(fā)作期，間期發(fā)作，頻率為隔日一次至每日8次連續(xù)時間頭痛連續(xù)4～72h不定頭痛連續(xù)15～180min頭痛部位多單側(cè)多雙側(cè)固定單側(cè)眶部、眶上、顳部頭痛性質(zhì)搏動性壓迫、緊箍、鈍痛銳痛、鉆痛、難以言表頭痛程度中重度輕重度重度或極重度活動加重頭痛多有多無多無伴隨癥狀多有惡心嘔吐、畏光畏聲多無，可伴食欲減退，對光線、聲音可輕度不適同側(cè)結(jié)膜充血或流淚、鼻塞、流涕，眼瞼水腫，額面部流汗，瞳孔縮小，及\或眼瞼下垂第一節(jié)偏頭痛判別診療神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第50頁減輕或終止頭痛發(fā)作緩解伴發(fā)癥狀預(yù)防頭痛復(fù)發(fā)

偏頭痛治療目標第一節(jié)偏頭痛治療

神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第51頁

藥品治療

非藥品治療

第一節(jié)偏頭痛加強宣傳教育，使患者了解偏頭痛發(fā)病機制和治療辦法，幫助患者確立科學(xué)、正確防治觀念和目標，保持健康生活方式，尋找并防止各種偏頭痛誘因

治療

發(fā)作期治療預(yù)防性治療神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第52頁

發(fā)作期治療藥品選擇第一節(jié)偏頭痛治療

通常在癥狀起始時馬上服藥治療藥品

伴隨癥狀頭痛程度既往用藥情況非特異性止痛藥:非甾體類抗炎藥(NSAIDS)和阿片類藥品特異性藥品:麥角類制劑和曲普坦類藥品神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第53頁單用NSAIDs如對乙酰氨基酚（acetaminophen）、奈普生（naproxen）、布洛芬（ibuprofen）等可有效如無效再用偏頭痛特異性治療藥品輕-中度頭痛第一節(jié)偏頭痛治療

神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第54頁第一節(jié)偏頭痛治療

中-重度頭痛直接選取偏頭痛特異性治療藥品以盡快改進癥狀雖有嚴重頭痛但以往發(fā)作對NSAIDS反應(yīng)良好者，仍可選取NSAIDS神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第55頁②曲普坦類①麥角類制劑第一節(jié)偏頭痛5-HT1受體非選擇性激動劑，藥品有麥角胺和二氫麥角胺，能終止偏頭痛急性發(fā)作5-HT1B/1D受體選擇性激動劑，可能經(jīng)過收縮腦血管、抑制周圍神經(jīng)和“三叉神經(jīng)－頸復(fù)合體”二級神經(jīng)元神經(jīng)痛覺傳遞，進而發(fā)揮止痛作用慣用藥品有舒馬曲、普坦那拉利扎、曲普坦和阿莫夫曲普坦治療

神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第56頁

麥角類和曲普坦類藥品副作用

禁忌第一節(jié)偏頭痛惡心、嘔吐、心悸、煩躁、焦慮、周圍血管收縮，量長久應(yīng)用可引發(fā)高血壓和肢體缺血性壞死使用過頻，會引發(fā)藥品過量使用性頭痛提議每七天用藥不超出2～3天治療

重高血壓、心臟病和孕婦患者神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第57頁

伴隨癥狀第一節(jié)偏頭痛治療

惡心、嘔吐（既是伴隨癥狀，也是藥品常見副作用）止吐劑嚴重者給予小劑量奮乃靜、氯丙嗪煩躁苯二氮卓類藥品嚴重者給予小劑量奮乃靜、氯丙嗪神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第58頁

預(yù)防性治療第一節(jié)偏頭痛①頻繁發(fā)作，尤其是每七天發(fā)作1次以上嚴重影響日常生活和工作患者了②急性期治療無效，或因副作用和禁忌癥無法進行急性期治療者③可能造成永久性神經(jīng)功效缺損特殊變異型偏頭痛，如偏癱性偏頭痛、基底型偏頭痛或偏頭痛性梗死等治療

神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第59頁第一節(jié)偏頭痛預(yù)后

大多數(shù)偏頭痛患者預(yù)后良好偏頭痛可隨年紀增加而癥狀逐步緩解部分患者可在60～70歲時偏頭痛不再發(fā)作神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第60頁ClusterHeadache

第二節(jié)叢集性頭痛神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第61頁第二節(jié)叢集性頭痛叢集性頭痛一個原發(fā)性神經(jīng)血管性頭痛，表現(xiàn)為一側(cè)眼眶周圍發(fā)作性猛烈疼痛，有重復(fù)密集發(fā)作特點伴有同側(cè)眼結(jié)膜充血、流淚、瞳孔縮小、眼瞼下垂，以及頭面部出汗等自主神經(jīng)癥狀；常在一天內(nèi)固定時間發(fā)作，可連續(xù)數(shù)周至數(shù)月概述

神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第62頁發(fā)作期腦靜脈血中CGRP顯著增高提醒三叉神經(jīng)血管復(fù)合體參加發(fā)作存在晝夜節(jié)律性和同側(cè)顏面部自主神經(jīng)癥狀可能與下丘腦神經(jīng)功效紊亂相關(guān)第二節(jié)叢集性頭痛發(fā)病機制

神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第63頁叢集性發(fā)作期存在下丘腦后部灰質(zhì)異常激活下丘腦后部灰質(zhì)深部腦刺激術(shù)可緩解難治性叢集性頭痛支持叢集性頭痛可能原發(fā)于下丘腦神經(jīng)功效紊亂第二節(jié)叢集性頭痛所以，叢集性頭痛可能是下丘腦神經(jīng)功效障礙引發(fā)、三叉神經(jīng)血管復(fù)合體參加原發(fā)性神經(jīng)血管性頭痛發(fā)病機制

神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第64頁第二節(jié)叢集性頭痛平均發(fā)病年紀較偏頭痛晚，約為25歲部分患者可有家族史男性多見，約為女性3～4倍頭痛突然發(fā)生，無先兆癥狀，幾乎于每日同一時間，常在晚上發(fā)作，使患者從睡眠中痛醒頭痛位于一側(cè)眶周、眶上、球后和/或顳部，呈尖銳、爆炸樣、非搏動性劇痛，十分煩躁、痛苦不安

臨床表現(xiàn)

神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第65頁第二節(jié)叢集性頭痛

頭痛連續(xù)15分鐘至3小時不等發(fā)作頻度不一，從一日8次至隔日1次疼痛時常伴有同側(cè)顏面部自主神經(jīng)功效癥狀，表現(xiàn)為結(jié)膜充血、流淚、流涕等副交感亢進癥狀，或瞳孔縮小和眼瞼下垂等

Horner征較少伴有惡心、嘔吐頭痛發(fā)作可連續(xù)數(shù)周至數(shù)月（常為2周～3月）此期間患者頭痛呈一次接一次地成串發(fā)作，故名叢集性頭痛

臨床表現(xiàn)

神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第66頁第二節(jié)叢集性頭痛

常在每年春季和/或秋季發(fā)作叢集發(fā)作期后可有數(shù)月或多年間歇期在叢集期，飲酒或血管擴張藥可誘發(fā)頭痛作，而在間歇期，二者均不會引發(fā)頭痛發(fā)作臨床表現(xiàn)

神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第67頁中青年男性出現(xiàn)發(fā)作性單側(cè)眶周、眶上和/或顳部嚴重或極度嚴重疼痛伴有自主神經(jīng)癥狀（同側(cè)結(jié)膜充血、流淚、眼瞼浮腫、流涕、前額和面部出汗、瞳孔縮小、眼瞼下垂）第二節(jié)叢集性頭痛診斷神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第68頁發(fā)作時坐立不安、易激惹含有重復(fù)密集發(fā)作特點神經(jīng)影像學(xué)排除引發(fā)頭痛顱內(nèi)器質(zhì)性疾疾患方可作出叢集性頭痛診療第二節(jié)叢集性頭痛診斷神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第69頁第二節(jié)叢集性頭痛診療及判別診療

發(fā)作性偏側(cè)頭痛偏頭痛神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第70頁

急性期治療

吸氧療法

第二節(jié)叢集性頭痛治療

吸氧療法為頭痛發(fā)作時首選治療辦法，給予吸入純氧，流速7～10L/min，10～20分鐘，可有效阻斷頭痛發(fā)作，約70％患者有效吸氧療法無禁忌癥，而且安全而無顯著副作用

神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第71頁5-HT1B/D受體激動劑麥角類制劑利多卡因鼻腔滴入第二節(jié)叢集性頭痛治療

二氫麥角胺靜脈注射，可快速緩解頭痛舒馬曲普坦皮下注射或經(jīng)噴鼻吸入、佐米曲普坦經(jīng)噴鼻吸入以上心腦血管疾病和高血壓病是禁忌癥神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第72頁

預(yù)防性治療

第二節(jié)叢集性頭痛治療

叢集性頭痛發(fā)作歷時較短、但疼痛程度猛烈，所以預(yù)防性治療對叢集性頭痛尤為主要預(yù)防性藥品:包含維拉帕米、鋰制劑和糖皮質(zhì)激素等其它預(yù)防藥品:包含托吡酯、丙戊酸、苯噻啶、吲哚美辛和褪黑素等神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第73頁維拉帕米

糖皮質(zhì)激素

鋰制劑

第二節(jié)叢集性頭痛治療

240～320mg/d可有效預(yù)防叢集性頭痛發(fā)作，可在用藥2～3周內(nèi)發(fā)揮最大療效起效較維拉帕米遲緩，僅適合用于其它藥品無效或有禁忌癥者副作用為甲狀腺功效亢進、震顫和腎功效損害等?？深A(yù)防頭痛發(fā)作，第2周逐步減量停藥神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第74頁Tension-typeHeadache第三節(jié)擔(dān)心型頭痛神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第75頁

定義第三節(jié)擔(dān)心型頭痛

概述

擔(dān)心型頭痛（tension-typeheadache,TTH）又稱擔(dān)心型頭痛或肌收縮性頭痛雙側(cè)枕部或全頭部緊縮性或壓迫性頭痛。約占頭痛患者40％，是臨床最常見慢性頭痛神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第76頁第三節(jié)擔(dān)心型頭痛

病理生理學(xué)機制尚不清楚。當前有：周圍性疼痛機制（peripheralpainmechanisms）中樞性疼痛機制（centralpainmechanisms）病因及發(fā)病機制

神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第77頁擔(dān)心型頭痛第三節(jié)擔(dān)心型頭痛

臨床表現(xiàn)

經(jīng)典病例多在20歲左右發(fā)病，發(fā)病高峰40～49歲，終生患病率約為46%女性稍多見，百分比約為5：4頭痛部位不定，可為雙側(cè)、單側(cè)、全頭部、頸項部、雙側(cè)枕部、雙側(cè)顳部等不一樣部位通常呈連續(xù)性鈍痛，像一條帶子緊束頭部或呈頭周緊箍感、壓迫感或沉重感神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第78頁第三節(jié)擔(dān)心型頭痛

伴有頭昏、失眠、焦慮或抑郁等癥狀可出現(xiàn)惡心、畏光或畏聲等癥狀體檢發(fā)覺疼痛部位肌肉觸痛或壓痛點，有時牽拉頭發(fā)也有疼痛頸肩部肌肉有僵硬感，捏壓時肌肉感覺舒適擔(dān)心型頭痛患者頭痛期間日常生活與工作常不受影響臨床表現(xiàn)

神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第79頁第三節(jié)擔(dān)心型頭痛

患者臨床表現(xiàn)排除顱頸部疾病如頸椎病、占位性病變和炎癥性疾病等，通常能夠確診診斷神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第80頁IHS（年）最新?lián)男皖^痛診療標準

偶發(fā)性發(fā)作性擔(dān)心型頭痛診療標準第三節(jié)擔(dān)心型頭痛

診斷（1）符合（2）～（4）特征最少10次發(fā)作平均每個月發(fā)作<1天；每年發(fā)作<12天（2）頭痛連續(xù)30分鐘～7天神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第81頁第三節(jié)擔(dān)心型頭痛

（3）最少有以下中2項頭痛特征：①雙側(cè)頭痛②性質(zhì)為壓迫感或緊箍樣（非搏動樣）③輕或中度頭痛④日?；顒樱ㄈ绮叫谢蛏蠘翘荩┎粫又仡^痛（4）符合以下2項：①無惡心和嘔吐②畏光、畏聲中不超出一項（5）不能歸因于其它疾病診斷神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第82頁

頻發(fā)性發(fā)作性擔(dān)心型頭痛診療標準第三節(jié)擔(dān)心型頭痛

診斷（1）符合（2）～（4）特征最少10次發(fā)作；平均每個月發(fā)作≥1天而<15天，最少3月以上；每年發(fā)作≥12天而<180天（2）頭痛連續(xù)30分鐘～7天（3）最少有以下中2項頭痛特征：①雙側(cè)頭痛；②性質(zhì)為壓迫感或緊箍樣（非搏動樣）③輕或中度頭痛；④日?；顒樱ㄈ绮叫谢蛏蠘翘荩┎粫又仡^痛神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第83頁

慢性擔(dān)心型頭痛診療標準第三節(jié)擔(dān)心型頭痛

診斷（1）符合（2）～（4）特征最少10次發(fā)作；平均每個月發(fā)作≥15天，3月以上；每年發(fā)作≥180天（2）頭痛連續(xù)30分鐘～7天（3）最少有以下中2項頭痛特征：①雙側(cè)頭痛；②性質(zhì)為壓迫感或緊箍樣（非搏動樣）③輕或中度頭痛；④日常活動（如步行或上樓梯）不會加重頭痛神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第84頁第三節(jié)擔(dān)心型頭痛

診斷（4）符合以下2項：①畏光、畏聲、輕度惡心中不超出一項②無中－重度惡心和嘔吐（5）不能歸因于其它疾病

慢性擔(dān)心型頭痛診療標準神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第85頁

急性發(fā)作期第三節(jié)擔(dān)心型頭痛

治療

用對乙酰氨基酚、阿司匹林等非甾體抗炎藥，麥角胺或二氫麥角胺等亦有效神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第86頁

頻發(fā)性和慢性擔(dān)心型頭痛第三節(jié)擔(dān)心型頭痛

治療

應(yīng)采取預(yù)防性治療，可選取三環(huán)類抗抑郁藥如阿米替林、多塞平，或選擇性5-羥色胺重攝取抑制劑如舍曲林或氟西汀等，或肌肉松弛劑如鹽酸乙哌立松、巴氯芬等神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第87頁第三節(jié)擔(dān)心型頭痛

治療

失眠者可給予苯二氮卓類藥如地西泮10～20mg/d口服非藥品療法包含：松弛治療物理治療生物反饋針灸治療神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第88頁MedicationOveruseHeadache第四節(jié)藥品過分使用性頭痛神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第89頁第四節(jié)藥品過分使用性頭痛概述

藥品過分使用性頭痛（medicationoveruseheadache,MOH），曾被稱為反跳性頭痛、藥源性頭痛、藥品誤用性頭痛;頭痛患者在發(fā)作期過分使用急性對癥藥品，將促使原有頭痛如偏頭痛或擔(dān)心型頭痛轉(zhuǎn)為慢性，頭痛往往較為嚴重，致殘率和疾病負擔(dān)較高神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第90頁病因第四節(jié)藥品過分使用性頭痛病因及發(fā)病機制

MOH發(fā)病機制尚不清楚，可能與個人原因及遺傳原因相關(guān)神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第91頁發(fā)病機制第四節(jié)藥品過分使用性頭痛病因及發(fā)病機制

三叉神經(jīng)節(jié)中降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）、神經(jīng)元型一氧化氮合酶（nNOS）、P物質(zhì)上調(diào)中樞三叉神經(jīng)元感受野擴大、傷害感受性閾值降低彌散性有毒物質(zhì)抑制性控制作用減弱，以及皮質(zhì)擴展性抑制（CSD）易感性增加等神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第92頁第四節(jié)藥品過分使用性頭痛臨床表現(xiàn)

女性多見，男女患病比率約為1:3.5

30歲以上多見常有慢性頭痛史，并長久服用治療頭痛急性藥品

原有頭痛特征發(fā)生改變

伴有所使用止痛藥品其它副作用

情緒障礙或藥品濫用家族史神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第93頁第四節(jié)藥品過分使用性頭痛臨床表現(xiàn)

MHO包含以下8種類型：①麥角胺過分使用性頭痛②曲坦類藥品過分使用性頭痛③鎮(zhèn)痛藥過分使用性頭痛④阿片類藥品過分使用性頭痛⑤鎮(zhèn)痛藥復(fù)方制劑過分使用性頭⑥急性頭痛用藥聯(lián)合使用所致藥品過分使用性頭痛⑦其它藥品過分使用所致頭痛⑧很可能藥品過分使用性頭痛神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第94頁第四節(jié)藥品過分使用性頭痛（1）符合下述第（3）～（4）項頭痛表現(xiàn)≥15天/月

（2）規(guī)律過分使用2一個或各種用于頭痛急性治療和（或）對癥治療藥品超出3個月（3）在藥品過分使用期間，頭痛進展或顯著加重（4）停用過分使用藥品2個月內(nèi)，頭痛緩解或重歸為之前頭痛模式診斷神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第95頁撤去過分使用藥品第四節(jié)藥品過分使用性頭痛治療

大多數(shù)藥品能夠馬上撤去，包含曲坦類、麥角類、撲熱息痛、阿司匹林和NSAIDs有些藥品突然停藥會出現(xiàn)嚴重撤藥癥狀，需遲緩撤藥，包含阿片類、苯巴比妥類，尤其是苯二氮卓類

撤藥后最少隨訪1年，1年后頭痛仍有改進，提醒撤藥治療成功神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第96頁預(yù)防性治療第四節(jié)藥品過分使用性頭痛治療

可降低頭痛發(fā)作頻率從而降低止痛藥品攝入，應(yīng)該盡早給予

如：托吡酯和局部注射A型肉毒毒素神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第97頁

治療戒斷癥狀第四節(jié)藥品過分使用性頭痛治療

常見戒斷癥狀包含：惡心、嘔吐、焦慮、睡眠障礙、戒斷性頭痛、低血壓、心動過速等戒斷癥狀通常連續(xù)2～10天，平均3.5天，也可連續(xù)達4周

補液（～3000ml/d）不一樣藥品戒斷癥狀連續(xù)時間不一樣

苯二氮卓和潑尼松有效神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第98頁行為治療治療原發(fā)性頭痛第四節(jié)藥品過分使用性頭痛治療

生物反饋、松弛訓(xùn)練、壓力管理和認知行為治療

神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第99頁IntracranialHypotensionHeadache第五節(jié)低顱壓性頭痛神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第100頁第五節(jié)低顱壓性頭痛概述

低顱壓性頭痛（intracranialhypotensionheadache）是腦脊液壓力降低（顱壓<60mmH2O）造成頭痛，多為體位性患者常在直立15分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛或頭痛顯著加劇，臥位后頭痛緩解或消失神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第101頁

自發(fā)性病因

第五節(jié)低顱壓性頭痛

既往多認為可能與血管舒張障礙引發(fā)腦脊液（CSF）分泌降低或吸收增加相關(guān)當前已證實多數(shù)自發(fā)性低顱壓與自發(fā)性腦脊液漏相關(guān)。造成自發(fā)性腦脊液漏原因不明，推測可能與微小創(chuàng)傷和硬膜結(jié)構(gòu)微弱有病因及發(fā)病機制

神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)知識講座第102頁

繼發(fā)性病因第五節(jié)