蛛網膜下腔出血

subarachnoidhemorrhage滄州市中心醫(yī)院神經內三科董愛勤

蛛網膜下腔出血專題知識專家講座第1頁概念SAH通常為腦底部動脈瘤或腦動靜脈畸形破裂，血液直接流入蛛網膜下腔所致，又稱自發(fā)性蛛網膜下腔出血。腦實質或腦室出血、外傷性硬膜下或硬膜外出血流入蛛網膜下腔為繼發(fā)性SAH。SAH約占急性腦卒中10%，占出血性腦卒中20%。蛛網膜下腔出血專題知識專家講座第2頁病因及發(fā)病機制病因：粟粒樣動脈瘤、動靜脈畸形、梭形動脈瘤、腦底異常血管網（MoyAmoya病）、其它發(fā)病機制：粟粒樣動脈瘤可能與遺傳和先天性發(fā)育缺點相關；腦動靜脈畸形胚胎期發(fā)育異常形成畸形血管團；動脈炎或顱內炎癥引發(fā)血管壁病變，腫瘤或轉移癌直接侵蝕血管均可造成出血。蛛網膜下腔出血專題知識專家講座第3頁蛛網膜下腔出血專題知識專家講座第4頁病理1好發(fā)于顱內動脈分叉和主干分支處，該處動脈壁中層—肌層存在先天發(fā)育缺點，受血流沖擊，該處動脈壁微弱點向外突出，逐步擴張形成圓形、橢圓形或梭形囊狀膨大，成為動脈瘤。與高血壓、腦動脈粥樣硬化親密相關。蛛網膜下腔出血專題知識專家講座第5頁病理285%~90%先天性粟粒樣動脈瘤位于前循環(huán)，多為單發(fā)。動脈瘤破裂頻率為：頸內動脈及分叉部40%，大腦前動脈及前交通動脈30%，大腦中動脈及分支20%，椎基底動脈及分支10%。后循環(huán)常見于基底動脈尖和小腦后下動脈。動靜脈畸形常見于大腦中動脈分布區(qū)。蛛網膜下腔血液沉積在腦底池和脊髓池中，蛛網膜無菌性炎癥反應，白質水腫，皮質缺血灶。蛛網膜下腔出血專題知識專家講座第6頁蛛網膜下腔出血專題知識專家講座第7頁蛛網膜下腔出血專題知識專家講座第8頁蛛網膜下腔出血專題知識專家講座第9頁蛛網膜下腔出血專題知識專家講座第10頁蛛網膜下腔出血專題知識專家講座第11頁蛛網膜下腔出血專題知識專家講座第12頁腦動脈瘤常見類型蛛網膜下腔出血專題知識專家講座第13頁廇頸：與母動脈相連接處。瘤底：與瘤頸相正確部位，易發(fā)生破裂。瘤體：其余部位。蛛網膜下腔出血專題知識專家講座第14頁大小小型動脈瘤：瘤體直徑<10mm.大型動脈瘤：瘤體直徑10-25mm原大型動脈瘤：瘤體直徑>25mm窄頸動脈瘤：瘤頸直徑<4mm者寬頸動脈瘤：瘤頸直徑>4mm者蛛網膜下腔出血專題知識專家講座第15頁蛛網膜下腔出血專題知識專家講座第16頁蛛網膜下腔出血專題知識專家講座第17頁蛛網膜下腔出血專題知識專家講座第18頁蛛網膜下腔出血專題知識專家講座第19頁蛛網膜下腔出血專題知識專家講座第20頁蛛網膜下腔出血專題知識專家講座第21頁病理生理1.刺激痛覺敏感結構，ICP增高——頭痛2.ICP到達系統(tǒng)灌注壓時腦血流急劇下降，血管瘤破裂伴發(fā)沖擊作用——意識喪失3.急性梗阻性腦積水，交通性腦積水。4.化學性腦膜炎5.丘腦下部功效紊亂6.血管痙攣7.多不造成局灶性腦損害。蛛網膜下腔出血專題知識專家講座第22頁臨床表現粟粒樣動脈瘤破裂多發(fā)生于40~60歲，兩性發(fā)病率相近。動靜脈畸形男性發(fā)生率為女性2倍，常在10~40歲發(fā)病。突發(fā)異常猛烈全頭痛多有激動、用力或排便等誘因。血壓上升，腦膜刺激征，眼底玻璃體下片狀出血。后交通動脈瘤—動眼神經麻痹，海綿竇段——損傷3、4、5、6腦神經，大腦前動脈瘤出現精神癥狀，大腦中動脈瘤出現偏癱、偏身感覺障礙和癲癇發(fā)作，椎基底動脈瘤出現面癱等腦神經癱瘓。蛛網膜下腔出血專題知識專家講座第23頁蛛網膜下腔出血專題知識專家講座第24頁臨床表現60歲以上老年患者不經典。常見并發(fā)癥：1）再出血2）腦血管痙攣3）擴展至腦實質內出血4）急性或亞急性腦積水5）5%~10%患者發(fā)生癲癇發(fā)作，少數發(fā)生低鈉血癥蛛網膜下腔出血專題知識專家講座第25頁分級分級標準 I無癥狀，或有輕度頭痛和頸項強直II中度或重度頭痛，頸項強直，除腦神經麻痹外無其它神經癥狀III嗜睡，或有局狀性神經功效缺損IV昏迷，中度或重度偏癱，可有早期去腦強直和自主神經功效紊亂V深昏迷，去腦強直，垂危狀態(tài)蛛網膜下腔出血專題知識專家講座第26頁輔助檢驗首選CT檢驗：大腦外側裂池、前縱裂池、鞍上池、橋小腦角池、環(huán)池和后縱裂池高密度出血征象腦脊液檢驗DSATCD蛛網膜下腔出血專題知識專家講座第27頁蛛網膜下腔出血專題知識專家講座第28頁蛛網膜下腔出血專題知識專家講座第29頁蛛網膜下腔出血專題知識專家講座第30頁蛛網膜下腔出血專題知識專家講座第31頁蛛網膜下腔出血專題知識專家講座第32頁蛛網膜下腔出血專題知識專家講座第33頁診療及判別診療診療：突發(fā)猛烈頭痛伴嘔吐、頸強等腦膜刺激征、伴或不伴意識含糊、反應遲鈍，檢驗無局灶性神經體征，可高度提醒SAH。如CT證實腦池和蛛網膜下腔高密度出血征象，腰穿壓力顯著增高和血性CSF，眼底檢驗玻璃體下片狀出血可臨床確診。判別診療：1）高血壓性腦出血2）顱內感染3）瘤卒中、腦膜癌癥、中樞神經系統(tǒng)白血病蛛網膜下腔出血專題知識專家講座第34頁治療1、內科治療1）普通處理：絕對臥床休息4~6周，慎重降壓160/100mmHg，防止引發(fā)血壓及顱壓增高誘因，營養(yǎng)支持，預防并發(fā)癥。2）降低顱壓3）預防再出血4）預防遲發(fā)性血管痙攣：尼莫地平、放CSF療法蛛網膜下腔出血專題知識專家講座第35頁治療2、手術治療：1）動脈瘤：動脈瘤頸夾閉術、動脈瘤切除術、血管內介入治療2）動靜脈畸形：AVM整塊切除術、供血動脈結扎術、血管內介入栓塞或咖瑪刀治療等。蛛網膜下腔出血專題知識專家講座第36頁蛛網膜下腔出血專題知識專家講座第37頁蛛網膜下腔出血專題知識專家講座第38頁蛛網膜下腔出血專題知識專家講座第39頁蛛網膜下腔出血專題知識專家講座第40頁介入治療最早出現于20世紀70年代，90年代以后快速發(fā)展，介入材料從可脫性球囊→游離彈簧圈→機械解脫彈簧圈（MDS）→電解脫彈簧圈（GDC、EDC）→水解脫彈簧圈（ORBIT），顱內支架（Neuroform）和覆膜支架（Jostent）等。栓塞技術由單導管技術→雙導管技術、球囊輔助技術、支架輔助技術等。蛛網膜下腔出血專題知識專家講座第41頁介入治療適應癥由開始不適合手術特殊部位動脈瘤，窄頸動脈瘤，臨床情況較差病例，發(fā)展到現在幾乎顱內各個部位、各種大小、各種形狀動脈瘤以及各種臨床情況病例，其療效也在不停提升。顱內動脈瘤介入治療以其創(chuàng)傷小，療效好，受到了醫(yī)生和患者歡迎。蛛網膜下腔出血專題知識專家講座第42頁蛛網膜下腔出血專題知識專家講座第43頁蛛網膜下