首診負(fù)責(zé)制度1、凡第一個接待患者的科室和醫(yī)師為首診科室和首診醫(yī)生。首診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)涉及他科或確系他科患者時，應(yīng)在詢問病史、體格檢查、寫好病歷并進(jìn)行必要的緊急處置后，請有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)科，不得私自涂改科別，或讓患者去掛號處更改科別。遇多發(fā)傷、跨科疾病或診斷未明的傷員，首診科室或首診醫(yī)師應(yīng)首先承擔(dān)主要診治責(zé)任，并負(fù)責(zé)及時邀請有關(guān)科室會診，組織搶救，被邀科室必須隨找隨到，在未明確收治科室前，首診科室和首診醫(yī)生應(yīng)該負(fù)責(zé)到底。需轉(zhuǎn)院，且病情允許搬動時，由首診科室向醫(yī)務(wù)處匯報，落實(shí)好接收醫(yī)院后方可轉(zhuǎn)院。若遇批量傷病員時，由首診科室醫(yī)師通知科主任，科主任通知院醫(yī)務(wù)處、調(diào)度室，由院組織、安排并指揮搶救。涉及兩科以上疾病患者的收治，由醫(yī)務(wù)處組織會診協(xié)調(diào)解決，各科均應(yīng)服從。查房制度(一)、查房制度科主任、主任醫(yī)師每周1——2次查房，各醫(yī)療組長（主治醫(yī)師）、住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長及有關(guān)人員參加。重點(diǎn)解決疑難病例、審查新入院、危重病人的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師護(hù)士對診療護(hù)理工作的意見，提出改進(jìn)措施；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；檢查關(guān)鍵醫(yī)療制度的執(zhí)行情況。醫(yī)療組長（主治醫(yī)師）每日上午查房一次，住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。對所管病人進(jìn)行系統(tǒng)的查房；對新入院、危重、診斷未明、治療療效不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查和討論；聽取醫(yī)師護(hù)士的反映，傾聽病人及家屬的陳述；檢查病歷并糾正錯誤記錄；了解病情變化并征求意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及療效。住院醫(yī)師每日至少查房一次，下午和手術(shù)日重點(diǎn)巡視，實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。在醫(yī)療組長（主治醫(yī)師）查房前帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師仔細(xì)詢問和檢查所管的病人，上級醫(yī)生查房時，要做好準(zhǔn)備并報告病情。重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、術(shù)后病人；下午重點(diǎn)巡視重危、手術(shù)后病人；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，檢查化驗(yàn)單報告并分析其結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查和治療意見；給予必要的臨床醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查醫(yī)囑；主動征求病人及家屬對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見，耐心解釋。歌（二）、查浪房程序捎1、查房前淹住院醫(yī)師（富實(shí)習(xí)醫(yī)師）瘡先查所管病森床。優(yōu)2、主治醫(yī)抗師重點(diǎn)查新符、重、疑難攏病例，巡視雪本組所有普煙通病床，查辰房根據(jù)實(shí)際級情況可簡可卻繁。側(cè)3、常規(guī)應(yīng)島帶病志查房創(chuàng)4、外科首鵝先查看當(dāng)日才準(zhǔn)備手術(shù)的麗病人，包括葉術(shù)前檢查、孟定位、診斷看等。查房時稻應(yīng)先查危重樸、疑難病人火及新病人?；ィㄈ?、查者房內(nèi)容俗1、新住院手病人沙住院（實(shí)習(xí)犯）醫(yī)師匯報膏病史或病情糾變化，病人烈目前的治療目情況以及進(jìn)世一步處理意青見。艙主治醫(yī)師查天閱病志，復(fù)貼核病史及體間征并進(jìn)行現(xiàn)佩場指導(dǎo)并示飾范（如規(guī)范僅的體征檢查紅方法）。憤上級醫(yī)師高冶度概括病史雀，如新病人秒的病史體征后及診斷依據(jù)嘩，并指出匯趴報中的錯誤昆，結(jié)合病人窮對下級醫(yī)師邊的診斷、處循理表態(tài)并講織明理由。吵查房分析除肺診斷、鑒別歲診斷外，要奸涉及治療措雜施、依據(jù)及譽(yù)目的，并對鬧輔檢進(jìn)行分瘦析?；嗅槍Φ纳娴靶轮R、座新技術(shù)。言2、已被查刺過房的病人歌住院（實(shí)習(xí)俘）醫(yī)師匯報旋評價病人目米前癥狀、體辯征及化驗(yàn)結(jié)懼果，提出進(jìn)喇一步診療意勿見；了解下冊級醫(yī)師對該榜病人、該疾鍛病的掌握情趁況。遞主治醫(yī)師對怪入院后診治主經(jīng)過及目前摔存在的問題哥進(jìn)行總結(jié)，愉對前次查房當(dāng)診斷及處理漁進(jìn)行修正。穗主治醫(yī)師查攪房時應(yīng)對上饑一次查房意有見的執(zhí)行情壯況、檢查項(xiàng)墳?zāi)窟M(jìn)行復(fù)核劃，分析結(jié)果幅，提出進(jìn)一虎步檢查的原作因。逗對危重疑難已病例，應(yīng)重擱點(diǎn)提出目前敬緊急處理措鋪施。艷（四）、查陡房方法惜1、注意誘塘導(dǎo)式查房方灑法，發(fā)揮下殿級醫(yī)師、學(xué)挺生的主觀能甘動性。子2、注意醫(yī)蘿學(xué)模式的轉(zhuǎn)爹變，對患者送態(tài)度要和藹盤，通過醫(yī)患宵交流減輕病誤人對疾病的小恐懼及病人故家屬的焦慮告心情，減少炊各種糾紛的容發(fā)生。跪3、使用規(guī)葬范語言并注托意語言的藝學(xué)術(shù)性。案（五）、查愚房紀(jì)律屬1、凡主治無醫(yī)師查房時泛，本組住院怒（進(jìn)修）醫(yī)猜師不得缺席吐、遲到、早偏退或中途離膏開，主任查陣房，下級醫(yī)巡生一概不得煙缺席。式2、查房期胖間不得開手涌機(jī)。畢3、注意查恩房秩序及個炊人儀表。熟病歷討論制盜度但各科應(yīng)選擇巷適當(dāng)?shù)脑谠壶?、出院或死永亡病歷進(jìn)行捷定期討論，豬原則上每月除討論一次，濤此討論可與錘“時疑難病例討振論論”逼、始“旨死亡病例討露論電”肉并列實(shí)行，療倡導(dǎo)開展獨(dú)近立的加“娃病例討論芒”假。洲臨床病例討剛論會，可一撇科舉辦，亦化可幾科聯(lián)合澡舉辦，聯(lián)合稅舉辦應(yīng)與醫(yī)積務(wù)處聯(lián)系，埋由醫(yī)務(wù)處負(fù)絲責(zé)召集他科雷人員，包括遣病理科人員癥參加。余病歷討論會禾前，各科室浩應(yīng)做好討論兩準(zhǔn)備工作，鵲討論材料由爸主治科室經(jīng)豬治醫(yī)生準(zhǔn)備玉，書面摘要捕材料應(yīng)事先海發(fā)給參加討敲論的人員，瓜預(yù)做發(fā)言準(zhǔn)樂備。脈討論由主治少科室主任主沸持，并負(fù)責(zé)脹解答有關(guān)病昨情、診斷、證治療等方面難的問題，提嚼出分析意見搖，由經(jīng)治醫(yī)火生報告病人泥病情，會議丹結(jié)束時由主寄持人做總結(jié)麗。懸臨床病歷討襯論（臨床病辛理）應(yīng)有記漁錄，其記錄挖可全部或摘詠要?dú)w如入病脹歷。斗6、螺各病房有疑捎難護(hù)理病例騎報護(hù)理部，蓬由護(hù)理部根柜據(jù)科系特點(diǎn)魂召集相關(guān)人落員立會，由把負(fù)責(zé)主管護(hù)券士師準(zhǔn)備病鬧例資料并報扔告病情，結(jié)瓣合病人癥狀分、病因、提奴出護(hù)理問題東及觀察方法俯，供大家討勇論并詳細(xì)記棕錄。喘(一)、疑蓬難病例討論丟制度帶1、凡遇繪診斷不明、誼治療困難或侍典型病例，怎由科主任或波主治醫(yī)師提井交全病房醫(yī)雨師進(jìn)行討論娃，必要時提染交內(nèi)、外科吳系統(tǒng)內(nèi)或請語有關(guān)專科聯(lián)值合討論。膠討論由科主份任或副主任龍主持，主治醬醫(yī)師或管床鈴醫(yī)生準(zhǔn)備匯士報資料，有智關(guān)人員參加賽，其他醫(yī)師林充分發(fā)言，艱科主任總結(jié)盡。身各科室每月花至少組織一隨次疑難病例照討論會，每眠周一次的科迷主任查房不負(fù)能替代疑難閉病例討論。記錄要求：討論日期：東主持人及參漏加人員的姓避名和專業(yè)技強(qiáng)術(shù)職務(wù)：贏患者姓名：兇消性別香：壺年渣齡：讀住院號：愁完入永院時間：搏入院撇診斷：網(wǎng)負(fù)責(zé)住院醫(yī)圍師：兇麗負(fù)責(zé)主苗治醫(yī)師：采討論目的：竊明確診斷、纏提出治療方吧案賢每人的討論秤意見：麻科室綜合意濟(jì)見：經(jīng)討論錄明確的主要箏問題、治療徑措施幟泉旺亂輕移泄記錄醫(yī)師吐簽名：譽(yù)*同時將上駱述項(xiàng)目記錄輪在疑難病例現(xiàn)討論本中。姿（二）、死純亡病例討論伙制度疾1、凡死亡谷病例（包括禁放棄搶救病沈例）均應(yīng)進(jìn)腹行討論。蕩2、死亡病徐例討論應(yīng)在憤病人死亡后加一周內(nèi)召開聲，特殊病例抗應(yīng)及時討論萍，尸檢病例府，待病理結(jié)滅果報告后進(jìn)轎行（一般為民尸檢主管部燃門報告下達(dá)崖之后進(jìn)行）著死亡病例討賠論由科主任膊主持，醫(yī)護(hù)堆和有關(guān)人員庸參加，必要邀時醫(yī)務(wù)處派注員參加，主襯治醫(yī)師或經(jīng)換治醫(yī)生準(zhǔn)備匙資料、報告略病例并做記莊錄。宵討論目的：墓明確死因。備重點(diǎn)記錄診寺斷意見、死補(bǔ)亡原因分析伙、搶救措施天、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)慈、國內(nèi)外對丟本病在診治霉上的先進(jìn)成白果和辦法等歪，從診斷、白治療、護(hù)理龍等各方面認(rèn)徑真吸取經(jīng)驗(yàn)丈教訓(xùn)。記錄要求：牌一般項(xiàng)目曉霜姓名巷漆性別獄歡年齡邪住院序號討論日期快主持人及參茫加人員姓名齡專業(yè)技術(shù)職責(zé)務(wù)討論意見犬主持人綜合慎意見井綿機(jī)倒已節(jié)福勁記錄醫(yī)師簽鳳名牢６、各科死腳亡病例討論客記錄應(yīng)按格胡式記錄，其表討論內(nèi)容另屋起一頁用病木歷紙記錄后藥置病程記錄沿中，內(nèi)容為扁經(jīng)過科質(zhì)量竹、安全領(lǐng)導(dǎo)架小組認(rèn)真斟豎酌的討論內(nèi)矮容。姨（三）、術(shù)慣前討論制度裙1、術(shù)頂前討論是指壩因患者病情螺較重，較復(fù)出雜或手術(shù)難蹲度較大，手警術(shù)前在上級樓醫(yī)師的主持信下，對擬施抗手術(shù)方式和曲術(shù)中可能出島現(xiàn)的問題及冒對應(yīng)措施所京做的討論。斗2、甲類道以上手術(shù)、廉探查性手術(shù)鴉、年老體弱頌、合并其他充重要疾病或依有其他特殊則情況者均應(yīng)幣討論。弓3、討論拉由科主任主咳持，主治醫(yī)某師、手術(shù)醫(yī)餐師、麻醉醫(yī)粱師、護(hù)士長屢、護(hù)士及有蓄關(guān)人員參加沿。件4、討論絕前主治醫(yī)師賊（醫(yī)療組長爸）及管床醫(yī)蜓生要盡可能債準(zhǔn)備好病人鼓的一切資料當(dāng)，包括化驗(yàn)健、儀檢、會將診、放射片朱等。匙5、由連相應(yīng)級別的詳醫(yī)師報告病駝史。卵6、討論晚內(nèi)容：舍手術(shù)指征、嬸手術(shù)方案、診術(shù)前準(zhǔn)備情煌況、術(shù)中及坑術(shù)后可能發(fā)鎖生的意外及雙并發(fā)癥、后顛遺癥及防范惠措施，術(shù)后獨(dú)觀察事項(xiàng)，語護(hù)理要求，遙需向家屬交緊代的問題等佩。要記錄參汪加者的發(fā)言礙內(nèi)容，急診詢手術(shù)來不及絞書寫術(shù)前討寬論記錄者，灶可在術(shù)后記朗錄中寫明術(shù)扁前情況、術(shù)會前診斷及手際術(shù)指征。候7、討論螺情況由經(jīng)治俯住院醫(yī)師用懇病歷紙記錄苗，置于病程蒸記錄中，格圍式如下：現(xiàn)姓名曲襲性別異貞年齡討論日期零參加討論者齒的姓名和專朝業(yè)技術(shù)職務(wù)術(shù)前診斷診斷依據(jù)手術(shù)指征手術(shù)方案術(shù)前準(zhǔn)備盒術(shù)中可能發(fā)巴生的情況及搖防范措施茂擬施手術(shù)名繁稱棵擬施麻醉方承式塑慶挪兼燭女籠記錄者簽名佩危重病人搶罰救制度腿1、撥對凡病情危屆重，短期內(nèi)衫可能有生命偽危險的病人油均應(yīng)積極搶萬救。威2、對影“始三無病人紗”各（無單位、華無家屬、無蔬醫(yī)藥費(fèi)），設(shè)應(yīng)本著倍“上救死扶傷迅”盲的人道主義安精神積極搶單救，并通知李保衛(wèi)科及醫(yī)扇務(wù)處與首診蜂科室協(xié)同尋跑找家屬。墊3、搶救工遮作由科室主筍任組織指揮縫，科主任不畢在按三級醫(yī)勢師負(fù)責(zé)網(wǎng)落唯實(shí)組織責(zé)任園，特別重大擋的搶救工作惱要通知醫(yī)務(wù)醒處和主管院開長，以利統(tǒng)環(huán)一組織協(xié)調(diào)嚇搶救工作。蠻4、醫(yī)療科站室應(yīng)聽從統(tǒng)胡一調(diào)遣，行倘政、后勤、叛輔助、醫(yī)技命科室應(yīng)積極軍配合，全力扇投入搶救工記作，不得以舞任何借口耽舟誤搶救時間逆。門5、各科室況搶救室物品踏、藥品應(yīng)存進(jìn)放于固定位磨置，每班交梯接清楚，并戲指定專人負(fù)擁責(zé)定期清潔趟、消毒、清戴理、補(bǔ)充。估6、急診科碑的搶救病人菜需待病人病贏情穩(wěn)定后派殼人護(hù)送入病喪房，必要時然聯(lián)系救護(hù)車輸護(hù)送。斑7、急診科綠建立搶救登奸記本，如實(shí)吵記錄搶救病爆員的病情、隸搶救過程、梁經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，掘及參加搶救周人員的名單汽。坡8、由于各養(yǎng)種原因家屬麗堅決放棄治邪療，要經(jīng)三別級醫(yī)師（主殺任或副主任鳴醫(yī)師、主治悔醫(yī)師、住院黃醫(yī)師）同時羽確認(rèn)無搶救擋價值，或雖喜有一定搶救鳥價值，但家識屬拒絕搶救蝕，主管醫(yī)師全應(yīng)在病程錄鏡中就病情預(yù)泊后進(jìn)行詳細(xì)膊說明，并請拴家屬閱后在托病程記錄紙股上書寫譯“柏放棄治療，圈責(zé)任自負(fù)蘋”頑等字樣，履梅行簽字手續(xù)倡并存留備查旦。壩醫(yī)師外出會順診、手術(shù)管醉理制度荷1、醫(yī)師崇外出會診，燃是指醫(yī)師經(jīng)明所在醫(yī)療機(jī)筒構(gòu)批準(zhǔn)，為渠其他醫(yī)療機(jī)陳構(gòu)中特定患菌者開展執(zhí)業(yè)替范圍內(nèi)的診愛療活動，醫(yī)科務(wù)人員未經(jīng)陸醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)揀，不得離院悄從事任何與路職業(yè)相關(guān)的括醫(yī)療活動。異2、患者在胖診療活動中冬因病情需要艘或患者要求梨，需請外院趟醫(yī)務(wù)人員到企院會診、手以術(shù)者，由經(jīng)攪治科室向患坊者說明病情捉、會診費(fèi)用旦及交通費(fèi)用放，征得患者林同意后，報黎醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)周備案方可執(zhí)絕行（患者不拖具備行為能駕力時應(yīng)征得嶼患者監(jiān)護(hù)人爽或近親屬同縫意）。丙3、外請他租院醫(yī)師來我衛(wèi)院會診、手旁術(shù)，需由醫(yī)碌務(wù)處開具書逝面會診、手縣術(shù)歌“竊邀請函憶”學(xué)，其內(nèi)容包塞括：擬會診避、手術(shù)患者救病情摘要、鐘擬請醫(yī)師姓錫名、專業(yè)、新技術(shù)職稱、扔會診目的、賠理由、時間翁及費(fèi)用等情笑況，加蓋醫(yī)浪務(wù)處公章，妹由邀請科室腸持邀請函或稍由醫(yī)務(wù)處向神受邀請單位慕醫(yī)政部門聯(lián)肺系后執(zhí)行，獨(dú)由聯(lián)系繡的事后應(yīng)及塵時由請人科峰室負(fù)責(zé)補(bǔ)辦翻書面手續(xù)。休4、我院醫(yī)珠師外出會診嚇、手術(shù)，以銳不影響本科速室診療工作確為先決條件今，有可能與下院工作沖突烏者，必須事部先向醫(yī)務(wù)處汽說明清楚，客經(jīng)批準(zhǔn)同意懸后方可離院銅。史5、具有下奧列情況之一蛾，我院不外販派會診、手駛術(shù)人員：烈①頁、邀請會診生、手術(shù)患者字需解決的問丘題非我院或擾邀請方醫(yī)院程診療科目之乘內(nèi)內(nèi)容的；慎②橋、雖為我院答具有的診療釘科目，但我會院不具備完繡全解決邀請喪方問題能力師的；賄③現(xiàn)、邀請方不迅具備必要的澇技術(shù)力量、咳設(shè)備、設(shè)施羨，不能為會吧診、手術(shù)提葵供必要醫(yī)療伸安全保障的蜻。俗6、作醫(yī)師接受會虧診、手術(shù)任遮務(wù)后，應(yīng)當(dāng)脾詳細(xì)了解患糟者病情，親運(yùn)自檢查患者稀，完成相應(yīng)嬸工作，并認(rèn)衡真書寫醫(yī)療碧文件。尼7、醫(yī)師在啦會診、手術(shù)獻(xiàn)工作中，應(yīng)柏當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行胞有關(guān)衛(wèi)生法奸律、法規(guī)和尚診療規(guī)范、借常規(guī)。拖8、醫(yī)師在廁會診等工作掘中發(fā)現(xiàn)難以過勝任的會診若工作，應(yīng)該濕及時、如實(shí)傳告之邀請醫(yī)慶院，并終止檔會診；醫(yī)師裁在會診過程女中發(fā)現(xiàn)邀請延方醫(yī)院的技亞術(shù)力量、設(shè)釘備、設(shè)施條撈件不適宜收匆治該患者，寧或難以保證勉醫(yī)療安全的告，應(yīng)當(dāng)建議糕患者轉(zhuǎn)往其若他具備收治姨條件的醫(yī)療詳機(jī)構(gòu)。臭9、會診、侍手術(shù)結(jié)束后清2日之內(nèi)，真會診、手術(shù)殿醫(yī)師應(yīng)將診妖治情況如實(shí)炊報告給醫(yī)務(wù)抱處及所在科筑室。亂10、醫(yī)生解在外出會診漢、手術(shù)過程張中發(fā)生醫(yī)療須事故爭議，躁有邀請單位恭全權(quán)負(fù)責(zé)解勾決、處理，意我院概不承央擔(dān)任何責(zé)任慧。弊11、我院塊醫(yī)師到市內(nèi)漏會診費(fèi)每次站100元；禾手術(shù)費(fèi)暫定量每次200藝——區(qū)500元（擇以病情難易延待定）。外黨請專家來院洪會診、手術(shù)跟費(fèi)用：請市遮內(nèi)專家費(fèi)同抄前；請上級須專家，會診鍵費(fèi)每次20猴0元、手術(shù)餃費(fèi)暫定每次防500纖——瑞1000元漲。辦理以上亭事宜應(yīng)在會極診、手術(shù)之北前，由辦理隸人在辦理邀熱請手續(xù)同時潔將費(fèi)用交付徐受邀請醫(yī)院虎，由醫(yī)院開井具正式收據(jù)插，收據(jù)由會謠診、手術(shù)醫(yī)響生在診療工包作結(jié)束之前暖交給患者或球邀請醫(yī)院。群12、我院外外出會診、涂手術(shù)醫(yī)生，畫每半年提取雙以上費(fèi)用的傍80%做為傍勞動報酬，窄遇國家法定物節(jié)、假日外儀出會診、手婆術(shù)，提取費(fèi)兔用的90%繪，提取手續(xù)夸由醫(yī)務(wù)處統(tǒng)威一辦理。論13、屬診隸療需要邀請殲會診、手術(shù)顏，其費(fèi)用由退醫(yī)院承擔(dān)，籌屬患者特殊物需求提出邀喇請的，費(fèi)用參由患者承擔(dān)欣。龜14、醫(yī)師隔外出會診、怕手術(shù)，不得匠接受邀請醫(yī)貫院超出規(guī)定霉的報酬，不刊得收受或索清要患者及其鮮家屬的錢物織，不得謀取恐其他不當(dāng)?shù)闷评?，違反本繁制度將退回拿不當(dāng)?shù)美既和▓笈吩u并處以處初罰。房15、醫(yī)師動接受衛(wèi)生行鮮政部門調(diào)遣娛到其他醫(yī)療街機(jī)構(gòu)開展診洲療活動的不鏟適用本制度巴。屢院內(nèi)會診制悄度峽1、患者芽在門診就診糞或住院期間岡需要其他科傅室協(xié)助診療逗時，應(yīng)及時繭申請院內(nèi)會陰診。對疑難軌、危重、預(yù)煎后不良或有重醫(yī)療糾紛傾侍向的病例，枕要及時會診鹽。瞞2、門診宴患者會診由顫經(jīng)治醫(yī)生書弦寫門診病志遍，要寫清會昆診目的（疾船病）及其他嫁事項(xiàng)。埋3、科內(nèi)俯會診：由經(jīng)使治醫(yī)師或主簡治醫(yī)師提出類，科主任負(fù)疊責(zé)召集科室況有關(guān)醫(yī)務(wù)人毛員參加。關(guān)4、科間案會診：由經(jīng)鐮治醫(yī)生提出狀、科主任同哲意，經(jīng)治醫(yī)槽生書寫截“鳳請求會診記貼錄蒼”兩并負(fù)責(zé)聯(lián)系車，急者直接猴聯(lián)系。推被邀請人員兩必須隨請隨答到（院內(nèi)會舟診不得超過男24小時，壘急會診5分瓜鐘到位），上會診記錄時液間為醫(yī)生到取位時間，看運(yùn)完病人即刻駛完成記錄。談5、經(jīng)治樹、主治醫(yī)生溫應(yīng)陪同會診什并詳細(xì)介紹捧病史，會診化醫(yī)生要詳查千病情，與之機(jī)共同商討，衡提出明確的隆會診意見，缺若需轉(zhuǎn)科，娘要寫明具體訓(xùn)時間及聯(lián)系血人，如遇難篩以解決的問蟻題，應(yīng)及時雖請上級醫(yī)生俘再會診，直猴至解決問題念為止。會診已記錄由會診尊醫(yī)生書寫，饞完成會診醫(yī)崗生的技術(shù)職和稱不得低于樣“乎主治醫(yī)生遲”借。捉6、院內(nèi)上擴(kuò)大會診：脫由科主任提泥出，經(jīng)醫(yī)務(wù)瓶科同意并確智定會診時間摸，通知有關(guān)泳人員參加，駱被邀請人員遇技術(shù)職稱不宵得低于耐“輝副主任醫(yī)師脅”駱，會診由申袍請科室主任赤主持，醫(yī)務(wù)竹科派人參加嚷做好記錄。飄7、手術(shù)腦科室的科間巖會診如涉及抽相應(yīng)的手術(shù)地或處置，所斬書寫的分“蛾會診記錄拼”襲或開“仗請會診記錄遭”溫不得替代鈴“勞術(shù)前小結(jié)刃”傷及圖“視術(shù)前討論取”障內(nèi)容，應(yīng)根鳳據(jù)需要另行窮書寫鋼“壽術(shù)前小結(jié)謹(jǐn)”受或蚊“輕術(shù)前討論惠”犯內(nèi)容。渣8、專科會險診：由醫(yī)務(wù)剃人員陪同、矮攜帶書寫好帖的會診請求傭記錄到被邀日科室會診。叨9、院外東會診：本院咬不能解決的失疑難病例，痰由科主任提喉出，經(jīng)醫(yī)務(wù)宗處同意，并暫與有關(guān)單位菌聯(lián)系，確定反會診時間、光地點(diǎn)，會診輕由申請單位謀科主任或院怖領(lǐng)導(dǎo)主持，儉必要時，攜溜帶病歷，陪昆同病人去院騎外會診。乓10、凡補(bǔ)會診一律書題寫詳“疑會診記錄殺”叮，緊急會診賀時可會診后板補(bǔ)寫，補(bǔ)寫船時間不得超鄉(xiāng)過2小時。鋼11、會畝診書寫格式才：厲《請斯科會預(yù)診記錄》波菊姓沃名施性興別駱年齡駐簡要介紹本阿科病情及診灘療經(jīng)過趟所出現(xiàn)的他丑科癥狀、體闊征、有關(guān)趟檢查結(jié)果及炸初步意見倆請求善×獅喊×汽科會診葛的目的霞雜遺覆捕麻卵申請會約診醫(yī)師簽名忌12、會診怕記錄書寫格仆式如下：循《不科會著診記錄》疼烤崗駐紡披×遺娃×評科會診叛記錄破日繳期符姓名爬斬性別數(shù)年齡邀會診意見及品診斷處理意見解評震南沒碗床會隙診醫(yī)師簽名查對制度榴（一）、臨殲床科室飄1、開醫(yī)囑玉、處方或進(jìn)亭行治療時，問應(yīng)查對病人籍姓名、性別毫、床號、住哈院號,轉(zhuǎn)抄建和執(zhí)行醫(yī)囑醫(yī)，要下班核喘對上班，每弄周總核對一芽次，由護(hù)士馬長簽字或蓋住章。數(shù)2、執(zhí)行醫(yī)管囑與做各項(xiàng)悔處置操作前雄、操作中、惹操作后，要澤進(jìn)行三查七翁對一注意（糠三查：查藥哀物有無沉淀右、變質(zhì)、安貫瓿有無裂痕律、瓶口有無鴨松動；查藥寒物有效期、醫(yī)配伍禁忌；震查針筒是否滲完好、有無騰漏氣、針頭拉是否銳利、腐是否帶鉤彎垃曲。七對：鉗對床號、姓臘名、藥名、慎劑量、濃度育、時間、用桃法；一注意令：注意用藥航后反應(yīng)）。窄3、查對病暮人床號、姓抄名和服用藥若的藥名、劑暑量、濃度、咱時間、用法避。漂4、使用藥納物前要檢查宗質(zhì)量、標(biāo)簽贏、有效期和新批號，不符物合要求，不呼得使用。梁5、給藥前種，注意詢問在有無過敏史部；使用毒麻并、限局藥時悶要經(jīng)過反復(fù)方核對；給多青種藥物時，溜要注意配伍另禁忌。特6、輸血前鋒，需經(jīng)兩人排核對，無誤嚷后方可輸入箱，輸血時需神注意觀察，拴保證安全。數(shù)（二）、手呆術(shù)室杜1、接病人螞時，要查對逝科別、床號毛、姓名、性測別、診斷、給手術(shù)名稱、剃術(shù)前用藥、草血型、藥物事過敏試驗(yàn)結(jié)嶄果等。獅2、手術(shù)前憲，必須查對勾姓名、診斷麥、手術(shù)部位燙、麻醉方法墊及麻醉用藥特。監(jiān)3、凡進(jìn)行瘋體腔或深部混組織手術(shù)，判要在術(shù)前與驕縫合前清點(diǎn)繡沙墊、紗布朗、棉球、敷醉料和器械數(shù)調(diào)并準(zhǔn)確登記毀，分“辮雙簽緣”財、添“僑雙登章”歪。鉛4、凡手術(shù)曠留取的標(biāo)本疤，應(yīng)及時登密記，核對科委別、姓名、漿部位、標(biāo)本柴名稱。溪（三）、藥仿局璃1、配方時述，查對處方逼的內(nèi)容、藥忌物劑量、配鋸伍禁忌，拌2、發(fā)藥時懇，查對藥名喘、規(guī)格、劑撇量、用法與叼處方內(nèi)容是概否相符；查娘對藥袋標(biāo)簽咳與處方內(nèi)容研是否相符；看查對藥品有柏?zé)o變質(zhì)，是朱否超過有效零期；查對姓愚名、年齡，歐并交代用法朵及注意事項(xiàng)藥。成（四）、血雪庫它1、血型鑒蕉定和血交叉代配血試驗(yàn)，而兩人工作時過要攻“躍雙查雙簽劃”嫁，一人工作標(biāo)時要重做一氧次。討2、發(fā)血時邁，要與取血釣人共同查對跨科別、病房泥、床號、姓走名、血型、劍交叉配合試遠(yuǎn)驗(yàn)結(jié)果、血僅瓶（袋）號苦、采血日期務(wù)、血液質(zhì)量漸。鼠（五）、檢危驗(yàn)科詠1、采取標(biāo)副本時，查對件科別、床號浪、姓名、檢歸驗(yàn)?zāi)康摹９?、收集標(biāo)猜本時，查對煩科別、姓名暈、性別、聯(lián)勇號、標(biāo)本數(shù)克量與質(zhì)量。著3、檢驗(yàn)時燙，查對試劑病、項(xiàng)目、化比驗(yàn)單與標(biāo)本誘是否相符。覺4、檢驗(yàn)后牧，查對目的習(xí)、結(jié)果。撿5、發(fā)報告著時，查對科昌別、病房。化（六）、病活理科煮1、收集標(biāo)猾本時，查對暮單位、姓名柄、性別、聯(lián)初號、標(biāo)本、虛固定液。繞2、制片時脂，查對編號崗、標(biāo)本種類庸、臨床診斷軟、病理診斷臨。尖3、診斷時墾，查對編號偶、標(biāo)本種類夠、臨床診斷幫、病理診斷懂。栗4、發(fā)報告晃時，查對單帶位。冒（七）、放宴射科班1、檢查時煮，查對科別轟、病房、姓達(dá)名、年齡、宿片號、部位挽、目的。擊2、治療時壤，查對科別式、病房、姓考名、部位、俊條件、時間因、角度、劑傲量。散3、發(fā)報告站時，查對科攪別、病房。寧（八）、理但療室、針灸路室疼1、各種治框療時，查對揭科別、病房冊、姓名、部川位、種類、蔥劑量、時間筐、皮膚。掃2、低頻治致療時，查對銹極性、電流循量、次數(shù)。罪3、高頻治艇療時，檢查什體表、體內(nèi)荒有無金屬異腐常。頭4、針刺治酸療前，檢查椅針的數(shù)量并副質(zhì)量，取針弦時，檢查針職數(shù)及有無斷份針。封（九）、儀耳檢科障1、檢查時撒，查對科別案、床號、姓挎名、性別、緣檢查目的。緞2、診斷時哪，查對姓名事、編號、臨捐床診斷、檢圖查結(jié)果。浪3、發(fā)報告匪時，查對科梢別、病房。在（十）、供斑應(yīng)室、手術(shù)制準(zhǔn)備室興1、準(zhǔn)備器征械包時，查眉對品名、數(shù)乞量、質(zhì)量、漸清潔度。痰2、發(fā)器械里包時，查對瞎名稱、消毒袖日期。者3、收器械絡(luò)包時，查對茫數(shù)量、質(zhì)量禾、清潔處理螞情況。娘手術(shù)準(zhǔn)入制醬度許手術(shù)是手術(shù)潛科室醫(yī)生治原療病人的重陡要手段，為蘇使手術(shù)科室溪醫(yī)生在本專暗業(yè)領(lǐng)域內(nèi)縱默深鉆研、發(fā)塵展，保證病釀人醫(yī)療質(zhì)量悔與安全，制鍵定本制度：者1、骨外科劍應(yīng)從事本專紋業(yè)科目內(nèi)的共手術(shù)。關(guān)2、神經(jīng)外吩科限于婆“險頭部撇”氣手術(shù)范圍,泰包括椎管內(nèi)害神經(jīng)瘤。寺3、兒外科畝可從事14妹周歲以下兒鳳科范疇及普誕外科丙類以炭下手術(shù)。嚼4、胸外科掏限于開胸手馬術(shù)范圍（賁影門癌開胸手華術(shù)歸胸科）蔥。斃5、肛腸科就手術(shù)限于肛拍門及直腸腺禮瘤（不開腹雹）手術(shù)，不乒得行涉及腸臭道及肛管癌揮類手術(shù)。沿6、腫瘤外夸科限于直腸托、乳腺腫瘤激類手術(shù)，胃閑癌與大腸癌躁收到普外與敞腫瘤外科均越可，病人收餐到哪個科可真在哪個科行糾手術(shù)（僅限琴于以上兩個副科室）。線7、普外科醉除不得行乳啞腺、直腸腫禽瘤類手術(shù)外架，可行腹部涌本專業(yè)內(nèi)的廊一切手術(shù)。寫8、泌尿外束科、眼科應(yīng)銷行本專業(yè)疾等病科目手術(shù)磁9、外科系杜統(tǒng)術(shù)中涉及賭他科疾病，企均應(yīng)及時請油相應(yīng)科室專牛業(yè)人員到場暖參加手術(shù)，胖不可包辦代拿替。覽10、耳鼻張喉、口腔科您應(yīng)各行自己骨專業(yè)手術(shù)，浴不可越科。銀11、本制逗度下發(fā)后發(fā)既生跨科手術(shù)慈，無論任何餐原因一經(jīng)查置出，病人全植部收入劃歸披應(yīng)手術(shù)科室獅，院將另處榮經(jīng)濟(jì)處罰。晌手術(shù)審批制德度面中型以下手暴術(shù)，手術(shù)前久應(yīng)書寫煉“腿術(shù)前小結(jié)森”劑，經(jīng)主治醫(yī)物師同意并審餓批簽字后可兇行手術(shù)。趙中型、中型豐以上手術(shù)、腎甲類、探查針、復(fù)雜疑難熔手術(shù)均需進(jìn)困行密“壩術(shù)前討論腰”劉，并做好討皮論記錄，由配科主任簽署謎手術(shù)通知單醬方可手術(shù)。餅至殘、截肢牢手術(shù)、器官許摘除、新開顧展的手術(shù)，鑒大型、疑難聞、復(fù)雜、危榆險性較大的爺手術(shù)，術(shù)前老要填寫《重鎖?；颊撸ɑ蛴掖螅┦中g(shù)審件批單》，經(jīng)愿科主任、主占管院長批準(zhǔn)遠(yuǎn)，醫(yī)務(wù)處備低案方可行手籮術(shù)，手術(shù)通巨知單由科主半任填寫。茅未按以上規(guī)巾定執(zhí)行或未最完成手術(shù)審堪批手續(xù)，不設(shè)得施術(shù)，麻捏醉科有權(quán)拒值絕接收手術(shù)辮通知單。耍醫(yī)師值班、滑交接班制度鍵1、各科室萍實(shí)施24小不時值班制度川。內(nèi)科一線翼班為住院醫(yī)森師（包括實(shí)掉習(xí)醫(yī)師）、毫主治醫(yī)師，冠副主任醫(yī)師遣以上醫(yī)生值喝二線班；外余科各科主任膛為二線值班寇醫(yī)生，婦、啟兒、五官等穩(wěn)其它各科室秧具有執(zhí)業(yè)醫(yī)菠師資格的醫(yī)頃師獨(dú)立值班不。拾2、值班醫(yī)座師負(fù)責(zé)當(dāng)班矩內(nèi)病房各項(xiàng)鍛臨時醫(yī)療工脆作和病員臨式時情況的處芳理；完成新漆入院病人的賀各項(xiàng)檢查及駕病志的書寫柱，并給予必從要的醫(yī)療處梢置；值班結(jié)叫束時應(yīng)向接添班人清楚交羽代對病人應(yīng)輕觀察的問題任，不做交班憤出現(xiàn)問題的潔由值班醫(yī)師猾負(fù)主要責(zé)任屯。對危重病惰人應(yīng)做好病箱程記錄及搶淘救措施記錄海。攜3、值班醫(yī)膚師要主動巡辛視病房，對稀新病人和危飄重病人應(yīng)仔涼細(xì)觀察病情辨變化，接到惑值班護(hù)士和握病人家屬的泥病情報告，微應(yīng)立即前往稠視診。柳4、值班醫(yī)匠師遇有疑難曬問題，應(yīng)及蛙時請示二線鑄或相應(yīng)的上暮級醫(yī)師，必綢要時請科主主任到班會診惡、處理。百5、值班醫(yī)立師在下班前抖應(yīng)將危重病描人，新病人腫、一級護(hù)理限病人及其它涼特殊病人病寨情及處理事根項(xiàng)記入交接媽班本,并向削接班醫(yī)師做御好病人交接扎工作，交班綠記錄應(yīng)在交砍班前由交班付醫(yī)師書寫完茶成,接班記駱錄應(yīng)由接班拘醫(yī)師于接班座后24小時手內(nèi)完成。粥6、值班醫(yī)藏師應(yīng)按規(guī)定泉作息時間準(zhǔn)騰時上崗交接揚(yáng)班。交接班腔時，應(yīng)巡視紅病室，了解耐危重病人情溉況，接班醫(yī)器師認(rèn)為交清損病情后，交石班醫(yī)師方能斑離開工作崗鋸位。睬7、醫(yī)師值竹班時間內(nèi)不拉得閱讀非專止業(yè)書籍，不的得從事與工式作無關(guān)的事襯情，不得擅鑰離崗位，如考因緊急會診件等事宜需暫顫時離開科室涂，內(nèi)、外科蔽醫(yī)生應(yīng)向二要線醫(yī)生、其廚它科室醫(yī)生興應(yīng)向同班醫(yī)冰生、護(hù)士做腥好交待，說茅明去向，會擾診完畢后應(yīng)嘆盡快返回崗崗位。小8、夜間值泄班醫(yī)師必須笨留宿值班室礦，不得離崗難，午夜12辯點(diǎn)后可在值愿班室歇息，優(yōu)臨睡前應(yīng)再阿次全面巡視印病室，重點(diǎn)慧巡視新病人鍛、危重病人蘋、當(dāng)日術(shù)后壟病人、一級各護(hù)理的病人或，并向護(hù)士脅做好交班。令次晨6：3晌0分前必須聾起床再次巡蓮視病房，并梅做好危重病好人、一級護(hù)結(jié)理病人、新霸入院病人以崗及夜間處理貴病人的病情穗記錄及交班吩準(zhǔn)備。根9、每晨交脆班時，值班莊醫(yī)師應(yīng)將病病人情況向全攤科匯報并重塊點(diǎn)向主治醫(yī)溉師和科主任彼報告，向經(jīng)蘿治醫(yī)師交清家危重病人情背況及尚待處餅理的工作。栽10、值班孔醫(yī)師值班當(dāng)徑日午后可休議息半日，值父班次日處理裁完畢日常工縣作后可離崗吸休息一日毫。二線班值巧班醫(yī)師當(dāng)日飼午后三時離瞞崗，次日午枝后可休息半替日。扔醫(yī)療告知制們度蔬在醫(yī)療活動追中,醫(yī)療機(jī)億構(gòu)及其醫(yī)務(wù)炊人員應(yīng)當(dāng)將寨患者的病情桿、醫(yī)療風(fēng)險末等內(nèi)容如實(shí)著告知患者，晴及時解答其謠咨詢，但應(yīng)浪當(dāng)避免對患挽者產(chǎn)生不利貸后果。膛告知項(xiàng)目：腔醫(yī)療活動中恢按醫(yī)療衛(wèi)生胖法規(guī)需取得表患者書面同婆意方可進(jìn)行菠的醫(yī)療活動缸包括狼（1）特殊這檢查（2）咐特殊治療（臨3）手術(shù)（李4）實(shí)驗(yàn)性華臨床醫(yī)療（頑5）輸血（犧6）特殊用特藥（7）患樣者病情危重船告知方法：宰手術(shù)由主刀茫醫(yī)生、麻醉船由主麻醫(yī)生肚、治療由主東治醫(yī)生，用輝病人能夠理棉解的語言（音或圖繪）等雙方式告之，呼直至病人或偉家屬徹底理淘解并簽字為稍止。灑告知程序：卻由患者本人貍簽署同意書權(quán)，患者不具掌備完全民事彈行為能力時階，應(yīng)當(dāng)由其揪法定代理人寬簽字；患者鑒因病無法簽較字時，應(yīng)當(dāng)藥由其近親屬貍簽字，沒有凍近親屬的，父由其關(guān)系人摩簽字；病人墻如果是搶救蘭患者，在法余定代理人或車近親屬、關(guān)屋系人無法及刊時簽字的情詠況下，可由虎醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)閑責(zé)人或者被良授權(quán)的負(fù)責(zé)瓶人簽字。鼠附：根據(jù)《撐醫(yī)療機(jī)構(gòu)管存理?xiàng)l例》規(guī)時定，特殊檢姥查、特殊治厘療包括以下符內(nèi)容：魔有一定危險母性，可能產(chǎn)橫生不良后果零的檢查和治顆療。畏由于患者體甩質(zhì)特殊或者革病情危重，火可能對患者思產(chǎn)生不良后辜果和危險的電檢查和治療赤。候臨床試驗(yàn)性任檢查和治療膽。姜4、收費(fèi)可騰能對患者造敞成較大經(jīng)濟(jì)肆負(fù)擔(dān)的檢查娘和治療。俗病歷書寫基像本規(guī)范售第一章基先本要求很第一條綿病歷是指醫(yī)味務(wù)人員在醫(yī)伍療活動過程叉中形成的文散字、符號、蓄影像、切片鏟等資料的總頑和，包括門濕（急）診病澆歷和住院病匠歷。蜂第二條病裕歷書寫是指怒醫(yī)務(wù)人員通云過問診、查悼體、輔助檢洋診斷、治療理、護(hù)理等醫(yī)粘療活動獲得畝有關(guān)資料，房并進(jìn)行歸納著、分析、整挺理形成醫(yī)療睬活動記錄的界行為。瓦第三條病巖歷書寫應(yīng)當(dāng)憶客觀、真實(shí)事、準(zhǔn)確、及魚時、完整?？ǖ谒臈l住陵院病歷書寫訪應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)塔黑墨水、碳批素墨水，門困（急）診病授歷和需復(fù)寫槐的資料可以底使用藍(lán)或黑喇色油水的圓乖珠筆。嬸第五條病犧歷書寫應(yīng)當(dāng)訓(xùn)使用中文和觀醫(yī)學(xué)術(shù)語。到通用的外文凝縮寫和無正收式中文譯名孕的癥狀、體廢征、疾病名肉稱等可以使攏用外文。隱第億六條病歷甲書寫應(yīng)當(dāng)文略字工整，字變跡清晰，表頂述準(zhǔn)確，語晶句通順，標(biāo)僻點(diǎn)正確。書春寫過程中出覽現(xiàn)錯字時，渴應(yīng)當(dāng)用雙線鴿劃在錯字上畝，不得采用勝刮、粘、涂膚等方法掩蓋米或去除原來冒的字跡。欄第七條病口歷當(dāng)按照規(guī)祝定的內(nèi)容書狡寫，并由相紅應(yīng)醫(yī)務(wù)人員撓簽名。居實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人釘員、試用期摸醫(yī)務(wù)人員書鞭寫的病歷，沸應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在描本醫(yī)療機(jī)構(gòu)脖合法執(zhí)業(yè)的休醫(yī)務(wù)人員審睡閱、修改并駛簽名。船進(jìn)修醫(yī)務(wù)人敲員應(yīng)當(dāng)由接卸收進(jìn)修的醫(yī)慰療機(jī)構(gòu)根據(jù)沖其勝任本專虹業(yè)工作的實(shí)擾際情況認(rèn)定頂后書寫病歷缺。找第八條上冬級醫(yī)務(wù)人員塞有審查修改續(xù)下級醫(yī)務(wù)人夏員書寫的病慰歷的責(zé)任。矛修改時，應(yīng)沾當(dāng)注明修改下日期，修改普人員簽名，音并保持原記奶錄清楚、可辰辨。宮第九條因民搶救急?；际罢?，未能及孔時書寫病歷朱的，有關(guān)醫(yī)嚷務(wù)人員應(yīng)當(dāng)扛在搶救結(jié)束席后6小時內(nèi)醉據(jù)實(shí)補(bǔ)記，鴿并加以注明皆。王第十條對孝按照有關(guān)規(guī)鮮定需取得患凝者書面同意干方可進(jìn)行的敞醫(yī)療活動（朗如特殊檢查董、特殊治療牲、手術(shù)、實(shí)騙驗(yàn)性臨床醫(yī)覺療等），應(yīng)美當(dāng)由患者本鐘人簽署同意鼓書?；颊卟粡R具備完全民拘事行為能力非時，應(yīng)當(dāng)由白其法定代理鬧人簽字；患撓者因病無法耕簽字時，應(yīng)抽當(dāng)由其近親先屬簽字，沒仇有近親屬的撇，由其關(guān)系頃人簽字；為堤搶救患者，臘在法定代理蓮人或近親屬犁、關(guān)系人無省法及時簽字真的情況下，洪可由醫(yī)療機(jī)雷構(gòu)負(fù)責(zé)人或肢者被授權(quán)的棉負(fù)責(zé)人簽字源。服因?qū)嵤┍Ｗo(hù)撿性醫(yī)療措施論不宜向患者馬說明情況的斤，應(yīng)當(dāng)將有傾關(guān)情況通知翅患者近親屬絹，由患者近熟親屬簽署同殊意書，并及幣時記錄?；计日邿o近親屬戚的或者患者昏近親屬無法瘋簽署同意書宅的，由患者快的法定代理川人或者關(guān)系封人簽署同意吵書?；诙麻T?。保┰\病舍歷書寫要求澆及內(nèi)容工第十一條責(zé)門（急）診即病歷內(nèi)容包竭括門診病歷遼首頁（門診饅手冊封面）壟、病歷記錄鏡、化驗(yàn)單（優(yōu)檢驗(yàn)報告）喝、醫(yī)學(xué)影像志檢查資料等俯。今第十二條宇門（急）診篩病歷首頁內(nèi)辭容應(yīng)當(dāng)包括趟患者姓名、響性別、出生司年月、民族遷、婚姻狀況小、職業(yè)、工黑作單位、住件址、藥物過喝敏史等項(xiàng)目狗?？楅T診手冊封碗面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)卸包括患者姓糞名、性別、果年齡、工作廈單位或住址燃、藥物過敏慚史等項(xiàng)目。銜第十三條蘇門（急）診悠病歷記錄分摩為初診病歷談記錄和復(fù)診毅病歷記錄。肚初診病歷記依錄書寫內(nèi)容斧應(yīng)當(dāng)包括就搜診時間、科屯別、主訴、搶現(xiàn)病史、既澇往史，陽性笑體征、必要島的陰性體征欣和輔助檢查牙結(jié)果，診斷咱及治療意見民和醫(yī)師簽名巨等。剩復(fù)診病歷記漢錄書寫內(nèi)容彈應(yīng)當(dāng)包括就光診時間、科販別、主訴、芽病史、必要奴的體格檢查秤和輔助檢查注結(jié)果、診斷竟、治療處理用意見和醫(yī)師閣簽名等。西急診病歷書承寫就診時間載應(yīng)當(dāng)具體到按分鐘。面第十四條侍門（急）診目病歷記錄應(yīng)終當(dāng)由接診醫(yī)期師在患者就另診時及時完尋成。奴第十五條揮搶救危重患檔者時，應(yīng)當(dāng)敢書寫搶救記綢錄。對收人外急診觀察室艱的患者，應(yīng)蔽當(dāng)書寫留觀春期間的觀察摸記錄。睡第三章住纏院病歷書寫桌要求及內(nèi)容救第十六條漲住院病歷內(nèi)負(fù)容包括住院朋病案首頁、暈住院志、體朽溫單、醫(yī)囑排單、化驗(yàn)單副（檢驗(yàn)報告餐）、醫(yī)學(xué)影辭像檢查資料臟、特殊檢查肉（治療）同講意書、手術(shù)熊同意書、麻錢醉記錄單、掠手術(shù)及手術(shù)慌護(hù)理記錄單嘆、病理資料花、護(hù)理記錄今、出院記錄裝（或死亡記匪錄）、病程籮記錄（含搶悉救記錄）、毅疑難病例討襪論記錄、會便診意見、上幼級醫(yī)師查房討記錄、死亡勇病例討論記膏錄等。河第十七條企住院志是竄指患者入院煤后，由經(jīng)治酷醫(yī)師通過問難診、查體、鑒輔助檢查獲乳得有關(guān)資料生，并對這些碗資料歸納分算析書寫而成蓋的記錄。住炎院與的書寫憐形式分為入熄院記錄、再涌次或多次入凝院記錄、2準(zhǔn)4小時內(nèi)入陰出院記錄、險24小時內(nèi)宵入院死亡記緣錄。她入院記錄、傻再次或多次陪入院記錄應(yīng)膚當(dāng)于患者入默院后24小輸時內(nèi)完成；肝24小時內(nèi)陡入出院記錄莫應(yīng)當(dāng)于患者示出院后24牧小時內(nèi)完成奏，24小時泊內(nèi)入院死亡桐記錄應(yīng)當(dāng)于氏患者死亡后呈24小時內(nèi)屠完成。聯(lián)第十八條口入院記錄鞋的要求及內(nèi)野容箏（一）患者飲一般情況內(nèi)戰(zhàn)容包括姓名鍛、性別、年私齡、民族、靈婚姻狀況、特出生地、職它業(yè)、入院日蝶期、記錄日腰期、病史陳梁述者。六（二）主訴帆是指促使患縱者就診的主塞要癥狀（或拾體征）及持總續(xù)時間。達(dá)（三）現(xiàn)病踐史是指患者界本次疾病的們發(fā)生、演變齒、診療等方川面的詳細(xì)情胳況，應(yīng)當(dāng)按華時間順序書騰寫。內(nèi)容包許括發(fā)病情況做、主要癥狀確特點(diǎn)及其發(fā)陽展變化情況魔、伴隨癥狀出、發(fā)病后診嚼療經(jīng)過及結(jié)浪果。睡眠、興飲食等一般脾情況的變化叔，以及與鑒栽別診斷有關(guān)抖的陽性或陰鹽性資料等。罵與本次疾病灑雖無緊密關(guān)棗系、但仍需故治療的其他飲疾病情況，出可在現(xiàn)病史軌后另起一段尼予以記錄。辦（四）既住尿史是指患者保過去的健康議和疾病情況改。內(nèi)容包括雀既往一般健賺康狀況、疾陜病史、傳染型病史、預(yù)防脖接種史、手匠術(shù)外傷史、吃輸血史、藥望物過敏史等幟。釣（五）個人蜘史，婚育史只、女性患者惕的月經(jīng)史，達(dá)家族史。兄（六）體格纖檢查應(yīng)當(dāng)按盒照系統(tǒng)循序血進(jìn)行書寫。認(rèn)內(nèi)容包括體趕溫。脈搏、欠呼吸、血壓濕，一般情況亭，皮膚、粘莫膜，全身淺流表淋巴結(jié)，羽頭部及其器境官，頸部，銅胸部（胸廓技、肺部、心柏臟、血管）叫，腹部（肝擱、脾等），撿直腸肛門，孔外生殖器，鎮(zhèn)脊柱，四肢意，神經(jīng)系統(tǒng)篩等。滋（七）專科層情況應(yīng)當(dāng)根乖據(jù)?？菩枰阌涗泴？铺?zé)馇闆r。涼（八）輔助岸檢查指入院捏前所作的與理本次疾病相炎關(guān)的主要檢校查及其結(jié)果敏。應(yīng)當(dāng)寫明贈檢查日期，剃如系在其他許醫(yī)療機(jī)構(gòu)所鳴作檢查，應(yīng)士當(dāng)寫明該機(jī)丹構(gòu)名稱。衣（九）初步四診斷是指經(jīng)芽治醫(yī)師根據(jù)椅患者入院時酷情況，綜合蕩分析所作出務(wù)的診斷。如殖初步診斷為技多項(xiàng)時，應(yīng)址當(dāng)主次分明辨。站（十）書寫隱入院記錄的太醫(yī)師簽名。舍第十九條暮再次或多次著入院記錄是幕指患者因同愚一種疾病再糠次或多次住漸入同一醫(yī)療閣機(jī)構(gòu)時書寫夢的記錄。要籍求及內(nèi)容基季本同入院記參錄，其特點(diǎn)裹有：主訴是楚記錄患者本捧次入院的主劇要癥狀（或偏體征）及持虎續(xù)時間；現(xiàn)運(yùn)病史中要求淚首先對本次員住院前歷次顯有關(guān)住院診弄療經(jīng)過進(jìn)行肝小結(jié)，然后縱再書寫本次稍入院的現(xiàn)病特史。摟第二十條姐患者入院不扔足24小時幕出院的，可大以書寫24埋小時入出院狗記錄。內(nèi)容像包括患者姓販名、性別、注年齡、職業(yè)瓜、入院時間斯、出院時間禮、主訴、入莖院情況、入搜院診斷、診偽療經(jīng)過、出衣院情況、出慕院診斷、出腔院醫(yī)囑、醫(yī)方師簽名等。謊第二十一條歐患者入院濫不足24小勇時死亡的，朵可以書寫2補(bǔ)4小時內(nèi)入檔院死亡記錄異。內(nèi)容包括他患者姓名、宏性別、年齡獲、職業(yè)、人帶院時間、死漆亡時間、主倡訴、入院情慈況、入院診束斷、診療經(jīng)范過（搶閉救經(jīng)過）、符死亡原因、喇死亡診斷、魂醫(yī)師簽名等計。異第二十二條噴病程記錄布是指繼住院闊志之后，對剖患者病情和慌診療過程所鐘進(jìn)行的連續(xù)幫性記錄。內(nèi)洋容包括患者道的病情變化籍情況、重階要的輔助檢太查結(jié)果及臨戲床意義、上拉級醫(yī)師查房貞意見、會診伶意見、醫(yī)師輩分析討論意門見、所采取藏的診療措施雜及效果、醫(yī)西囑更改及理鎖由皺向患者及其黎近親屬告知析的重要事項(xiàng)偉等。獨(dú)第二十三條據(jù)病程記錄累的要求及內(nèi)贏容。蹲（一）首次趁病程記錄是帆指患者入院押后由經(jīng)治醫(yī)害師或值班醫(yī)蜘師書寫的第槳一次病程記欲錄，應(yīng)當(dāng)在匯患者入院8類小時內(nèi)完成退。首次病程逮記錄的內(nèi)容樹包括病例特梅點(diǎn)、診斷依遲據(jù)及鑒別診妹斷。診療計逆劃等。亮（二）日?；锊〕逃涗浭敲拗笇颊咦∥g院期間診療秤過程的經(jīng)常駐性、連續(xù)性戲記錄。由醫(yī)歷師書寫，也蜘可以由實(shí)習(xí)脈醫(yī)務(wù)人員或懶試用期醫(yī)務(wù)摔人員書寫。填書寫日常病崖程記錄時，駛首先標(biāo)明記附錄日期，另甚起一行記錄赴具體內(nèi)容。頑對病危患者逃應(yīng)當(dāng)根據(jù)病云情變化隨時梨書寫病程記麻錄，每天至這少1次，記拌錄時間應(yīng)當(dāng)言具體到分鐘闖。對病重患端者，至久少2天記錄絨一次病程記壓錄。對病情營穩(wěn)定的患者擔(dān)，至少3天坐記錄一次病璃程記錄。對凱病情穩(wěn)定的彩慢性病患者旨，至少5天匆記錄一次病怒程記錄。核（三）上級往醫(yī)師查房記監(jiān)錄是指上級昂醫(yī)師查房時憲對患者病情合。診斷、鑒將別診斷、當(dāng)糟前治療措施徒療效的分析塔及下一步診依療意見等的止記錄。踩主治醫(yī)師首挑次查房記錄甜應(yīng)當(dāng)于患者弟入院48小鑰時內(nèi)完成。蠟內(nèi)容包括查喚房醫(yī)師的姓現(xiàn)名、專業(yè)技復(fù)術(shù)職務(wù)、補(bǔ)兆充的病史和伴體征、診斷殖依據(jù)與鑒別欄診斷的分析焦及診療計劃蜓等。主治醫(yī)過師日常查房臂記錄間隔時陣間視病情和振診療情況確段定，內(nèi)容包稀括查房醫(yī)師朗的姓名、專悼業(yè)技術(shù)職務(wù)癢、對病情的澡分析和診療高意見等。科射主任或具有嶄副主任醫(yī)師沫以上專業(yè)技憐術(shù)職務(wù)任職防資格醫(yī)師查敲房的記錄，詳內(nèi)容包括查盒房醫(yī)師的姓浮名、專業(yè)技繁術(shù)職務(wù)、對鑰病情的分析添和診療意見奏等。溉（四）疑難湯病例討論記昂錄是指由科寇主任或具有還副主任醫(yī)師衛(wèi)以上專業(yè)技鋸術(shù)職務(wù)任職惠資格的醫(yī)師營主持、召集輝有關(guān)醫(yī)務(wù)人貫員對確診困活難或療效不尚確切病例討虧論的記錄。憶內(nèi)容包括討薯論日期、主倘持人及參加擔(dān)人員姓名、杜專業(yè)技術(shù)職嶺務(wù)、討論意雄見等。絞（五）交（湊接）班記錄姜是指患者經(jīng)寺治醫(yī)師發(fā)生私變更之際，昆交班醫(yī)師和測接班醫(yī)師分聽別對患者病辟情及診療情您況進(jìn)行簡要炮總結(jié)的記錄喝。交班記錄依應(yīng)當(dāng)在交班闊前由交班醫(yī)我?guī)煏鴮懲瓿伤唤影嘤涗浉祽?yīng)當(dāng)由接班淘醫(yī)師于接班伏后24小時侍內(nèi)完成。交蛾（接）班記構(gòu)錄的內(nèi)容包壓括入院日期開、交班或接晚班日期、患附者姓名、性鄉(xiāng)別、年齡、梳主訴。入院吊情況、入院襲診斷、診療訓(xùn)經(jīng)過、目前付情況、目前酸診斷、交班車注意事項(xiàng)或調(diào)接班診療計貍劃、醫(yī)師簽佛名等。躲（六）轉(zhuǎn)科性記錄是指患房者住院期間源需要轉(zhuǎn)科時餃，經(jīng)轉(zhuǎn)入科踐室醫(yī)師會診系并同意接收展后，由轉(zhuǎn)出翅科室和轉(zhuǎn)入揉科室醫(yī)師分育別書寫的記便錄。包括轉(zhuǎn)樣出記錄和轉(zhuǎn)倉入記錄。轉(zhuǎn)諸出記錄由轉(zhuǎn)仰出科室醫(yī)師煤在患者轉(zhuǎn)出賞科室前書寫朋完成（緊急絨情況除外）幼；轉(zhuǎn)入記錄涂由轉(zhuǎn)入科室寒醫(yī)的師于患者轉(zhuǎn)伏入后24小豐時內(nèi)完成。赴轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)奸容包括入院舍日期、轉(zhuǎn)出鳴或轉(zhuǎn)人日期繼、患者姓名慘、性別、年斑齡、主訴、蹈入院情況、鐘入院診斷、學(xué)診療經(jīng)過、惰目前情況、壽目前診斷、改轉(zhuǎn)科目的及播注意事項(xiàng)或錦轉(zhuǎn)入診療計襲劃、醫(yī)師簽沒名等。鬧（七）階段持小結(jié)是指患惕者住院時間娘較長，由經(jīng)紗治醫(yī)師每月勝所作病情及繞診療情況總抵結(jié)。階段小惡結(jié)的內(nèi)容包槳括入院日期盤、小結(jié)日期味、制患者姓名、包性別、年齡答、主訴、入偉院情況、入肉院診斷、經(jīng)微過、目前情芹況、目前診潮斷、診療計款劃、醫(yī)師簽策名等。插交（接）班譽(yù)記錄、轉(zhuǎn)科些記錄可代替妥階段小結(jié)。貼（八）搶救杏記錄是指患勝者病情危重凡，采取搶救乞措施時作的素記錄。內(nèi)容視包括病情變掌化情況、搶陳救時間及措替施、參加搶降救的醫(yī)務(wù)人鎮(zhèn)員姓名及專但業(yè)技術(shù)職務(wù)敘等。記錄搶旅救時間應(yīng)當(dāng)蠟具體到分鐘唱。蔽（九）會診馳記錄（含會時診意見）是諸指患者在住尾院期間需要譜其他科室或貞者其他醫(yī)療炸機(jī)構(gòu)協(xié)助診狀療時，分別霧由申請醫(yī)師訴和會診醫(yī)師夜書寫的記錄讓。內(nèi)容包括顧申請會診記肌錄和會診意杏見記錄。申擋請會診記錄絲應(yīng)當(dāng)簡要載拘明患者病情值及診療情況倆、申請會診怖的理由和目薦的，申請會宰診醫(yī)師簽名剪等。會診意辱見記錄應(yīng)當(dāng)口有會診意見否、會診醫(yī)師醉所在的科別仗或者醫(yī)療機(jī)瞎構(gòu)名稱、會鳳診時間及會反診醫(yī)師簽名權(quán)等。喝（十）術(shù)前診小結(jié)是指在腹患者手術(shù)前青，由經(jīng)治醫(yī)綢師對患者病扮情所作的總冤結(jié)。內(nèi)容包促括簡要病情淺、術(shù)前診斷慰、手術(shù)指征倡、擬施手術(shù)答名稱和方式攝、擬施麻醉忍方式、注意軌事項(xiàng)等。印（十一）術(shù)搭前討論記錄位是指因患者釋病情較重或阿手術(shù)難度較嘗大，手術(shù)前駁在上級醫(yī)師昂主持下，對保擬實(shí)施手術(shù)里方式和術(shù)中詳可能出現(xiàn)的業(yè)問題及應(yīng)對憂措施所作的未討論記錄。匆內(nèi)容包括術(shù)屈前準(zhǔn)備情況稅、手術(shù)指征叨、手術(shù)方案禍、可能出現(xiàn)燒的意外及防天范措施、參腿加討論者的雙姓名、專業(yè)迎技術(shù)職務(wù)、匪討論日期、愈記錄者的簽吳名等。爬（十二）麻紹醉記錄是指純麻醉醫(yī)師在祖麻醉實(shí)施中鋒書寫的麻醉夠經(jīng)匆過及處理措悟施的記錄。臺麻醉記錄應(yīng)天當(dāng)另頁書寫當(dāng)，內(nèi)容包括毅患者一般情句況、麻醉前泥用藥、術(shù)前聾診斷、術(shù)中畫診斷、麻醉材方式、麻醉肢期間用藥及姨處理、手術(shù)測起止時間、慶麻醉醫(yī)師簽掛名等。安（十三）手午術(shù)記錄是指巴手術(shù)者書寫宴的反映手術(shù)查一般情況、第手術(shù)經(jīng)過、尸術(shù)中發(fā)現(xiàn)及哲處理等情況側(cè)的特殊記錄涉，應(yīng)當(dāng)在術(shù)盯后24小時畏內(nèi)完成。特務(wù)殊情況下由蕩第一助手書糖寫時，應(yīng)有嗓手術(shù)者簽名販。手術(shù)記錄屠當(dāng)另頁書寫許，內(nèi)容包括陜一般項(xiàng)目（灑患者姓名、坊性別、科別削、病房、床橋位號、住院晶病歷號或病初案號）、手丸術(shù)日期、術(shù)混前診斷、術(shù)核中診斷、手揪術(shù)名稱、手矩術(shù)者及助手滴姓名、麻醉飾方法、手術(shù)術(shù)經(jīng)過、術(shù)中賣出現(xiàn)的情況畢及處理等。夕（十四）手底術(shù)護(hù)理記錄愧是指巡回護(hù)桶士對手術(shù)患榜者術(shù)中護(hù)理薯情況及所用愈器械、敷料延的記錄，應(yīng)俗當(dāng)在手術(shù)結(jié)世束后即時完孩成。手術(shù)護(hù)旺理記錄應(yīng)當(dāng)斧另頁書寫，陽內(nèi)容包括患暗者姓名、住江院病歷號（灑或病案號）劫、手術(shù)日期嫂、手術(shù)名稱瞎、術(shù)中護(hù)理些情況、所用魯各種器械和魄敷料數(shù)量的緩清點(diǎn)核對、災(zāi)巡回護(hù)士和翻手術(shù)器械護(hù)咬士簽名等?；迹ㄊ澹┬g(shù)聽后首次病程吧記錄是指參順加手術(shù)的醫(yī)脂師在患者術(shù)斗后即時完成玻的病程記錄嫌。內(nèi)容包括滿手術(shù)時間、織術(shù)中診斷、月麻醉方式、屯手術(shù)方式、紹手術(shù)簡要經(jīng)叛過、術(shù)后處匠理措施、術(shù)惰后應(yīng)當(dāng)特別評注意觀察的貓事項(xiàng)等。儀第二十四條久手術(shù)同意家書是指手術(shù)倦前，經(jīng)治醫(yī)筑師向患者告洪知擬施手術(shù)凡的相關(guān)情況斃，并由患者卡簽署同意手狠術(shù)的醫(yī)學(xué)文遲書。內(nèi)容包跟括術(shù)前診斷綁、手術(shù)名稱原、術(shù)中或術(shù)殿后可能出現(xiàn)帖的并發(fā)癥、留手術(shù)風(fēng)險、質(zhì)患者簽名、侮醫(yī)師簽名等耍。洲第二十五條猛特殊檢查盈、特殊治療顏同意書是指穿在實(shí)施特殊豪檢查、特殊敲治療前，經(jīng)冊治醫(yī)師向患餓者告知特殊煤檢查、特殊版治療的相關(guān)蹈情況，井由祥患者簽署同偷意檢查、治狗療的醫(yī)學(xué)文潔書。內(nèi)容包墊括特殊檢查狼、特殊治療閱項(xiàng)目名稱、標(biāo)目的、可能鞋出現(xiàn)的并發(fā)吸癥及風(fēng)險。謝患者簽名、寄醫(yī)師簽名等小。紫第二十六條纏出院記錄壟是指經(jīng)治醫(yī)召師對患者此靠次住院期間伶診療情況的嫌總結(jié)，應(yīng)當(dāng)推在患者出院嚴(yán)后24小時流內(nèi)完成。內(nèi)銅容主要包括匙入院日期、伏出院日期。旱入院情況、憤入院診斷、千診療經(jīng)過、盯出院診斷、群出院情況、數(shù)出院醫(yī)囑、忌醫(yī)師簽名等昌。家第二十七條悶死亡記錄胖指經(jīng)治醫(yī)師蟻對死亡患者姻住院期間診聞療和搶救經(jīng)紅過的記錄，領(lǐng)應(yīng)當(dāng)在患者滲死亡后24年小時內(nèi)完成套。內(nèi)容包括秤入院日期、加死亡時間、異入院情況、長入院診斷、說診療經(jīng)過（舊重點(diǎn)記錄病象情演變、搶差救經(jīng)過）、交死亡原因、餓死亡診斷等癥。記錄死亡鈴時間應(yīng)當(dāng)具沿體到