復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院胡雁護(hù)理研究第十三章護(hù)理研究與循證護(hù)理實(shí)踐護(hù)理研究和循證護(hù)理實(shí)踐專家講座第1頁學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記：1．闡述循證護(hù)理關(guān)鍵要素2．描述循證護(hù)理實(shí)施步驟3.描述證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)了解：1．分析循證護(hù)理對促進(jìn)護(hù)理學(xué)科發(fā)展意義2．了解系統(tǒng)評價(jià)和臨床實(shí)踐指南作用利用：對研究論文質(zhì)量進(jìn)行初步評價(jià)護(hù)理研究和循證護(hù)理實(shí)踐專家講座第2頁為何要開展循證護(hù)理？--臨床情景氣管切開術(shù)后護(hù)理質(zhì)量好壞，直接影響重癥監(jiān)護(hù)病人預(yù)后以及病程長短氣管切開術(shù)后護(hù)理中吸痰、氣道濕化、氣道感染控制、以及堵管排除是護(hù)理重點(diǎn)當(dāng)前在氣管切開術(shù)后護(hù)理方面有很多國內(nèi)、外文件，有些是教科書、臨床護(hù)理常規(guī)中要求傳統(tǒng)做法，有是最新研究文件創(chuàng)新怎樣檢索該領(lǐng)域最新、最正確證據(jù)？是不是來自教科書、期刊中研究論文結(jié)論就是金標(biāo)準(zhǔn)？怎樣匯總和分析該領(lǐng)域繁多研究證據(jù)？找到最新最正確證據(jù)后怎樣開展循證實(shí)踐？護(hù)理研究和循證護(hù)理實(shí)踐專家講座第3頁第一節(jié)循證護(hù)理基本概念和步驟

護(hù)理研究和循證護(hù)理實(shí)踐專家講座第4頁循證實(shí)踐產(chǎn)生背景信息海洋--全世界每年有1000多萬醫(yī)學(xué)論文發(fā)表在25000各種生物醫(yī)學(xué)雜志上每年約1540萬項(xiàng)研究摘要被收錄入Meline數(shù)據(jù)庫中約350000項(xiàng)研究在Cochrane協(xié)作網(wǎng)中注冊年全球護(hù)理專業(yè)期刊近500冊，國內(nèi)27冊論文質(zhì)量參差不齊護(hù)理研究和循證護(hù)理實(shí)踐專家講座第5頁背景意義“面對知識(shí)饑荒，我們卻淹沒于信息海洋，用現(xiàn)有伎倆顯然不可能應(yīng)對當(dāng)前信息。在信息社會(huì)，失去控制和沒有組織信息不再是一個(gè)資源，而是一個(gè)嚴(yán)重威脅”——美國著名未來學(xué)家約翰·奈斯比特（JohnNaisbitt）《大趨勢》，1982護(hù)理研究和循證護(hù)理實(shí)踐專家講座第6頁ArchieCochrane(1972):《療效與效益：健康服務(wù)中隨機(jī)反應(yīng)》CochraneCollaboration:1993年全球協(xié)作網(wǎng)DavidSackett:正式提出EBM，currentbestevidencefromresearchGordonGuyatt：WHOGRADE工作組，證據(jù)等級(jí)系統(tǒng)循證醫(yī)學(xué)提出和發(fā)展護(hù)理研究和循證護(hù)理實(shí)踐專家講座第7頁循證實(shí)踐意義是對信息組織、整理、分類、篩選、評價(jià)、有效利用是科學(xué)思維方法是有效地處理臨床實(shí)踐中問題科學(xué)程序促進(jìn)護(hù)理實(shí)踐科學(xué)性和有效性護(hù)理研究和循證護(hù)理實(shí)踐專家講座第8頁

循證護(hù)理是護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動(dòng)過程中，審慎地、明確地、明智地(conscientious,explicit,andjudicious)將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、病人愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決議依據(jù)過程－Ingersoll，；Cullum，1998

循證實(shí)踐意義護(hù)理研究和循證護(hù)理實(shí)踐專家講座第9頁循證護(hù)理實(shí)質(zhì)審慎－審慎篩選文件對檢索出來文件結(jié)論進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)和篩選明確－形成明確推薦意見

對篩選出來同類文件結(jié)論進(jìn)行匯總和綜合明智－依據(jù)證據(jù)有效性、對病人適宜性、臨床情景可行性明智地決定護(hù)理行為結(jié)合專業(yè)判斷和病人需求，依據(jù)證據(jù)進(jìn)行臨床決議護(hù)理研究和循證護(hù)理實(shí)踐專家講座第10頁循證實(shí)踐實(shí)例—外科禁食禁水時(shí)間研究關(guān)于外科病人術(shù)前禁食禁水時(shí)間，《外科護(hù)理常規(guī)》中要求手術(shù)前12小時(shí)禁食，術(shù)前4～6小時(shí)禁水。據(jù)調(diào)查，這項(xiàng)護(hù)理常規(guī)在醫(yī)院執(zhí)行時(shí)，通常為術(shù)前一天10M起通知病人禁食、禁飲，病人經(jīng)?？诳屎宛囸I顯著，術(shù)前舒適度，甚至血糖下降。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）年《術(shù)前禁水和術(shù)前用藥指南》，推薦成人及兒童食用肉類、油煎制品等含脂肪高食物或固體食物后手術(shù)前禁食8小時(shí)；若食用含脂量較少飲食、易消化食物如茶、面包、牛奶等，術(shù)前禁食6小時(shí)即可；任何年紀(jì)病人術(shù)前2小時(shí)以前均能夠飲用不含酒精、含少許糖透明液體，如清水、果汁、茶、咖啡等；母乳喂養(yǎng)嬰兒禁食時(shí)間為4小時(shí)，非母乳喂養(yǎng)和配方奶喂養(yǎng)則禁食6小時(shí)。我國臨床領(lǐng)域，應(yīng)系統(tǒng)搜集該領(lǐng)域證據(jù)，并結(jié)合臨床情景和專業(yè)判斷、以及病人需求，考查這些來自西方證據(jù)在我國適用性，開展本土化試點(diǎn)，分析：假如應(yīng)用這些證據(jù)是否會(huì)造成病人術(shù)中嘔吐和誤吸發(fā)生率增加？對病人禁食禁水后生命體征、血糖、舒適度影響怎樣？成本和效益之比怎樣？所在病房醫(yī)生、護(hù)士、病人接收程度？護(hù)理研究和循證護(hù)理實(shí)踐專家講座第11頁1．幫助護(hù)理人員更新觀念，改進(jìn)工作方法

2．有利于科學(xué)有效臨床護(hù)理決議

循證護(hù)理意義護(hù)理研究和循證護(hù)理實(shí)踐專家講座第12頁JBIModelofEvidence-basedHealthCare,循證實(shí)踐內(nèi)涵一個(gè)宗旨

全球健康

四個(gè)關(guān)鍵要素

證據(jù)病人需求和偏好臨床情境專業(yè)判斷四個(gè)步驟證據(jù)生成、證據(jù)綜合證據(jù)傳輸、證據(jù)應(yīng)用六個(gè)步驟

PICO、檢索、評鑒研究質(zhì)量整合、傳輸、應(yīng)用/轉(zhuǎn)化

護(hù)理研究和循證護(hù)理實(shí)踐專家講座第13頁第一步：界定循證問題

第二步：查詢證據(jù)資源

第三步：檢索原始文件，并對質(zhì)量做嚴(yán)格評價(jià)

第四步：文件綜合（開展系統(tǒng)評價(jià)）

第五步：將系統(tǒng)評價(jià)簡約化，使證據(jù)易于傳輸

第六步：證據(jù)應(yīng)用循證實(shí)踐步驟護(hù)理研究和循證護(hù)理實(shí)踐專家講座第14頁

問題應(yīng)詳細(xì)，可化解為檢索關(guān)鍵詞，循證問題不能過泛經(jīng)典循證問題PICOs（針對干預(yù)性研究）(1)P（Population）： 研究對象(2)I（Intervention）：干預(yù)方法(3)C（Control）：對照(4)O（Outcome）： 結(jié)局(5)S(StudyDesign)： 研究設(shè)計(jì)構(gòu)建循證問題護(hù)理研究和循證護(hù)理實(shí)踐專家講座第15頁P(yáng)ICOs描述P擇期手術(shù)嬰兒I術(shù)前腸道準(zhǔn)備時(shí)禁水2小時(shí)C傳統(tǒng)禁水6小時(shí)OO1--安全性-術(shù)中和術(shù)后嘔吐和誤吸發(fā)生率O2--舒適度-術(shù)前口渴、饑餓、不安癥狀S制作系統(tǒng)評價(jià)---RCT/CCT、隊(duì)列、病例對照

證據(jù)應(yīng)用—指南，系統(tǒng)評價(jià)，證據(jù)總結(jié)構(gòu)建循證問題護(hù)理研究和循證護(hù)理實(shí)踐專家講座第16頁P(yáng)ICOs描述P癌癥化療病人，化療方案中有5-FuI0.05%碳酸氫鈉含漱液漱口C生理鹽水或清水漱口水6小時(shí)O口腔黏膜炎發(fā)生率S制作系統(tǒng)評價(jià)--RCT/CCT、隊(duì)列、病例對照

證據(jù)應(yīng)用—指南，系統(tǒng)評價(jià)，證據(jù)總結(jié)構(gòu)建循證問題護(hù)理研究和循證護(hù)理實(shí)踐專家講座第17頁P(yáng)ICo描述PICU意識(shí)清醒病人I病人感受Co肢體被約束S質(zhì)性研究—現(xiàn)象學(xué)、扎根理論、案例研究構(gòu)建循證問題護(hù)理研究和循證護(hù)理實(shí)踐專家講座第18頁循證護(hù)理實(shí)踐與護(hù)理研究區(qū)分和聯(lián)絡(luò)內(nèi)容循證護(hù)理實(shí)踐護(hù)理研究目標(biāo)-充分利用已經(jīng)有研究證據(jù)。-護(hù)理決議依據(jù)應(yīng)起源于設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)研究證據(jù)-探索未知或驗(yàn)證假設(shè)-創(chuàng)建證據(jù)步驟①明確循證問題；②系統(tǒng)文件查詢；③嚴(yán)格評價(jià)文件質(zhì)量；④證據(jù)匯總和整合；⑤傳輸證據(jù)；⑥應(yīng)用證據(jù)；⑦評價(jià)證據(jù)應(yīng)用效果并連續(xù)改進(jìn)①明確研究問題；②文件檢索；③設(shè)計(jì)技術(shù)路線圖；④明確研究對象、選樣方法、樣本量；⑤實(shí)施干預(yù)方法；⑥資料搜集。⑦資料分析護(hù)理研究和循證護(hù)理實(shí)踐專家講座第19頁第二節(jié)系統(tǒng)文件檢索和文件質(zhì)量評價(jià)護(hù)理研究和循證護(hù)理實(shí)踐專家講座第20頁證據(jù)層次結(jié)構(gòu)--證據(jù)金字塔--證據(jù)“6S”模型DiCenso,A.,BayleyL.,&Haynes,R.B.().Accessingpre-appraisedevidence:Fine-tuningthe5Smodelintoa6Smodel.AnnalsofInternalMedicine,151(6),JC3-2,JC3-3.原始研究RCT類試驗(yàn)研究隊(duì)列研究，病例對照研究描述性研究，質(zhì)性研究，基礎(chǔ)研究、案例匯報(bào)、專業(yè)共識(shí)、教授意見研究概要系統(tǒng)評價(jià)概要專題證據(jù)匯總匯報(bào)決議支持系統(tǒng)如：JBIEvidencesummary，最正確實(shí)踐匯報(bào)如：臨床實(shí)踐指南，CareBundle，如：CDSS，PACES系統(tǒng)評價(jià)如：文摘護(hù)理研究和循證護(hù)理實(shí)踐專家講座第21頁在哪里查？首先確定數(shù)據(jù)庫先檢索經(jīng)過評鑒證據(jù)資源：GL,

SR,

ES,

BPIS,

Care

Bundle……Cochrane：可在OVID中，SROVID-JBI：SR，ES，RP，BPISNICE（UKNationalInstituteforHealthandCareExcellence,

NICE):GLSIGN（Scottishintercollegiateguidelinesnetwork,SIGN）：指南(GL)RNAO：50份護(hù)理指南專業(yè)協(xié)會(huì)網(wǎng)站:

NCCN,

AHA,

INS…CBM（漢字生物醫(yī)學(xué)文件數(shù)據(jù)庫）：SR（必要時(shí)檢索知網(wǎng)、維普、萬方，新文件）Medline/EMBase/CINAHL：查其中SR和指南證據(jù)檢索護(hù)理研究和循證護(hù)理實(shí)踐專家講座第22頁檢索了現(xiàn)存證據(jù)資源后，再檢索原始研究漢字文件：CBM（漢字生物醫(yī)學(xué)文件數(shù)據(jù)庫）,SinoMed中國期刊全文數(shù)據(jù)庫：CNKI，清華同方漢字科技期刊數(shù)據(jù)庫：VIP，維普萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)

英文文件：MedlineCINAHLPubMedEMBASEPsychoinfor證據(jù)檢索護(hù)理研究和循證護(hù)理實(shí)踐專家講座第23頁制訂檢索式，依據(jù)PICO確定關(guān)鍵詞，舉例：P—老年人（elderly）+擇期手術(shù)

（electiveoperation/surgery）+術(shù)前禁水（preoperationalfasting）I--2小時(shí)禁水（fastingfor2-hour）C--6小時(shí)禁水（fastingfor6-hour）O--嘔吐（vomiting）首先選擇證據(jù)資源：SR、指南、最正確實(shí)踐（BPIS）、證據(jù)總結(jié)（ES）然后選擇原始研究：RCT擴(kuò)大檢索面，選擇非隨機(jī)對照試驗(yàn)、隊(duì)列設(shè)計(jì)、病例對照設(shè)計(jì)等證據(jù)檢索護(hù)理研究和循證護(hù)理實(shí)踐專家講座第24頁文件質(zhì)量評價(jià)評判性思維:善于探究；勇于挑戰(zhàn)常規(guī)；甚至挑戰(zhàn)權(quán)威但不能無標(biāo)準(zhǔn)地否定前人實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，而造成混亂應(yīng)用適當(dāng)方法和工具2~3人/組，對證據(jù)進(jìn)行評價(jià)，討論，綜合護(hù)理研究和循證護(hù)理實(shí)踐專家講座第25頁261.隨機(jī)方法是否正確；2.是否做到分配隱藏；3.是否采取盲法；4.對退出或失訪報(bào)道，包含失訪人數(shù)和原因；5.是否采取意向治療分析（ITT）；6.基線是否含有可比性7.其它偏倚質(zhì)量A級(jí)：完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚可能最小質(zhì)量B級(jí)：部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚可能性中度質(zhì)量C級(jí)：完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚可能性高者CochranceHandbook(5.2)SystematicReviewsofInterventionalstudy護(hù)理研究和循證護(hù)理實(shí)踐專家講座第26頁272023/4/25是否對研究對象真正采取了隨機(jī)分組方法是否對分配方案采取了分配隱藏？試驗(yàn)組與對照組在基線時(shí)是否含有可比性是否對研究對象采取盲法是否對干預(yù)者實(shí)施了盲法？是否對結(jié)果測評者實(shí)施了盲法？除了要驗(yàn)證干預(yù)辦法外，各組接收其它干預(yù)辦法是否相同？隨訪是否完整，如不完整，是否采取辦法處理失訪？是否將全部隨機(jī)分配研究對象納入結(jié)果分析？是否采取相同方式對各組研究對象結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行測評？結(jié)果測評方法是否可信？資料統(tǒng)計(jì)分析方法是否恰當(dāng)？研究設(shè)計(jì)是否合理？在實(shí)施研究和資料分析過程中是否有與標(biāo)準(zhǔn)RCT不一樣之處（隨機(jī)、平行對照組等方面）？對RCT質(zhì)量評價(jià)（JBI，）護(hù)理研究和循證護(hù)理實(shí)踐專家講座第27頁1.

是否清楚闡述研究中“因”和“果”關(guān)系及出現(xiàn)次序？2.研究對象是否含有基線可比性？3.除了要驗(yàn)證干預(yù)辦法外，試驗(yàn)組和對照組接收其它辦法是否相同？4.是否有對照組？5.是否在干預(yù)前后對結(jié)局實(shí)施多元化測量？6.隨訪是否完整，如有失訪，是否報(bào)道并采取辦法處理該問題？7.是否采取相同方式對各組研究對象結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行測評？8.結(jié)局指標(biāo)測量方法含有信度、效度？9.資料統(tǒng)計(jì)分析方法是否恰當(dāng)？對類試驗(yàn)性研究論文質(zhì)量評價(jià)（JBI，）護(hù)理研究和循證護(hù)理實(shí)踐專家講座第28頁1.觀察組和對照組研究對象是否含有相同特征并起源于同一研究總體？2.是否采取相近方式測量暴露原因，將研究對象分配至暴露組和非暴露組？3.暴露測量方法是否標(biāo)準(zhǔn)、有效、可信？4.是否明確全部混雜原因？ 5.是否采取辦法控制上述混雜原因？ 6.是否描述在暴露或研究開始時(shí)，研究對象未出現(xiàn)觀察結(jié)局？ 7.是否采取標(biāo)準(zhǔn)、有效、可信方式測量結(jié)局指標(biāo)？8.是否報(bào)道研究隨訪時(shí)間，隨訪時(shí)間是否足夠長，以觀察到結(jié)局指標(biāo)出現(xiàn)？9.隨訪是否完整，假如不是，是否描述并分析失訪原因？ 10.是否采取辦法處理失訪問題？11.資料統(tǒng)計(jì)分析方法是否恰當(dāng)？對隊(duì)列研究論文質(zhì)量評價(jià)（JBI，）護(hù)理研究和循證護(hù)理實(shí)踐專家講座第29頁1.病例和對照組疾病暴露不一樣外，其它原因是否基線可比?2.病例組和對照組匹配是否恰當(dāng)？3.是否采取相同入選標(biāo)準(zhǔn)招募病例組和對照組?4.是否采取標(biāo)準(zhǔn)、有效、可信方法測量暴露原因?

5.是否采取相同方法測量病例組和對照組暴露原因？6.是否明確混雜原因？ 7.是否采取辦法控制混雜原因?

8.是否采取標(biāo)準(zhǔn)、有效、可信方法測量結(jié)局指標(biāo)?9.暴露時(shí)間是否足夠?10.資料統(tǒng)計(jì)分析方法是否恰當(dāng)？對病例對照研究論文質(zhì)量評價(jià)（JBI，）護(hù)理研究和循證護(hù)理實(shí)踐專家講座第30頁1.抽樣方法是否采取隨機(jī)或者準(zhǔn)隨機(jī)抽樣？2.是否清楚闡述樣本納入標(biāo)準(zhǔn)？3.是否明確混雜變量而且提出控制混雜變量辦法？4.是否依據(jù)客觀標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)結(jié)局指標(biāo)？5.假如設(shè)置對比組／對照組，是否對組別特征進(jìn)行充分描述？6.隨訪時(shí)間是否足夠？7.資料分析是否包含退出研究者結(jié)局？8.結(jié)局指標(biāo)測量是否可信？9.資料分析方法是否恰當(dāng)？對描述性研究論文質(zhì)量評價(jià)（JBI，）護(hù)理研究和循證護(hù)理實(shí)踐專家講座第31頁1.作者陳說哲學(xué)觀是否適合于所采取方法論？2.研究目標(biāo)（或研究問題）是否適合于所采取方法論？3.資料搜集方式是否適合于所采取方法論？4.資料經(jīng)典性及資料分析方法是否適合于所采取方法論？5.對結(jié)果解釋是否適合于所采取方法論？6.是否說明研究者本身文化背景或價(jià)值觀念及信仰？7.是否闡述研究者對研究過程影響？或研究對研究者影響？8.所選擇研究對象是否含有經(jīng)典性？是否充分反應(yīng)研究對象觀點(diǎn)？9.研究是否經(jīng)過倫理委員會(huì)審定？研究過程是否符合現(xiàn)行倫理標(biāo)準(zhǔn)？10.研究結(jié)論是否源于對資料分析和解釋嗎？對質(zhì)性研究論文質(zhì)量評價(jià)（JBI，）護(hù)理研究和循證護(hù)理實(shí)踐專家講座第32頁1.是否明確標(biāo)注了觀點(diǎn)起源？ 2.觀點(diǎn)是否起源于該領(lǐng)域有影響力教授?3.所提出觀點(diǎn)是否以研究相關(guān)人群利益為中心？4.陳說結(jié)論是否是基于分析結(jié)果？觀點(diǎn)表示是否含有邏輯性？5.是否參考了現(xiàn)有其它文件并準(zhǔn)確標(biāo)引？6.所提出觀點(diǎn)是否與以往文件是否有不一致地方？對經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、專業(yè)意見類論文質(zhì)量評價(jià)（JBI，）護(hù)理研究和循證護(hù)理實(shí)踐專家講座第33頁1.系統(tǒng)評價(jià)問題陳說是否清楚、明確？

2.針對系統(tǒng)評價(jià)問題是否有恰當(dāng)入選標(biāo)準(zhǔn)？3.檢索策略是否恰當(dāng)？4.檢索文件數(shù)據(jù)庫等起源是否明確、恰當(dāng)？5.評價(jià)文件質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)？6.是否由2名或者2名以上評價(jià)者獨(dú)立完成文件質(zhì)量評價(jià)？7.提取資料時(shí)是否采取一定辦法降低誤差？8.綜合／合并研究方法是否恰當(dāng)？9.是否評定了發(fā)表偏倚可能性？10.所提出政策或?qū)嵺`推薦提議是否基于系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果？11.是否對深入研究提出特定方向性提議？條目評定方式：是□否□不清楚□不適合□總體評價(jià)：納入□剔除□待定□對系統(tǒng)評價(jià)質(zhì)量評價(jià)（JBI，）護(hù)理研究和循證護(hù)理實(shí)踐專家講座第34頁原始研究質(zhì)量嚴(yán)格評鑒步驟（Stepsofcriticalappraisal）步驟（2～3人／組）：1.明確原始研究論文科研設(shè)計(jì)2.選擇相對應(yīng)文件質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，評價(jià)文件嚴(yán)謹(jǐn)性和結(jié)果有效性3.逐條對照標(biāo)準(zhǔn)，分別進(jìn)行個(gè)人獨(dú)立評價(jià)。注意一些條目可能“不適合”該研究。逐條進(jìn)行判斷：做到，質(zhì)量高做到，質(zhì)量不高不明確未做到4.小組商議，形成共識(shí)5.假如有爭議，請第三方參加討論6.決定該論文總體質(zhì)量：

質(zhì)量高（A），質(zhì)量普通（B），質(zhì)量差（C）7.最終依據(jù)總體質(zhì)量評價(jià)決定該文章:納入，或剔除8.納入原始研究：進(jìn)入系統(tǒng)評價(jià)定量或定性整合，然后劃分證據(jù)質(zhì)量等級(jí)?；?qū)υ佳芯孔C據(jù)進(jìn)行預(yù)分級(jí)注意：因每條目標(biāo)權(quán)重尚不明確，當(dāng)前不主張對文件評價(jià)結(jié)果評分護(hù)理研究和循證護(hù)理實(shí)踐專家講座第35頁

“每一個(gè)研究方法都應(yīng)該得到充分發(fā)展和重視。兩類研究在優(yōu)勢上是相互補(bǔ)充，當(dāng)一個(gè)研究不能滿意地回答某類問題時(shí)，另一個(gè)研究恰恰會(huì)克服前者不足……所以，抓住一個(gè)研究方法缺點(diǎn)不放，是無意。爭論焦點(diǎn)不應(yīng)放在各種研究方法理論上應(yīng)有位置，而應(yīng)放在他們在處理不一樣研究問題中所可能發(fā)揮獨(dú)特作用。問題關(guān)鍵是，針對我們處理詳細(xì)問題，哪一個(gè)方法能夠提供切合實(shí)際、可靠、有用決議依據(jù)。假如人們把批評彼此研究方法精力放在提升自己研究科學(xué)性上，用在作好實(shí)際研究上，將對醫(yī)療事業(yè)更為有益。

－－Sackett&Wennberg.怎樣選擇研究問題最正確設(shè)計(jì)(Editoral).《英國醫(yī)學(xué)雜志(BMJ)》.1997圣誕編者按.1997,315,1636.證據(jù)多元性護(hù)理研究和循證護(hù)理實(shí)踐專家講座第36頁第三節(jié)證據(jù)綜合護(hù)理研究和循證護(hù)理實(shí)踐專家講座第37頁證據(jù)綜合經(jīng)過系統(tǒng)評價(jià)（systematicreview）進(jìn)行證據(jù)綜合針對某一詳細(xì)臨床問題（PICO）系統(tǒng)全方面地搜集全世界已發(fā)表或未發(fā)表臨床研究；用統(tǒng)一科學(xué)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)文章；對一些量性研究可采取統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行綜合（比如meta分析），形成綜合結(jié)論；對所取得綜合性結(jié)論質(zhì)量等級(jí)加以說明，為疾病診治、護(hù)理、康復(fù)等決議提供科學(xué)依據(jù)護(hù)理研究和循證護(hù)理實(shí)踐專家講座第38頁傳統(tǒng)文件綜述與系統(tǒng)評價(jià)區(qū)分特征傳統(tǒng)文件綜述系統(tǒng)評價(jià)提出問題包括面較廣常集中于某一臨床問題資料起源及檢索方法常不說明、不全方面資料起源全方面，有明確檢索策略原始文件選擇常不說明，有偏倚存在有明確選擇標(biāo)準(zhǔn)原始文件評價(jià)通常不考慮原始文件質(zhì)量有嚴(yán)格評價(jià)方法研究結(jié)果合成多采取定性方法多采取定量方法研究結(jié)果推論有時(shí)在證據(jù)基礎(chǔ)上多在證據(jù)基礎(chǔ)上研究結(jié)果更新不要求定時(shí)更新定時(shí)依據(jù)新試驗(yàn)結(jié)果更新護(hù)理研究和循證護(hù)理實(shí)踐專家講座第39頁系統(tǒng)評價(jià)方法系統(tǒng)評價(jià)遵照一個(gè)結(jié)構(gòu)式程序:1.構(gòu)建系統(tǒng)評價(jià)問題2.定義文件納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)--PICOs3.系統(tǒng)檢索相關(guān)研究4.選擇研究5.嚴(yán)格評價(jià)研究質(zhì)量6.提取資料7.分析結(jié)果（必要時(shí)進(jìn)行meta分析）8.解釋結(jié)果，形成結(jié)論9.系統(tǒng)評價(jià)改進(jìn)和更新系統(tǒng)評價(jià)不一定必須包含meta分析護(hù)理研究和循證護(hù)理實(shí)踐專家講座第40頁提取數(shù)據(jù)（1）普通資料：題目、姓名、文件編號(hào)和起源、評價(jià)員和評價(jià)日期（2）研究特征：研究對象特征、研究地點(diǎn)、設(shè)計(jì)方案和質(zhì)量、詳細(xì)方法（3）結(jié)果指標(biāo)測量結(jié)果文件內(nèi)容提取護(hù)理研究和循證護(hù)理實(shí)踐專家講座第41頁文件定量分析meta分析：meta分析又稱匯總分析或薈萃分析，是指匯總原始數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析，合并研究結(jié)果和對研究結(jié)果進(jìn)行齊性檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)方法同質(zhì)性檢驗(yàn)：對不一樣原始研究之間結(jié)果變異程度進(jìn)行檢驗(yàn)（檢驗(yàn)不一樣結(jié)果一致性）系統(tǒng)評價(jià)中Meta分析護(hù)理研究和循證護(hù)理實(shí)踐專家講座第42頁證據(jù)等級(jí)--牛津等級(jí)系統(tǒng)護(hù)理研究和循證護(hù)理實(shí)踐專家講座第43頁證據(jù)等級(jí)--牛津等級(jí)系統(tǒng)Level

1*

對多項(xiàng)RCT系統(tǒng)評價(jià)Level2*單項(xiàng)高質(zhì)量RCT,或高質(zhì)量觀察性研究Level3*非隨機(jī)對照隊(duì)列研究或前瞻性隨訪研究**Level4*病例系列，病例對照研究，或歷史對照研究**Level5基于機(jī)制推理OCEBMLevelsofEvidenceWorkingGroup*.“TheOxford

LevelsofEvidence”.

OxfordCentreforEvidence-BasedMedicine./index.aspx?o=5653護(hù)理研究和循證護(hù)理實(shí)踐專家講座第44頁證據(jù)等級(jí)--GRADE系統(tǒng)（WHO，）證據(jù)等級(jí)詳細(xì)描述SR納入研究類型高-A非常確信真實(shí)效應(yīng)值靠近效應(yīng)預(yù)計(jì)值-RCT-質(zhì)量升高二級(jí)觀察性研究中-B對效應(yīng)預(yù)計(jì)值有中等程度信心：真實(shí)值有可能靠近預(yù)計(jì)值，但仍存在二者大不相同可能性-質(zhì)量降低一級(jí)RCT-質(zhì)量升高一級(jí)觀察性研究低-C對效應(yīng)預(yù)計(jì)值確實(shí)信程度有限：真實(shí)值可能與預(yù)計(jì)值不相同-質(zhì)量降低二級(jí)RCT-觀察性研究較低-D對效應(yīng)預(yù)計(jì)值幾乎沒有信心：真實(shí)值很可能與預(yù)計(jì)值大不相同-質(zhì)量降低三級(jí)RCT-質(zhì)量降低一級(jí)觀察性研究-系列病例觀察-個(gè)案報(bào)道護(hù)理研究和循證護(hù)理實(shí)踐專家講座第45頁推薦強(qiáng)度判斷依據(jù)：證據(jù)質(zhì)量、可行性、成本利弊分析強(qiáng)（支持或反對）明確顯示干預(yù)方法利大于弊或弊大于利弱（支持或反對）利弊不確定或不論質(zhì)量高低證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)推薦強(qiáng)度說明表示方法推薦強(qiáng)度表示方法支持使用某項(xiàng)干預(yù)方法強(qiáng)推薦干預(yù)方法顯著利大于弊推薦使用

1支持使用某項(xiàng)干預(yù)方法弱推薦干預(yù)方法可能利大于弊提議使用2反對使用某項(xiàng)干預(yù)方法弱推薦反對使用某項(xiàng)干預(yù)方法弱推薦提議不使用2反對使用某項(xiàng)干預(yù)方法強(qiáng)推薦干預(yù)方法顯著弊大于利推薦不使用1證據(jù)等級(jí)--GRADE系統(tǒng)（WHO，）護(hù)理研究和循證護(hù)理實(shí)踐專家講座第46頁第四節(jié)證據(jù)傳輸和應(yīng)用護(hù)理研究和循證護(hù)理實(shí)踐專家講座第47頁證據(jù)傳輸證據(jù)傳輸（evidencetransfer）指經(jīng)過公布臨床實(shí)踐指南、最正確實(shí)踐信息冊等形式，由專業(yè)期刊、專業(yè)網(wǎng)站、教育和培訓(xùn)等媒介將證據(jù)傳遞到護(hù)理系統(tǒng)、護(hù)理管理者、護(hù)理實(shí)踐者中臨床實(shí)踐指南（clinicalpracticeguidelines，CPG）集束化照護(hù)方案（carebundles）最正確實(shí)踐信息冊（bestpracticeinformationsheet）證據(jù)總結(jié)（evidencesummary）護(hù)理研究和循證護(hù)理實(shí)踐專家講座第48頁證據(jù)應(yīng)用1．情景分析了解證據(jù)與實(shí)踐之間差距2．促進(jìn)變革應(yīng)用變革策略，充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)