工傷生育保險(xiǎn)政策和

經(jīng)辦關(guān)鍵點(diǎn)邵燕芬寧波市勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷生育保險(xiǎn)政策與經(jīng)辦要點(diǎn)第1頁(yè)工傷生育保險(xiǎn)政策和經(jīng)辦關(guān)鍵點(diǎn)1.工傷保險(xiǎn)政策和經(jīng)辦關(guān)鍵點(diǎn)2.生育保險(xiǎn)政策和經(jīng)辦關(guān)鍵點(diǎn)

工傷生育保險(xiǎn)政策與經(jīng)辦要點(diǎn)第2頁(yè)工傷生育保險(xiǎn)政策和經(jīng)辦關(guān)鍵點(diǎn)工傷保險(xiǎn)工傷生育保險(xiǎn)政策與經(jīng)辦要點(diǎn)第3頁(yè)工傷保險(xiǎn)政策和經(jīng)辦關(guān)鍵點(diǎn)一、工傷保險(xiǎn)實(shí)施范圍和對(duì)象我國(guó)境內(nèi)各類(lèi)企業(yè)和職員，有雇工個(gè)體工商戶(hù)和雇工。事業(yè)單位、民間非營(yíng)利組織（依照或者參考公務(wù)員制度管理除外）和職員。

工傷生育保險(xiǎn)政策與經(jīng)辦要點(diǎn)第4頁(yè)工傷保險(xiǎn)政策和經(jīng)辦關(guān)鍵點(diǎn)二、工傷保險(xiǎn)費(fèi)征繳1、繳費(fèi)主體：用人單位，職員個(gè)人不繳費(fèi)。2、繳費(fèi)基數(shù)：以職員本人上年度月平均工資為基數(shù)，低于同期全市職員社會(huì)月平均工資60%，按60%確定，超出同期全市職員社會(huì)月平均工資300%，按300%確定。3、費(fèi)率：按用人單位所屬行業(yè)類(lèi)別執(zhí)行基準(zhǔn)費(fèi)率，并依據(jù)工傷發(fā)生率、工傷保險(xiǎn)基金支出等情況實(shí)施上下浮動(dòng)。工傷生育保險(xiǎn)政策與經(jīng)辦要點(diǎn)第5頁(yè)工傷保險(xiǎn)政策和經(jīng)辦關(guān)鍵點(diǎn)

基準(zhǔn)費(fèi)率：

一類(lèi)行業(yè)0.4%二類(lèi)行業(yè)0.8%三類(lèi)行業(yè)1.6%事業(yè)單位0.2%特殊行業(yè)3.0%

工傷生育保險(xiǎn)政策與經(jīng)辦要點(diǎn)第6頁(yè)工傷保險(xiǎn)政策和經(jīng)辦關(guān)鍵點(diǎn)浮動(dòng)費(fèi)率：依據(jù)收支百分比（以普通性二類(lèi)行業(yè)為例）收支百分比不到50%，下浮到0.4%收支百分比為50%（含）以上，80%以下，下浮到0.6%收支百分比為80%（含）以上，120%以下，費(fèi)率仍為0.8%工傷生育保險(xiǎn)政策與經(jīng)辦要點(diǎn)第7頁(yè)工傷保險(xiǎn)政策和經(jīng)辦關(guān)鍵點(diǎn)收支百分比為120%（含）以上，150%以下，上浮到1.0%收支百分比為150%（含）以上，上浮到1.2%每年浮動(dòng)一次，5月份浮動(dòng)。工傷生育保險(xiǎn)政策與經(jīng)辦要點(diǎn)第8頁(yè)工傷保險(xiǎn)政策和經(jīng)辦關(guān)鍵點(diǎn)三、工傷認(rèn)定申請(qǐng)

1、工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)效（1）用人單位應(yīng)該在其職員事故傷害發(fā)生之日或者被診療判定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)向統(tǒng)籌地域勞動(dòng)保障部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)勞動(dòng)保障部門(mén)同意，申請(qǐng)時(shí)限可適當(dāng)延長(zhǎng)。工傷生育保險(xiǎn)政策與經(jīng)辦要點(diǎn)第9頁(yè)工傷保險(xiǎn)政策和經(jīng)辦關(guān)鍵點(diǎn)用人單位未在要求時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例要求工傷待遇等相關(guān)費(fèi)用，由該用人單位負(fù)擔(dān)。工傷生育保險(xiǎn)政策與經(jīng)辦要點(diǎn)第10頁(yè)工傷保險(xiǎn)政策和經(jīng)辦關(guān)鍵點(diǎn)（2）用人單位未按前款要求提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，工傷職員或者其直系親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診療、判定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，能夠直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地域勞動(dòng)保障部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。工傷生育保險(xiǎn)政策與經(jīng)辦要點(diǎn)第11頁(yè)工傷保險(xiǎn)政策和經(jīng)辦關(guān)鍵點(diǎn)2、申請(qǐng)應(yīng)該提交材料：（1）工傷認(rèn)定申請(qǐng)表（2）身份證原件及復(fù)印件（3）與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包含事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）有效證實(shí)材料（4）醫(yī)療診療證實(shí)或者職業(yè)病診療證實(shí)書(shū)。包含：首次病歷、出院小結(jié)及檢驗(yàn)匯報(bào)單。工傷生育保險(xiǎn)政策與經(jīng)辦要點(diǎn)第12頁(yè)工傷保險(xiǎn)政策和經(jīng)辦關(guān)鍵點(diǎn)3、工傷不予受理幾個(gè)情況（1）超出申請(qǐng)時(shí)效；（2）不符合管轄權(quán)要求；（3）超出法定退休年紀(jì)。工傷生育保險(xiǎn)政策與經(jīng)辦要點(diǎn)第13頁(yè)工傷保險(xiǎn)政策和經(jīng)辦關(guān)鍵點(diǎn)四、勞動(dòng)能力判定1、申請(qǐng)判定

工傷職員經(jīng)治療傷情相對(duì)穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動(dòng)能力，應(yīng)該進(jìn)行勞動(dòng)能力判定。工傷生育保險(xiǎn)政策與經(jīng)辦要點(diǎn)第14頁(yè)工傷保險(xiǎn)政策和經(jīng)辦關(guān)鍵點(diǎn)2、需提交以下材料（1）勞動(dòng)能力判定表；（2）工傷認(rèn)定決定書(shū)，原件及復(fù)印件各一份；（3）職員身份證原件及復(fù)印件各一份，一寸免冠照四張；工傷生育保險(xiǎn)政策與經(jīng)辦要點(diǎn)第15頁(yè)工傷保險(xiǎn)政策和經(jīng)辦關(guān)鍵點(diǎn)（4）工傷（職業(yè)?。┎v資料（包含首次病歷、出院小結(jié)、檢驗(yàn)、檢驗(yàn)匯報(bào)等）；（5）勞動(dòng)能力判定機(jī)構(gòu)認(rèn)為需要提供其它資料。工傷生育保險(xiǎn)政策與經(jīng)辦要點(diǎn)第16頁(yè)工傷保險(xiǎn)政策和經(jīng)辦關(guān)鍵點(diǎn)五、工傷保險(xiǎn)待遇1、職員享受工傷保險(xiǎn)待遇條件（1）已認(rèn)定為工傷；（2）發(fā)生工傷時(shí)，所屬用人單位已為其參保且繳費(fèi)正常；（3）用人單位在事故發(fā)生或職業(yè)病診療（判定）后要求期限內(nèi)申請(qǐng)工傷認(rèn)定；工傷生育保險(xiǎn)政策與經(jīng)辦要點(diǎn)第17頁(yè)工傷保險(xiǎn)政策和經(jīng)辦關(guān)鍵點(diǎn)2、工傷待遇一覽表工傷生育保險(xiǎn)政策與經(jīng)辦要點(diǎn)第18頁(yè)工傷保險(xiǎn)政策和經(jīng)辦關(guān)鍵點(diǎn)

3、工傷醫(yī)療管理（1）工傷醫(yī)療服務(wù)由定點(diǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)，醫(yī)療管理參考醫(yī)保要求執(zhí)行。情況緊急，可就近醫(yī)療，傷情穩(wěn)定再轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);（2）治療工傷醫(yī)療費(fèi)用要符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、藥品目錄、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（簡(jiǎn)稱(chēng)二目錄一標(biāo)準(zhǔn)）；工傷生育保險(xiǎn)政策與經(jīng)辦要點(diǎn)第19頁(yè)工傷保險(xiǎn)政策和經(jīng)辦關(guān)鍵點(diǎn)（3）職員就醫(yī)時(shí)，用人單位應(yīng)盡通知義務(wù)，將該職員遭受工傷事故傷害情況書(shū)面通知就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療時(shí)確需使用超“二目錄一標(biāo)準(zhǔn)”，應(yīng)征得用人單位或職員方同意。工傷生育保險(xiǎn)政策與經(jīng)辦要點(diǎn)第20頁(yè)工傷保險(xiǎn)政策和經(jīng)辦關(guān)鍵點(diǎn)（4）轉(zhuǎn)院

條件：傷情嚴(yán)重，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限等原因；標(biāo)準(zhǔn)：逐層轉(zhuǎn)院；地方：僅限本省省級(jí)和上海市市級(jí)公立三級(jí)醫(yī)院；

工傷生育保險(xiǎn)政策與經(jīng)辦要點(diǎn)第21頁(yè)手續(xù)：由就診醫(yī)院書(shū)面提出轉(zhuǎn)外地就醫(yī)意見(jiàn)，并經(jīng)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)；情況緊急可先行轉(zhuǎn)院，但應(yīng)該在10日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)；轉(zhuǎn)外地就醫(yī)只限一家醫(yī)院，因傷情確需轉(zhuǎn)第二家醫(yī)院時(shí)，應(yīng)有第一家醫(yī)院轉(zhuǎn)院意見(jiàn)，并報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)。工傷保險(xiǎn)政策和經(jīng)辦關(guān)鍵點(diǎn)工傷生育保險(xiǎn)政策與經(jīng)辦要點(diǎn)第22頁(yè)（5）外地長(zhǎng)久居住就醫(yī)要求

可申請(qǐng)選擇居住地一故鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)（含）以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院。工傷保險(xiǎn)政策和經(jīng)辦關(guān)鍵點(diǎn)工傷生育保險(xiǎn)政策與經(jīng)辦要點(diǎn)第23頁(yè)（6）設(shè)置家庭病床

因傷情治療需要，由就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出意見(jiàn)，并經(jīng)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)。

工傷保險(xiǎn)政策和經(jīng)辦關(guān)鍵點(diǎn)工傷生育保險(xiǎn)政策與經(jīng)辦要點(diǎn)第24頁(yè)工傷保險(xiǎn)政策和經(jīng)辦關(guān)鍵點(diǎn)（7）康復(fù)治療

因傷情需進(jìn)行康復(fù)治療，經(jīng)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，并經(jīng)勞動(dòng)能力判定確認(rèn)，可到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療。工傷生育保險(xiǎn)政策與經(jīng)辦要點(diǎn)第25頁(yè)（8）在國(guó)外及香港、澳門(mén)、臺(tái)灣等地發(fā)生費(fèi)用要求，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫按本市同傷（?。┓N平均醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付。工傷保險(xiǎn)政策和經(jīng)辦關(guān)鍵點(diǎn)工傷生育保險(xiǎn)政策與經(jīng)辦要點(diǎn)第26頁(yè)工傷保險(xiǎn)政策和經(jīng)辦關(guān)鍵點(diǎn)（9）不予支付醫(yī)療費(fèi)用治療非工傷引發(fā)疾病所發(fā)生費(fèi)用；在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行非搶救性治療發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，以及經(jīng)搶救治療貪生怕死穩(wěn)定后，未及時(shí)轉(zhuǎn)住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用；未經(jīng)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，私自轉(zhuǎn)院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用；工傷生育保險(xiǎn)政策與經(jīng)辦要點(diǎn)第27頁(yè)工傷保險(xiǎn)政策和經(jīng)辦關(guān)鍵點(diǎn)超出“二目錄一標(biāo)準(zhǔn)”醫(yī)療費(fèi)用；治愈后拒不出院所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用；用人單位未在《工傷保險(xiǎn)條例》要求時(shí)限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間職員治療工傷發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用；不符合工傷保險(xiǎn)要求其它醫(yī)療費(fèi)用。工傷生育保險(xiǎn)政策與經(jīng)辦要點(diǎn)第28頁(yè)工傷保險(xiǎn)政策和經(jīng)辦關(guān)鍵點(diǎn)4、工傷待遇結(jié)算（1）職員工傷醫(yī)療費(fèi)用由用人單位墊付。醫(yī)療終止后，符合要求醫(yī)療費(fèi)用由用人單位向參保在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。工傷生育保險(xiǎn)政策與經(jīng)辦要點(diǎn)第29頁(yè)工傷保險(xiǎn)政策和經(jīng)辦關(guān)鍵點(diǎn)（2）申請(qǐng)待遇應(yīng)提供以下材料：①工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表；②工傷認(rèn)定決定書(shū)原件及復(fù)印件；③工傷認(rèn)定申請(qǐng)表原件及復(fù)印件；工傷生育保險(xiǎn)政策與經(jīng)辦要點(diǎn)第30頁(yè)工傷保險(xiǎn)政策和經(jīng)辦關(guān)鍵點(diǎn)④勞動(dòng)能力判定判定結(jié)論原件及復(fù)印件；⑤工傷醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、費(fèi)用清單、門(mén)診病歷、出院小結(jié)等原始資料；⑥因交通事故或其它事故傷害兼有民事賠償，應(yīng)提供民事賠償裁決書(shū)或調(diào)解書(shū)；工傷生育保險(xiǎn)政策與經(jīng)辦要點(diǎn)第31頁(yè)工傷保險(xiǎn)政策和經(jīng)辦關(guān)鍵點(diǎn)⑦因工死亡職員直系親屬需要供養(yǎng)，應(yīng)提供供養(yǎng)親屬戶(hù)籍身份、婚姻情況、生活起源情況等證實(shí)；供養(yǎng)對(duì)象滿(mǎn)16周歲未滿(mǎn)18周歲，應(yīng)提供由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府或街道（小區(qū)）社會(huì)保障救助機(jī)構(gòu)出具就業(yè)或服兵役情況證實(shí)；供養(yǎng)對(duì)象完全喪失勞動(dòng)能力，應(yīng)提供勞動(dòng)能力判定結(jié)論。工傷生育保險(xiǎn)政策與經(jīng)辦要點(diǎn)第32頁(yè)生育保險(xiǎn)政策和經(jīng)辦關(guān)鍵點(diǎn)生育保險(xiǎn)工傷生育保險(xiǎn)政策與經(jīng)辦要點(diǎn)第33頁(yè)生育保險(xiǎn)政策和經(jīng)辦關(guān)鍵點(diǎn)一、職員享受生育保險(xiǎn)待遇，應(yīng)該同時(shí)具備以下條件：

1、職員生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)，用人單位及其職員按照要求參加生育保險(xiǎn)并推行了繳費(fèi)義務(wù)滿(mǎn)6個(gè)月；2、生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)符合國(guó)家計(jì)劃生育政策。工傷生育保險(xiǎn)政策與經(jīng)辦要點(diǎn)第34頁(yè)生育保險(xiǎn)政策和經(jīng)辦關(guān)鍵點(diǎn)二、生育保險(xiǎn)待遇包含以下項(xiàng)目：1、生育津貼；依據(jù)國(guó)家要求產(chǎn)假期限，按照本人生育時(shí)繳費(fèi)基數(shù)計(jì)發(fā)。女職員產(chǎn)假期間由用人單位預(yù)發(fā)生育津貼，產(chǎn)假期滿(mǎn)后，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算給用人單位。生育津貼低于國(guó)務(wù)院《女職員勞動(dòng)保護(hù)要求》和《浙江省女職員勞動(dòng)保護(hù)方法》要求應(yīng)發(fā)產(chǎn)假工資，差額部分由用人單位補(bǔ)足。工傷生育保險(xiǎn)政策與經(jīng)辦要點(diǎn)第35頁(yè)《浙江省女職員勞動(dòng)保護(hù)方法》關(guān)于產(chǎn)假工資要求：“女職員產(chǎn)假期間工資照發(fā)，不影響其享受福利待遇。