骨腫瘤良惡性鑒別診斷骨腫瘤良惡性鑒別診斷第1頁臨床年紀部位癥狀體征試驗室檢驗骨腫瘤良惡性鑒別診斷第2頁年齡大多數(shù)良性病變和瘤樣病變發(fā)生于：10-30歲如：骨樣骨瘤、軟骨母細胞瘤、軟骨粘液樣纖維瘤、單純性骨囊腫、動脈瘤樣骨囊腫、非骨化性纖維瘤、骨軟骨瘤等骨巨細胞瘤多見于20-40歲，少見于骨骺未閉合少兒。骨腫瘤良惡性鑒別診斷第3頁年齡惡性腫瘤骨肉瘤、尤文肉瘤多見于骨骺未閉合青少年（10-20歲）

軟骨肉瘤、惡性纖維組織細胞瘤、漿細胞瘤、骨轉(zhuǎn)移癌多見于中老年人（40-80歲）骨腫瘤良惡性鑒別診斷第4頁部位管狀骨長管狀骨短管狀骨：內(nèi)生軟骨瘤手、足扁平骨骨腫瘤良惡性鑒別診斷第5頁部位長管狀骨（縱向）

骨端：骨巨細胞瘤、臨（近）關(guān)節(jié)囊腫、軟骨母細胞瘤（骺端）

骨干：骨樣骨瘤、骨囊腫、纖維異樣增殖癥、造釉細胞瘤、內(nèi)生軟骨瘤、尤文肉瘤

干骺端：大個別病變骨腫瘤良惡性鑒別診斷第6頁部位長管狀骨（橫向）

髓內(nèi)：

1、中心

2、偏心：骨巨細胞瘤、軟骨粘液樣纖維瘤皮質(zhì)：骨樣骨瘤、骨化性纖維瘤、非骨化性纖維瘤

骨表面（皮質(zhì)旁）：皮質(zhì)旁軟骨瘤、骨軟骨瘤、骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤、骨旁軟骨肉瘤骨腫瘤良惡性鑒別診斷第7頁部位短管狀骨：內(nèi)生軟骨瘤手、足扁平骨（骨盆、肩胛骨）：軟骨肉瘤、尤文肉瘤、骨巨細胞瘤骶骨：脊索瘤、骨巨細胞瘤、神經(jīng)鞘瘤脊柱椎體：嗜酸性肉芽腫（扁平椎）、血管瘤、骨巨細胞瘤、轉(zhuǎn)移癌、骨髓瘤脊柱附件：骨母細胞瘤骨腫瘤良惡性鑒別診斷第8頁特異性部位骨旁骨肉瘤：股骨遠端后側(cè)骨囊腫：肱骨、股骨近端骨干骨肉瘤：股骨遠端、脛骨近端脊索瘤：高位頸椎、低位骶尾椎骨腫瘤良惡性鑒別診斷第9頁部位骨干干骺端骨腫瘤良惡性鑒別診斷第10頁部位骺端骺端骨腫瘤良惡性鑒別診斷第11頁部位骨端骨端骨腫瘤良惡性鑒別診斷第12頁部位骨皮質(zhì)骨腫瘤良惡性鑒別診斷第13頁部位骨表面髓內(nèi)骨皮質(zhì)骨腫瘤良惡性鑒別診斷第14頁部位短管狀骨骨腫瘤良惡性鑒別診斷第15頁脊柱附件部位骨腫瘤良惡性鑒別診斷第16頁胸椎椎體部位骨腫瘤良惡性鑒別診斷第17頁扁平骨部位骨腫瘤良惡性鑒別診斷第18頁癥狀出現(xiàn)時間

良性腫瘤大多在1年以上

惡性腫瘤大多在6個月內(nèi)骨腫瘤良惡性鑒別診斷第19頁癥狀疼痛靜息痛？負重痛？連續(xù)性疼痛？間斷性疼痛？夜間痛？骨樣骨瘤：夜間痛顯著，阿司匹林等NSAID可止痛。骨腫瘤良惡性鑒別診斷第20頁癥狀腫脹或腫塊長久存在或遲緩出現(xiàn)而無癥狀：良性快速生長或伴有疼痛：惡性開始無癥狀、長久存在，后突然增大：惡變（如骨軟骨瘤、內(nèi)生軟骨瘤惡變）骨腫瘤良惡性鑒別診斷第21頁體征皮膚：

良性腫瘤多無顯著皮膚改變，無粘連。

惡性腫瘤局部皮膚可有紅腫、皮溫升高、淺表靜脈充盈，局部物理治療后可有色素從容。骨腫瘤良惡性鑒別診斷第22頁體征

包塊：

注意腫塊部位深淺、大小、硬度、輪廓、表面情況、活動度、有沒有壓痛等。不宜用力捏擠，防止促使轉(zhuǎn)移。

良性腫瘤：普通較硬，邊界清楚，壓痛輕，可呈結(jié)節(jié)狀。

惡性腫瘤：呈硬橡皮樣感，壓痛顯著，邊緣不清楚。骨腫瘤良惡性鑒別診斷第23頁體征畸形：因為生終年紀、部位、腫瘤性質(zhì)等原因，可引發(fā)畸形。如多發(fā)性骨軟骨瘤，影響生長，可使肢體彎曲、不等長；內(nèi)生軟骨瘤因膨脹可使手足小骨畸形。骨腫瘤良惡性鑒別診斷第24頁試驗室檢驗BR、ESR：良性腫瘤及惡性腫瘤早期普通無異常，惡性腫瘤晚期可出現(xiàn)貧血。ESR、CRP：惡性腫瘤生長加速、復發(fā)、轉(zhuǎn)移時可顯著升高。AKP：成骨性骨肉瘤、骨轉(zhuǎn)移癌、畸形性骨炎/Paget’s病、甲旁亢、佝僂病、骨質(zhì)軟化癥Ca、P:甲旁亢、骨轉(zhuǎn)移癌骨腫瘤良惡性鑒別診斷第25頁試驗室檢驗LDH:尤文肉瘤PTH：甲旁亢血清蛋白：惡性淋巴瘤、漿細胞骨髓瘤血清蛋白電泳、尿本-周氏蛋白：漿細胞骨髓瘤腫瘤標志物：AFP、CEA、PSA、CA125骨髓穿刺：淋巴瘤、骨髓瘤骨腫瘤良惡性鑒別診斷第26頁影像X-ray（基礎(chǔ)）CT（平片細化）MRI（CT補充)SPECTPET-CT血管造影骨腫瘤良惡性鑒別診斷第27頁X-ray部位：骨端（骺端）、干骺端、骨干。骨破壞形式（Lodwick分型）：

1、地圖樣破壞（良性腫瘤）：

a、邊界清楚，有硬化邊緣

b、邊界清楚，無硬化邊緣

c、邊界不清楚，無硬化邊緣

2、蟲蝕樣破壞（惡性腫瘤）

3、穿透樣破壞（惡性腫瘤、骨轉(zhuǎn)移癌）骨腫瘤良惡性鑒別診斷第28頁X-ray骨基質(zhì)：均勻、不均勻，鈣化，骨化（瘤骨），囊性變。

鈣化：斑點狀、斑塊狀、環(huán)狀、半環(huán)狀、大小不一

骨化:斑片狀、云霧狀、象牙質(zhì)樣、高密度、無骨小梁骨皮質(zhì)：完整/受侵犯。骨膜反應：蔥皮樣、放射狀、Codman三角軟組織包塊：有/無；軟組織腫瘤，惡性骨腫瘤突破骨皮質(zhì)形成包塊。骨腫瘤良惡性鑒別診斷第29頁X-ray閱片次序小結(jié)部位：骨端（骺端）/干骺端/骨干骨基質(zhì)：均勻/不均勻邊界：清楚/不清楚骨皮質(zhì)：完整/不完整骨膜反應：有/無軟組織包塊:有/無骨腫瘤良惡性鑒別診斷第30頁骨基質(zhì)鈣化骨化/瘤骨骨腫瘤良惡性鑒別診斷第31頁骨破壞形式地圖樣破壞蟲蝕樣破壞穿鑿樣破壞骨腫瘤良惡性鑒別診斷第32頁骨膜反應骨腫瘤良惡性鑒別診斷第33頁CT借助窗寬和窗位調(diào)整技術(shù)及CT值測定對病變內(nèi)脂肪、液體、軟組織、鈣化和骨化成份進行分析，幫助病變定性。經(jīng)過三維重建技術(shù)和增強掃描，顯示病變范圍、血供及鄰近組織結(jié)構(gòu)情況?？勺鳛闇蚀_穿刺病理活檢導向工具。判斷腫瘤放、化療效果，監(jiān)測腫瘤復發(fā)。骨腫瘤良惡性鑒別診斷第34頁CT骨窗：骨破壞范圍軟組織窗：軟組織腫塊范圍軟組織增強窗：軟組織腫塊范圍，與主要血管、神經(jīng)關(guān)系，腫瘤血運情況，病變髓腔內(nèi)范圍。骨腫瘤良惡性鑒別診斷第35頁CT骨窗：骨破壞范圍骨腫瘤良惡性鑒別診斷第36頁CT軟組織窗：軟組織腫塊范圍骨腫瘤良惡性鑒別診斷第37頁CT軟組織增強窗：軟組織腫塊范圍，與主要血管、神經(jīng)關(guān)系，腫瘤血運情況，病變髓腔內(nèi)范圍。骨腫瘤良惡性鑒別診斷第38頁MRIT1、T2，T1強化、T2強化及抑脂像。判斷軟組織腫塊范圍，與主要血管、神經(jīng)關(guān)系，腫瘤血運情況，病變髓腔內(nèi)范圍、跳躍病灶。脊柱、椎管內(nèi)病變：脊髓壓迫。流空效應：流動液體不屬于信號，故血流無信號無需造影劑即可顯示。對軟組織腫瘤顯示和診療含有主要意義。骨腫瘤良惡性鑒別診斷第39頁MRI對良、惡性腫瘤判斷標準與X線、CT大致相同。良性腫瘤：邊界清楚，T2像信號較均一，壞死不顯著，骨殼多完整，骨膜反應較少。惡性腫瘤：邊界含糊，T2像信號不均一，伴有瘤內(nèi)壞死，骨皮質(zhì)中止破壞，骨膜反應、軟組織腫塊和腫瘤周圍水腫。骨腫瘤良惡性鑒別診斷第40頁骨內(nèi)脂肪瘤脂肪抑制，少許纖維。骨內(nèi)脂肪密度骨腫瘤良惡性鑒別診斷第41頁皮質(zhì)旁骨肉瘤骨腫瘤良惡性鑒別診斷第42頁SPECT對病變高度敏感，能及早顯示病變?？娠@示骨關(guān)節(jié)形態(tài)、定位，并反應局部骨代謝和血供情況。簡便安全有其不足，可較早反應骨骼病變，但分辨力及特異性不高，對孤立局限放射性增高區(qū)不能明確診療。骨腫瘤良惡性鑒別診斷第43頁SPECT常見99mTC標識磷酸化合物（M.D.P),進入骨骼后，有病變時，只要有血供代謝或旺盛或低下時，即在病變處顯示異常。溶骨區(qū)呈冷區(qū)，顯像劑降低；骨質(zhì)修復、新骨形成則出現(xiàn)熱區(qū)，顯像劑沉積增多。骨腫瘤良惡性鑒別診斷第44頁PET-CT成像原理：腫瘤對葡萄糖攝取和代謝活躍。FDG是葡萄糖類聚物。優(yōu)點：全身情況評定，多發(fā)？轉(zhuǎn)移？原發(fā)灶？骨腫瘤良惡性鑒別診斷第45頁血管造影觀察腫瘤血管范圍及染色情況觀察與腫瘤血管相連主要血管情況及時做栓塞處理和注入化療藥品骨腫瘤良惡性鑒別診斷第46頁良性惡性生長情況生長遲緩，不侵及鄰近組織，但可引發(fā)壓迫移位。生長快速，易侵犯鄰近組織、器官轉(zhuǎn)移無有局部骨改變膨脹性骨質(zhì)破壞，與正常骨界限清楚，邊緣銳利，骨皮質(zhì)變薄、膨脹，保持其連續(xù)性。浸潤性骨質(zhì)破壞，與正常骨界限含糊，邊緣不整，累及骨皮質(zhì)，造成不規(guī)則破壞與缺損，可有瘤骨。骨膜反應普通無骨膜反應，病理骨折后可有骨膜反應，骨膜新生骨不被破壞。多出現(xiàn)不一樣形式骨膜反應，并可被腫瘤侵犯破壞。軟組織腫塊多無腫塊或腫塊影，如有腫塊其邊緣清楚。突破皮質(zhì)形成軟組織腫塊，與周圍組織分界不清。小結(jié)骨腫瘤良惡性鑒別診斷第47頁病理骨腫瘤組織學診療非常主要，為診療過程最終一環(huán)，對任何腫瘤者最不可或缺一步，即使臨床和影像學診療完全一致，也需要進行病理活組織檢驗（穿刺活檢或切開活檢），以明確診療，防止造成不可挽回損失。骨腫瘤良惡性鑒別診斷第48頁病理病檢準確率高，但不全方面活檢，包含腫瘤本身臨界性質(zhì)不易區(qū)分，取材不妥和病檢水平等原因，均影響準確率，并可引發(fā)并發(fā)癥。故應選擇適當取材部位，所取組織包含骨膜、骨皮質(zhì)、髓腔、甚至四面正常組織，預防誤診、漏診。骨腫瘤良惡性鑒別診斷第49頁與骨腫瘤易混同疾患疲勞骨折感染骨代謝性疾病血液系統(tǒng)疾病骨腫瘤良惡性鑒別診斷第50頁疲勞骨折負重骨：跖骨、趾骨；脛骨、股骨不多見有運動史疼痛與惡性腫瘤表現(xiàn)相同，休息緩解，骨破壞或骨膜反應圍繞骨折部位，骨膜反應廣泛。觀察、骨痂修復——逐步成熟，癥狀緩解必要時穿刺確診骨腫瘤良惡性鑒別診斷第51頁疲勞骨折第二跖骨干腓骨下1/3脛骨上1/3骨腫瘤良惡性鑒別診斷第52頁疲勞骨折股骨遠端骨腫瘤良惡性鑒別診斷第53頁感染急性感染：易與尤文肉瘤、骨肉瘤相混同慢性感染：易與低度惡性腫瘤相混同脊柱病變：易與轉(zhuǎn)移癌相混同骨腫瘤良惡性鑒別診斷第54頁甲旁亢性骨病青壯年，溶骨破壞為主，多發(fā)，不對稱，無軟組織腫塊和骨膜反應。高鈣、低磷、AKP↑、PTH↑。原發(fā)甲狀腺旁腫物--切除后癥狀緩解，二磷酸鹽治療效果好。不宜外科治療，骨折--固定（預防性固定）骨腫瘤良惡性鑒別診斷第55頁甲旁亢性骨病多發(fā)，不對稱溶骨破壞。骨腫瘤良惡性鑒別診斷第56頁甲旁亢性骨病纖維囊性骨炎骨腫瘤良惡性鑒別診斷第57頁甲旁亢性骨病髓內(nèi)和骨皮質(zhì)破壞骨腫瘤良惡性鑒別診斷第58頁甲旁亢性骨病髓內(nèi)和骨皮質(zhì)破壞骨腫瘤良惡性鑒別診斷第59頁甲旁亢性骨病骨膜下吸收骨腫瘤良惡性鑒別診斷第60頁血液病性骨改變骨內(nèi)出血，壓力↑——骨破壞骨破壞及軟組織腫塊與臨床癥狀不相一致血友病、再障及其它出血性疾病可致骨破壞與修復同時進行骨腫瘤良惡性鑒別診斷第61頁血友