糖尿病與妊娠

妊娠糖尿病

糖尿病合并妊娠

1糖尿病和妊娠培訓(xùn)第1頁(yè)分類(lèi)孕前糖尿病患者妊娠:1型與2型糖尿病者妊娠妊娠期糖尿病(GDM)妊娠期糖耐量減退(GIGT):是以后轉(zhuǎn)為GDM(約1/3GIGT)高危原因2糖尿病和妊娠培訓(xùn)第2頁(yè)妊娠期糖尿病空腹及餐后血糖均高于正常妊娠,且胰島素抵抗增加和對(duì)胰島素敏感性下降血脂類(lèi)及氨基酸濃度高于正常孕婦，尤其是甘油三脂量3糖尿病和妊娠培訓(xùn)第3頁(yè)1型糖尿病合并妊娠胰島素不足或缺乏致空腹及餐后高血糖、高胰島素、高脂血癥胰島素治療期間,較非孕1型糖尿病者發(fā)生低血糖比率增高,這與1型糖尿病孕婦反抗及調(diào)整低血糖反應(yīng)能力深入受損相關(guān)4糖尿病和妊娠培訓(xùn)第4頁(yè)

正常妊娠代謝改變有致糖尿病發(fā)生傾向糖尿病合并妊娠致各類(lèi)物質(zhì)代謝紊亂深入加劇，造成對(duì)母兒不良影響控制代謝狀態(tài)正?；山档湍竷翰l(fā)癥5糖尿病和妊娠培訓(xùn)第5頁(yè)妊娠期胰島素抵抗增強(qiáng)機(jī)理研究隨孕期增加，孕婦血中各激素：皮質(zhì)醇、孕酮、胎盤(pán)泌乳素（或絨毛泌乳素，HPL或HCS）、垂體泌乳素（PRL）及雌激素量漸增，并與抗胰島素力漸增相平行；這些激素量增加，使靶細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低給非孕婦上述激素，可誘發(fā)類(lèi)似胰島素作用受損引發(fā)代謝改變脂肪和骨胳肌組織處于上述激素環(huán)境中，由胰島素介導(dǎo)葡萄糖攝取率顯著降低；在各種激素結(jié)合環(huán)境中，該攝取率降低更為顯著6糖尿病和妊娠培訓(xùn)第6頁(yè)妊娠期胰島素抵抗增強(qiáng)機(jī)理研究胎兒與胎盤(pán)娩出后，上述激素不再分泌，反抗胰島素現(xiàn)象即快速消除，造成——糖尿病者妊娠期胰島素劑量增加，分娩后劑量對(duì)應(yīng)降低——妊娠期糖尿病需胰島素控制高血糖者，一旦分娩即可停用胰島素這也表明胎盤(pán)產(chǎn)物可致母體產(chǎn)生胰島素抗體7糖尿病和妊娠培訓(xùn)第7頁(yè)母兒并發(fā)癥糖尿病孕婦病情未控制良好時(shí)受孕，可致糖尿病性腎病、視網(wǎng)膜病、心肌梗塞、腦血栓、高血壓、羊水過(guò)多與尿路感染糖尿病孕婦預(yù)后與糖尿病病情相關(guān)，隨糖尿病分級(jí)進(jìn)展，預(yù)后更差，尤其是并發(fā)腎、心血管等血管并發(fā)癥時(shí)8糖尿病和妊娠培訓(xùn)第8頁(yè)妊娠對(duì)糖尿病腎病影響妊娠可加速本病惡化：腎小球?yàn)V過(guò)率增加；蛋白攝量增多；加速高血壓并發(fā)癥發(fā)生并加重糖尿病性腎病本身就是呈進(jìn)行性進(jìn)展疾病，即使未孕，腎功效也會(huì)逐步惡化盡管糖尿病代謝控制良好可減緩腎病進(jìn)展，多數(shù)意見(jiàn)仍不支持患本病婦女妊娠9糖尿病和妊娠培訓(xùn)第9頁(yè)糖尿病視網(wǎng)膜病1型糖尿病孕婦近1/3并發(fā)隱匿或增生型視網(wǎng)膜??；孕初診療非進(jìn)展性視網(wǎng)膜病中，約4%進(jìn)展為增生型妊娠加速本病進(jìn)展危險(xiǎn)原因:孕期高血凝狀態(tài);并發(fā)先兆子癇致全身小動(dòng)脈痙攣與周?chē)茏枇υ黾?糖尿病性微血管病變加重;胎盤(pán)分泌各種抗胰島素激素和腎素、血管擔(dān)心素分泌量增加10糖尿病和妊娠培訓(xùn)第10頁(yè)

處理出現(xiàn)增生型視網(wǎng)膜病孕婦可致母兒產(chǎn)生不良結(jié)局，不能受孕或孕后應(yīng)終止妊娠計(jì)劃盡早妊娠可降低本并發(fā)癥發(fā)生率；隱匿性病變不是妊娠禁忌癥孕前作仔細(xì)眼科檢驗(yàn)，必要時(shí)作熒光素血管造影，但孕期禁忌增生型病變?cè)星耙炎鞴饽g(shù)者，孕期受累者視力喪失率可降低50%，孕后無(wú)進(jìn)展，可妊娠或繼續(xù)妊娠11糖尿病和妊娠培訓(xùn)第11頁(yè)圍產(chǎn)兒并發(fā)癥多見(jiàn)于孕前糖尿病孕婦；除先天畸形兒外，圍產(chǎn)兒發(fā)生率也多見(jiàn)于GDM與GIGT圍產(chǎn)兒預(yù)后與孕前至孕期代謝控制程度相關(guān)；更與并發(fā)血管病變相關(guān)，如已發(fā)生則預(yù)后更差糖尿病治療與產(chǎn)前監(jiān)護(hù)技術(shù)進(jìn)展，近代孕婦與圍產(chǎn)兒死亡率（除先畸兒）已靠近正常孕婦；但圍產(chǎn)兒發(fā)病率仍較常見(jiàn)12糖尿病和妊娠培訓(xùn)第12頁(yè)圍產(chǎn)兒并發(fā)癥先天性畸形兒巨大兒死胎新生兒低血糖、低鈣、鎂血癥、高膽紅素血癥與紅細(xì)胞增多癥、肺透明膜變發(fā)生率增加小樣兒，新生兒肥大性心臟病、自然流產(chǎn)與早產(chǎn)和日后肥胖癥、糖尿病及智力行為發(fā)育受損發(fā)生率也增加13糖尿病和妊娠培訓(xùn)第13頁(yè)妊娠期糖尿?。℅DM）孕后首次發(fā)生或診療不一樣程度碳水化合物耐受差一類(lèi)暫時(shí)性糖尿病只有在胰島?細(xì)胞嚴(yán)重受損并呈嚴(yán)重胰島素抵抗下，才致少數(shù)孕婦發(fā)生GDM多數(shù)GDM者病情可逆，產(chǎn)后可快速消失，碳水化合物代謝能力復(fù)達(dá)孕前狀態(tài)孕前已存在，孕后才暴露糖耐量減退不應(yīng)列入GDM，但實(shí)際判別極為困難產(chǎn)后一年未能復(fù)達(dá)正常者，應(yīng)重新分類(lèi)14糖尿病和妊娠培訓(xùn)第14頁(yè)GDM高危原因糖尿病家族史，尤其是一級(jí)親屬，以母親為主妊娠年紀(jì)30歲肥胖：實(shí)際體重在標(biāo)準(zhǔn)體重120％以上或BMI≥27kg/m2有原因不明重復(fù)流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史此次妊娠羊水過(guò)多與胎兒偏大有多飲、多尿、多食癥狀皮膚感染及霉菌性陰道炎且重復(fù)發(fā)作空腹晨尿尿糖陽(yáng)性者，尤其是在孕24~28周檢出者15糖尿病和妊娠培訓(xùn)第15頁(yè)GDM篩選多數(shù)主張普篩篩選期選擇：孕24~28周初篩，孕32~34周復(fù)篩評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：空腹口服葡萄糖50克后1小時(shí)，血糖值<7.2(130mg/dl)可排除GDM；7.2mmol/L，則需做75g或100g葡萄糖3小時(shí)OGTT；急癥者，可隨時(shí)進(jìn)行16糖尿病和妊娠培訓(xùn)第16頁(yè)GDM篩選辦法(GCT)判別有沒(méi)有餐后高血糖能力較OGTT低。因?yàn)橄鄬?duì)短周期50g葡萄糖負(fù)荷難以反應(yīng)出受激惹后胰島功效改變75g與100g葡萄糖3小時(shí)OGTT正確診療GDM率相同，都可作為診療依據(jù)作OGTT前應(yīng)過(guò)夜禁食8-14小時(shí)，以前3天不限制飲食和運(yùn)動(dòng)，測(cè)試期間靜坐、不吸煙，可喝水GDM診療17糖尿病和妊娠培訓(xùn)第17頁(yè)GDMOGTT診療標(biāo)準(zhǔn)確診GDM，需OGTT2項(xiàng)測(cè)值標(biāo)準(zhǔn)18糖尿病和妊娠培訓(xùn)第18頁(yè)妊娠期糖尿病治療治療目標(biāo)是確保母體健康和胎兒發(fā)育正常血糖應(yīng)維持在正常水平，空腹血糖≤5.8mmol/L餐后2小時(shí)血糖≤6.7mmol/L,HbA1c<6%;各地域應(yīng)制訂自己OGTT正常水平治療過(guò)程中，應(yīng)防止低血糖與酮癥發(fā)生19糖尿病和妊娠培訓(xùn)第19頁(yè)營(yíng)養(yǎng)治療(一)為供給孕婦及胎兒充分營(yíng)養(yǎng)，要合理 控制總熱量。妊娠全過(guò)程分為三個(gè)時(shí)期，妊1期是1～3 月，妊2期是4～6個(gè)月，妊3期是7～9個(gè)月妊1期熱量攝取與孕前相同。妊2期開(kāi)始， 按其孕前理想體重給予38Kcal/kg/日熱量即使肥胖婦女發(fā)生妊娠糖尿病，也不考慮 在妊娠期降體重。妊娠期體重增加不宜 超出12kg。20糖尿病和妊娠培訓(xùn)第20頁(yè)營(yíng)養(yǎng)治療(二)碳水化合物攝取量每日200～300g，碳水化合物過(guò)少易發(fā)生酮癥。在原有蛋白質(zhì)攝取量基礎(chǔ)上，增加15～25g/日(其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)最少占1/3)。勉勵(lì)孕婦多食用綠色新鮮蔬菜，以補(bǔ)充維生素；及食用豬肝、豬血制品以補(bǔ)充鐵；并注意食用含碘食物。全天總熱量應(yīng)分5～6次進(jìn)餐，少許多餐有助于穩(wěn)定控制血糖，降低餐后高血糖及餐前低血糖機(jī)會(huì)21糖尿病和妊娠培訓(xùn)第21頁(yè)運(yùn)動(dòng)治療適量運(yùn)動(dòng)，適合用于GDM和2型糖尿病孕婦強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)安全性注意個(gè)體化22糖尿病和妊娠培訓(xùn)第22頁(yè)胰島素治療孕婦血糖不能維持在正常范圍時(shí)， 應(yīng)給予胰島素治療胰島素制劑宜選取基因重組人胰島素， 短效人胰島素每日注射3～4次。必要 時(shí)睡前增加一次中效胰島素以控制凌 晨高血糖口服降糖藥不可使用23糖尿病和妊娠培訓(xùn)第23頁(yè)GDM胰島素治療標(biāo)準(zhǔn)與非孕糖尿病區(qū)分GDM者餐后高血糖遠(yuǎn)較FPG多見(jiàn)，宜以中、短效劑聯(lián)合治療孕30周前代謝尚不穩(wěn)定，胰島素分泌量及對(duì)胰島素敏感度均下降，故胰島素需量增加，且頻測(cè)血糖校正劑量是必要；孕30周后糖代謝趨于穩(wěn)定，胰島素需量相對(duì)一致產(chǎn)后3-7天停用中效胰島素制劑分娩后，胰島素用量應(yīng)偏小至不用孕期不采取長(zhǎng)期有效胰島素24糖尿病和妊娠培訓(xùn)第24頁(yè)血糖監(jiān)測(cè)因?yàn)槿焉锲趮D女腎糖閾是降低，即使在血糖正常情況下，尿糖也會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)性， 所以尿糖檢驗(yàn)不能做為觀察指標(biāo)，應(yīng)檢測(cè) 血糖了解病情，及時(shí)調(diào)整改療血糖檢驗(yàn)?zāi)軌虻结t(yī)院檢驗(yàn)，也可由病人使用血糖儀，自行檢驗(yàn)并統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)餐后1小時(shí)血糖值較餐前更為優(yōu)越25糖尿病和妊娠培訓(xùn)第25頁(yè)門(mén)診隨訪妊娠糖尿病孕婦必須定時(shí)到產(chǎn)科門(mén)診檢驗(yàn)， 包含檢驗(yàn)妊娠高血壓，妊3期作B超檢驗(yàn) 胎兒大小，以確定是否需要準(zhǔn)備剖腹產(chǎn)妊娠糖尿病孕婦還必須每1～2周到糖尿病 門(mén)診檢驗(yàn)血糖，調(diào)整胰島素劑量，并給予 膳食指導(dǎo)26糖尿病和妊娠培訓(xùn)第26頁(yè)產(chǎn)后觀察絕大多數(shù)妊娠糖尿病在分娩后即可停用胰島素，僅個(gè)別病人尚需少許胰島素產(chǎn)后6～8周作75g葡萄糖耐量試驗(yàn)以明確糖尿病診療約2％為2型糖尿病，8％為糖耐量低減，60～70％糖耐量正常經(jīng)過(guò)長(zhǎng)久觀察將會(huì)發(fā)覺(jué)更多2型糖尿病北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科曾對(duì)30例妊娠糖尿病隨訪， 發(fā)覺(jué)其中2型糖尿病25例，OGTT正常3例，失訪2例產(chǎn)后適當(dāng)控制飲食，防止肥胖是預(yù)防或推遲2型糖尿病發(fā)生基本辦法。27糖尿病和妊娠培訓(xùn)第27頁(yè)GDM產(chǎn)后教育明確維持適當(dāng)體重和每年測(cè)一次OGTT主要性出現(xiàn)高血糖即應(yīng)就醫(yī)維持孕晚期施行飲食計(jì)劃，滿足哺乳所需勉勵(lì)母乳喂養(yǎng)低劑量口服避孕藥對(duì)GDM史者避孕是安全有效慎用不利糖代謝藥品28糖尿病和妊娠培訓(xùn)第28頁(yè)糖尿病婦女計(jì)劃受孕前辦法全方面評(píng)定有沒(méi)有血管并發(fā)癥改口服降糖劑為胰島素治療調(diào)整飲食控制掌握自我監(jiān)護(hù)、處理糖尿病知識(shí)與操作控制良好者終止避孕并測(cè)BBT以明確受孕期計(jì)劃受孕前3個(gè)月停服避孕藥，以工具避孕代之無(wú)特殊指征，早孕期防止超聲波檢驗(yàn)29糖尿病和妊娠培訓(xùn)第29頁(yè)生育能力與自然流產(chǎn)代謝控制良好、無(wú)并發(fā)癥糖尿病婦女生育力正常血糖控制良好糖尿病孕婦自然流產(chǎn)率與非糖尿病孕婦相同早孕期HbA1c水平顯著升高時(shí)自然流產(chǎn)率顯著升高30糖尿病和妊娠培訓(xùn)第30頁(yè)糖尿病遺傳1型糖尿病父母，都有遺傳給子代可能性，約2%~6%2型糖尿病孕婦子代患糖尿病率不清，與種族，肥胖等相關(guān)不禁止糖尿病婦女妊娠31糖尿病和妊娠培訓(xùn)第31頁(yè)先天性畸形兒孕前與早孕期血糖控制良好可顯著降低先畸兒率；但不能絕對(duì)確保出生一個(gè)完全健康兒血糖控制差者，如HbA1C于早孕期顯著增高，先畸兒率10