以社區(qū)為范圍的健康照顧

Community-wideHealthCare本章節(jié)的內(nèi)容：

社區(qū)醫(yī)學(xué)影響社區(qū)人群健康的因素社區(qū)診斷第一節(jié)社區(qū)醫(yī)學(xué)一、社區(qū)（community）早在1881年德國(guó)社會(huì)學(xué)家滕尼斯（F.Tonnice）首次提出社區(qū)的定義：是以家庭為基礎(chǔ)的歷史共同體，是血緣共同體和地緣共同體的結(jié)合。我國(guó)社會(huì)學(xué)家費(fèi)孝通定義：社區(qū)是若干社會(huì)群體(家庭、氏族)或社會(huì)組織(機(jī)關(guān)、團(tuán)體)，聚集在某一地域里所形成的一個(gè)生活上相互關(guān)聯(lián)的大集體。世界衛(wèi)生組織(WHO)認(rèn)為，一個(gè)具有代表性的社區(qū)，人口約為10萬(wàn)一30萬(wàn)，面積5000一50000k㎡。社區(qū)可以大到一個(gè)國(guó)家，小到一個(gè)街道。

在我國(guó)社區(qū)一般以行政區(qū)域劃分，在城市是指街道（辦事處）、居委會(huì)；在農(nóng)村是指鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村。社區(qū)分類：功能社區(qū)：如企事業(yè)單位、軍隊(duì)生活社區(qū)：街道（辦事處）、居委會(huì)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村。

在實(shí)際工作中，我們多是以生活社區(qū)來(lái)開(kāi)展社區(qū)的一系列工作如：濟(jì)南市下設(shè)，八區(qū)、三縣，歷下區(qū)是沒(méi)有鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村的區(qū)域。我院負(fù)責(zé)的兩個(gè)社區(qū)（社區(qū)衛(wèi)生）分布在歷下區(qū)的兩個(gè)辦事處，服務(wù)人口4.6萬(wàn)。目前要求：一個(gè)辦事處只能有一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，可以有幾個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。社區(qū)的特點(diǎn)是一個(gè)維持自身運(yùn)行能滿足基本需求的功能單位；是一個(gè)與其他機(jī)構(gòu)可以相互交流，即形成社會(huì)互動(dòng)的單位；是一個(gè)在諸如風(fēng)俗習(xí)慣、文化背景或某種特征方面具有一致性的單位；是一個(gè)人們聚集一起通過(guò)政治行為共謀變化的社會(huì)單位。構(gòu)成社區(qū)的五個(gè)要素：一定數(shù)量的人群一定范圍的地域一定的生活服務(wù)設(shè)施特定的文化背景、生活方式和認(rèn)同意識(shí)一定的生活制度和管理機(jī)構(gòu)

二、社區(qū)醫(yī)學(xué)（communitymedicine）（一）社區(qū)醫(yī)學(xué)的概念：是確認(rèn)和解決有關(guān)社區(qū)群眾健康照顧問(wèn)題的一門(mén)科學(xué)。通常采用流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行社區(qū)調(diào)查，作出社區(qū)診斷(communitydiagnosis)，確定社區(qū)群眾健康問(wèn)題及其醫(yī)療保健照顧的需求，并擬訂出社區(qū)健康計(jì)劃，動(dòng)用社區(qū)資源，改善群體的健康問(wèn)題，且對(duì)實(shí)施的健康計(jì)劃進(jìn)行評(píng)估，以達(dá)到預(yù)防疾病促進(jìn)健康的目的。

社區(qū)醫(yī)學(xué)是一門(mén)充分發(fā)掘利用社區(qū)資源，滿足社區(qū)衛(wèi)生需求，富有衛(wèi)生政策和管理機(jī)制的宏觀公共醫(yī)學(xué)。

社區(qū)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)：把人群中個(gè)體的普遍衛(wèi)生問(wèn)題，歸納到群體的機(jī)制，并與他們的家庭、社區(qū)和社會(huì)聯(lián)系起來(lái)去認(rèn)識(shí)、分析和處理衛(wèi)生問(wèn)題。（二）社區(qū)醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生：它是伴隨著社區(qū)的形成而產(chǎn)生。

16世紀(jì)文藝復(fù)興時(shí)期工業(yè)迅猛發(fā)展，大批手工業(yè)者紛紛涌入城市或聚集在工廠、礦山周圍，形成了許多社區(qū)。由于當(dāng)時(shí)的工作條件、生活條件極差，導(dǎo)致了傳染病的流行和職業(yè)病的產(chǎn)生，一些學(xué)者通過(guò)大量的研究，意識(shí)到環(huán)境和社會(huì)因素對(duì)健康的影響。19世紀(jì)英國(guó)的霍亂猖撅流行，人們從事實(shí)看清楚了單靠醫(yī)院或某一位醫(yī)生的努力已經(jīng)不能控制疾病的發(fā)生，單純的治療不能解決面臨的難題，必須從個(gè)體防治轉(zhuǎn)到社區(qū)的防治，當(dāng)初稱為“公共衛(wèi)生”;

到20世紀(jì)初，公共衛(wèi)生逐漸進(jìn)入以社區(qū)為服務(wù)單位的趨勢(shì)，強(qiáng)調(diào)不同社區(qū)的不同需求及自主性，改稱“社區(qū)保健”；隨著社會(huì)進(jìn)步、學(xué)科發(fā)展，社區(qū)保健與流行病學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)等結(jié)合，產(chǎn)生了社區(qū)醫(yī)學(xué)。

20世紀(jì)60年代英國(guó)率先使用“社區(qū)醫(yī)學(xué)”這一名詞，并進(jìn)行了一系列以社區(qū)為基礎(chǔ)的研究。(三)社區(qū)醫(yī)學(xué)教育隨著科技及工農(nóng)業(yè)發(fā)展，都市化建設(shè)影響社區(qū)人群健康的因素增多，如環(huán)境污染、意外傷亡、心因性疾病、人際交往障礙、快節(jié)奏生活壓力等，世界衛(wèi)生組織向各國(guó)提出，衛(wèi)生人員的培訓(xùn)必須與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需要相適應(yīng)，明確了醫(yī)學(xué)教育改革發(fā)展社區(qū)醫(yī)學(xué)的方向。

20世紀(jì)70年代中期，社區(qū)醫(yī)學(xué)教育(communitymedicaleducation)在國(guó)外形成了完整的教學(xué)體系，為社區(qū)培養(yǎng)新型醫(yī)師。表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面（了解）：1.社區(qū)醫(yī)學(xué)教育圍繞社區(qū)衛(wèi)生保健需求設(shè)計(jì)培養(yǎng)目標(biāo)。

2.選擇與社區(qū)衛(wèi)生有關(guān)的預(yù)防醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、婦幼保健、計(jì)劃生育、衛(wèi)生宣教、衛(wèi)生政策等方面的基本理論知識(shí)和技能，作為必修課程。

3.深入社區(qū)實(shí)習(xí)基地，體驗(yàn)熟悉社區(qū)情況，包括人口結(jié)構(gòu)、地理、社會(huì)環(huán)境、文化、民俗等。4.訓(xùn)練社區(qū)調(diào)查、社區(qū)診斷，提出干預(yù)措施，有處理實(shí)際問(wèn)題的能力。

5.掌握社區(qū)常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷治療技能。

社區(qū)醫(yī)學(xué)教育，是突出社區(qū)大衛(wèi)生的管理和人群疾病防治的定向教育，培養(yǎng)從事初級(jí)醫(yī)療保健的專門(mén)人才。山東省出臺(tái)的免費(fèi)招生醫(yī)學(xué)生的政策

日前，省衛(wèi)計(jì)委、省編辦、省發(fā)改委、省教育廳、省財(cái)政廳、省人社廳、省中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《山東省醫(yī)學(xué)生免費(fèi)教育工作實(shí)施辦法》，從今年起，在省屬醫(yī)學(xué)高等學(xué)校實(shí)施訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)教育。《實(shí)施辦法》規(guī)定，免費(fèi)醫(yī)學(xué)生在校期間免除學(xué)費(fèi)、住宿費(fèi)，并給予一定的生活補(bǔ)助。所需經(jīng)費(fèi)由省財(cái)政按每生每年10000元的標(biāo)準(zhǔn)撥付高校。其中生活補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每生每年4000元，學(xué)校按每人每月（共10個(gè)月，寒暑假除外）400元標(biāo)準(zhǔn)足額發(fā)放給免費(fèi)醫(yī)學(xué)生。

目前，有許多發(fā)展中國(guó)家及發(fā)達(dá)國(guó)家的偏遠(yuǎn)地區(qū)仍延續(xù)社區(qū)醫(yī)學(xué)的照顧模式。而發(fā)達(dá)國(guó)家的環(huán)境衛(wèi)生、傳染病等問(wèn)題已基本解決，服務(wù)已轉(zhuǎn)向以個(gè)人和家庭的心身問(wèn)題為主的家庭/全科醫(yī)療模式。但在我國(guó)的社區(qū)醫(yī)生，必須兼顧社區(qū)醫(yī)學(xué)及家庭醫(yī)學(xué)知識(shí)和以社區(qū)為導(dǎo)向的基層服務(wù)。即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，是以家庭/全科醫(yī)生為依托，實(shí)施可及、經(jīng)濟(jì)、公正、高質(zhì)量的基層衛(wèi)生保健服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)識(shí)的意義

標(biāo)識(shí)以人、房屋和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)識(shí)形狀為構(gòu)成元素--三口之家代表健康家庭，家庭和房屋組成和諧社區(qū)，與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的四心十字組合表示社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，體現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以人的健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍的服務(wù)內(nèi)涵及以人為本的服務(wù)理念。標(biāo)識(shí)圖形中還含有兩個(gè)向上的箭頭，一個(gè)代表社區(qū)居民健康水平不斷提高，一個(gè)代表社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量不斷改善，展示社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)永遠(yuǎn)追求健康的目標(biāo)，標(biāo)識(shí)的整體顏色為綠色，體現(xiàn)社區(qū)的健康與和諧。

概念：

是社區(qū)服務(wù)中一種最基本的、普遍的服務(wù)，是由全科醫(yī)生(generalPractitioner，GP)為主的衛(wèi)生組織或機(jī)構(gòu)所從事的一種社區(qū)定向的衛(wèi)生服務(wù)?；竟残l(wèi)生和常見(jiàn)病多發(fā)病的診療社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特點(diǎn):①符合社會(huì)效益、成本效益和經(jīng)濟(jì)效益;②社區(qū)人人參與;③形成衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò);④防、治、保、康一體化，政府、醫(yī)療、居委會(huì)共同參與;⑤重視發(fā)掘利用社區(qū)資源。成功的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可解決居民80%以上的健康問(wèn)題。國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的

指導(dǎo)意見(jiàn)(國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào))

核心內(nèi)容：1、基層首診。堅(jiān)持群眾自愿、政策引導(dǎo)，鼓勵(lì)并逐步規(guī)范常見(jiàn)病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，對(duì)于超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位和服務(wù)能力的疾病，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。2、雙向轉(zhuǎn)診。堅(jiān)持科學(xué)就醫(yī)、方便群眾、提高效率，完善雙向轉(zhuǎn)診程序，建立健全轉(zhuǎn)診指導(dǎo)目錄，重點(diǎn)暢通慢性期、恢復(fù)期患者向下轉(zhuǎn)診渠道，逐步實(shí)現(xiàn)不同級(jí)別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的有序轉(zhuǎn)診。

3、急慢分治。明確和落實(shí)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)急慢病診療服務(wù)功能，完善治療—康復(fù)—長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)鏈，為患者提供科學(xué)、適宜、連續(xù)性的診療服務(wù)。急危重癥患者可以直接到二級(jí)以上醫(yī)院就診。

4、上下聯(lián)動(dòng)。引導(dǎo)不同級(jí)別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰的分工協(xié)作機(jī)制，以促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉為重點(diǎn)，推動(dòng)醫(yī)療資源合理配置和縱向流動(dòng)。服務(wù)對(duì)象：健康人群亞健康人群高危人群重點(diǎn)保健人群病人社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的任務(wù)：政府領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)參與、上級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指導(dǎo)，以基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體，全科醫(yī)師為骨干，合理使用社區(qū)資源和適宜技術(shù)；以人的健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導(dǎo)向；以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人等為重點(diǎn)；以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問(wèn)題、滿足基本衛(wèi)生服務(wù)需求為目的；融預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)等服務(wù)為一體的有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)。三、以社區(qū)為導(dǎo)向的基層醫(yī)療

以社區(qū)為導(dǎo)向的基礎(chǔ)醫(yī)療(communityorientedprimarycare,COPC)，最初是在20世紀(jì)30年代以色列Dr.SidneyL.Kark提出，Kark醫(yī)生強(qiáng)調(diào)健康問(wèn)題與社區(qū)的生物性、文化性、社會(huì)性特征密切相關(guān)，沒(méi)有理由把初級(jí)保健局限于個(gè)體疾病的治療，應(yīng)該把服務(wù)的范圍從單一的臨床治療擴(kuò)大到社區(qū)，以流行病學(xué)的觀點(diǎn)提供完整的照顧。同時(shí)解決個(gè)體醫(yī)療和社區(qū)保健的基層醫(yī)療模式，被稱為“以社區(qū)為導(dǎo)向的基層醫(yī)療”,即COPC。（一）COPC的基本要素

COPC超越了醫(yī)療為患者的模式，以積極的健康觀防治為一體的過(guò)程，提供以社區(qū)為導(dǎo)向的連續(xù)性綜合醫(yī)療。其3個(gè)要素為:一個(gè)基層醫(yī)療單位（如社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、）一個(gè)特定的人群（社區(qū)）一個(gè)確定及解決社區(qū)主要健康問(wèn)題的過(guò)程。

。

(二)以社區(qū)為導(dǎo)向服務(wù)的意義

以社區(qū)為導(dǎo)向的服務(wù)，其意義有以下幾點(diǎn)（了解、理解）1.通過(guò)以社區(qū)為范圍的服務(wù)，了解人群健康問(wèn)題的原因。僅從醫(yī)院、診所的疾病去研究健康，無(wú)法獲得健康問(wèn)題的完整因素。

2.社區(qū)是健康隱患的重要背景。以社區(qū)背景觀察健康問(wèn)題，以系統(tǒng)論將健康問(wèn)題還原于原位，暴露涉及的全部因素。忽視社區(qū)背景因素，疾病觀狹隘，不能科學(xué)的診治慢性病和提供合理的照顧。

3.以社區(qū)為范圍，醫(yī)生關(guān)心健康人群、求助者和患者，這樣方能完整地維護(hù)居民健康，將預(yù)防、病患、傳播方式包含其中。社區(qū)預(yù)防相比個(gè)體診治對(duì)人群更具意義。4.以社區(qū)為范圍的服務(wù)，能合理利用有限的衛(wèi)生資源，動(dòng)員群防群治，最大限度滿足居民的健康需求。維護(hù)社區(qū)人群健康，是整個(gè)社區(qū)及社會(huì)的責(zé)任，社區(qū)積極參與可彌補(bǔ)衛(wèi)生資源的不足，使維護(hù)健康的活動(dòng)在政策、制度、行政干預(yù)下，成為全體居民參與的群眾行為，擺脫以純粹醫(yī)療無(wú)法取得的效果。5.以社區(qū)為范圍的服務(wù)，有效地控制疾病在社區(qū)的流行。6.以社區(qū)為主體的基層醫(yī)療，是“人人享有衛(wèi)生保健”的途徑。(三)COPC分級(jí)級(jí)別對(duì)社區(qū)健康問(wèn)題的掌握與了解醫(yī)生處理的態(tài)度及依據(jù)0不掌握、不關(guān)注就診者1有所了解沒(méi)有依據(jù)，醫(yī)生2有一定的了解有間接資料，有計(jì)劃和評(píng)價(jià)的能力3掌握90%以上的健康狀況有解決方案，無(wú)預(yù)防措施4掌握所有健康問(wèn)題有效的預(yù)防治療措施，同時(shí)具有解決問(wèn)題和管理社區(qū)資源的能力第二節(jié)影響社區(qū)人群健康的因素一、影響人體健康的因素

1、環(huán)境因素

2、生物因素

3、生活方式

4、健康照顧系統(tǒng)

環(huán)境因素社會(huì)心理因素健康衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)康復(fù)系統(tǒng)自然環(huán)境職業(yè)環(huán)境行為生活方式預(yù)防系統(tǒng)生物因素生物因素心理壓力就業(yè)、失業(yè)緊張生活事件性格特征缺少運(yùn)動(dòng)吸煙酗酒飲食不平衡性混亂吸毒、藥物依賴物理化學(xué)生物遺傳因素個(gè)體成熟發(fā)育衰老

影響人體健康的因素1977年美國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)：

1、微生物10%的疾病

2、遺傳10%3、環(huán)境因素30%

4、生活方式50%表1美國(guó)衛(wèi)生部調(diào)查10種主要死因與其主要影響因素之間的關(guān)系死因占總死因（%）生活方式、行為（%）環(huán)境因素（%）人類和生保健服務(wù)物學(xué)因素（%）制度（%）

心臟病38.85492512惡性腫瘤

20.937242910腦血管病9.85022217其它意外2.85131414車禍2.76918112流感和肺炎2.723203918

糖尿病1.8/0686

肝硬化1.7709183

動(dòng)脈硬化1.64982518

自殺1.5603523

表2.四大因素與8種主要死因的關(guān)系死因生活方式環(huán)境因素保健服務(wù)員人類生物學(xué)心臟病47.618.15.728.8腦血管病43.214.86.636.1惡性腫瘤45.27.02.645.2意外死亡

18.86710.33.4呼吸系病

39.117.213.330.5消化系病

23.81728.428.4傳染病15.918.956.68.8其他8.719.618.952.9合計(jì)37.319.710.932.1注：全國(guó)19個(gè)城鄉(xiāng)點(diǎn)1981~1982年典型調(diào)查結(jié)果。

行為生活方式因素已上升為影響人群健康的主要因素（表1、表2）。二、環(huán)境因素對(duì)健康的影響包含有自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境因素兩個(gè)層面

(一)自然環(huán)境因素對(duì)健康的影響自然環(huán)境因素主要指地理和氣候因素。、南方的血吸蟲(chóng)病

現(xiàn)代的城市社區(qū)，環(huán)境污染已成為影響健康的重大問(wèn)題。城市社區(qū)，廢氣、污水的排放、噪聲、生活垃圾、食品污染、工業(yè)粉塵等，已造成極大的公害，使疾病復(fù)雜化。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，腫瘤病因大部分與環(huán)境污染直接有關(guān)，肺癌成為癌癥第一殺手，其都與城市污染相關(guān)。小的環(huán)境如：室內(nèi)裝修如：上海甲肝的流行

環(huán)境因素對(duì)健康的影響，是廣泛且驚人的?。ǘ?社會(huì)環(huán)境因素對(duì)健康的影響社會(huì)環(huán)境因素包含范圍廣、內(nèi)容豐富。主要有：

文化背景經(jīng)濟(jì)發(fā)展社會(huì)心理因素。

1.文化背景

文化：是指物質(zhì)文化和精神文化，而社區(qū)的文明程度更多地體現(xiàn)在精神文化上，包括教育、科學(xué)、藝術(shù)、道德、法律、風(fēng)俗習(xí)慣等。社區(qū)的文化背景，不同的社區(qū)，形成了各自的文化氛圍，決定著人群的健康信念、就醫(yī)行為和對(duì)健康維護(hù)的態(tài)度，影響著群體的生活行為方式和自我保健的態(tài)度。社區(qū)的社會(huì)文化，包含了思想意識(shí)、風(fēng)俗習(xí)慣、道德法律、宗教以及文化教育等。如：在農(nóng)村百姓的保健意識(shí)、就醫(yī)行為、衛(wèi)生習(xí)慣、安全意識(shí)、飲食習(xí)慣等一個(gè)社區(qū)習(xí)慣于早睡早起、居民懂得運(yùn)動(dòng)、鍛煉。良好的習(xí)慣無(wú)形是這一人群健康長(zhǎng)壽的原因。全科醫(yī)生應(yīng)實(shí)施長(zhǎng)久不懈的健康教育活動(dòng)，糾正不良的社會(huì)習(xí)慣，以促進(jìn)社區(qū)人群的健康。

2.經(jīng)濟(jì)因素

經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定上層建筑。經(jīng)濟(jì)因素是重要的社會(huì)因素，經(jīng)濟(jì)發(fā)展使人群健康改善、人均壽命延長(zhǎng)，健康又促進(jìn)了社區(qū)生產(chǎn)力提高，推動(dòng)了經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展、促使人群豐衣足食。但若人群自我保健意識(shí)滯后，經(jīng)濟(jì)發(fā)展也帶來(lái)新的健康問(wèn)題，如今的心腦血管病、肥胖病、糖尿病、空調(diào)病、電視綜合征、交通車禍、運(yùn)動(dòng)缺乏癥等，嚴(yán)重的影響群體健康。相反，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)社區(qū)，則營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、佝僂病、維生素缺乏等貧窮病，也嚴(yán)重的威脅人群健康，因病致貧、貧病交加，又制約了社區(qū)勞動(dòng)力及經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。

3.社會(huì)心理因素

當(dāng)今社會(huì)人們已深刻地意識(shí)到，社會(huì)心理因素是導(dǎo)致心理和心身疾病的重要原因。心理因素與社會(huì)環(huán)境是分不開(kāi)的，環(huán)境的不良影響人的情緒，生活節(jié)奏快、人際關(guān)系復(fù)雜、工作競(jìng)爭(zhēng)給人們帶來(lái)緊張和壓力，產(chǎn)生心理失衡、焦慮、抑郁等，甚或精神疾病、自殺。長(zhǎng)期的不良刺激招致心因性疾病，如潰瘍病、高血壓、心腦血管病等。

心理因素也是癌癥的致病原因，研究表明癌癥發(fā)生前患者多有焦慮、失望、抑郁或憤怒等情緒，不良情緒通過(guò)機(jī)體的神經(jīng)一內(nèi)分泌一免疫挫敗健康。心理因素是多因多果疾病的重要影響因素，社區(qū)醫(yī)生對(duì)心理因素應(yīng)有透徹的認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)人們樹(shù)立樂(lè)觀的人生觀，順應(yīng)自然、保持平靜心態(tài)，守護(hù)健康。三、生物因素對(duì)健康的影響

(一)傳染性疾病對(duì)健康的影響現(xiàn)在傳染病已不是影響健康的主要疾病，但個(gè)別在社區(qū)時(shí)有發(fā)生，如：乙肝、丙肝，導(dǎo)致慢性肝炎一肝硬化一肝癌，嚴(yán)重危害人們的健康。結(jié)核病近年亦呈上升趨勢(shì)，多發(fā)于青少年及老人，尤為農(nóng)村社區(qū)。新生的SARIS.H5N1、H7N9禽流感，依然影響著人們的健康。因此，傳染病的預(yù)防和管理，仍然是社區(qū)醫(yī)生不可忽視的責(zé)任。

(二)慢性疾病對(duì)健康的影響慢性非傳染性疾病和退行性疾病，成為當(dāng)代人群的主要疾病譜。高血壓、糖尿病、心腦血管病、腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、風(fēng)濕病、紅斑狼瘡等，使人們長(zhǎng)期遭受疾病的痛苦，嚴(yán)重地影響生活質(zhì)量。此類疾病缺乏特別有效的治療，唯一的途徑是及早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，因此，通過(guò)健康教育向人們宣傳防病知識(shí)尤其重要，早預(yù)防是確保不生病的關(guān)鍵。

(三)遺傳性疾病對(duì)健康的影響隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，一些遺傳病已能預(yù)防，如血友病、白化病等。但是近親繁衍導(dǎo)致遺傳病，在偏遠(yuǎn)社區(qū)、山區(qū)并未完全消亡。許多常見(jiàn)病如高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、惡性腫瘤精神病都與遺傳相關(guān)。全科醫(yī)生應(yīng)傳播婚前檢查、生育指導(dǎo)、圍生期保健、宮內(nèi)診斷等信息，預(yù)防遺傳病的發(fā)生。四、生活方式及行為對(duì)健康的影響生活方式：是在維持生存、延續(xù)種族和適應(yīng)環(huán)境的變化中形成的行為模式，因此，生活習(xí)慣是較難改變的，而不是不能改變的。

人們?cè)絹?lái)越認(rèn)識(shí)到，不良的生活方式是影響健康的重要因素。大量研究表明，許多慢性疾病發(fā)病率增高，與不良的生活方式及不健康行為密切關(guān)聯(lián)。因此，應(yīng)采取全人群策略和高危人群策略促進(jìn)健康，改變已知慢性病的生活方式。據(jù)統(tǒng)計(jì)，改變?nèi)藗兊纳罘绞娇善鸬?0%的作用，而醫(yī)療技術(shù)只起到30%的作用。慢性病重在一級(jí)預(yù)防，即針對(duì)其病因及危險(xiǎn)因素，這是賦予社區(qū)醫(yī)療的艱巨任務(wù)，大醫(yī)院和?？漆t(yī)院運(yùn)作比較困難。目前我國(guó)社區(qū)主要存在不良行為如：吸煙、酗酒、飲食不當(dāng)、缺乏體育鍛煉等。

(一)吸煙世界衛(wèi)生組織曾把吸煙稱為20世紀(jì)的瘟疫，是慢性自殺行為，但至今我國(guó)吸煙行為依然難以控制。煙草對(duì)人體的危害極大，約80%以上的肺癌與吸煙(包括被動(dòng)吸煙)有關(guān)。通過(guò)控?zé)?，可以預(yù)防肺癌、食管癌、口腔癌及喉癌等惡性腫瘤，以及支氣管炎、肺氣腫、冠心病等慢性疾病。吸煙已成為我國(guó)的公共衛(wèi)生及文明問(wèn)題?，F(xiàn)在政府主張全民戒煙，公共場(chǎng)所禁止吸煙。室內(nèi)禁止吸煙，室外請(qǐng)勿吸煙。

(二)酗酒少量飲酒對(duì)血液循環(huán)及代謝可能有益，但大量飲酒對(duì)身心危害極大，可誘發(fā)急性重癥肝炎、胃腸出血、腦出血、冠心病等，并危及生命，并可通過(guò)胎盤(pán)影響胎兒發(fā)育。酒后引發(fā)車禍、打架斗毆、犯罪、破壞家庭等一系列社會(huì)問(wèn)題。酗酒對(duì)個(gè)人、家庭、社會(huì)都是有百害而無(wú)一利。因此，要求社區(qū)醫(yī)生通過(guò)社區(qū)健康教育方式，提高居民飲酒的文明意識(shí)，避免酗酒帶來(lái)的健康隱患和不良后果。

(三)飲食不當(dāng)經(jīng)濟(jì)的兩極分化，產(chǎn)生了富有和貧窮社區(qū)，但都飲食不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象。富有社區(qū)人群缺乏合理飲食的認(rèn)識(shí)，一味追求營(yíng)養(yǎng)，使肥胖兒童明顯增多，他們將成為未來(lái)心血管病、高血壓、糖尿病的后備軍。而一些農(nóng)村社區(qū)，飲食還限于高鹽提味，以咸菜、腌菜、辛辣及以糧為主、少食蔬菜等生活習(xí)慣，是貧血、維生素缺乏、佝僂病、高血壓的原因。要求全科醫(yī)生根據(jù)不同社區(qū)的飲食弊端有針對(duì)性的進(jìn)行宣教，建立健康的飲食習(xí)慣，合理膳食、確保健康。

(四)缺乏體育鍛煉生命在于運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)能調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)、推動(dòng)血液循環(huán)、維持肌肉骨骼功能、促使長(zhǎng)壽和提高生活質(zhì)量，能促進(jìn)胃腸功能、增加食欲和消化、消耗多余熱量、防止肥胖。研究證明，冠心病、高血壓都與缺乏運(yùn)動(dòng)有關(guān)，肥胖是不運(yùn)動(dòng)的結(jié)果。堅(jiān)持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉和體力活動(dòng)，增強(qiáng)免疫力、提高心血管及呼吸系統(tǒng)功能、減少緊張、消除疲勞，對(duì)控制體重、血糖、血脂有極大好處。因此，號(hào)召社區(qū)群體參與、活動(dòng)健身，活躍社區(qū)文化生活，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容。(五)藥物濫用包括抗生素在內(nèi)的普通藥物的濫用，尤其是濫用抗生素對(duì)人體的危害極大，造成了藥物的依賴及副作用，甚至造成疾病。而吸毒則是更嚴(yán)重的問(wèn)題，鴉片、海洛因等易成癮的麻醉劑，使人喪志、喪德、喪失生命，性病等傳染病是吸毒的副產(chǎn)品。持續(xù)的全科醫(yī)療有義務(wù)管好病、用好藥、合理用藥，做好社區(qū)禁毒、戒毒宣傳，告誡人們遠(yuǎn)離毒品、珍惜生命。（六）不良性行為不良的性行為引起艾滋病、梅毒、淋病、性病性淋巴肉芽腫等，嚴(yán)重?fù)p毀人的健康。必須通過(guò)健康教育，使社區(qū)人群樹(shù)立良好的道德觀念和自我保健意識(shí)，阻斷性病的傳播。五、健康照顧系統(tǒng)對(duì)健康的影響

社區(qū)的健康照顧系統(tǒng)，是指社區(qū)的衛(wèi)生、醫(yī)療和衛(wèi)生人力的統(tǒng)籌安排。人群能否得到有效的健康照顧，與社區(qū)有無(wú)高水平的全科醫(yī)生及醫(yī)療的可及性極為相關(guān)，是確保常見(jiàn)多發(fā)病能否在社區(qū)得到合理治療的關(guān)鍵。當(dāng)前我國(guó)社區(qū)健康照顧的瓶頸，全科醫(yī)生的隊(duì)伍需要壯大，業(yè)務(wù)能力需加強(qiáng)，服務(wù)能力需要提高。一、概念（一）社區(qū)診斷（communitydiagnosis）名詞最早出現(xiàn)于1950年，由于它將疾病的診斷從個(gè)體擴(kuò)展到群體因此具有革命性的意義。社區(qū)診斷：是指用流行病學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法評(píng)價(jià)社區(qū)內(nèi)的健康狀況，確定該社區(qū)的人群健康問(wèn)題和主要危險(xiǎn)因素、衛(wèi)生服務(wù)狀況和可以利用的衛(wèi)生資源，確定優(yōu)先解決的健康問(wèn)題。

第三節(jié)社區(qū)診斷社區(qū)診斷和臨床診斷異同項(xiàng)目社區(qū)診斷臨床診斷對(duì)象人群、環(huán)境個(gè)人、家庭存在問(wèn)題現(xiàn)象或事件、人群反應(yīng)、健康狀況癥狀資料社區(qū)文獻(xiàn)資料和現(xiàn)有資料、健康檔案既往史、主訴、、現(xiàn)病史評(píng)價(jià)方法社會(huì)醫(yī)學(xué)定性和定量調(diào)查、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法、因果分析圖物理檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生問(wèn)題和現(xiàn)有衛(wèi)生資源，找出衛(wèi)生問(wèn)題的原因確定病名，找出病原處理形成初步的衛(wèi)生服務(wù)需求及優(yōu)先解決問(wèn)題，制定社區(qū)衛(wèi)生計(jì)劃，實(shí)施干預(yù)措施進(jìn)行疾病的個(gè)人診斷處方或治療方案目的效果評(píng)價(jià)，預(yù)防疾病，促進(jìn)健康效果評(píng)價(jià)，治愈疾病或緩解病癥

實(shí)施社區(qū)診斷，應(yīng)熟知整個(gè)社區(qū)的概況，掌握社區(qū)的人口結(jié)構(gòu)、人口動(dòng)態(tài)、居住分布、文化、職業(yè)結(jié)構(gòu)等，及社區(qū)的地理位置、氣候條件、歷史文化背景等環(huán)境資料，人們的健康意識(shí)、行為方式、疾病狀況、危害因素及高危人群的分布，即整個(gè)社區(qū)的人文地理環(huán)境，綜合分析判斷社區(qū)常見(jiàn)突出的健康問(wèn)題和所需的衛(wèi)生服務(wù)，并設(shè)定解決問(wèn)題的順序。(二)社區(qū)診斷的目的

1、發(fā)現(xiàn)社區(qū)的主要健康問(wèn)題，確定社區(qū)居民的需要和需求。

2、尋找造成主要健康問(wèn)題的可能原因和影響因素，是提供有效的具有針對(duì)性的干預(yù)項(xiàng)目的基礎(chǔ)。

3、了解和發(fā)掘社區(qū)資源，評(píng)價(jià)社區(qū)解決問(wèn)題的能力，作為以后提供特定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的可行性分析依據(jù)。

4、確定社區(qū)綜合防治的優(yōu)先健康問(wèn)題與重點(diǎn)干預(yù)人群及因素。

5、為制訂符合社區(qū)需要的衛(wèi)生計(jì)劃提供必要的參考資料。

6、為社區(qū)綜合防治效果的評(píng)價(jià)提供基線數(shù)據(jù)。

7、動(dòng)員和爭(zhēng)取社區(qū)各方面的力量參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目等。(三)收集有關(guān)的社區(qū)資料做社區(qū)診斷之前，需要收集所需的資料及所用指標(biāo)，主要包括以下方面:1.社區(qū)人群健康狀況主要反映在社區(qū)的人口學(xué)特征、疾病發(fā)生情況、死亡情況、居民生活習(xí)慣和行為方式等方面。

(I)人口學(xué)指標(biāo):包括人口數(shù)、人口年齡性別結(jié)構(gòu)、人口增長(zhǎng)率、平均期望壽命等。

(2)疾病指標(biāo):各種疾病的發(fā)病率、患病率，社區(qū)疾病譜的變化及影響因素等。

(3)死亡指標(biāo):包括死亡率、年齡別死亡率、疾病別死亡率、死因構(gòu)成比及死因順位等。常用的有慢性病死亡率、嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率等。

(4)反映居民生活習(xí)慣和行為方式的指標(biāo):如吸煙率、吸煙量、飲酒率、飲酒量及食鹽消耗情況等。

(5)反映居民健康意識(shí)、求醫(yī)行為的指標(biāo):如體育鍛煉情況、刷牙率、定期體檢率等。2、社區(qū)環(huán)境狀況

(l)自然環(huán)境：包括地理位置、氣候、地貌、礦產(chǎn)資源、江河湖泊、耕地、病媒昆蟲(chóng)密度等。地理?xiàng)l件和安全飲用水普及率，衛(wèi)生廁所使用率，空氣、水、土坡污染情況，家庭及工作、學(xué)習(xí)環(huán)境的衛(wèi)生狀況等。

(2)社會(huì)環(huán)境：包括社區(qū)風(fēng)俗習(xí)慣、文化教育、政治、宗教、公眾道德修養(yǎng)、經(jīng)濟(jì)水平和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，人群的消費(fèi)觀念，家庭結(jié)構(gòu)及功能，人口流動(dòng)、社會(huì)秩序、社團(tuán)活動(dòng)及其形響等。收集到相關(guān)資料后分析有關(guān)的資料，找出與本社區(qū)健康有關(guān)的衛(wèi)生問(wèn)題、產(chǎn)生原因和影響因素。收集及調(diào)查的資料要真實(shí)，借助統(tǒng)計(jì)學(xué)及流行病學(xué)方法進(jìn)行處理，真實(shí)的資料才能反映真實(shí)的原因?！景咐?】(1)社區(qū)的基本情況:

某社區(qū)居民的總?cè)丝跀?shù)為146631人，男性占54%，女性占46%,60歲以上的老人占8%。經(jīng)過(guò)6個(gè)月調(diào)查，居民的主要死因?yàn)楦斡不⒙宰枞苑尾?、腦血管意外等。社區(qū)人群貧血的患病率為31%,肝病患病率10%，結(jié)核病患病率O.6%，管理率分別為30%,4%和40%。社區(qū)門(mén)診就醫(yī)最多見(jiàn)消化不良、呼吸系統(tǒng)和腹瀉疾病等。綜合分析:社區(qū)的主要健康問(wèn)題是，居民的飲食習(xí)慣問(wèn)題(以長(zhǎng)期食辣椒代替蔬菜，高鹽飲食)和衛(wèi)生問(wèn)題（無(wú)飯前便后洗手的習(xí)慣，缺乏一般的衛(wèi)生常識(shí))。根據(jù)以上情況，著手逐步改善社區(qū)的衛(wèi)生狀況，以使社區(qū)康復(fù)。目前應(yīng)制訂首先解決的健康問(wèn)題。(2)解決衛(wèi)生問(wèn)題的次序:1)缺乏衛(wèi)生常識(shí)。2)不良的飲食習(xí)慣問(wèn)題。3)肝病問(wèn)題及肝病的診斷準(zhǔn)確性問(wèn)題。4）肝病、結(jié)核病的傳播途徑問(wèn)題。(3)衛(wèi)生行動(dòng)計(jì)劃(立即付諸于行動(dòng))：

1)開(kāi)展健康教育和衛(wèi)生宣教:通過(guò)宣教，讓居民懂得飲食合理搭配、注意蛋白攝入、低鹽飲食、常食多食蔬菜、飯前便后洗手、不食不潔飲食及瓜果、不隨地吐痰、勤曬被褥等衛(wèi)生常識(shí)，講解有關(guān)疾病的普通知識(shí)。

2)對(duì)結(jié)核病患者進(jìn)行統(tǒng)一登記管理，實(shí)行全程監(jiān)督治療。

3)對(duì)肝炎的診斷及鑒別水平的培訓(xùn)。

4)對(duì)肝炎傳播途徑進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查各村醫(yī)療站的醫(yī)療器械和用品的使用情況，及高壓消毒問(wèn)題，以杜絕醫(yī)源性血液傳播途徑。(4)執(zhí)行和評(píng)佑衛(wèi)生計(jì)劃：包括衛(wèi)生計(jì)劃落實(shí)如何，執(zhí)行的效果如何，下一步計(jì)劃的修改。

l)衛(wèi)生宣教力度如何?知識(shí)講解水平怎樣?群眾是否聽(tīng)懂或樂(lè)于接受。

2)是否充分挖掘了社區(qū)資源，其他醫(yī)方機(jī)構(gòu)包括兒保、婦保、防疫配合情況，鎮(zhèn)、村委會(huì)的支持情況。

3)傳染病診斷水平及治療效果，群眾的經(jīng)濟(jì)承受能力。

4)各醫(yī)療單位供應(yīng)消毒程序檢查是否合格。

5)各類患病率是否降低，衛(wèi)生常識(shí)水平是否提高。(5)下一步社區(qū)診斷：通過(guò)以上實(shí)施后的效果評(píng)估，結(jié)合當(dāng)前社區(qū)的突出健康問(wèn)題，以制訂下一輪社區(qū)衛(wèi)生計(jì)劃。以上是一個(gè)完整的社區(qū)診斷過(guò)程的案例，從中可以發(fā)現(xiàn)，調(diào)查的疾病與實(shí)施的衛(wèi)生計(jì)劃是完全不同的內(nèi)容。疾病、即指社區(qū)的幾大疾病或幾大死因;衛(wèi)生計(jì)劃，是將要付諸的實(shí)際行動(dòng)，目的是從社區(qū)的主要疾病中尋找出其發(fā)病的危險(xiǎn)因素及預(yù)防途徑和措施。且社區(qū)診斷，是一步一步地深入探究其致病的原因和導(dǎo)致的因素，終究辨明了問(wèn)題、管理了疾病、提升了健康水平，且上一次的社區(qū)診斷將作為下一步社區(qū)診斷的依據(jù)和基礎(chǔ)，即形成了周而復(fù)始的運(yùn)作。(四)社區(qū)診斷的步驟

1.匯集診斷資料這是第一步工作。收集原有的相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料、社區(qū)調(diào)查資料、健康篩查資料，有關(guān)報(bào)刊文件索取的資料，社區(qū)訪談資料等。從收集的的材料中沉淀出真正的健康問(wèn)題，依此設(shè)定社區(qū)診斷的下一步。

2.確定解決衛(wèi)生問(wèn)題的優(yōu)先順序第二步。依據(jù)以上收集調(diào)查的結(jié)果，根據(jù)本社區(qū)當(dāng)前的需求，社區(qū)資源狀況的可行性，設(shè)定衛(wèi)生計(jì)劃及目標(biāo)。以急需、可行及易行的具體情況，作出先后次序的安排，制訂實(shí)施的“社區(qū)計(jì)劃”。3.社區(qū)計(jì)劃實(shí)施第三步。一旦計(jì)劃確定，應(yīng)制訂切實(shí)可行的實(shí)施措施，并付諸于行動(dòng)。在實(shí)際操作中，要準(zhǔn)備好實(shí)施中使用的表格及詳細(xì)的記錄，以便后續(xù)統(tǒng)計(jì)。要有清晰的思路和明確的目標(biāo)，才能有序的進(jìn)行。工作進(jìn)展中，需要使用調(diào)查表格、統(tǒng)計(jì)表格、綜合及分析表格。4.計(jì)劃效果評(píng)估

將在人群中實(shí)施的真實(shí)記錄(表格)，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的整理及統(tǒng)計(jì)分析，得出本次行動(dòng)的效果，并進(jìn)行效果評(píng)估。其中，包括計(jì)劃中評(píng)估及計(jì)劃結(jié)束后評(píng)估。計(jì)劃中評(píng)估，是對(duì)進(jìn)行中的計(jì)劃做必要的修正，比如像對(duì)難以實(shí)施的細(xì)節(jié)作調(diào)整，以便計(jì)劃順利進(jìn)行;

結(jié)束后評(píng)估，是對(duì)整個(gè)計(jì)劃的效果進(jìn)行評(píng)估，并提出改進(jìn)意見(jiàn)，以便作為下一次社區(qū)診斷計(jì)劃的參考。依上一次社區(qū)診斷結(jié)果為參考，再進(jìn)行下一次社區(qū)診斷，周而復(fù)始的解決社區(qū)群體的健康問(wèn)題，達(dá)到不斷提高人群的健康水平什使“社區(qū)康復(fù)”。社區(qū)診斷/評(píng)估評(píng)估社區(qū)衛(wèi)生計(jì)劃制訂社區(qū)衛(wèi)生計(jì)劃執(zhí)行社區(qū)衛(wèi)生計(jì)劃社區(qū)診斷步驟二、社區(qū)調(diào)查（了解）

社區(qū)調(diào)查的任務(wù)，是為社區(qū)診斷收集憑據(jù)資料，提供科學(xué)的依據(jù)。調(diào)查范圍包括人群健康狀況、社區(qū)環(huán)境狀況、資源的可動(dòng)員潛力及居民的健康意識(shí)、對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的關(guān)心程度、居民素質(zhì)、政策傾向等·

因此社區(qū)調(diào)查應(yīng)具有真實(shí)及實(shí)用性，避免不切實(shí)際的大面積調(diào)查，因社區(qū)診斷為社區(qū)醫(yī)師管理社區(qū)所用，瞄準(zhǔn)減少疾病、獲得健康，來(lái)自于實(shí)際、操作于實(shí)際，而并非專門(mén)的流行病