病原微生物侵犯中樞神經系統(tǒng)實質、被膜、血管等引發(fā)急性或慢性炎癥性（或非炎癥性）疾病。中樞神經系統(tǒng)感染(InfectiousoftheCentralNervousSystem)概念1中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第1頁概念中樞神經系統(tǒng)感染急性亞急性慢性腦炎\脊髓炎\腦脊髓炎腦膜炎\脊膜炎\腦脊膜炎腦膜腦炎依據發(fā)病\病程依據感染部位2中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第2頁神經干逆行感染(嗜神經病毒：如單皰病毒)血行感染概念直接感染CNS感染路徑3中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第3頁第一節(jié)病毒感染性疾病4中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第4頁發(fā)燒\頭痛&嘔吐癲癇發(fā)作:全身或部分性發(fā)作精神癥狀:冷淡\欣快\煩躁不安\視或聽幻覺\虛構智能障礙:定向力\記憶力\計算力\了解力\認知力等減退或喪失局灶神經組織損害癥候:失語\偏盲\偏癱\腦神經核性麻痹&肌張力增高等頸強\腦膜刺激征(+)嚴重者可有意識障礙,發(fā)生腦疝等病毒性腦炎共同臨床特點5中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第5頁一、單純皰疹病毒性腦炎(HerpesSimplexVirusEncephalitis,HSE)6中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第6頁單純皰疹病毒(HSV)病因&發(fā)病機制7中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第7頁由單純皰疹病毒感染引發(fā)一個中樞神經系統(tǒng)感染性疾病也稱出血壞死性腦炎單純皰疹病毒--嗜神經DNA病毒病因&發(fā)病機制8中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第8頁病因&發(fā)病機制9中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第9頁病理非對稱性出血(常累及顳葉內側&額葉下部)10中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第10頁淋巴細胞&漿細胞反應,神經元&膠質細胞可見核內CowdryA型包涵體病理11中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第11頁1.任何年紀\季節(jié)均可發(fā)病(40歲以上多見)多急性起病,潛伏期2~21d(平均6d)前驅癥狀:發(fā)燒\全身不適\頭痛\肌痛\嗜睡\腹痛&腹瀉等口唇皰疹史(1/4患者)病程數日至1~2個月臨床表現(xiàn)12中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第12頁2.臨床常見癥狀:

頭痛嘔吐輕度意識障礙\人格改變&記憶喪失1/3病人出現(xiàn)全身性\部分性癲癇發(fā)作精神癥狀突出(虛構\冷淡\欣快\煩躁不安&幻覺)3.病情在數日內快速進展,多有意識障礙(嗜睡\昏迷或去皮質狀態(tài),早期也可出現(xiàn)昏迷重癥者腦實質廣泛壞死&腦水腫引發(fā)顱內壓增高,腦疝形成而死亡臨床表現(xiàn)13中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第13頁腦脊液壓力升高細胞數增多（50－100）＊106,淋巴細胞為主，重癥可見紅細胞蛋白輕中度增高，糖及氯化物正常確診:HSV-IgG特異性抗體滴度呈>4倍增加(>=2次)早期快速診療:HSV-DNA(+)CSF普通不能分離出病毒輔助檢驗14中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第14頁腦電圖彌漫性異常,以顳\額區(qū)為主輔助檢驗皰疹病毒性腦炎周期性復合波皰疹病毒性腦炎恢復期15中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第15頁局灶性低密度區(qū)散布點狀高密度(顳葉常見)輔助檢驗影像學檢驗--CT16中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第16頁額顳葉病灶為主,T1WI低信號、T2WI高信號病灶T1T2影像學檢驗--MRI輔助檢驗17中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第17頁腦活檢輔助檢驗確診金標準：非特異性炎性改變，細胞內見嗜酸性包涵體，電鏡下可發(fā)覺細胞內病毒顆粒18中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第18頁①口唇或生殖道皰疹史,發(fā)燒\精神癥狀&意識障礙,癲癇發(fā)作&局灶性神經體征②CSF細胞數增多\出現(xiàn)紅細胞,糖&氯化物正常③EEG:額顳為主彌漫性異常④CT或MRI:額顳葉出血性腦軟化灶⑤病原學診療依據:病毒分離\PCR檢測&急性期與恢復期CSF抗體滴度⑥特異性抗單純皰疹病毒治療有效診療19中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第19頁

腸道病毒性腦炎:夏秋多見\病初胃腸道癥狀\PCR檢出病毒核酸

帶狀皰疹病毒性腦炎:胸腰部帶狀皰疹史\病情輕\預后好&CSF檢出該病毒抗體CT無出血性壞死灶。

巨細胞病毒性腦炎:少見,亞急性或慢性\體液見巨細胞\PCR

急性播散性腦脊髓炎:感染或接種疫苗史,腦&脊髓受損

腦膿腫:早期難判別,可試驗治療\活檢判別診療20中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第20頁無環(huán)鳥苷(阿昔洛韋,acyclovir):15mg－30/(kg.d),i.v滴注,q8h,14~21d,病情重可延長療程。抑制病毒DNA合成。副作用:點滴部紅斑\胃腸功效紊亂\頭痛\皮疹震顫\癲癇發(fā)作\譫妄或昏迷\血尿&血清轉氨酶暫時升高等更昔洛韋:是阿昔洛韋25－100倍5~10mg/(kg.d),14~21d，治療1.病因治療早期治療是降低死亡率關鍵21中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第21頁干擾素:6000萬u/dim30d轉移因子:1支im1-2次/w腎上腺皮質激素:地塞米松10-15mgivdrpqd10-14d甲潑尼龍0.8－1ivdrpqd3-5d抗菌治療：合并細菌感染者。治療2.免疫治療22中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第22頁治療3.對癥支持治療重癥&昏迷須維持營養(yǎng)&水\電解質平衡,給予靜脈高營養(yǎng),必要時小量輸血高熱:物理降溫\抗驚厥&鎮(zhèn)靜等腦水腫:早期脫水降顱壓,可短程用皮質類固醇加強護理,保持呼吸道通暢,預防褥瘡&呼吸道感染等并發(fā)癥恢復期康復治療

23中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第23頁當前用特異性抗HSV藥早期有效,死亡率下降預后致殘率&死亡率較高,重癥者預后差24中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第24頁二、病毒性腦膜炎(ViralMeningitis)25中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第25頁病毒性腦膜炎(viralmeningitis)是各種病毒感染引發(fā)軟腦膜(軟膜&蛛網膜)彌漫性炎癥綜合征表現(xiàn)發(fā)燒\頭痛&腦膜刺激征病毒性腦膜炎是臨床最常見無菌性腦膜炎(asepticmeningitis)概念26中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第26頁軟腦膜(軟膜&蛛網膜)發(fā)燒\頭痛&腦膜刺激征經糞-口路徑傳輸病因&發(fā)病機制病毒感染彌漫性炎癥27中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第27頁多由腸道病毒引發(fā)(微小核糖核酸病毒科)包含:脊髓灰質炎病毒柯薩奇病毒A&B?？刹《镜戎饕杉S-口路徑經腸道入血→病毒血癥→中樞神經系統(tǒng)病因&發(fā)病機制28中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第28頁1.夏秋季高發(fā),兒童多見,多急性起病全身中毒癥狀(發(fā)燒\肌痛\食欲減退\腹瀉&全身乏力)腦膜刺激征(頭痛\嘔吐\輕度頸強&Kernig征)病程:患兒常>1w,成年可連續(xù)≧2w臨床表現(xiàn)29中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第29頁2.幼兒可出現(xiàn)發(fā)燒\嘔吐&皮疹等,頸強較輕或缺如腸道病毒71型腦膜炎常見手-足-口綜合征?？刹《?型腦膜炎常見非特異性皮疹臨床表現(xiàn)30中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第30頁CSF壓力可↑細胞數10~1000×106/L蛋白可輕度↑,糖正常咽拭子\糞便可分離腸道病毒

PCR檢驗CSF病毒DNA有高敏感性&特異性輔助檢驗31中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第31頁急性起病全身性感染中毒癥狀&腦膜刺激征CSF淋巴細胞輕中度↑血白細胞計數不高確診:CSF病原學檢驗診療32中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第32頁本病呈自限性病因治療:抗病毒治療,縮短病程&減輕癥狀對癥治療:嚴重頭痛可用止痛藥,癲癇發(fā)作首選卡馬西平或苯妥英鈉疑為腸道病毒感染應注意糞便處理&洗手治療33中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第33頁第二節(jié)細菌感染性疾病由細菌引發(fā)神經系統(tǒng)所致炎癥性疾病34中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第34頁最常見神經系統(tǒng)結核病結核性腦膜炎由結核桿菌引發(fā)腦膜和脊膜非化膿性炎癥性疾病35中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第35頁結核分枝桿菌經血傳輸軟腦膜蛛網膜下腔脊髓膜TBM病因結核性腦膜炎36中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第36頁單核細胞滲出--顱底腦膜結核結節(jié)--腦膜&腦表面腦室擴張--腦積水滲出或肉芽腫--室管膜病理37中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第37頁1.急性\亞急性\慢性病程,常缺乏結核接觸史發(fā)燒\頭痛\嘔吐&體重減輕腦實質損害冷淡\譫妄\昏睡\意識含糊癲癇發(fā)作\癲癇連續(xù)狀態(tài)肢體癱瘓臨床表現(xiàn)38中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第38頁2.合并癥腦積水\顱內壓增高眼肌麻痹去腦強直發(fā)作\去皮質狀態(tài)臨床表現(xiàn)3.老年人癥狀不經典頭痛\嘔吐較輕,顱內壓增高癥狀不顯著約半數患者CSF改變不經典易合并結核性動脈內膜炎&腦梗死

39中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第39頁活動性或陳舊性結核感染證據:皮膚結核菌素胸部X線平片CSF:壓力外觀微黃,靜置后可有薄膜形成細胞數顯著增多常為50~500×106/L蛋白,糖&氯化物抗酸涂片\結核分枝桿菌培養(yǎng)\PCRCT:基底池&皮層腦膜對比增強\腦積水輔助檢驗40中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第40頁CT增強結核性腦膜炎伴結核瘤輔助檢驗41中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第41頁結核病史\結觸史出現(xiàn)頭痛\嘔吐&腦膜刺激征CSF淋巴細胞,糖含量CSF抗酸涂片\結核分枝桿菌培養(yǎng)\PCR

診療&判別診療1.診療42中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第42頁1.亞急性意識含糊狀態(tài)伴CSF淋巴細胞隱球菌腦膜炎病毒性腦膜炎細菌性腦膜炎梅毒&腫瘤等2.合并腦結核瘤者伴假腦瘤樣顱內壓與腦腫瘤判別

診療&判別診療2.判別診療43中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第43頁患者臨床癥狀\體征&試驗室檢驗高度提醒本病CSF抗酸涂片(－)亦應馬上抗癆治療治療標準:早期給藥合理選藥聯(lián)適用藥系統(tǒng)治療1.抗癆治療44中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第44頁異煙肼(isoniazidum,INH)利福平(rifampicinum,RFP)吡嗪酰胺(pyrazinamidum,PZA)乙胺丁醇(ethambutolum,EMB)視神經毒性--兒童盡可能不用鏈霉素(streptomycin,SM)聽神經毒性--兒童\孕婦盡可能不用治療1.抗癆治療45中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第45頁主要一線抗結核藥品藥品成人日慣用量兒童日用量用藥路徑用藥時間異煙肼600mg,q.d10~20mg/kg靜脈及口服1~2年利福平450~600mg,q.d10~20mg/kg口服6~12月吡嗪酰胺500mg,t.i.d20~30mg/kg口服2~3月乙胺丁醇750mg,q.d15~20mg/kg口服2~3月鏈霉素750mg,q.d20~30mg/kg肌注3~6月表9-1主要一線抗結核藥品治療1.抗癆治療46中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第46頁WHO提議應最少選擇三種藥聯(lián)合治療慣用異煙肼\利福平&吡嗪酰胺可加用第4種藥:鏈霉素\乙胺丁醇藥品副作用:肝功效障礙多發(fā)性神經病視神經炎癲癇發(fā)作耳毒性治療1.抗癆治療47中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第47頁適應證:重癥病人腦水腫引發(fā)ICP↑伴局灶性神經體征脊髓蛛網膜下腔阻塞潑尼松,成人60mg/d;兒童1~3mg/(kg.d),p.o,3~4w后逐步減量,2~3w停藥

不能排除真菌性腦膜炎時,應適用抗真菌藥治療2.皮質類固醇48中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第48頁重癥患者:地塞米松5~10mg,a-糜蛋白酶4000u,透明質酸酶1500u,鞘內注射,1次/2~3d顱內壓增高:滲透性利尿劑(20%甘露醇\甘油果糖等)治療3.處理合并癥49中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第49頁與年紀\病情&是否及時治療相關發(fā)病時昏迷是預后不良主要指征癥狀體征完全消失,CSF恢復正常提醒預后良好預后50中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第50頁第五節(jié)新型隱球菌腦膜炎51中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第51頁皮膚上呼吸道粘膜為條件致病菌宿主免疫力低下時致病新型隱球菌最常見神經系統(tǒng)真菌感染病因&發(fā)病機制52中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第52頁新型隱球菌中樞神經系統(tǒng)感染可單獨發(fā)生全身性免疫缺點疾病&慢性衰竭性疾病常見病因&發(fā)病機制53中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第53頁頭痛連續(xù)性進行性加重間歇性早期低熱1.起病隱襲,進展遲緩可急性發(fā)病發(fā)燒\無發(fā)燒,頭痛&嘔吐可發(fā)覺全身性真菌感染證據臨床表現(xiàn)54中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第54頁顯著頸強&Kernig征顱內壓增高體征腦室梗阻--腦積水其它局灶性體征蛛網膜粘連--腦神經受損脊髓受壓--脊髓體征腦實質受損表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2.神經系統(tǒng)體征55中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第55頁1.CSF壓力正?；蛄馨图毎麛档鞍缀刻?/p>

涂片墨汁染色檢出隱球菌是確診依據輔助檢驗56中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第56頁2.CT&MRI證實:與隱球菌可能相關顱內占位性病變感染源腦積水等3.肺部X線可見:類似結核病灶肺炎樣改變肺占位病變輔助檢驗57中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第57頁病史:慢性消耗性疾病全身性免疫缺點性疾病(如癌癥\艾滋病\皮質類固醇治療)病程:慢性隱襲臨床表現(xiàn):腦膜炎癥狀體征等確診:CSF墨汁染色檢出隱球菌1.診療診療&判別診療58中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第58頁其它亞急性\慢性腦膜炎結核性腦膜炎梅毒腦膜炎CSF病原體檢驗可判別腦膿腫&部分治療化膿性腦膜炎CSF&CT增強掃描可判別診療&判別診療2.判別診療59中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第59頁1.抗真菌治療兩性霉素B:是當前藥效最強抗真菌藥品氟康唑(fluconazole):對隱球菌腦膜炎有特效5-氟胞嘧啶(flucytosine,5-FC):與兩性霉素B適用可增強療效單用療效差治療60中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第60頁2.對癥&全身支持治療顱內壓增高:脫水劑,防治腦疝形成腦積水:側腦室分流減壓術防治并發(fā)癥

治療61中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第61頁本病常進行性加重,預后不良,死亡率較高未治療者常在數月內死亡,平均病程6個月治療者常見并發(fā)癥&神經系統(tǒng)后遺癥,在多年內病情重復緩解&加重預后62中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第62頁第六節(jié)腦寄生蟲病63中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第63頁一、腦囊蟲病64中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第64頁腦囊蟲病(cerebralcysticercosis)本病在墨西哥\中南美\非洲西部&南部\印度\中國&東南亞常見我國東北\華北\西北&山東等地多見CNS常見寄生蟲感染&我國北方癥狀性癲癇常見病因豬帶絳蟲蚴蟲(囊尾蚴)寄生腦組織形成包囊所致囊蟲累及腦部占50%~70%概念65中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第65頁病因&發(fā)病機制日本血吸蟲生活史人是豬帶絳蟲中間&終末宿主兩種感染路徑:攝入蟲卵污染食物本身感染(肛門-口腔路徑或絳蟲節(jié)片逆行入胃(少見)蟲卵進入十二指腸孵化逸出六鉤蚴,蚴蟲經血行播散,寄生在腦\腦室&蛛網膜下腔形成囊腫食用痘豬肉僅引發(fā)絳蟲感染66中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第66頁病理包囊:有薄壁包膜或多個囊腔(5~10mm)腦膜包囊:使CSF淋巴細胞增多腦實質包囊:常在感染多年蚴蟲死亡時發(fā)生炎癥反應,表現(xiàn)臨床癥狀大致標本病理標本67中樞神經系統(tǒng)感染專家講座第67頁1.腦實質型:臨床癥狀與包囊位置相關偏癱\感覺缺失\偏盲\失語\癲癇(皮質病灶)共濟失調(小腦病灶)卒中(血管病變)2.蛛網膜或腦膜型:頭痛\腦積水&腦膜炎3.腦室型:阻塞性腦積水\Brun征(眩暈\嘔吐\意識喪失&跌倒)4.脊髓型:罕見,頸胸髓損害表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腦實質囊腫占位效應\腦室內囊腫阻塞CSF流動或顱底腦膜炎癥引發(fā)神經系統(tǒng)癥狀\體征臨床分四型6