急性白血病

護(hù)理查房

血液科護(hù)理組急性白血病護(hù)理查房專(zhuān)家講座第1頁(yè)概述、病因及發(fā)病機(jī)制護(hù)理診療、措施及效果評(píng)價(jià)臨床表現(xiàn)病史資料健康教育13254急性白血病護(hù)理查房專(zhuān)家講座第2頁(yè)概述急性白血病是造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并廣泛浸潤(rùn)肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器，抑制正常造血。急性白血病護(hù)理查房專(zhuān)家講座第3頁(yè)急性白血病急性淋巴細(xì)胞白血病急性非淋巴細(xì)胞白血病M0M1M2M3M4M5M6M7L1L2L3分類(lèi)急性白血病護(hù)理查房專(zhuān)家講座第4頁(yè)Mo：急性髓細(xì)胞白血病微分化型M1：急性粒細(xì)胞白血病未分化型M2：急性粒細(xì)胞白血病部分分化型M3：急性早幼粒細(xì)胞白血病M4：急性?！獑魏思?xì)胞白血病M5：急性單核細(xì)胞白血病M6：急性紅白血病M7：急性巨核細(xì)胞白血病M1血象M3血象M5血象急性白血病護(hù)理查房專(zhuān)家講座第5頁(yè)病因和發(fā)病機(jī)制1.病毒原因：成人T淋巴細(xì)胞病毒2.放射原因：X-射線、γ-射線、電離輻射3.化學(xué)原因：苯及含苯有機(jī)溶劑；抗腫瘤藥

如環(huán)磷酰胺、依靠泊苷等。4.遺傳原因：染色體異常，家族性、先天性疾病5.其它血液病：如骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等經(jīng)治療最終可能發(fā)展為白血病。急性白血病護(hù)理查房專(zhuān)家講座第6頁(yè)臨床表現(xiàn)1、發(fā)燒：可低熱亦可高熱，伴畏寒，出汗，提醒繼發(fā)感染，常見(jiàn)有口腔炎、牙齦炎、咽峽炎以及肺部感染、肛周炎、嚴(yán)重可致菌血癥或敗血癥常見(jiàn)致病菌：肺炎克雷伯桿菌、綠膿桿菌、金葡菌、大腸桿菌、糞鏈球菌等疾病后期常伴真菌感染：與使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、化療藥品相關(guān)感染原因：成熟粒細(xì)胞缺乏、免疫力降低免疫功效缺點(diǎn)亦可引發(fā)病毒感染腫瘤性發(fā)燒：與白血病細(xì)胞高代謝狀態(tài)及內(nèi)源性致熱源物質(zhì)產(chǎn)生相關(guān)急性白血病護(hù)理查房專(zhuān)家講座第7頁(yè)臨床表現(xiàn)2、出血：40%病人早期表現(xiàn)出血部位：皮膚瘀斑、瘀點(diǎn)、口鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過(guò)多、子宮出血、眼底出血、顱內(nèi)出血M3易并發(fā)DIC出血死亡率為62.24%主要原因：血小板降低、血小板功效異常、凝血因子降低、白血病細(xì)胞浸潤(rùn)對(duì)血管損傷急性白血病護(hù)理查房專(zhuān)家講座第8頁(yè)3、貧血：首發(fā)癥狀，進(jìn)行性發(fā)展；與正常紅細(xì)胞生成降低，無(wú)效性紅細(xì)胞生成，溶血、出血等原因相關(guān)臨床表現(xiàn)急性白血病護(hù)理查房專(zhuān)家講座第9頁(yè)4、器官和組織浸潤(rùn)表現(xiàn)（1）肝脾、淋巴結(jié)腫大：急淋多見(jiàn)（2）骨骼和關(guān)節(jié)疼痛：胸骨下端壓痛對(duì)白血病有診療意義（3）皮膚和粘膜浸潤(rùn)：灰藍(lán)色斑丘疹、牙齦腫脹等，急非淋（M4和M5)多見(jiàn)（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。杭绷艹Ｒ?jiàn)，頭痛、頭暈、嘔吐、視物含糊、頸項(xiàng)強(qiáng)直、抽搐、昏迷（5）其它部位：眼眶、心、肺、胃腸道、睪丸臨床表現(xiàn)急性白血病護(hù)理查房專(zhuān)家講座第10頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)1、外周血象：WBC計(jì)數(shù)多在（10-50）×109/L少數(shù)＜5×109/L或＞100×109/L約50%病人血小板＜60×109/L2、骨髓象：增生顯著活躍或極度活躍，“裂孔”現(xiàn)象原始細(xì)胞占全部骨髓有核細(xì)胞30%以上，有診療意義急性白血病護(hù)理查房專(zhuān)家講座第11頁(yè)3、細(xì)胞化學(xué)過(guò)氧化物酶染色、糖原染色、非特異性酯酶及中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶測(cè)定4、免疫學(xué)檢驗(yàn)：特異性抗原檢測(cè)5、染色體和基因檢測(cè)6、其它：腎功效檢驗(yàn)（血清尿酸濃度高）、凝血功效、尿溶菌酶活性增高、腦脊液檢驗(yàn)試驗(yàn)室檢驗(yàn)急性白血病護(hù)理查房專(zhuān)家講座第12頁(yè)診療關(guān)鍵點(diǎn)連續(xù)發(fā)燒或重復(fù)感染進(jìn)行性貧血、出血、骨骼關(guān)節(jié)疼痛肝、脾、淋巴結(jié)腫大白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高并出現(xiàn)原始或幼稚細(xì)胞骨髓增生活躍原始細(xì)胞占有核細(xì)胞30%以上急性白血病護(hù)理查房專(zhuān)家講座第13頁(yè)治療關(guān)鍵點(diǎn)1、對(duì)癥支持治療1）高白細(xì)胞血癥緊急處理（白細(xì)胞淤滯癥）2）防治感染：查明感染部位及病原菌3）改進(jìn)貧血：維持HB＞80g/L4）防治出血：保持血小板＞20×109/L5）預(yù)防尿酸性腎?。憾囡嬎?、堿化尿液6）糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)急性白血病護(hù)理查房專(zhuān)家講座第14頁(yè)治療關(guān)鍵點(diǎn)2、化學(xué)藥品治療1）誘導(dǎo)緩解（起始階段）：聯(lián)合化療，快速、大量地殺滅白血病細(xì)胞，恢復(fù)正常造血，短時(shí)間內(nèi)取得CR2）緩解后治療：鞏固與強(qiáng)化治療，預(yù)防病情復(fù)發(fā)３、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病防治４、造血干細(xì)胞移植５、細(xì)胞因子治療：粒細(xì)胞集落刺激因子６、老年急性白血病防治急性白血病護(hù)理查房專(zhuān)家講座第15頁(yè)慣用化療藥品★烷化劑：環(huán)磷酰胺★抗嘧啶代謝：阿糖胞苷★抗嘌呤代謝：氟達(dá)拉濱★抗葉酸代謝：甲氨蝶呤★生物堿：長(zhǎng)春新堿、依靠泊苷、高三尖杉酯堿★抗生素類(lèi)：柔紅霉素★酶類(lèi)：門(mén)冬酰胺酶★激素類(lèi)：潑尼松★抗嘧啶、嘌呤代謝：羥基脲★腫瘤細(xì)胞誘導(dǎo)分化劑：維甲酸急性白血病護(hù)理查房專(zhuān)家講座第16頁(yè)慣用聯(lián)合化療方案1、ALL聯(lián)合化療方案VP方案：VCR+PDVLP方案：DNR+VCR+L-ASP+PHDAra-C方案HDMTX方案鞘內(nèi)化療：MTX+Ara-C+DX2、AML化療方案ＤＡ方案：DNR＋Ara-CＨＡ方案：Ｈ＋Ara-CＭ３誘導(dǎo)緩解：ＡＴＲＡ與亞申酸聯(lián)和，直至緩解急性白血病護(hù)理查房專(zhuān)家講座第17頁(yè)病例介紹＋２床金玲女３１歲住院號(hào)：742836

入院日期：２０１３年２月６日※現(xiàn)病史：患者因入院前１周余牙齦出血不止伴皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，并有咳嗽咳痰，伴發(fā)燒，體溫最高３７．９攝氏度，痰為白色泡沫狀，無(wú)顯著惡心嘔吐，無(wú)頭痛頭暈，無(wú)嘔血黑便。在寶山中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診，１．３１查血常規(guī)ＷＢＣ２．１×１０９／Ｌ，ＨＢ６７ｇ／Ｌ，Ｐｌｔ４７×１０９／Ｌ，給予止血敏靜脈補(bǔ)液治療。后至長(zhǎng)海醫(yī)院就診，行骨穿，初步診療ＡＰＬ可能?，F(xiàn)為深入治療收入我科。急性白血病護(hù)理查房專(zhuān)家講座第18頁(yè)病例介紹※既往史既往有皮膚青紫史，自述曾患腎炎高血壓史：無(wú)糖尿病史：無(wú)過(guò)敏史：無(wú)化學(xué)藥品接觸史：無(wú)急性白血病護(hù)理查房專(zhuān)家講座第19頁(yè)體格檢驗(yàn)入院查體：T37.4攝氏度;P80次/分；R18次/分；BP120/70mmHg患者神清、精神可，皮膚局部可見(jiàn)瘀斑瘀點(diǎn)，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，腹軟，無(wú)慢性壓痛及反跳痛急性白血病護(hù)理查房專(zhuān)家講座第20頁(yè)異常化驗(yàn)★2月6日D-D二聚體：20.00mg/L↑RBC計(jì)數(shù)：1.41*1012/L↓WBC計(jì)數(shù)：1.7*109/L↓HB計(jì)數(shù)：44g/L↓血小板計(jì)數(shù)：15*109/L↓★2月7日CRP：35.70mg/L↑甲胎蛋白：7.62IU/ml↑尿蛋白：（++）★2月8日骨穿匯報(bào)：有核細(xì)胞增生顯著活躍，早幼粒細(xì)胞90.5%M3a★2月9日FG：1.23g/L↓急性白血病護(hù)理查房專(zhuān)家講座第21頁(yè)初步診療急性早幼粒細(xì)胞白血病呼吸道感染急性白血病護(hù)理查房專(zhuān)家講座第22頁(yè)診療計(jì)劃1、入院后完善相關(guān)檢驗(yàn)：（三大常規(guī)、肝腎共能、凝血功效、骨穿、心肺功效等）2、維甲酸治療白血?。会B拜寧、復(fù)方苦參營(yíng)養(yǎng)支持3、泮立蘇護(hù)胃、止血敏止血4、信立威抗感染等對(duì)癥支持治療5、因Hb67g/L,申請(qǐng)紅細(xì)胞懸液400ml支持，血小板計(jì)數(shù)15*109/L，申請(qǐng)單采血小板1u支持。6、給予維甲酸、善唯達(dá)和砷劑行化療急性白血病護(hù)理查房專(zhuān)家講座第23頁(yè)護(hù)理診療1、活動(dòng)無(wú)耐力：與大量、長(zhǎng)久化療白血病引發(fā)代謝增高及貧血相關(guān)。2、體溫過(guò)高：與正常粒細(xì)胞降低、腫瘤細(xì)胞代謝亢進(jìn)或呼吸道感染相關(guān)。3、出血與血小板降低、白血病細(xì)胞浸潤(rùn)相關(guān)。4、預(yù)感性悲傷：與擔(dān)心治療效果差、死亡率高相關(guān)。5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與白血病代謝增加，發(fā)燒、化療致消化道反應(yīng)相關(guān)。6、潛在并發(fā)癥：化療藥品不良反應(yīng)。急性白血病護(hù)理查房專(zhuān)家講座第24頁(yè)護(hù)理辦法1、活動(dòng)無(wú)耐力：與大量、長(zhǎng)久化療白血病引發(fā)代謝增高及貧血相關(guān)。1）休息與適度活動(dòng)：合理休息降低耗氧量，依據(jù)貧血程度制訂活動(dòng)計(jì)劃，勉勵(lì)生活自理，若脈搏≥100次/分或有心悸、氣促時(shí)應(yīng)停頓活動(dòng)。活動(dòng)時(shí)有些人陪同，預(yù)防跌倒2）給氧：改進(jìn)組織缺氧癥狀，給氧時(shí)給予舒適體位（半坐臥位）急性白血病護(hù)理查房專(zhuān)家講座第25頁(yè)護(hù)理辦法2、體溫過(guò)高：與正常粒細(xì)胞降低、腫瘤細(xì)胞代謝亢進(jìn)或呼吸道感染相關(guān)。1）病情監(jiān)測(cè)：親密觀察患者體溫改變，并注意相關(guān)癥狀，如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征等2）預(yù)防感染：保持病房空氣清新、物品清潔、定時(shí)消毒；注意保暖，限制探視人數(shù)及次數(shù)，如白細(xì)胞≤0.5*109/L，應(yīng)給予保護(hù)性隔離，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作標(biāo)準(zhǔn)3）做好基礎(chǔ)護(hù)理：保持口腔、皮膚、肛周清潔急性白血病護(hù)理查房專(zhuān)家講座第26頁(yè)護(hù)理辦法3、出血與血小板降低、白血病細(xì)胞浸潤(rùn)相關(guān)。1）增加臥床休息時(shí)間2）忌食過(guò)硬、粗糙食物，勿使用牙簽剔牙，刷牙動(dòng)作輕柔，刷毛柔軟3）排便時(shí)勿過(guò)于用力，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用開(kāi)塞露或緩瀉劑4）沐浴時(shí)水溫勿過(guò)高及用力擦洗5）常更換注射及抽血部位，止血帶勿扎太緊太久，拔針后延長(zhǎng)按壓時(shí)間6）親密觀察患者皮膚、粘膜、眼睛、鼻腔及四肢關(guān)節(jié)有沒(méi)有出血癥狀急性白血病護(hù)理查房專(zhuān)家講座第27頁(yè)護(hù)理診療4、預(yù)感性悲傷：與擔(dān)心治療效果差、死亡率高相關(guān)。1）耐心傾聽(tīng)患者主訴，勉勵(lì)患者表示出內(nèi)心感受2）向患者說(shuō)明長(zhǎng)久負(fù)面情緒會(huì)反而會(huì)加重疾病，不利于治療與護(hù)理3）向患者介紹治愈經(jīng)典病例4）依據(jù)體力做些有益事情，提升生存信心5）囑家眷多關(guān)心、陪同與撫慰病人急性白血病護(hù)理查房專(zhuān)家講座第28頁(yè)護(hù)理辦法5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與白血病代謝增加，發(fā)燒、化療致消化道反應(yīng)相關(guān)。1）給予高蛋白、高維生素、易消化食物，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改進(jìn)全身情況2）合理安排飲食時(shí)間，少許多餐，化療期間有消化道癥狀及時(shí)對(duì)癥處理3）遵醫(yī)囑給予輸血，以減輕貧血4）嚴(yán)格恪守輸血流程，注意觀察患者有沒(méi)有輸血反應(yīng)急性白血病護(hù)理查房專(zhuān)家講座第29頁(yè)護(hù)理辦法6、潛在并發(fā)癥：化療藥品不良反應(yīng)。1）選擇深靜脈留置導(dǎo)管進(jìn)行注射藥液以保護(hù)血管，并做好導(dǎo)管護(hù)理2）骨髓抑制預(yù)防與處理：定時(shí)檢驗(yàn)血象，每次療程結(jié)束復(fù)查骨髓象，一旦出現(xiàn)骨髓抑制，應(yīng)幫助醫(yī)生正確用藥3）消化道反應(yīng)預(yù)防與護(hù)理：安排良好就餐環(huán)境，防止在治療前后2小時(shí)內(nèi)進(jìn)食，防止飯后馬上平臥。必要時(shí)，遵醫(yī)囑使用止吐藥品4）減慢化療藥品滴速，多飲水，加緊藥品代謝急性白血病護(hù)理查房專(zhuān)家講座第30頁(yè)生活指導(dǎo)1、飲食：富含高蛋白、高熱量、高維生素、清淡、易消化、少渣軟食。防止刺激性和過(guò)硬粗糙食物，預(yù)防口腔黏膜損傷。多飲水，多吃蔬菜水果，保持排便通暢2、休息與活動(dòng)：確保充分睡眠與休息，適當(dāng)鍛煉，如散步，打拳等提升機(jī)體免疫力3、皮膚護(hù)理：剪短指甲，勿抓搔皮膚，沐浴水溫37-40°C為宜，以防水溫過(guò)高促進(jìn)血管擴(kuò)張，加重皮下出血4、口腔護(hù)理：多漱口，保持口腔清潔