1肺動脈高壓(pulmonaryhypertension)定義右心導(dǎo)管測量肺動脈平均壓(mPAP)，靜息狀態(tài)下大于25mmHg。臨床上慣用超聲心動圖來估測。世界衛(wèi)生組織（WHO）:肺動脈收縮壓（sPAP）>40mmHg。先天心臟病合并重度肺動脈高壓藥物治療及對介入治療的意義第1頁2先天性左向右分流性心臟病相關(guān)性肺動脈高壓臨床分類

（ESC）A）艾森曼格綜合征：該類患者存在大缺損，肺血管阻力（PVR）增加為重度，伴有右向左分流或雙向分流。臨床表現(xiàn)有紫紺、紅細(xì)胞增多和多器官受累。B)左向右分流伴肺動脈高壓：該類患者存在中等到大缺損，PVR增加為輕度到中度，依然存在較大左向右分流，在靜息狀態(tài)下無紫紺表現(xiàn)。C）小缺損引發(fā)肺動脈高壓：該類患者有小缺損（指超聲心動圖測量缺損有效直徑，室間隔缺損<1cm,房間隔缺損<2cm），其臨床表現(xiàn)與特發(fā)性肺動脈高壓很類似。D)心臟外科矯正手術(shù)后肺動脈高壓：該類患者先天性心臟病已經(jīng)經(jīng)過手術(shù)得到了糾正，沒有顯著手術(shù)后殘留缺損或手術(shù)損害，不過手術(shù)之后很快又出現(xiàn)了肺動脈高壓或者經(jīng)歷了數(shù)月可能是多年之后又出現(xiàn)了肺動脈高壓。先天心臟病合并重度肺動脈高壓藥物治療及對介入治療的意義第2頁3肺動脈高壓治療－目標(biāo)阻抑肺血管重塑降低肺血管阻力減輕肺動脈壓力改進(jìn)心功效，增加心排血量提升生存質(zhì)量，延長生存期先天心臟病合并重度肺動脈高壓藥物治療及對介入治療的意義第3頁4PAH治療發(fā)展1980’s：傳統(tǒng)治療；1981年：心肺移植；1982年：大劑量鈣離子拮抗劑治療；1992年：靜脈前列環(huán)素年：前列環(huán)素類似物（皮下、口服）、內(nèi)皮素受體拮抗劑年吸入iloprost（萬他維）年磷酸二酯酶－5抑制劑（西地那非）年

口服安貝生坦（ambrisentan，選擇性ERA拮抗劑)

未來：他汀類、基因治療、內(nèi)皮祖細(xì)胞植入？先天心臟病合并重度肺動脈高壓藥物治療及對介入治療的意義第4頁5肺動脈高壓支持治療防止懷孕接種流感和肺炎球菌疫苗有監(jiān)管康復(fù)治療心理社會支持防止過分體力活動先天心臟病合并重度肺動脈高壓藥物治療及對介入治療的意義第5頁6肺動脈高壓支持治療吸氧先心病合并艾森曼格綜合征患者吸氧沒有益處，不過也有研究表明在吸氧后假如血氧飽和度增加5％～10％，且臨床癥狀有顯著改進(jìn)患者有吸氧指征?？鼓?/p>

PAH?？珊喜⒎涡用}內(nèi)局部血栓形成，研究顯示對于特發(fā)性肺動脈高壓患者，長久服用抗凝劑可提升生存率。對于先心病PAH患者口服抗凝劑報道極少，因?yàn)榭鼓齽┛稍黾映鲅獌A向，使用需慎重。假如存在血液高粘狀態(tài)，紅細(xì)胞壓積＞65%時，通常應(yīng)該放血并結(jié)合擴(kuò)容治療。先天心臟病合并重度肺動脈高壓藥物治療及對介入治療的意義第6頁7鈣離子拮抗劑（CCB)當(dāng)前已明確，僅有少數(shù)肺動脈高壓患者（10％－15％）長久服用鈣離子拮抗劑使生存率得到改進(jìn)。使用CCB之前均應(yīng)進(jìn)行急性肺血管反應(yīng)性試驗(yàn)。急性肺血管反應(yīng)性試驗(yàn)陰性者不提議使用CCB。先天心臟病合并重度肺動脈高壓藥物治療及對介入治療的意義第7頁8肺動脈高壓靶向治療內(nèi)皮素路徑一氧化氮路徑前列環(huán)素路徑內(nèi)皮素受體拮抗劑5型磷酸二酯酶抑制劑前列環(huán)素類藥品先天心臟病合并重度肺動脈高壓藥物治療及對介入治療的意義第8頁9內(nèi)皮素受體拮抗劑(ERA)ET-1是肺動脈高壓主要致病原因之一，ERA含有擴(kuò)張肺血管、抗增殖、改進(jìn)內(nèi)皮功效作用，臨床應(yīng)用可改進(jìn)患者活動耐力，延長患者生存期。ET有兩種不一樣受體:ETA,ETB波生坦-Bosentan(Tracleer?):非選擇性－國內(nèi)上市Sitaxsentan,Ambrisentan:選擇性ETA副作用:肝功效異常,貧血,致畸性,男性不育

先天心臟病合并重度肺動脈高壓藥物治療及對介入治療的意義第9頁10內(nèi)皮素受體拮抗劑

波生坦（國內(nèi)上市）安貝生坦司他生坦劑量125mg5-10mg100mgbidqdqdETA選擇性否是（對ETA受體親和力遠(yuǎn)高于ETB受體親和力，＞4000倍）是（對ETA受體親和力遠(yuǎn)高于ETB受體親和力，約6500倍）美國FDA同意是是否，但在加拿大及澳大利亞已同意使用適應(yīng)證WHO肺動脈高壓功效分級III級和IV級特發(fā)性肺動脈高壓或者硬皮病引發(fā)肺動脈高壓。WHO分級Ⅱ級和III級第一大類肺動脈高壓WHO分級III級第一大類肺動脈高壓先天心臟病合并重度肺動脈高壓藥物治療及對介入治療的意義第10頁11前列環(huán)素及其類似物

前列環(huán)素(PGI2)是花生四烯酸代謝生理產(chǎn)物，主要由血管內(nèi)皮合成，它能夠擴(kuò)張肺血管，抑制肺血管重塑。在肺動脈高壓治療中起主要作用。能夠降低PAP、PVR、增加心排量，提升生活質(zhì)量和生存時間。各種劑型：Epopsoetenol-依前列醇

Benapnost-貝前列素（國內(nèi)上市-德納）

Treprostinil-曲前列素iloprost-伊洛前列素（國內(nèi)上市-萬他維）

先天心臟病合并重度肺動脈高壓藥物治療及對介入治療的意義第11頁125型-磷酸二酯酶(PDE)抑制劑作用機(jī)制：選擇性抑制PDE5(在肺臟大量表示)，增加平滑肌細(xì)胞內(nèi)cGMP濃度，舒張血管平滑肌，擴(kuò)張肺動脈，降低肺血管阻力，從而降低肺動脈壓；可增強(qiáng)或延長吸入性一氧化氮和前列環(huán)素類藥品效果。使用方法：西地那非（Sildenafil，萬艾可）

20mg

tidpo；伐地那非（Vardenafil，艾力達(dá)）

5mg

bidpo。他達(dá)那非(Tadalafil)40mg

qdpo。副作用：腹瀉、皮疹、頭痛、潮紅、消化不良、鼻塞及視覺異常。效價比高；每個月費(fèi)用1500－元，適合國內(nèi)應(yīng)用。

先天心臟病合并重度肺動脈高壓藥物治療及對介入治療的意義第12頁13他汀類藥品

主要基于肺動脈高壓炎癥機(jī)制來治療PAH。他汀類藥品可能成為未來治療肺動脈高壓藥品選擇之一。

先天心臟病合并重度肺動脈高壓藥物治療及對介入治療的意義第13頁14靶向藥品聯(lián)合治療考慮到藥品作用于病理過程不一樣靶點(diǎn)，聯(lián)合藥品治療肺動脈高壓是合理選擇。聯(lián)合藥品治療目標(biāo)是發(fā)揮藥品最大療效，降低最小毒性，降低藥品劑量，以及使無效或療效下降治療變?yōu)橛行е委?。?dāng)前，假如單藥治療效果不理想，可考慮聯(lián)合治療。先天心臟病合并重度肺動脈高壓藥物治療及對介入治療的意義第14頁15經(jīng)皮球囊心房間隔造口術(shù)在心房之間制造分流：緩解右房高壓，增加左室充盈，增加心臟指數(shù)，代價是全身缺氧(因?yàn)榉至餮喝狈Ψ窝鹾?，這可由提升全身氧供來代償。適應(yīng)證：經(jīng)充分內(nèi)科治療依然重復(fù)暈厥，右心衰竭，靜息狀態(tài)下動脈血氧飽和度92%，紅細(xì)胞壓積35%，左心功效正常，左心室射血分?jǐn)?shù)＞55％。禁忌證：嚴(yán)重右心衰竭（右房壓20mmHg），超聲心動圖或右心導(dǎo)管證實(shí)已存在解剖上房間交通(已存在右向左分流）。先天心臟病合并重度肺動脈高壓藥物治療及對介入治療的意義第15頁16單肺、雙肺和心肺移植

肺動脈高壓患者預(yù)后不良，尤其晚期重癥患者藥品治療已無希望，常是心肺移植適應(yīng)證。適應(yīng)證：年紀(jì)＜50歲，疾病嚴(yán)重（混合靜脈血氧飽和度＜63%，右房壓＞6mmHg，心指數(shù)＜2.8L/min/m2）;無感染；無肝腎功效異常。對嚴(yán)重右心衰竭、高膽紅素血癥和有大量腹水患者手術(shù)死亡率高。肺移植手術(shù)死亡率16％－29％，1年存活率70％－75％，5年存活率40％－45％。先天心臟病合并重度肺動脈高壓藥物治療及對介入治療的意義第16頁17肺動脈高壓流行病學(xué)與預(yù)后發(fā)病率:

特發(fā)性肺動脈高壓：15-35人/百萬人口左向右分流性先天性心臟?。?3%

結(jié)締組織疾病，如硬皮病：16%

慢性阻塞性肺疾?。?0%肺血栓栓塞性疾?。?.1%

-5.0%

肝硬化：2%-5%HIV感染：0.5%先天心臟病合并重度肺動脈高壓藥物治療及對介入治療的意義第17頁181年68%3年48%5年34%中位生存時間為2.8年1981年至1985年美國國立衛(wèi)生研究所(NIH)注冊194例特發(fā)性肺動脈高壓(IPAH)患者先天心臟病合并重度肺動脈高壓藥物治療及對介入治療的意義第18頁19Cantor等報道109例（年紀(jì)>18歲）先心病合并艾森曼格綜合征未手術(shù)患者中位生存時間為52.6歲。AmJCardiol,1999,84:677-681先天心臟病合并重度肺動脈高壓藥物治療及對介入治療的意義第19頁20先心病合并肺動脈高壓臨床分級標(biāo)準(zhǔn)臨床分級

Ⅰ Ⅱ Ⅲ ⅣQP/QS ≥2.0 1.99-1.49 1.48-1.0 ≤1.0TPR ＜500 501-1000 1001-1300 ＞1300Pp/Ps 0.25-0.450.46-0.90.91-1.0 ＞1.0SaO2

＞95% ≥94% 93.9%-90% ＜90%QP/QS：肺循環(huán)與體循環(huán)比值，TPR：全肺阻力，達(dá)因.秒.厘米-5，Pp/Ps：肺動脈與體動脈收縮壓之比，SaO2:動脈血氧飽和度（%）先天心臟病合并重度肺動脈高壓藥物治療及對介入治療的意義第20頁21先心病合并肺動脈高壓各臨床分級組隨訪結(jié)果296例隨訪，其中手術(shù)者275例，未手術(shù)者（主要為Ⅲ級Ⅳ級）21例。隨訪0.77-17.03年，平均7.31年。全組隨訪5、10、15年生存率分別是96.5%、93.4%、93.4%。Ⅰ級和Ⅱ級術(shù)后3、5、10、15年生存率分別是100%、99.6%、98.5%、98.5%。Ⅲ級Ⅳ級術(shù)后1、3、5、10年生存率分別是100%、82.9%、77.9%、56.6%。未手術(shù)者隨訪無死亡。先天心臟病合并重度肺動脈高壓藥物治療及對介入治療的意義第21頁22當(dāng)前存在問題當(dāng)前國內(nèi)外對肺動脈高壓藥品治療研究多集中在特發(fā)性肺動脈高壓和風(fēng)濕病合并肺動脈高壓等領(lǐng)域，對先心病合并重度肺動脈高壓患者研究較少。采取何種藥品治療對先心病PAH更有益，仍存在爭議。當(dāng)前除少數(shù)研究外，沒有明確循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明上述用藥對這部分患者有顯著改進(jìn)作用，尤其是藥品長久效果還需要深入證實(shí)。先天心臟病合并重度肺動脈高壓藥物治療及對介入治療的意義第22頁23當(dāng)前存在問題先心病合并重度肺動脈高壓患者怎樣評定手術(shù)或介入治療指征仍無簡便可靠統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)橄刃牟『喜⒅囟确蝿用}高壓未手術(shù)患者遠(yuǎn)期預(yù)后顯著好于手術(shù)患者，所以對于這類患者手術(shù)和介入指征應(yīng)該嚴(yán)格把關(guān)。經(jīng)靶向藥品治療后血流動力學(xué)有改進(jìn)患者是否應(yīng)該外科手術(shù)或介入治療，手術(shù)時機(jī)怎樣選擇，尚無明確答案。先天心臟病合并重度肺動脈高壓藥物治療及對介入治療的意義第23頁24病例1患者女，38歲，發(fā)覺心臟雜音3年，活動后心悸2年；查體：胸骨左緣3肋間可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，II/6級；胸片：左向右分流性先心病，房間隔缺損，肺動脈高壓，C/T=0.5；超聲：先天性心臟病，房間隔缺損，三尖瓣少中量返流，肺動脈高壓，右心室前后徑28mm，估測肺動脈收縮壓77mmHg；心電圖：竇性心律，符合右心室肥厚圖形。先天心臟病合并重度肺動脈高壓藥物治療及對介入治療的意義第24頁25病例1主肺動脈壓（mmHg）QP/QS全肺阻力（達(dá)因·秒·厘米－5）全肺阻力（Wood）吸氧前94/37(56)2.5367.24.5吸氧后85/30(52)2.5238.33.0封堵后84/33(52)－－－先行右心導(dǎo)管檢驗(yàn)及吸氧試驗(yàn),后選取進(jìn)口AGA企業(yè)直徑34mm房間隔缺損封堵器對其進(jìn)行封堵，封堵成功。先天心臟病合并重度肺動脈高壓藥物治療及對介入治療的意義第25頁26病例1術(shù)后復(fù)查胸片：封堵器形態(tài)、大小正常，C/T=0.48；超聲：房間隔缺損封堵術(shù)后，房水平分流消失，肺動脈高壓，右心室前后徑22mm，估測肺動脈收縮壓68mmHg。心電圖：竇性心律，符合右心室肥厚圖形。先天心臟病合并重度肺動脈高壓藥物治療及對介入治療的意義第26頁27病例1封堵術(shù)后萬他維治療六個月

后超聲復(fù)查，肺動脈壓恢復(fù)正常

心電圖亦由右心室肥厚，變?yōu)檎Ｗ晕腋杏X良好，活動量基本正常先天心臟病合并重度肺動脈高壓藥物治療及對介入治療的意義第27頁28病例2患者女，8歲，發(fā)覺心臟雜音1年；查體：胸骨左緣2-4肋間可聞及收縮期雜音，II－III/6級；胸片：左向右分流性先心病，動脈導(dǎo)管未閉可能大，C/T=0.55；超聲：先天性心臟病，動脈導(dǎo)管未閉（11mm），動脈水平雙向分流，室間隔膜周部缺損（14mm），室水平雙向分流，肺動脈高壓（重度），左心室前后徑41mm，右心室前后徑20mm；心電圖：符合右心室肥厚圖形，ST-T改變。先天心臟病合并重度肺動脈高壓藥物治療及對介入治療的意義第28頁29病例2主肺動脈壓（mmHg）QP/QS全肺阻力（達(dá)因·秒·厘米－5）全肺阻力（Wood）吸氧前120/71(97)1.831114.9412.68吸氧后104/61(85)1.791052.6311.97先行右心導(dǎo)管檢驗(yàn)及吸氧試驗(yàn)：先天心臟病合并重度肺動脈高壓藥物治療及對介入治療的意義第29頁30病例2行主動脈弓降部造影，示未閉動脈導(dǎo)管呈漏斗狀，最窄處直徑約10mm；后選取國產(chǎn)22/20mm動脈導(dǎo)管未閉封堵器對其試行封堵，封堵15分鐘后重復(fù)測量其肺動脈壓，收縮壓約下降10mmHg，并重復(fù)行主動脈弓降部造影，可見中量殘余分流，遂放棄治療，收回封堵器。先天心臟病合并重度肺動脈高壓藥物治療及對介入治療的意義第30頁31病例2術(shù)前胸片先天心臟病合并重度肺動脈高壓藥物治療及對介入治療的意義第31頁32病例2主動脈弓降部造影先天心臟病合并重度肺動脈高壓藥物治療及對介入治療的意義第32頁33病例2試封堵后重復(fù)造影先天心臟病合并重度肺