糖尿病與妊娠

妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第1頁(yè)妊娠合并糖尿病診治指南（）中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組/圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)妊娠合并糖尿病協(xié)作組妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第2頁(yè)01診療妊娠期監(jiān)測(cè)02咨詢與治療03目錄妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第3頁(yè)01診療目錄妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第4頁(yè)妊娠合并糖尿病包含

1)孕前糖尿?。≒GDM）

妊娠期首次發(fā)覺(jué)且血糖升高已經(jīng)到達(dá)糖尿病標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將其診療為PGDM而非GDM

2)妊娠期糖尿病(GDM):妊娠期發(fā)生糖代謝異常

妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第5頁(yè)P(yáng)GDM診療標(biāo)準(zhǔn)

1、妊娠前已確診為糖尿病患者。2、妊娠前未進(jìn)行過(guò)血糖檢驗(yàn),尤其存在糖尿病高危原因者，首次產(chǎn)前檢驗(yàn)時(shí)應(yīng)明確是否存在糖尿病，妊娠期血糖到達(dá)以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診療為PGDM。

妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第6頁(yè)診療界值以下：A空腹血糖（Fastingplasmaglucose，F(xiàn)PG）≥7.0mmol/L（126mg/dl）。C

伴有經(jīng)典高血糖癥狀，同時(shí)隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）B75gOGTT服糖后2h血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）D

糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%，但不推薦妊娠期常規(guī)進(jìn)行糖尿病篩查。妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第7頁(yè)A肥胖（尤其重度肥胖）CGDM史或巨大兒分娩史E妊娠早期空腹尿糖重復(fù)陽(yáng)性等B一級(jí)親屬患2型糖尿?。═2DM）D多囊卵巢綜合征GDM高危原因包含妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第8頁(yè)GDM診療標(biāo)準(zhǔn)1）有條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)對(duì)全部還未被診療為PGDM孕婦，在妊娠24～28周及以后，首次就診時(shí)進(jìn)行75g葡萄糖耐量試驗(yàn)（oralglucosetolerancetest，OGTT）。妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第9頁(yè)診療界值以下：A空腹血糖

>5.1mmol/L（92mg/dl）C

餐后2小時(shí)血糖

>8.5mmol/L（153mg/dl）B餐后1小時(shí)血糖>10.0mmol/L（180mg/dl）妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第10頁(yè)GDM診療標(biāo)準(zhǔn)2）孕婦含有GDM高危原因或者醫(yī)療資源缺乏地域，提議妊娠24～28周首先檢驗(yàn)FPG。FPG≥5.1mmol/L，能夠直接診療為GDM，無(wú)須再做75gOGTT。而4.4mmol/L≤FPG<5.1mmol/L者，應(yīng)盡早做75gOGTT。FPG<4.4mmol/L暫不行OGTT。3）孕婦含有GDM高危原因，首次OGTT正常者，必要時(shí)在孕晚期重復(fù)OGTT。妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第11頁(yè)GDM診療標(biāo)準(zhǔn)4）妊娠早、中期隨孕周增加FPG水平逐步下降，尤其妊娠早期下降顯著，因而，妊娠早期FPG水平不能作為GDM診療依據(jù)。5）未定時(shí)孕期檢驗(yàn)者，假如首次就診時(shí)間在孕28周以后，提議首次就診時(shí)或就診后盡早進(jìn)行75gOGTT或FPG檢驗(yàn)。妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第12頁(yè)02妊娠期監(jiān)測(cè)目錄妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第13頁(yè)一、孕婦血糖監(jiān)測(cè)

1、血糖監(jiān)測(cè)方法：

1)自我血糖監(jiān)測(cè)新診療高血糖孕婦、血糖控制不良或不穩(wěn)定者以及妊娠期應(yīng)用胰島素治療者，應(yīng)每日監(jiān)測(cè)血糖7次，包含三餐前30min、三餐后2h和夜間血糖

2)連續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)可用于血糖控制不理想PGDM或血糖顯著異常而需要加用胰島素GDM孕婦

妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第14頁(yè)一、孕婦血糖監(jiān)測(cè)BA2）妊娠期血糖控制目標(biāo)PGDM血糖控制GDM血糖控制妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第15頁(yè)A空腹血糖及餐前30min控制在≤5.3mmol/C餐后2h血糖值：≤6.7mmol/LE妊娠期HbA1c<5.5%B餐后1h血糖值：≤7.8mmol/LD夜間：≥3.3mmol/LGDM血糖控制目標(biāo)妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第16頁(yè)P(yáng)GDM血糖控制A

妊娠早期血糖控制勿過(guò)于嚴(yán)格，以防低血糖發(fā)生C

餐后峰值血糖5.6-7.1(100-129mg/dl)B

餐前、夜間血糖及FPG宜控制在3.3-5.6(60-99mg/dl)D

糖化血紅蛋白（HbA1c）<6.0%妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第17頁(yè)一、孕婦血糖監(jiān)測(cè)3.HbA1c水平測(cè)定：多用于GDM首次評(píng)定，應(yīng)用胰島素治療糖尿病孕婦，推薦每2個(gè)月檢測(cè)1次。4.尿酮體監(jiān)測(cè)：孕婦出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力等不適或者血糖控制不理想時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)尿酮體。5.尿糖監(jiān)測(cè)：不提議將尿糖作為妊娠期常規(guī)監(jiān)測(cè)伎倆。妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第18頁(yè)二、孕婦并發(fā)癥監(jiān)測(cè)1．妊娠期高血壓疾病監(jiān)測(cè)：每次妊娠期檢驗(yàn)時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)孕婦血壓及尿蛋白，一旦發(fā)覺(jué)并發(fā)子癇前期，按子癇前期標(biāo)準(zhǔn)處理。2．羊水過(guò)多及其并發(fā)癥監(jiān)測(cè)：注意孕婦宮高曲線及子宮張力，如宮高增加過(guò)快，或子宮張力增大，及時(shí)行B超檢驗(yàn)，了解羊水量。3．DKA癥狀監(jiān)測(cè)：妊娠期出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力、頭痛甚至昏迷者，注意檢驗(yàn)血糖和尿酮體水平，必要時(shí)行血?dú)夥治?，明確診療。妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第19頁(yè)二、孕婦并發(fā)癥監(jiān)測(cè)4．感染監(jiān)測(cè)：注意孕婦有沒(méi)有白帶增多、外陰瘙癢、尿急、尿頻、尿痛等表現(xiàn)，定時(shí)行尿常規(guī)檢測(cè)。5．甲狀腺功效監(jiān)測(cè)：必要時(shí)行甲狀腺功效檢測(cè)，了解孕婦甲狀腺功效。6．其它并發(fā)癥監(jiān)測(cè)：糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應(yīng)在妊娠早、中、晚期3個(gè)階段分別進(jìn)行腎功效、眼底檢驗(yàn)和血脂檢測(cè)。妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第20頁(yè)三、胎兒監(jiān)測(cè)1．胎兒發(fā)育監(jiān)測(cè)：在妊娠中期應(yīng)用超聲對(duì)胎兒進(jìn)行產(chǎn)前篩查。妊娠早期血糖未得到控制孕婦，尤其要注意應(yīng)用超聲檢驗(yàn)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟發(fā)育，有條件者推薦行胎兒超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)。2．胎兒生長(zhǎng)速度監(jiān)測(cè)：妊娠晚期應(yīng)每4～6周進(jìn)行1次超聲檢驗(yàn)，監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育，尤其注意監(jiān)測(cè)胎兒腹圍和羊水量改變等。妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第21頁(yè)三、胎兒監(jiān)測(cè)3．胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況評(píng)價(jià)：妊娠晚期孕婦應(yīng)注意監(jiān)測(cè)胎動(dòng)。需要應(yīng)用胰島素或口服降糖藥品者，應(yīng)自妊娠32周起，每七天行1次無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)(non．stresstest．NST)?？梢商荷L(zhǎng)受限時(shí)尤其應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。4．促胎兒肺成熟：妊娠期血糖控制不滿意以及需要提前終止妊娠者，應(yīng)在計(jì)劃終止妊娠前48h，促胎兒肺成熟。有條件者行羊膜腔穿刺術(shù)抽取羊水了解胎兒肺成熟度，同時(shí)羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg，或采取肌內(nèi)注射方式，但后者使用后應(yīng)監(jiān)測(cè)孕婦血糖改變。妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第22頁(yè)03咨詢與治療目錄妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第23頁(yè)一、妊娠前1、普通提議提議全部計(jì)劃妊娠糖尿病、糖耐量受損(impairedglucosetolerance，IGT)或空腹血糖受損(impairedfastingglucose，IFG；即糖尿病前期)婦女，進(jìn)行妊娠前咨詢。有GDM史者再次妊娠時(shí)發(fā)生GDM可能性為30％～50％，所以，產(chǎn)后1年以上計(jì)劃妊娠者，最好在計(jì)劃妊娠前行OGTT，或最少在妊娠早期行OGTT。如血糖正常，也仍需在妊娠24～28周再行OGTT。妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第24頁(yè)一、妊娠前1、普通提議糖尿病患者應(yīng)了解妊娠可能對(duì)病情影響。妊娠前及妊娠期需主動(dòng)控制血糖，除高血糖外，早孕反應(yīng)(如晨起惡心)引發(fā)攝食異常也可能增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病患者需在計(jì)劃妊娠前評(píng)價(jià)是否存在并發(fā)癥，如糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabeticretinopathy，DR)、糖尿病腎病(diabeticnephropathy，DN)、神經(jīng)病變和心血管疾病等。已存在糖尿病慢性并發(fā)癥者，妊娠期癥狀可能加重，需在妊娠期檢驗(yàn)時(shí)重新評(píng)價(jià)。妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第25頁(yè)一、妊娠前2、糖尿病并發(fā)癥評(píng)定1）DR：糖尿病患者計(jì)劃妊娠或明確妊娠時(shí)應(yīng)進(jìn)行一次眼科檢驗(yàn)，并評(píng)價(jià)可能加重或促使DR進(jìn)展危險(xiǎn)原因。有適應(yīng)證時(shí)，如增殖性DR，采取激光治療可降低DR病變加重危險(xiǎn)。妊娠期應(yīng)親密隨訪眼底改變，直至產(chǎn)后1年。妊娠前及妊娠期良好血糖控制，可防止病情發(fā)展。2）DN：妊娠可造成輕度DN患者暫時(shí)性腎功效減退。腎功效不全對(duì)胎兒發(fā)育有不良影響；較嚴(yán)重腎功效不全患者(血清肌酐>265umol/L)，或肌酐去除率<50ml／(min·1．73m2)時(shí)，妊娠可對(duì)部分患者腎功效造成永久性損害。所以，不提議這部分患者妊娠。DN腎功效正常者，假如妊娠期血糖控制理想，對(duì)腎功效影響較小。妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第26頁(yè)一、妊娠前2、糖尿病并發(fā)癥評(píng)定3）糖尿病其它并發(fā)癥：糖尿病神經(jīng)相關(guān)病變包含胃輕癱、尿潴留及體位性低血壓等，可深入增加妊娠期間糖尿病管理難度。如潛在心血管疾病未被發(fā)覺(jué)和處理，妊娠可增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在妊娠前仔細(xì)檢驗(yàn)心血管疾病證據(jù)并給予處理。計(jì)劃妊娠糖尿病婦女心功效應(yīng)到達(dá)能夠耐受運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)水平。妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第27頁(yè)一、妊娠前3、妊娠前藥品合理應(yīng)用PGDM婦女妊娠前應(yīng)停用妊娠期禁忌藥品，如血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensinconvertingenzvmeinhibitor，ACEI)和血管擔(dān)心素Ⅱ受體拮抗劑等。假如妊娠前應(yīng)用ACEI治療DN，一旦發(fā)覺(jué)妊娠，應(yīng)馬上停用。產(chǎn)前咨詢時(shí)應(yīng)通知患者，妊娠前或妊娠期停用ACEI后蛋白尿可能會(huì)顯著加重。妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第28頁(yè)一、妊娠前3、妊娠前藥品合理應(yīng)用

1）糖尿病合并慢性高血壓孕婦，妊娠期血壓控制目標(biāo)為收縮壓110-129mmHg，舒張壓65-79mmHg?，F(xiàn)有證據(jù)表明，妊娠早期應(yīng)用拉貝洛爾、鈣離子通道阻滯劑等藥品，均不顯著增加胎兒致畸風(fēng)險(xiǎn)，可在妊娠前以及妊娠期應(yīng)用。ACEI類(lèi)藥品在妊娠早期應(yīng)用，不增加胎兒先天性心臟病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但妊娠中及晚期禁忌使用ACEI及血管擔(dān)心素Ⅱ受體拮抗劑。妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第29頁(yè)一、妊娠前3、妊娠前藥品合理應(yīng)用

2）糖尿病患者妊娠前和妊娠早期應(yīng)補(bǔ)充含葉酸各種維生素。3）應(yīng)用二甲雙胍T2DM患者，需考慮藥品可能益處或不良反應(yīng)。假如患者愿意，可在醫(yī)師指導(dǎo)下繼續(xù)應(yīng)用。妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第30頁(yè)一、妊娠前4、妊娠前血糖控制血糖控制不理想糖尿病孕婦妊娠早期流產(chǎn)及胎兒畸形發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，妊娠前后理想血糖控制可顯著降低上述風(fēng)險(xiǎn)，但當(dāng)前尚無(wú)確切降低上述風(fēng)險(xiǎn)血糖閾值標(biāo)準(zhǔn)。

妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第31頁(yè)妊娠前血糖控制HbA1c<6.5%使用胰島素者HbA1c<7.0%一、妊娠前妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第32頁(yè)二、妊娠期1、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)：使糖尿病孕婦血糖控制在正常范圍，確保孕婦和胎兒合理營(yíng)養(yǎng)攝入，降低母兒并發(fā)癥發(fā)生。一旦確診GDM，應(yīng)馬上對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，并進(jìn)行怎樣監(jiān)測(cè)血糖教育等。醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)后，F(xiàn)PG及餐后2h血糖仍異常者，推薦及時(shí)應(yīng)用胰島素。妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第33頁(yè)二、妊娠期2、營(yíng)養(yǎng)攝入量推薦1）每日攝人總能量：應(yīng)依據(jù)不一樣妊娠前體質(zhì)量和妊娠期體質(zhì)量增加速度而定。即使需要控制糖尿病孕婦每日攝入總能量，但應(yīng)防止能量限制過(guò)分，妊娠早期應(yīng)確保不低于1500kcal／d，妊娠晚期不低于1800kcal／d。碳水化合物攝入不足可能造成酮癥發(fā)生，對(duì)孕婦和胎兒都會(huì)產(chǎn)生不利影響。妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第34頁(yè)二、妊娠期2、營(yíng)養(yǎng)攝入量推薦2）碳水化合物：推薦飲食碳水化合物攝入量占總能量50％～60％為宜，每日碳水化合物不低于150g對(duì)維持妊娠期血糖正常更為適當(dāng)。應(yīng)盡可能防止食用蔗糖等精制糖，等量碳水化合物食物選擇時(shí)可優(yōu)先選擇低血糖指數(shù)食物。不論采取碳水化合物計(jì)算法、食品交換份法或經(jīng)驗(yàn)估算法，監(jiān)測(cè)碳水化合物攝人量是血糖控制達(dá)標(biāo)關(guān)鍵策略。當(dāng)僅考慮碳水化合物總量時(shí)，血糖指數(shù)和血糖負(fù)荷可能更有利于血糖控制。妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第35頁(yè)二、妊娠期2、營(yíng)養(yǎng)攝入量推薦3）蛋白質(zhì)：推薦飲食蛋白質(zhì)攝人量占總能量15％～20％為宜，以滿足孕婦妊娠期生理調(diào)整及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育之需。4）脂肪：推薦飲食脂肪攝入量占總能量25％～30％為宜。但應(yīng)適當(dāng)限制飽和脂肪酸含量高食物，如動(dòng)物油脂、紅肉類(lèi)、椰奶、全脂奶制品等，糖尿病孕婦飽和脂肪酸攝入量不應(yīng)超出總攝入能量7％；而單不飽和脂肪酸如橄欖油、山茶油等，應(yīng)占脂肪供能1／3以上。降低反式脂肪酸攝入量可降低LDL-C、增加HDL-C水平，故糖尿病孕婦應(yīng)降低反式脂肪酸攝入量。妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第36頁(yè)二、妊娠期2、營(yíng)養(yǎng)攝入量推薦5)膳食纖維：是不產(chǎn)生能量多糖。水果中果膠、海帶、紫菜中藻膠、一些豆類(lèi)中胍膠和魔芋粉等含有控制餐后血糖上升程度、改進(jìn)葡萄糖耐量和降低血膽固醇作用。推薦每日攝人量25～30g。飲食中可多項(xiàng)選擇取富含膳食纖維燕麥片、蕎麥面等粗雜糧，以及新鮮蔬菜、水果、藻類(lèi)食物等。6)維生素及礦物質(zhì)：妊娠期鐵、葉酸和維生素D需要量增加了1倍，鈣、磷、硫胺素、維生素B6需要量增加了33％～50％，鋅、核黃素需要量增加了20％～25％，維生素A、B12、C、硒、鉀、生物素、煙酸和每日總能量需要量增加了18％左右。所以，提議妊娠期有計(jì)劃地增加富含維生素B12、鈣、鉀、鐵、鋅、銅食物，如瘦肉、家禽、魚(yú)、蝦、奶制品、新鮮水果和蔬菜等。妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第37頁(yè)二、妊娠期2、營(yíng)養(yǎng)攝入量推薦7)非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑使用：ADA提議只有美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FoodandDrugAdministration，F(xiàn)DA)同意非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑孕婦才能夠使用，并適度推薦。當(dāng)前，相關(guān)研究非常有限。美國(guó)FDA同意5種非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑分別是乙?；前匪徕?、阿斯巴甜、紐甜、食用糖精和三氯蔗糖。妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第38頁(yè)二、妊娠期3、餐次合理安排

少許多餐、定時(shí)定量進(jìn)餐對(duì)血糖控制非常主要。早、中、晚三餐能量應(yīng)控制在每日攝入總能量10％～15％、30％、30％，每次加餐能量能夠占5％～10％，有利于預(yù)防餐前過(guò)分饑餓。醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程應(yīng)與胰島素應(yīng)用親密配合，預(yù)防發(fā)生低血糖。膳食計(jì)劃必須實(shí)現(xiàn)個(gè)體化，應(yīng)依據(jù)文化背景、生活方式、經(jīng)濟(jì)條件和受教育程度進(jìn)行合理膳食安排和對(duì)應(yīng)營(yíng)養(yǎng)教育。妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第39頁(yè)二、妊娠期4、GDM運(yùn)動(dòng)療法作用：運(yùn)動(dòng)療法可降低妊娠期基礎(chǔ)胰島素抵抗，是GDM綜合治療辦法之一，每餐30min后進(jìn)行中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)對(duì)母兒無(wú)不良影響。妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第40頁(yè)二、妊娠期4、GDM運(yùn)動(dòng)療法方法：選擇一個(gè)低至中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)(又稱耐力運(yùn)動(dòng))，主要指由機(jī)體大肌肉群參加連續(xù)性運(yùn)動(dòng)。步行是慣用簡(jiǎn)單有氧運(yùn)動(dòng)。時(shí)間：可自10min開(kāi)始，逐步延長(zhǎng)至30min，其中可穿插必要間歇，提議餐后運(yùn)動(dòng)。頻率：適宜頻率為3～4次／周。

妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第41頁(yè)二、妊娠期4、GDM運(yùn)動(dòng)療法注意事項(xiàng)：運(yùn)動(dòng)前行心電圖檢驗(yàn)以排除心臟疾患，并需確認(rèn)是否存在大血管和微血管并發(fā)癥。運(yùn)動(dòng)期間出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時(shí)就醫(yī)：腹痛、陰道流血或流水、憋氣、頭暈眼花、嚴(yán)重頭痛、胸痛、肌無(wú)力等。防止清晨空腹未注射胰島素之前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第42頁(yè)二、妊娠期4、GDM運(yùn)動(dòng)療法禁忌證：1型糖尿病合并妊娠、心臟病、視網(wǎng)膜病變、多胎妊娠、宮頸機(jī)能不全、先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、前置胎盤(pán)、妊娠期高血壓疾病等。

預(yù)防低血糖反應(yīng)和延遲性低血糖：進(jìn)食30min后再運(yùn)動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間控制在30～40min，運(yùn)動(dòng)后休息30min。血糖水平<3．3mmol／L或>13．9mmol／L者停頓運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)隨身攜帶餅干或糖果，有低血糖征兆時(shí)可及時(shí)食用。妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第43頁(yè)二、妊娠期5、胰島素治療

制劑名稱特點(diǎn)

超短效人胰島素類(lèi)似物起效快速，藥效維持時(shí)間短。含有最強(qiáng)或最正確降低餐后血糖作用，不易發(fā)生低血糖，用于控制餐后血糖水平

短效胰島素起效快，劑量易于調(diào)整，可皮下、肌內(nèi)和靜脈注射使用。靜脈注射胰島素后能使血糖快速下降，半衰期5-6min，可用于搶救DKA。

中效胰島素只能皮下注射而不能靜脈使用。起效慢，藥效連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，其降低血糖強(qiáng)度弱于短效胰島素。長(zhǎng)久有效胰島素類(lèi)似物可用于控制夜間血糖和餐前血糖。妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第44頁(yè)二、妊娠期5、胰島素治療胰島素應(yīng)用時(shí)機(jī)：糖尿病孕婦經(jīng)飲食治療3～5d后，測(cè)定24h末梢血糖，包含夜間血糖、三餐前30min及三餐后2h血糖及尿酮體。假如空腹或餐前血糖≥5．3mmol／L(95mg／d1)，或餐后2h血糖≥6．7mmol／L(120mg／d1)，或調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝人后血糖又超出妊娠期標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療。妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第45頁(yè)二、妊娠期5、胰島素治療

治療方案特點(diǎn)基礎(chǔ)胰島素治療選擇中效胰島素睡前皮下注射，適適用于空腹血糖高孕婦；睡前注射中效胰島素后空腹血糖已經(jīng)達(dá)標(biāo)但晚餐前血糖控制不佳者，可選擇早餐前和睡前2次注射，或者睡前注射長(zhǎng)久有效胰島素。

餐前超短效或短效胰島素治療餐后血糖升高孕婦，進(jìn)餐時(shí)或餐前30min注射超短效或短效人胰島素。

胰島素聯(lián)合治療中效胰島素和超短效或短效胰島素聯(lián)合，是當(dāng)前應(yīng)用最普遍一個(gè)方法，即三餐前注射短效胰島素，睡前注射中效胰島素。妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第46頁(yè)二、妊娠期5、胰島素治療最符合生理要求胰島素治療方案為：基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐前超短效或短效胰島素?；A(chǔ)胰島素替換作用可連續(xù)12～24h，而餐前胰島素起效快，連續(xù)時(shí)間短，有利于控制餐后血糖。應(yīng)依據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，選擇個(gè)體化胰島素治療方案。因?yàn)槿焉锲诓秃笱巧唢@著，普通不推薦常規(guī)應(yīng)用預(yù)混胰島素。妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第47頁(yè)二、妊娠期5、胰島素治療

(1)胰島素初始使用應(yīng)從小劑量開(kāi)始，0.3-0.8U/(kg.d)。天天計(jì)劃應(yīng)用胰島素總量應(yīng)分配到三餐前使用，分配標(biāo)準(zhǔn)是早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中。每次調(diào)整后觀察2-3d判斷療效，每次以增減2-4U或不超出胰島素天天用量20%為宜，直至到達(dá)血糖控制目標(biāo)。妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第48頁(yè)二、妊娠期5、胰島素治療

(2)胰島素治療期間清晨或空腹高血糖處理：夜間胰島素作用不足、拂曉現(xiàn)象和Somogyi現(xiàn)象均可造成高血糖發(fā)生。前2種情況必須在睡前增加中效胰島素用量，而出現(xiàn)Somogyi現(xiàn)象時(shí)應(yīng)降低睡前中效胰島素用量。(3)妊娠過(guò)程中機(jī)體對(duì)胰島素需求改變：妊娠中、晚期對(duì)胰島素需要量有不一樣程度增加；妊娠32-36周胰島素需要量達(dá)高峰，妊娠36周后稍下降，應(yīng)依據(jù)個(gè)體血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，不停調(diào)整胰島素用量。妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第49頁(yè)二、妊娠期6、口服降糖藥在GDM孕婦中應(yīng)用大多數(shù)GDM孕婦經(jīng)過(guò)生活方式干預(yù)即可使血糖達(dá)標(biāo)，不能達(dá)標(biāo)GDM孕婦應(yīng)首先推薦應(yīng)用胰島素控制血糖。當(dāng)前，口服降糖藥品二甲雙胍和格列本脲在GDM孕婦中應(yīng)用安全性和有效性不停被證實(shí)，但我國(guó)尚缺乏相關(guān)研究，且這2種口服降糖藥均未納入我國(guó)妊娠期治療糖尿病注冊(cè)適應(yīng)證。

但考慮對(duì)于胰島素用量較大或拒絕應(yīng)用胰島素孕婦，應(yīng)用上述口服降糖藥品潛在風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于未控制妊娠期高血糖本身對(duì)胎兒危害。所以，在知情同意基礎(chǔ)上，部分GDM孕婦可慎用。妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第50頁(yè)二、妊娠期6、口服降糖藥在GDM孕婦中應(yīng)用1．格列本脲：是臨床應(yīng)用最廣泛治療GDM口服降糖藥，作用靶器官為胰腺，99%以蛋白結(jié)合形式存在，極少經(jīng)過(guò)胎盤(pán)屏障。當(dāng)前臨床研究顯示，妊娠中、晚期GDM孕婦應(yīng)用格列本脲與胰島素治療相比，療效一致，但前者使用方便，且價(jià)格廉價(jià)。但用藥后發(fā)生子癇前期和新生兒黃疸需光療風(fēng)險(xiǎn)升高，少部分孕婦有惡心、頭痛及低血糖反應(yīng)。

2.二甲雙胍：可增加胰島素敏感性，當(dāng)前資料顯示，妊娠早期應(yīng)用對(duì)胎兒無(wú)致畸性，在多囊卵巢綜合征治療過(guò)程中對(duì)早期妊娠維持有主要作用。因?yàn)樵撍幠軌蛲高^(guò)胎盤(pán)屏障，妊娠中晚期應(yīng)用對(duì)胎兒遠(yuǎn)期安全性還有待證實(shí)。妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第51頁(yè)三、分娩時(shí)機(jī)及方式1、分娩時(shí)機(jī)1）無(wú)需胰島素治療而血糖控制達(dá)標(biāo)GDM孕婦，如無(wú)母兒并發(fā)癥，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下可待預(yù)產(chǎn)期，到預(yù)產(chǎn)期仍未臨產(chǎn)者，可引產(chǎn)終止妊娠。

2）PGDM及胰島素治療GDM孕婦，如血糖控制良好且無(wú)母兒并發(fā)癥，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，妊娠39周后可終止妊娠；血糖控制不滿意或出現(xiàn)母兒并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)收入院觀察，依據(jù)病情決定終止妊娠時(shí)機(jī)。

3）糖尿病伴發(fā)微血管病變或既往有不良產(chǎn)史者，需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，終止妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)個(gè)體化。妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第52頁(yè)三、分娩時(shí)機(jī)及方式2、分娩方式糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)指征。決定陰道分娩者，應(yīng)制訂分娩計(jì)劃，產(chǎn)程中親密監(jiān)測(cè)孕婦血糖、宮縮、胎心率改變，防止產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)。

擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)指征為糖尿病伴嚴(yán)重微血管病變，或其它產(chǎn)科指征。妊娠期血糖控制不好、胎兒偏大（尤其預(yù)計(jì)胎兒體質(zhì)量≥4250g者）或既往有死胎、死產(chǎn)史者，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第53頁(yè)四、特殊情況下處理1、分娩期及圍手術(shù)期胰島素使用標(biāo)準(zhǔn)1)使用標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)前后、產(chǎn)程中、產(chǎn)后非正常飲食期間應(yīng)停用全部皮下注射胰島素，改用胰島素靜脈滴注，以防止出現(xiàn)高血糖或低血糖。應(yīng)給孕產(chǎn)婦提供足夠葡萄糖，以滿足基礎(chǔ)代謝需要和應(yīng)激狀態(tài)下能量消耗；供給胰島素，預(yù)防DKA發(fā)生、控制高血糖、利于葡萄糖利用；保持適當(dāng)血容量和電解質(zhì)代謝平衡。2)產(chǎn)程中或手術(shù)前檢驗(yàn)：必須檢測(cè)血糖、尿酮體水平。擇期手術(shù)還需檢驗(yàn)電解質(zhì)、血?dú)夥治龊透文I功效。妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第54頁(yè)四、特殊情況下處理1、分娩期及圍手術(shù)期胰島素使用標(biāo)準(zhǔn)

3)胰島素使用方法：每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血糖，依據(jù)血糖值維持小劑量胰島素靜脈滴注。妊娠期應(yīng)用胰島素控制血糖者計(jì)劃分娩時(shí)，引產(chǎn)前1d睡前正常使用中效胰島素；引產(chǎn)當(dāng)日停用早餐前胰島素，并給予0.9%氯化鈉注射液靜脈內(nèi)滴注。妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第55頁(yè)四、特殊情況下處理1、分娩期及圍手術(shù)期胰島素使用標(biāo)準(zhǔn)

妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第56頁(yè)四、特殊情況下處理2、妊娠合并DKA處理1）臨床表現(xiàn)及診療：惡心、嘔吐、乏力、口渴、多飲、多尿，少數(shù)伴有腹痛；皮膚黏膜干燥、眼球下陷、呼氣有酮臭味，病情嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)障礙或昏迷；試驗(yàn)室檢驗(yàn)顯示高血糖>13.9mmol/L(250mg/dl)、尿酮體陽(yáng)性、血pH<7.35、二氧化碳結(jié)協(xié)力<13.8mmol/L、血酮體>5mmol/L、電解質(zhì)紊亂。

2）發(fā)病誘因：妊娠期間漏診、未及時(shí)診療或治療糖尿?。灰葝u素治療不規(guī)范；飲食控制不合理；產(chǎn)程中和手術(shù)前后應(yīng)激狀態(tài)；合并感染；使用糖皮質(zhì)激素等。妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第57頁(yè)四、特殊情況下處理2、妊娠合并DKA處理3）治療標(biāo)準(zhǔn)：給予胰島素降低血糖、糾正代謝和電解質(zhì)紊亂、改進(jìn)循環(huán)、去除誘因。4)注意事項(xiàng)：補(bǔ)液標(biāo)準(zhǔn)先快后慢、先鹽后糖；注意出入量平衡。開(kāi)始靜脈胰島素治療且患者有尿后要及時(shí)補(bǔ)鉀，防止出現(xiàn)嚴(yán)重低血鉀。當(dāng)pH<7.1、二氧化碳結(jié)協(xié)力<10mmol/L、HCO3<10mmol/L時(shí)可補(bǔ)堿，普通用5%NaHCO3100ml+注射用水400ml，以200ml/h速度靜脈滴注，至PH>7.2或二氧化碳結(jié)協(xié)力>15mmol/L時(shí)停頓補(bǔ)堿。妊娠合并糖尿病診治指導(dǎo)建議第58頁(yè)2、妊娠合并DKA處理監(jiān)測(cè)血糖：每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血糖，要求平均每小時(shí)血糖下降3.9-5.6mmol/L或超出靜脈滴注前血糖水平30%。達(dá)不到此標(biāo)準(zhǔn)者．可能存在胰島素抵抗，應(yīng)將胰島素用量加倍。血糖過(guò)高者(>16.6mmol/L）先予胰島素0.2-0.4U/kg一次性靜脈注射胰島素連續(xù)靜脈滴注：0.9%氯化鈉注射液+胰島素，按胰島素0.1U/(kg.h)或4-6U/h速度輸入當(dāng)血糖降至13.9mmol/L，將0.9%氯化鈉注射液改為5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水，每2-4克葡萄糖加入1U胰島素血糖降至11.1mmol/L以下、尿酮體陰性、并可平穩(wěn)過(guò)渡到餐前皮下注射治療時(shí)停頓補(bǔ)液