甲狀腺結節(jié)病例分享甲狀腺結節(jié)評定與處理《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第1頁主要內(nèi)容甲狀腺結節(jié)流行病學甲狀腺結節(jié)評定良性甲狀腺結節(jié)處理甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第2頁甲狀腺結節(jié)發(fā)病率為18.6%流行病學抽樣調(diào)查研究：中國10城市15,181例小區(qū)居民（≥20歲）接收調(diào)查。10城市甲狀腺結節(jié)總發(fā)病率為18.6%（單發(fā)結節(jié)11.6%，多發(fā)結節(jié)7%）。滕衛(wèi)平.年中華醫(yī)學會第九次內(nèi)分泌學學術會議大會匯報.甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第3頁觸診檢出率為3%～7%超聲檢出率為20%～76%甲狀腺結節(jié)超聲檢出率為20%～76%甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第4頁85%～95%良性甲狀腺結節(jié)5%～15%甲狀腺結節(jié)為惡性5%～15%惡性甲狀腺結節(jié)（甲狀腺癌）甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第5頁甲狀腺結節(jié)分類分類描述良性結節(jié)局灶性甲狀腺炎、多結節(jié)性甲狀腺腫、術后殘留甲狀腺增生、甲狀腺囊性病變、甲狀腺腺瘤惡性結節(jié)分化型甲狀腺癌、髓樣癌、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第6頁甲狀腺結節(jié)評定關鍵點甲狀腺結節(jié)評定關鍵點是良惡性判別。推薦1-1推薦級別：A甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第7頁主要內(nèi)容甲狀腺結節(jié)流行病學甲狀腺結節(jié)評定良性甲狀腺結節(jié)處理甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第8頁患者普通信息及病史中年男性，45歲。體檢發(fā)覺甲狀腺結節(jié)，未診治，無腫瘤家族史。專科檢驗：甲狀腺右側(cè)可觸及大小約2cm結節(jié)，左側(cè)可觸及大小約1cm結節(jié)，質(zhì)硬，邊界不清，表面不光滑。頸前、頸后及鎖骨上窩未觸及淋巴結。余查體未見異常。甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第9頁檢驗結果（1）甲狀腺功效檢驗未見異常。（2）降鈣素檢驗未見異常。（3）甲狀腺超聲：甲狀腺右側(cè)可探及一大小約2.5×2.0cm大小低回聲結

節(jié)，右葉可探及一大小約0.8×0.9cm大小低回聲結節(jié)，雙側(cè)結節(jié)均邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)可見沙粒樣鈣化、結節(jié)內(nèi)血流豐富，另于鎖骨上窩可見一可疑淋巴結，皮髓結構不清。甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第10頁甲狀腺結節(jié)良惡性判別病史1臨床表現(xiàn)2輔助檢驗3甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第11頁甲狀腺結節(jié)良惡性判別：病史家族史性別既往史甲狀腺結節(jié)男性甲狀腺結節(jié)者存在時間與改變情況甲狀腺癌家族史放射性物質(zhì)接觸史、放射治療史甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第12頁甲狀腺結節(jié)良惡性判別：臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)判別關鍵點癥狀多數(shù)甲狀腺結節(jié)患者無癥狀少數(shù)合并甲狀腺功效異常伴或不伴壓迫癥狀：聲嘶、呼吸/吞咽困難體格檢驗結節(jié)觸診：結節(jié)數(shù)目、大小、質(zhì)地頸部淋巴結觸診：淋巴結大小、質(zhì)地、活動度吳在德，吳肇漢.外科學[M].人民衛(wèi)生出版社，:298.甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第13頁甲狀腺結節(jié)良惡性判別：輔助檢驗試驗室檢驗超聲檢驗FNAB核素顯像其它檢驗甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第14頁試驗室檢驗內(nèi)容甲狀腺功效（T3/T4、TSH）甲狀腺球蛋白（Tg）降鈣素（Ct）甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第15頁試驗室檢驗1：全部甲狀腺結節(jié)患者均應檢測血清TSH水平全部甲狀腺結節(jié)患者均應檢測血清TSH水平。推薦1-2推薦級別：A甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第16頁甲狀腺結節(jié)患者TSH水平每增加1mU/L，PTC風險顯著升高FioreE,etal.JClinEndocrinolMetab,,97:1134–1145.共分析9886名甲狀腺結節(jié)患者穿刺活檢后PTC檢出率。其中2370名患者血清TSH值低于正常值下限（＜0.4mU/L），207名患者TSH值高于正常值上限（＞3.4mU/L）。PTC（%）患者數(shù)TSHmU/l甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第17頁甲狀腺結節(jié)患者TSH水平≥5.0mU/L時，DTC風險增加4.5倍HaymartMR,etal.JClinEndocrinolMetab,,93:809–814.1994年至回顧性隊列研究，搜集了843名行手術甲狀腺結節(jié)患者術前TSH水平。采取單變量和多變量分析甲狀腺結節(jié)患者TSH水平與DTC相關性。血清TSH水平（mU/L）甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第18頁試驗室檢驗2：Tg與Ct檢測CostanteG,etal.JClinEndocrinolMetab,,92:450–455.檢測項目臨床意義指南提議Tg各種甲狀腺疾病均可引發(fā)Tg水平升高不提議用血清Tg來評定甲狀腺結節(jié)良惡性Ct血清Ct＞100pg/ml，提醒甲狀腺髓樣癌（MTC）不提議也不反對在甲狀腺結節(jié)良惡性評定中使用血清Ct檢測甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第19頁指南推薦：超聲檢驗有利于判別甲狀腺結節(jié)良惡性全部甲狀腺結節(jié)患者均應行頸部超聲檢驗。推薦1-5推薦級別：A

超聲檢驗可幫助判別甲狀腺結節(jié)良惡性，判別能力與超聲醫(yī)師臨床經(jīng)驗相關。推薦1-6推薦級別：C甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第20頁PET提醒甲狀腺結節(jié)什么情況下需要行超聲檢驗？X線或CT、MRI檢驗提醒甲狀腺結節(jié)觸診懷疑甲狀腺結節(jié)甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第21頁良性結節(jié)超聲改變純囊性結節(jié)結節(jié)內(nèi)小囊泡占據(jù)50%以上結節(jié)體積,呈海綿狀改變，99.7%為良性結節(jié)甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第22頁實性低回聲結節(jié)結節(jié)內(nèi)血供豐富甲狀腺癌超聲征象結節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布鈣化甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第23頁頸部淋巴結異常超聲征象淋巴結縱橫比改變淋巴結內(nèi)不規(guī)則血流信號邊界不規(guī)則或含糊內(nèi)部回聲不均內(nèi)部出現(xiàn)鈣化皮髓質(zhì)分界不清淋巴門消失或囊性變甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第24頁超聲檢驗小結甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第25頁FNAB是判別良惡性結節(jié)敏感度和特異度最高方法術前評定甲狀腺結節(jié)良惡性時，F(xiàn)NAB是敏感度和特異度最高方法。推薦1-9推薦級別：A甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第26頁FNAB診療DTC敏感度達83%,特異性為92%

CarmeciC,etal.Thyroid,1998,8(4):283-9.敏感度83%（65%～98%）特異度92%（72%～100%）陽性預測率75%（50%～96%）假陰性率5%（1%～11%）假陽性率5%（0%～7%）甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第27頁術前FNAB降低無須要甲狀腺結節(jié)手術

CarpiA,etal.JClinOncol.,1996,14(5):1704-12.參數(shù)1972年～1979年1980年～1992年甲狀腺結節(jié)患者1,1405,403術前穿刺活檢例數(shù)05,403甲狀腺結節(jié)手術例數(shù)1,140483術后甲狀腺癌檢出率3.1%（35例）32.7%（158例）甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第28頁甲狀腺結節(jié)FNAB指征29√直徑＞1cm甲狀腺結節(jié)√直徑＜1cm甲狀腺結節(jié)，合并以下情況?高危病史童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征病史或家族史?超聲征象超聲提醒結節(jié)有惡性征象伴頸部淋巴結超聲影像異常?其它影像學檢驗18F-FDGPET顯像陽性?試驗室檢驗伴血清Ct水平異常升高甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第29頁30FNAB不作為常規(guī)情況√直徑＜1cm甲狀腺結節(jié)√直徑＞1cm甲狀腺結節(jié)，合并以下情況?超聲征象超聲提醒為純囊性結節(jié)超聲影像已高度懷疑為惡性結節(jié)?核素顯像證實為有自主攝取功效“熱結節(jié)”甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第30頁31指南推薦：超聲引導下FNAB超聲引導下FNAB能夠提升取材成功率和診療準確率。推薦1-10推薦級別：B甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第31頁FNAB小結32甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第32頁33什么情況下適合行核素顯像？33直徑＞1cm且伴有血清TSH降低甲狀腺結節(jié)，應行甲狀腺131I或99mTc核素顯像，判斷結節(jié)是否有自主攝取功效。推薦1-7推薦級別：A甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第33頁34核素顯像可顯示甲狀腺位置、大小、形態(tài)、放射性分布情況正常甲狀腺顯像甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第34頁甲狀腺失去正常形態(tài)在甲狀腺解剖部位可見放射性濃集區(qū)對側(cè)葉未見顯像或顯像含糊雙側(cè)葉內(nèi)放射性分布均勻未見到顯著放射性分布稀疏區(qū)或濃集區(qū)甲狀腺腫大，形態(tài)不完整可見單一放射性分布稀疏區(qū)或缺損區(qū)異常核素顯像分類35熱結節(jié)溫結節(jié)冷結節(jié)甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第35頁指南推薦：其它輔助檢驗36

不提議將CT、MRI和18F-FDGPET作為評定甲狀腺結節(jié)常規(guī)檢驗。推薦1-8推薦級別：E經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性甲狀腺結節(jié)，可對穿刺標本進行甲狀腺癌分子標識物檢測。推薦1-11推薦級別：C甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第36頁甲狀腺結節(jié)評定小結37甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第37頁主要內(nèi)容38甲狀腺結節(jié)流行病學甲狀腺結節(jié)評定良性甲狀腺結節(jié)處理甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第38頁良性甲狀腺結節(jié)處理39手術治療2非手術治療3隨訪1甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第39頁指南推薦：甲狀腺良性結節(jié)隨訪間隔為6～12個月40多數(shù)甲狀腺良性結節(jié)隨訪間隔為6～12個月。推薦1-12推薦級別：C甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第40頁41隨訪內(nèi)容病史采集體格檢驗頸部超聲甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第41頁隨訪中FNAB適應證和提醒結節(jié)惡變征象42體積增大超出50%甲狀腺結節(jié)，是FNAB適應證。推薦1-13推薦級別：B隨訪中提醒結節(jié)惡變征象甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第42頁43良性甲狀腺結節(jié)隨訪小結甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第43頁44指南推薦：良性甲狀腺結節(jié)手術治療符合手術適應證良性甲狀腺結節(jié)患者可選擇手術治療。推薦1-14推薦級別：B甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第44頁良性甲狀腺結節(jié)手術適應證45良性甲狀腺結節(jié)手術治療適應證出現(xiàn)于結節(jié)顯著相關局部壓迫癥狀合并甲狀腺功效亢進，內(nèi)科治療無效者腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi)結節(jié)進行性生長，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危原因甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第45頁46良性甲狀腺結節(jié)手術治療標準切除范圍在徹底切除甲狀腺結節(jié)同時，盡可能保留正常甲狀腺組織手術徑路應盡可能降低創(chuàng)傷，防止非Ⅰ類切口入路甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第46頁47良性甲狀腺結節(jié)手術方式手術方式特點部分甲狀腺切除術切除甲狀腺結節(jié)同時，盡可能保留正常甲狀腺組織全/近全甲狀腺切除術適適用于結節(jié)彌散性分布于雙側(cè)甲狀腺，術中難以保留較多正常甲狀腺組織內(nèi)鏡下甲狀腺手術含有很好術后外觀效果甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第47頁48指南推薦：甲狀腺結節(jié)術后甲減及時給予L-T4

手術治療良性甲狀腺結節(jié)后如發(fā)生甲減，應及時給予L-T4替換治療。推薦1-15推薦級別：A甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第48頁甲狀腺結節(jié)術后處理49患者情況處理方法接收全甲狀腺全切術?術后即開始L-T4替換治療?定時監(jiān)測甲狀腺功效保留部分甲狀腺者?定時監(jiān)測甲狀腺功效?如發(fā)覺甲減，及時給予L-T4替換治療甲狀旁腺功效受損患者?補充鈣劑和維生素D甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第49頁良性甲狀腺結節(jié)非手術治療小結節(jié)性甲狀腺腫年輕患者中考慮采取50TSH抑制治療適適用于含有自主攝取功效并伴有甲亢良性甲狀腺結節(jié)患者131I治療甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第50頁51良性甲狀腺結節(jié)處理小結甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第51頁診療與治療診治思緒甲狀腺觸診甲狀腺超聲高度提醒甲狀腺癌。診療甲狀腺結節(jié)（甲狀腺癌可能性大）。甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第52頁治療（1）甲狀腺細針穿刺活檢示：甲狀腺乳頭狀癌。（2）行甲狀腺全切術及頸部淋巴結清掃術，病理示：考慮甲狀腺乳頭狀癌伴淋巴結轉(zhuǎn)移。（3）手術后低碘飲食后2周于核醫(yī)學科行131I治療。甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第53頁（4）TSH抑制治療術后口服左甲狀腺素鈉75ug1次/日，1周后加量至100ug1次/日2周后加量至150ug1次/日1月后復查功示：TSH0.6mIU/L（0.5-5.5），將左甲狀腺素鈉加量至200ug1次/日后患者出現(xiàn)心悸，加專心得安10mg1次/日。甲狀腺結節(jié)醫(yī)學知識講座第54頁隨訪1月后復查甲功示：TT4172.5nmol/L（55.34-160.88）TT32.8nmol/L（1.01-2.95）FT36.2pmol/L（2.76-6.3）FT426.23pm