甲狀腺功效亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥第1頁(yè)概述1、定義：簡(jiǎn)稱甲亢，是由各種原因引發(fā)甲狀腺激素分泌過(guò)多所致一組內(nèi)分泌疾病。2、臨床特點(diǎn)：代謝率增高、神經(jīng)興奮性增高、心動(dòng)過(guò)速等癥狀甲狀腺功能亢進(jìn)癥第2頁(yè)3、病因包含：

★彌漫性毒性甲狀腺腫結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫甲狀腺自主高功效腺瘤甲狀腺功能亢進(jìn)癥第3頁(yè)Graves病---彌漫性毒性甲狀腺腫甲狀腺功能亢進(jìn)癥第4頁(yè)概述1、為最常見(jiàn)一類(lèi)甲亢2、臨床特點(diǎn)：

甲狀腺毒癥彌漫性甲狀腺腫眼征脛前粘液性水腫3、甲狀腺毒癥：組織暴露于過(guò)量甲狀腺激素條件下發(fā)生一組臨床綜合癥

甲狀腺功能亢進(jìn)癥第5頁(yè)流行病學(xué)女性＞男性（4～6：1）高發(fā)年紀(jì)20～50歲甲狀腺功能亢進(jìn)癥第6頁(yè)病因及發(fā)病機(jī)制當(dāng)前認(rèn)為主要和本身免疫反應(yīng)親密相關(guān)可能因?yàn)榛颊唧w內(nèi)Ts細(xì)胞免疫監(jiān)護(hù)和調(diào)整功效缺點(diǎn)相關(guān)

甲狀腺功能亢進(jìn)癥第7頁(yè)當(dāng)遭精神刺激、感染等應(yīng)激時(shí)體內(nèi)免疫穩(wěn)定性被破壞，引發(fā)產(chǎn)生甲狀腺刺激性免疫球蛋白（Thyoidstimulatingimmunoglobulin,TSI）B細(xì)胞增生，在TH細(xì)胞輔助下分泌大量本身抗體TSI而致病。甲狀腺功能亢進(jìn)癥第8頁(yè)臨床表現(xiàn)多見(jiàn)于女性，起病遲緩，精神刺激為重要誘因。經(jīng)典病例有高代謝群，甲狀腺腫大及突眼征，一些患者出現(xiàn)某種特殊表現(xiàn)如腹瀉、心律失常、肌病惡病質(zhì)等癥狀群。甲狀腺功能亢進(jìn)癥第9頁(yè)臨床表現(xiàn)（經(jīng)典）1、甲狀腺毒癥表現(xiàn)⑴高代謝綜合癥：乏力、怕熱、多汗、皮膚潮濕、多食、體重減輕⑵精神神經(jīng)癥狀：焦躁易怒、擔(dān)心焦慮、多言好動(dòng)、失眠、注意力不集中、手震顫

⑶消化系統(tǒng)：腹瀉、重者肝大、肝功異常甲狀腺功能亢進(jìn)癥第10頁(yè)⑷心血管系統(tǒng)：心悸、心動(dòng)過(guò)速、S1亢進(jìn)、收縮壓↑舒張壓↓脈壓差↑

甲亢性心臟病普通認(rèn)為：甲亢伴心律失常、心臟增大、心力衰竭、二尖瓣脫垂、心絞痛或顯著心電圖改變，而無(wú)其它原因心臟病變時(shí)可診療為甲亢性心臟病。另外，甲亢控制后，心臟病變有顯著好轉(zhuǎn)或消失。

甲狀腺功能亢進(jìn)癥第11頁(yè)⑸肌肉骨骼系統(tǒng)：甲亢性周期性癱瘓（TPP）①好發(fā)年紀(jì)：20～40yr,亞洲男性②誘因：猛烈運(yùn)動(dòng)、高碳水化合物飲食注射胰島素③病變部位：雙下肢④有低鉀血癥、病程呈自限性、甲亢控制后可自愈⑤少數(shù)發(fā)生甲亢性肌病，肌無(wú)力累及近心端肩胛和骨盆帶肌群，可發(fā)生重癥肌無(wú)力甲狀腺功能亢進(jìn)癥第12頁(yè)⑹造血系統(tǒng)：WBC↓、L↑、單核↑血小板降低性紫癜⑺生殖系統(tǒng)：月經(jīng)降低、閉經(jīng)、陽(yáng)痿乳腺發(fā)育甲狀腺功能亢進(jìn)癥第13頁(yè)2、甲狀腺腫⑴普通甲狀腺左右兩葉呈彌漫性、對(duì)稱性腫大，峽部也腫大呈蝶形。⑵吞咽時(shí)上下移動(dòng)，質(zhì)軟，久病者較韌，也可不對(duì)稱或有結(jié)節(jié)。⑶甲狀腺血管擴(kuò)張、血流增多、加速，故可聞血管雜音或可捫及震顫。⑷注意少數(shù)胸骨后甲狀腺。⑸甲狀腺腫大程度與甲亢輕重?zé)o顯著關(guān)系。甲狀腺功能亢進(jìn)癥第14頁(yè)3、眼征是甲亢主要癥狀之一。⑴非浸潤(rùn)性突眼良性突眼，雙側(cè)對(duì)稱。臨床表現(xiàn)為：①眼裂增寬、少瞬目和凝視②眼球向下看時(shí)，因上眼瞼后縮而往往不能隨眼球下垂③眼向上看時(shí)前額皮膚不能皺起④眼球內(nèi)側(cè)聚合欠佳甲狀腺功能亢進(jìn)癥第15頁(yè)⑵浸潤(rùn)性突眼①又稱內(nèi)分泌性突眼、眼肌麻痹性突眼、或惡性突眼，較少見(jiàn)，但較重。②患者有畏光、刺痛、異物感，甚而有復(fù)視，視野縮小視力減退。③突眼度普通在18mm以上。④因?yàn)檠矍蚋叨韧怀?，眼瞼不能閉合，結(jié)合膜和角膜經(jīng)常暴露，易受外界刺激而發(fā)生結(jié)膜充血、水腫、角膜炎、角膜潰瘍。嚴(yán)重者引發(fā)全眼球炎以致失明。甲狀腺功能亢進(jìn)癥第16頁(yè)4、特殊臨床表現(xiàn)⑴甲亢危象①是甲狀腺毒癥急性加重綜合癥②原因：FT3↑心臟和神經(jīng)系統(tǒng)兒茶酚胺受體數(shù)目↑敏感性↑③誘因：感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、放射性碘治療、創(chuàng)傷、嚴(yán)重藥品反應(yīng)、心梗

④危象前期：體溫39℃以下，心率120－159次/分，煩躁、嗜睡、食欲減退、惡心，體重顯著減輕。⑤危象期：體溫39℃以上，心率160次/分以上，大汗、譫妄、昏迷。嘔吐、腹瀉甲狀腺功能亢進(jìn)癥第17頁(yè)⑵冷淡型甲亢

①又稱隱匿型甲亢或無(wú)力型甲亢，多見(jiàn)于老年人②臨床上起病隱匿，神志冷淡，反應(yīng)遲鈍，抑郁嗜睡，消瘦乏力。皮膚干燥、較冷。③心血管、消化系、甲狀腺、眼征等均無(wú)經(jīng)典甲亢表現(xiàn)，輕易誤診為精神病或神經(jīng)官能征。亦有誤診為冠心病、甲減等。本病重，易發(fā)生甲亢危象！甲狀腺功能亢進(jìn)癥第18頁(yè)⑶甲亢性心臟?、热饧谞钕僭彼幔═3）型甲亢①本型見(jiàn)于彌漫性、結(jié)節(jié)性或混合性甲狀腺患者早期、治療過(guò)程中或治療后復(fù)發(fā)早期。②TT3、FT3↑、TT4、FT4正常TSH↓⑸甲狀腺素（T4）型甲亢①碘致甲亢和伴有全身性嚴(yán)重疾病甲亢患者②T4↑、T3正常甲狀腺功能亢進(jìn)癥第19頁(yè)⑸脛前粘液性水腫①多見(jiàn)于小腿脛前下1/3②皮損大多為對(duì)稱性、早期皮膚增厚、粗而變韌、有廣泛大小不等棕紅色、紅褐色或暗紅色斑片狀結(jié)節(jié)、表面薄、有脫屑⑹亞臨床型甲亢①T3、T4正常，TSH↓②病因：彌漫性、結(jié)節(jié)性、高功效腺瘤③排除其它能抑制TSH水平疾病甲狀腺功能亢進(jìn)癥第20頁(yè)輔助檢驗(yàn)1、基礎(chǔ)代謝率（BMR）測(cè)定：BMR=（脈率＋脈壓）－111％空腹、平靜狀態(tài)正常值：±10％輕度甲亢：＋20％～30％中度甲亢：＋30％～60％重度甲亢：﹥60％甲狀腺功能亢進(jìn)癥第21頁(yè)2、甲狀腺攝131碘率正常：3h為5～25％，24h為20～45％，高峰在24小時(shí)時(shí)出現(xiàn)甲亢：總攝取量增加，攝取高峰前移★3、甲狀腺激素測(cè)定T3↑T4↑FT3↑FT4↑（是診療首選指標(biāo)）TSH↓（最敏感指標(biāo)）甲狀腺功能亢進(jìn)癥第22頁(yè)4、TRH興奮試驗(yàn)⑴注射TRH⑵正常人TSH較注射前升高3～5倍，高峰出現(xiàn)在30分鐘，連續(xù)2～3h⑶甲亢時(shí)T3T4↑，反饋抑制垂體釋放TSH∴注射TRH后TSH分泌反應(yīng)被抑制or反應(yīng)降低

下丘腦↓TRH垂體↓TSH甲狀腺↓↓T3、T4甲狀腺功能亢進(jìn)癥第23頁(yè)診療與判別診療經(jīng)典者依據(jù)癥狀、體征，臨床診療較易。注意輕癥、不經(jīng)典者及特殊類(lèi)型診療和判別診療甲狀腺功能亢進(jìn)癥第24頁(yè)診療程序：1、確定有沒(méi)有甲狀腺毒癥－T3、T4、TSH2、確定甲狀腺毒癥是否起源于甲狀腺功效亢進(jìn)3、確定引發(fā)甲狀腺功效亢進(jìn)原因甲狀腺功能亢進(jìn)癥第25頁(yè)甲狀腺功效亢進(jìn)癥診療1、高代謝癥狀和體征2、甲狀腺腫伴/不伴血管雜音3、FT4/FT3↑、TSH↓甲狀腺功能亢進(jìn)癥第26頁(yè)GD診療1、甲亢診療成立2、甲狀腺腫大呈彌漫性3、伴浸潤(rùn)型凸眼4、TRAb、TSAb5、其它甲狀腺本身抗體陽(yáng)性6、脛前粘液性水腫甲狀腺功能亢進(jìn)癥第27頁(yè)治療一、普通治療二、甲亢治療當(dāng)前慣用方法有：1、抗甲狀腺藥品。2、甲狀腺大部份切除術(shù)。3、放射性碘。4、中醫(yī)中藥甲狀腺功能亢進(jìn)癥第28頁(yè)甲狀腺細(xì)胞攝取Iˉ過(guò)氧化酶I+酪氨酸MITDITMIT+DIT↓↓2DIT

T3T4+TG↓

T35脫碘酶T3、T4蛋白水解酶T3-TGT4-TG甲狀腺功能亢進(jìn)癥第29頁(yè)1、抗甲狀腺藥品（ATD）⑴分類(lèi)：硫脲類(lèi)：甲硫氧嘧啶（MTU）丙基硫氧嘧啶（PTU）咪唑類(lèi)：甲巰咪唑/他巴唑（MMI）卡比馬唑/甲亢平⑵經(jīng)過(guò)抑制甲狀腺內(nèi)過(guò)氧化物酶活性致無(wú)機(jī)碘不能氧化為活性碘，從而影響酪氨酸碘化，并抑制碘化酪氨酸偶聯(lián)以致甲狀腺素合成降低。但對(duì)已合成甲狀腺素并無(wú)作用。

甲狀腺功能亢進(jìn)癥第30頁(yè)⑶適應(yīng)征：①病情輕中度患者②年紀(jì)＜20歲③孕婦、高齡或其它嚴(yán)重疾病不易手術(shù)者④甲狀腺輕中度腫大⑤手術(shù)前或放射碘治療前準(zhǔn)備⑥術(shù)后復(fù)發(fā)而不宜用131碘治療者甲狀腺功能亢進(jìn)癥第31頁(yè)⑷禁忌征：①嚴(yán)重過(guò)敏或毒性反應(yīng)者②應(yīng)用ATD治療兩個(gè)療程復(fù)發(fā)者③周?chē)准?xì)胞連續(xù)低于3×109/L者④授乳期甲亢患者甲狀腺功能亢進(jìn)癥第32頁(yè)⑸劑量與方法①長(zhǎng)程療法：分三個(gè)階段即治療量階段、減量階段和維持量階段。②單劑短程療法方法：他巴唑15-45mg每日頓服，直到癥狀和體征恢復(fù)正常后停藥，普通為4-6個(gè)月。③阻斷-替換療法均用治療量如他巴唑10－15mg，一日三次以完全阻斷甲狀腺素合成。約一個(gè)月后，同時(shí)補(bǔ)充甲狀腺素如干甲狀腺素片每日90－120mg.以維持正常甲狀腺素水平。直至病情緩解。甲狀腺功能亢進(jìn)癥第33頁(yè)⑹副作用白細(xì)胞或粒細(xì)胞降低最嚴(yán)重，皮疹最常見(jiàn)。⑺停藥與復(fù)發(fā)問(wèn)題①癥狀消失甲狀腺縮小，血管雜音消失、眼征好轉(zhuǎn)或消失②他巴唑維持量小于2、5－5mg/d③甲狀腺攝131碘率正?；蛏愿?，可被T3抑制④血T3T4和TSH均恢復(fù)正常⑤TRH興奮試驗(yàn)呈高反應(yīng)甲狀腺功能亢進(jìn)癥第34頁(yè)2、復(fù)方碘口服溶液⑴作用：降低甲狀腺充血，抑制TH合成、釋放、外周T4向T3轉(zhuǎn)化，但屬暫時(shí)⑵適應(yīng)癥：術(shù)前準(zhǔn)備和甲狀腺危象甲狀腺功能亢進(jìn)癥第35頁(yè)3、β受體阻斷藥⑴機(jī)制：阻斷甲狀腺激素對(duì)心臟心奮作用；阻斷外周組織T4向T3轉(zhuǎn)化⑵普奈洛爾甲狀腺功能亢進(jìn)癥第36頁(yè)4、放射性131碘治療⑴機(jī)制：利用甲狀腺高度攝取和濃縮碘能力