氣管插管術與

呼吸治療氣管插管術與機械通氣講義課件第1頁氣管插管適應證

頭頸、面頜部手術和需麻醉者遠離手術區(qū)；胸內（食管、肺、支氣管、心外）、心內直視手術和鄰近有可能致氣胸手術；需采取特殊體位如（俯、坐、側、胸膝位等），難于保持呼吸道通暢者；胃腸道梗阻、飽食后急診手術；創(chuàng)傷、出血、昏迷、休克，及高位截癱者；在施行復合麻醉期間，采取控制性降壓和降溫者；術中需應用IPPV、PEEP等通氣方式，和PETCO2監(jiān)測者；嬰幼兒較大手術、術時較長者；手術以外情況：心肺腦復蘇、嚴重呼吸道梗阻（喉痙攣、肺水腫等）、新生兒呼吸窘迫、肺不張等。氣管插管術與機械通氣講義課件第2頁氣管插管器械喉鏡：麻醉前應檢驗喉鏡工作狀態(tài)是否良好。氣管導管：應準備3種不一樣型號適合用于病人氣管導管，以備不適之需。面罩：選擇適當病人型號面罩，麻醉誘導插管之前，經過面罩可充分供氧。一旦插管困難或失敗，可重復面罩給氧，預防缺氧造成意外?？?、鼻咽通氣道：預防舌后墜、上呼吸道不通暢及牙關緊閉。插管鉗：易于將氣管導管送入氣管。亦可將紗布條作咽部填塞而不會將紗條帶出或取出口腔內異物如：牙齒等。軸芯：檢驗是否有斷裂，軸芯尖端不要超出氣管導管側孔，以免誤傷氣管?；瑵檮河煤芯致樗幥灞∷苄詽櫥瑒Ｍ坑跉夤軐Ч芗拜S芯上，尤其經鼻腔插管更顯主要。吸引管：尺寸大小以能順利經過氣管導管為準，管腔及銜接頭口徑要一致，預防分泌物阻塞。吸引器：吸引有力，以利粘稠分泌物吸出。氣管插管術與機械通氣講義課件第3頁術前對氣管插管難易度評定

術前訪視，是做好插管工作主要步驟，尤其對上、下呼吸道相關病史、詳細物理檢驗，和氣道解剖、病理生理資料搜集，進行插管難易程度客觀評定，可降低不該發(fā)生意外。氣管插管術與機械通氣講義課件第4頁困難氣道預測

普通表現：病史，有沒有肥胖，有沒有頸粗短，下頜短小，門齒前突，顳頜關節(jié)強直以及其它病理改變，如頸部腫物，疤痕攣縮，氣管移位等。張口度：指病人最大張口時上下門齒間距離，正常值3.5~5.6cm，小于3cm氣管插管有困難，小于1.5cm無法用常規(guī)喉鏡進行插管。張口受限：下頜關節(jié)病變或損傷，疤痕攣縮等。甲頦間距：頸部取充分后仰位，甲狀軟骨切跡至下頜尖距離。甲頦間距大于6.5cm，插管無困難；6~6.5cm，插管可能有困難；小于6cm，插管多不成功。氣管插管術與機械通氣講義課件第5頁甲頦間距氣管插管術與機械通氣講義課件第6頁Mallampati分級依據患者張口伸舌后所看到咽部結構等分為4級Ⅰ級：可見咽腭弓，軟腭和懸雍垂；Ⅱ級：可見咽腭弓，軟腭；Ⅲ級：只可見軟腭；Ⅳ級：僅可見硬腭。Ⅰ級和Ⅱ級不存在插管困難。Ⅲ、Ⅳ級可能存在插管困難。氣管插管術與機械通氣講義課件第7頁Mallampati分級氣管插管術與機械通氣講義課件第8頁Cormack-Lehane喉頭分級依據直接喉鏡暴露下喉頭結構可見度進行分級：Ⅰ級：可看到整個喉頭結構，包含會厭、聲帶和聲門前聯合等；Ⅱ級：僅能看到聲門后1/2或1/3部位結構；Ⅲ級：僅見會厭；Ⅳ級：只能看到咽后壁。

Ⅲ、Ⅳ級插管多有困難。氣管插管術與機械通氣講義課件第9頁Cormack-Lehane喉頭分級氣管插管術與機械通氣講義課件第10頁寰枕關節(jié)伸展度寰枕關節(jié)正常時，可伸展35°。依據伸展度降低程度分為4級：Ⅰ級：伸展度無降低；Ⅱ級：伸展度降低1/3；Ⅲ級：伸展度降低2/3；Ⅳ級：伸展度完全降低。

依據寰枕關節(jié)伸展度分級和Mallampati分級，Bellhouse等提出一個預測氣管插管困難雙原因分析表氣管插管術與機械通氣講義課件第11頁

氣管插管困難程度雙原因預測表寰枕關節(jié)伸展度降低分級Mallampati分級4321ⅠⅡⅢⅣDEEEABCDABBCAABBA：困難可能性極小（可能為1%）；B：困難可能性存在（5%）；C：困難可能性顯著（可能為20%）；D：困難可能性較大（可能為50%）；E：困難可能性極大（可能為95%）氣管插管術與機械通氣講義課件第12頁氣管導管選擇

年紀導管內徑（mm）F編號氣管導管從唇至氣管中段距離*（cm）早產兒足月兒1~6個月6~12個月2歲4歲6歲8歲10歲12歲14歲以上2.5~3.03.0~3.53.5~4.04.04.55.05.56.06.57.07.5~8.510~1212~14161820222426283032~3610111112131415~1616~1717~1818~2020~26氣管插管術與機械通氣講義課件第13頁明視氣管插管方法

經口腔明視氣管插管經鼻腔明視氣管插管氣管插管術與機械通氣講義課件第14頁經口腔明視氣管插管

將喉鏡進入齒列并將舌體推向左側，逐步輕柔用喉鏡片向上提起，顯露腭垂、會厭及聲門。如聲門高位不易顯露時，可用右手將頭抬起300，再次顯露聲門。將導管對準聲門快速插入氣管，見導管套囊完全進入聲門下，即拔除軸芯，助手從小套囊管注入適量氣體（以不漏氣為準）。放置牙墊、銜接麻醉機手控呼吸，聽診雙肺呼吸音，觀察胸廓對稱起伏，可固定導管。氣管插管術與機械通氣講義課件第15頁經鼻腔明視氣管插管

將插管側鼻腔滴入0.5%～1%麻黃堿（4～6滴），令病人盡可能頭后仰，繼之噴入1%～2%丁卡因。數分鐘后，病人覺鼻腔通暢及麻木感時，把涂有水溶性滑潤劑鼻腔導管準備妥當。將導管送入鼻孔，導管縱軸按鼻唇溝垂直方向，沿下鼻道無阻力情況下進入。逐步在進入口腔喉鏡窺視下，見到鼻腔導管，可借助插管鉗將導管對準聲門，請助手推進導管進入氣管，待套囊完全進入聲帶以下，取出喉鏡。判斷導管正確部位后，套囊充氣。人工通氣、固定導管幾乎在同一時間進行（要求插管全過程必須動作輕、穩(wěn)、準和快速）。氣管插管術與機械通氣講義課件第16頁氣管插管術與機械通氣講義課件第17頁將患者仰臥，頭后仰，頸上抬，使口、咽部和氣管成一直線方便直視插管。氣管插管術與機械通氣講義課件第18頁用右手拇指推開患者下唇和下頜，食指抵住門齒，左手持喉鏡沿右側口角進入口腔，壓住舌背，將舌體推向左側，鏡片得以移到口腔中間氣管插管術與機械通氣講義課件第19頁顯露懸雍垂。再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達舌根，即可見到會厭。氣管插管術與機械通氣講義課件第20頁彎型鏡片前端應放在舌根部與會厭之間，向上提起鏡片，即可顯露聲門氣管插管術與機械通氣講義課件第21頁氣管插管術與機械通氣講義課件第22頁左手持氣管導管沿喉鏡片壓舌板凹槽放入，到聲門時輕旋導管進入氣管內氣管插管術與機械通氣講義課件第23頁把氣管導管輕輕送出距聲門成人4~6cm，

并安置牙墊，拔出喉鏡。氣管插管術與機械通氣講義課件第24頁氣管插管術與機械通氣講義課件第25頁觀察導管是否有氣體隨呼吸進出，或者用聽診器聽雙肺呼吸音有沒有對稱，以確定導管已在氣管內。氣管插管術與機械通氣講義課件第26頁氣管插管術與機械通氣講義課件第27頁氣管插管拔管

拔管前4~6小時禁用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。向清醒病人做好解釋工作，消除恐懼心理就。對于帶管時間長患者，拔管前20~30分鐘給予地塞米松0.1mg/kgiv.以防喉頭水腫，或者是常規(guī)用慶大霉素、α-糜蛋白酶霧化。準備好物品：負壓吸引器，吸痰管，面罩，吸氧裝置,氣管插管用具。

充分吸凈存留在口鼻、咽喉部及氣管內分泌物。

拔管前給予50%~80%O21~2分鐘。

揭開寸帶、膠布，放掉套囊腫氣體，將吸痰管插入氣管導管并越出內端口，一邊做氣管內吸引，一邊隨氣管導管一起拔出，拔管后，繼續(xù)吸引口，咽部分泌物，并將頭偏向一側，以防嘔吐、誤吸。必要時用石蠟油順著外管壁內流潤滑，以防損傷。

馬上給予面罩吸氧，氧流量〉4L/min，囑病人大口喘氣并幫助其排痰。氣管插管術與機械通氣講義課件第28頁

機械通氣

定義：用呼吸機對病人進行人工通氣，支持病人肺呼吸功效，稱為機械通氣。氣管插管術與機械通氣講義課件第29頁機械通氣指征急性呼吸衰竭全麻及全麻恢復期預防性:肺功效異常病人在接收較大胸腹部手術后為預防發(fā)生呼吸衰竭可在術后機械通氣24-48小時。另外，對一些高危病人(高齡、有其它合并癥者)在大手術后可保留氣管內插管并進行機械通氣過夜以防止發(fā)生呼吸、循環(huán)及同手術相關意外情況。氣管插管術與機械通氣講義課件第30頁急性呼吸衰竭急性通氣衰竭，診療標準：PaCO2>55mmHg,pH<7.30(不伴有代謝性酸堿平衡紊亂)。急性氧合障礙，主要原因為肺泡-毛細血管膜受損疾患氣管插管術與機械通氣講義課件第31頁急性通氣衰竭原因

中樞原因：呼吸中樞功效異常：嗎啡類或鎮(zhèn)靜藥品過量，顱腦外傷、腫瘤、腦血管意外、缺氧、心跳驟停。頸、胸部脊髓外傷，合并高位截癱；外周原因：外周肌肉神經原因：重癥肌無力、多發(fā)性神經根炎(格林-巴利綜合征)、中毒、感染、高位腰麻、硬膜外麻醉、全脊麻；肌松劑、肉毒毒素中毒。長久機械通氣造成肌肉廢用性無力，嚴重營養(yǎng)不良以及哮喘連續(xù)狀態(tài)造成呼吸肌疲勞、無力。呼吸機械功效異常：阻塞性及限制性通氣異常；胸壁外傷，如多發(fā)性肋骨骨折(鏈枷胸)，胸骨骨折；嚴重脊柱側彎；膈破裂或膈疝。氣管插管術與機械通氣講義課件第32頁氧合障礙主要原因心源性肺水腫ARDS肺炎、肺實變肺不張(血氣胸、胸腔積液、氣管、支氣管內梗阻)氣管插管術與機械通氣講義課件第33頁呼吸機分類

負壓呼吸機:有鐵肺、胸甲呼吸器及壓差室，它們優(yōu)點是可不建立人工氣道(氣管內插管或氣管切開)進行通氣。鐵肺缺點是：①體積大、粗笨、通氣不足；②因無人工氣道，分泌物不易排除，易發(fā)生墜積性肺炎及肺不張等合并癥；③嚴重妨礙對病人護理和治療。它們在呼吸器發(fā)展史上發(fā)揮過作用，當前已不再用于臨床。正壓呼吸機:正壓呼吸機可被簡單地看作是一個空氣壓縮機，當機內一定量空氣(潮氣量)被壓縮時，機內壓力升高，氣體從高壓區(qū)(呼吸機)被擠入低壓區(qū)(病人肺)，直到兩處壓力相等為止；此時壓力稱作吸氣末氣道壓峰值(PIP)。吸氣末呼氣閥開放，氣體從高壓區(qū)(病人肺)排到低壓區(qū)(大氣)，直到壓力降至大氣壓為止(0cmH2O)。這么完成一次吸、呼過程。正壓呼吸機有兩種基本通氣方式：①定壓通氣、②定容通氣。氣管插管術與機械通氣講義課件第34頁定壓通氣

不論是自然呼吸還是機械通氣，氣體進入肺必須克服：①氣管、支氣管阻力，②肺組織彈性阻力，③胸廓彈性阻力。臨床用順應性（C）及阻力（R）代表肺力學功效（即上述力量）。肺順應性定義:每一單位肺泡壓力改變所產生肺內容量改變。肺靜態(tài)順應性C＝VTml/ΔP（Pplat-PEEP）(cmH20)肺動態(tài)順應性Cdyn＝VTml/ΔP（PIP-PEEP）（cmH2O）Pplat＝平臺壓，PEEP＝呼氣末正壓,VT＝潮氣量成人Cdyn正常值為60--100ml/cmH2O定壓通氣是經過定壓力(PIP)定病人VT。依據以上公式可推算：VT＝Cdyn×ΔP當病人出現使Cdyn下降病理情況，如肺水腫、ARDS、肺不張、哮喘等，必定造成VT下降。這么，定壓通氣對這些病人不能確保一恒定VT，所以，有發(fā)生通氣不足可能。氣管插管術與機械通氣講義課件第35頁定容通氣

定容通氣特點是經過定VT而不是定壓力給病人進行通氣。當病人肺發(fā)生病理改變,Cdyn下降，定容通氣經過改變PIP(ΔP)來確保VT不變，這么可確保危重病人不發(fā)生通氣不足。其缺點是為確保VT不變，壓力上升過高可造成氣道壓力傷(氣胸、縱膈氣腫等)及容量傷。為此，機內設有放氣安全閥，當壓力超出預定報警上限，氣體會部分被排除，使壓力下降，同時VT也隨之下降。早期生產正壓呼吸機以定壓通氣為主，如美國鳥牌呼吸機等。當前世界上先進呼吸機均同時設有定壓及定容兩種通氣模式。氣管插管術與機械通氣講義課件第36頁呼吸機主要組成部分

主機是呼吸機主要工作部分，包含控制機械通氣各項參數及監(jiān)測、報警系統(tǒng)。供氣系統(tǒng)設有中心供氧、供氣站單位，可為呼吸機輸送高壓氧氣及壓縮空氣，經呼吸機空氣—氧氣混合裝置提供機械通氣所需氣體起源，并準確控制所供氣體氧濃度(FiO2)。沒有中心站單位則需為呼吸機配置空氣壓縮機及高壓氧氣瓶。濕化器自然呼吸時吸入氣體經過鼻咽腔、口咽腔、氣管，經過局部粘膜提供水分得到濕化和加溫，吸入氣體抵達隆突時水分已達100%飽和，并抵達體溫溫度。機械通氣病人因為建立人工氣道，失去了這一生理濕化和加溫功效；所以呼吸機必須配置有濕化加溫氣體裝置，不然病人吸入干燥冷氣體會造成氣道內分泌物粘稠、不易排除，造成小氣道梗阻、肺泡萎陷、肺部感染等合并癥。濕化器有加溫系統(tǒng)，為防止造成病人氣道燒傷，應監(jiān)測吸入氣體溫度。藥品霧化吸入裝置用于吸入各種藥品，如β2興奮劑、乙酰膽堿抑制劑、激素等治療哮喘或慢性小氣道阻塞性疾患(COPD)病人。氣管插管術與機械通氣講義課件第37頁機械通氣各項參數及其功效(一)VT、呼吸頻率(RR)、每分鐘通氣量(MV)、吸_呼比值(I:E):(二)呼氣終末正壓(PEEP)(三)通氣模式(四)觸發(fā)系統(tǒng)(TriggerSystem)

(五)各種監(jiān)測及報警系統(tǒng)氣管插管術與機械通氣講義課件第38頁(一)VT、呼吸頻率(RR)、每分鐘通氣量(MV)、吸_呼比值(I:E)潮氣量(VT)是每一次呼吸時吸入或呼出氣體量，成人Vt=7ml/Kg;機械通氣時普通定為10-12ml/Kg。呼吸頻率(RR)10-12/min每分鐘通氣量(MV)=VT×RR(L/min)吸：呼比值(I:E),正常情況等于1：2氣管插管術與機械通氣講義課件第39頁(二)呼氣終末正壓(PEEP)

自主呼吸或正壓通氣時呼氣終末肺內氣道壓力等于大氣壓(0cmH2O)。假如將呼吸機呼出端浸入水下10cm，此時呼氣終末肺內壓力不再是0cmH20，而是10cmH2O，即給病人加了10cmH2OPEEP。先進呼吸機均設有PEEP裝置，可依據臨床治療需要選擇PEEP值。PEEP經過以下效應增加PaO2:1．增加肺功效殘氣量(FRC)，從而增加氣體交換面積。2．使萎陷肺泡復張，并防止已復張肺泡在呼氣末再度萎陷。3．降低肺內分流(Qs/Qt)4．改進通氣/灌流百分比失調(V/Qmismatch)

氣管插管術與機械通氣講義課件第40頁PEEP副作用：經過增加胸腔內壓力，降低靜脈回流，降低心輸出量，可能伴血壓下降降低腎臟.肝臟及內臟灌流經過妨礙顱內靜脈回流增加顱內壓氣管插管術與機械通氣講義課件第41頁臨床應用PEEP治療應以2cmH2O幅度增加或降低，以防止上述副作用。PEEP值>15cmH2O,肺泡容積增加不顯著，而壓力可繼續(xù)增加，從而肺泡壓力傷及容量傷機會增加。臨床上依據病人情況選擇“理想PEEP”(TheidealPEEP)標準：①吸入FiO2≤0.5，②PaO2≥60mmHg,③足夠心輸出量。健康人自主呼吸時會不自主地進行間斷深吸氣，約8-10次/小時。這一現象稱為“生理性深吸氣”，其生理意義在于使部分萎陷或膨脹不全肺泡復張。機械通氣病人失去這一生理功效，所以可常規(guī)給病人3-5cmH2OPEEP,即所謂“生理PEEP”，也可給病人“間斷PEEP”。有呼吸機設有間斷“嘆氣(sign)”裝置，即一小時內設2-4次兩倍潮氣量深吸氣。當前先進呼吸機已不再設“Sign”裝置，而用更符合生理PEEP代替。氣管插管術與機械通氣講義課件第42頁(三)機械通氣模式控制通氣(control,C)輔助/控制(Assist/Control,A/C)間斷指令性通氣(intermittentmandatoryVentilation,IMV.SIMV)雙相氣道正壓通氣(BIPAP/Bi-Level)反比通氣(Inverseratioventilation,IRV)吸氣壓力支持通氣(InspiratoryPressureSupport,IPS)連續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP)自動化通氣模式(Automode)氣管插管術與機械通氣講義課件第43頁控制通氣(control,C)呼吸機按定好潮氣量和呼吸頻率對病人進行通氣，呼吸機完成全部呼吸作功。清醒病人不能耐受這種通氣模式，可能同呼吸機反抗，而需大量鎮(zhèn)靜劑甚至肌松劑；所以這種通氣模式較適合于昏迷或無自主呼吸病人。氣管插管術與機械通氣講義課件第44頁輔助/控制(Assist/Control,A/C)

這種通氣模式特點是有自主呼吸病人可進行同時控制通氣，假如病人停頓自主呼吸，呼吸機自動轉入控制通氣。這種通氣模式下呼吸作功仍由呼吸機完成，病人觸發(fā)呼吸機，呼吸頻率不再完全是機定，有可能高于機定頻率，從而造成過分通氣以及“人-機反抗”。出現這種情況應改用其它通氣模式。氣管插管術與機械通氣講義課件第45頁間斷指令性通氣(intermittentmandatoryVentilation,IMV.SIMV)

同上述兩種通氣模式最大不一樣是IMV允許病人在兩次機械通氣之間進行自主呼吸。所以IMV=C+自主呼吸，而同時IMVSIMV=A/C+自主呼吸。這種通氣模式最大優(yōu)點是因為病人能夠進行自主呼吸，完成部分呼吸作功，從而①部分降低胸腔內壓力，降低機械通氣對循環(huán)干擾及正壓機械通氣可能造成氣道壓力傷、容量傷。②防止過分通氣。③病人呼吸肌得到鍛煉，為逐步脫機作準備。④降低“人-機反抗，”從而降低鎮(zhèn)靜劑及肌松劑應用，對盡快脫機有利。上述三種通氣模式都有定容，定壓兩種：V-C，P-C，V-A產/C，P-A/C，V-SIMU，P-SIMV。氣管插管術與機械通氣講義課件第46頁雙相氣道正壓通氣(BIPAP/Bi-Level)

BIPAP(德國產Drāger,Evita系列)，Bi-Level(美國NPB，840系列)為吸、呼雙相氣道正壓通氣模式，設置指標：呼吸頻率(RR)，吸氣時間，吸氣壓力(高壓力，Phigh)，呼氣壓力(低壓力Plow)。VT決定于兩壓力差及病人肺組織順應性及阻力，VT=ΔP(Phigh-Plow)×Cdyn。BIPAP/正比Bi-Level最大特點是因為其特有“開放通氣系統(tǒng)”(opensystem),在整個機械通氣過程中允許病人自主呼吸，從而降低“人-機反抗”，呼吸作功及鎮(zhèn)靜、肌松劑應用；Bi-Level更可確保吸呼同時，并在高壓相進行壓力支持；病人在這一通氣模式下可完成從機械通氣開始到撤機全過程。氣管插管術與機械通氣講義課件第47頁反比通氣(Inverseratioventilation,IRV)

正常自主呼吸吸：呼比值(I：E)為1：2；反比通氣經過逐步延長吸氣時間改變I：E比值，使其成為1：1，1.5:1，2：1，4：1等同正常相反比值。IRV作用機制：延長吸氣時間造成：①氣道壓峰值(PIP)下降；②平均氣道壓(mPIP)升高；③部分膨脹不全或萎陷肺泡充氣、復張，改進順應性較差肺組織局部通氣?？s短呼氣時間造成：①吸入氣體不能完全排除，部分“扣押”在順應性較差肺組織內，防止這部分肺泡在呼氣相萎陷；②產生自發(fā)PEEP(Auto-PEEP)。IRV總效應：改進順應性差肺組織通氣，使部分肺泡復張；改進通氣/灌流百分比失調，降低肺內分流(Qs/QT)；改進低氧血癥。IRV適應癥：肺組織嚴重受損，伴嚴重低氧血癥ARDS病人。其副作用有：①平均氣道壓升高，加重對循環(huán)干擾；②病人通常不能耐受這種非生理性通氣方式，所以需用鎮(zhèn)靜劑及肌松劑完全打斷病人自主呼吸，進行完全控制機械通氣。IRV普通選取定壓模式(P-IRV)，采取減速氣流(DeceleratingFlow)進行通氣。IRV也可在定容模式下進行。氣管插管術與機械通氣講義課件第48頁吸氣壓力支持通氣(InspiratoryPressureSupport,IPS)

這種定壓輔助通氣模式主要用于支持病人自主呼吸；其優(yōu)點是：降低病人呼吸作功，使病人能盡快過分到完全自主呼吸，盡快脫機，從而降低機械通氣各種副作用。IPS可同其它通氣模式共用(SIMV+IPS；BIPAP+IPS；CPAP+IPS)。IPS廣泛用于脫機過程，設定壓力在5-8cmH2O,主要克服因人工氣道及呼吸機(管道；吸、呼閥；濕化器)附加呼吸作功，成為脫機前慣用壓力值。壓力>10cmH2O,IPS可成為一獨立通氣模式，VT值決定于病人自己作功程度及所設壓力值大??；呼吸頻率則由病人決定。當RR過快時有產生Auto-PEEP可能，應注意其可能產生臨床不良效應。氣管插管術與機械通氣講義課件第49頁連續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP)病人經呼吸機進行自主呼吸，吸氣期呼吸機為病人提供一高流速正壓氣流(Flow>病人每分通氣量4倍)，呼氣末提供一定數值PEEP。這么，病人自主呼吸時肺內一直保持正壓，從而降低病人呼吸作功，并含有PEEP全部治療效應。CPAP單獨或同IPS一起用于病人脫機過程。氣管插管術與機械通氣講義課件第50頁自動化通氣模式(Automode)①壓力調整容量控制(Pressureregulatedvolumecontrol,PRVC)②容量支持(Volumesupport,VS)③適應性壓力通氣(AdaptivePressureVentilation,APV)④適應性支持通氣(AdaptiveSupportVentilation,ASV)氣管插管術與機械通氣講義課件第51頁(四)觸發(fā)系統(tǒng)(TriggerSystem)

觸發(fā)系統(tǒng)功效是使呼吸機同有自主呼吸病人進行同時通氣。壓力觸發(fā)(Pressuretrigger)流量觸發(fā)(Flowtrigger)氣管插管術與機械通氣講義課件第52頁(五)各種監(jiān)測及報警系統(tǒng)

監(jiān)測及報警系統(tǒng)主要功效是確保機械通氣病人安全；另外，還確保病人能得到有效機械通氣及即時了解病人肺力學功效改變。監(jiān)測內容包含：壓力容量監(jiān)測呼吸頻率自主呼吸模式(IPS、CPAP)下應監(jiān)測呼吸停頓(APNEA)時間；先進呼吸機可監(jiān)測病人肺順應性(C)及氣道阻力(R)。吸入氧濃度(FiO2)吸入氣體溫度呼吸機機械故障及斷電報警氣管插管術與機械通氣講義課件第53頁壓力檢測壓力：PIP、平臺壓(Plateaupressure)、平均氣道壓(Pmean)、PEEP、Auto-PEEP，聲音及文字報警。定報警上限：高于PIP10-20cmH2O;造成氣道壓突然升高原因：①肺外原因：呼吸機管道梗阻(扭折、擠壓)，氣管內插管扭曲、管道內分泌物梗阻、導管套囊嵌頓阻塞導管開口。②肺內原因：氣管、支氣管痙攣，分泌物阻塞，張力性氣胸，“人—機反抗”。定報警下限：PEEP以上5cmH2O；造成氣道壓突然下降原因：①各種管道連接松脫,整個通氣系統(tǒng)內有漏氣現象；②人工氣道氣囊松氣；③呼吸機本身出現故障。氣管插管術與機械通氣講義課件第54頁容量監(jiān)測吸氣VT、呼氣VT、每分鐘通氣量；報警限定在每分鐘通氣量上下20%。氣管插管術與機械通氣講義課件第55頁呼吸頻率(RR)檢測

自主呼吸病人應監(jiān)測RR，無特殊原因長時間RR>35次/min，會造成呼吸衰竭。報警上下限普通定在正常范圍。自主呼吸模式(IPS、CPAP)下應監(jiān)測呼吸停頓(APNEA)時間；病人呼吸停頓>15秒，呼吸機報警，并在15—60秒內開始自動轉入控制呼吸模式。氣管插管術與機械通氣講義課件第56頁吸入氧濃度(FiO2)及吸入氣體溫度檢測吸入氧濃度(FiO2)：可由操作者設定報警上下限，也可由呼吸機自動報警，其范圍為所設定FiO2±4-6%。吸入氣體溫度：先進呼吸機設有連續(xù)監(jiān)測吸入氣體溫度裝置，當溫度靠近40攝氏度時會自動報警。氣管插管術與機械通氣講義課件第57頁其它檢測先進呼吸機可監(jiān)測病人肺順應性(C)及氣道阻力(R)。呼吸機機械故障及斷電報警。氣管插管術與機械通氣講義課件第58頁通氣參數設置普通標準維持有效肺泡通氣改進V/Q及氧合盡可能降低副作用通氣參數調整主要依據是臨床情況（包含基礎疾病、病人情況、個體情況、初始通氣后反應及其并發(fā)癥）和動脈血氣等檢驗結果。氣管插管術與機械通氣講義課件第59頁進行機械通氣步驟建立人工氣道(氣管內插管或氣管切開置管)定通氣各項參數１.通氣模式2.觸發(fā)系統(tǒng)3.PEEP4.吸氣流量(FLOW)5.FiO26.定各項監(jiān)測內容上下報警限7.濕化器調好上述各項指標，檢驗呼吸機工作正常，將呼吸機同病人連接，開始進行機械通氣。30分鐘后進行動脈血氣分析，依據結果作必要指標調整：依據PaCO2結果調整VT、RR；依據PaO2調整FiO2、PEEP值。氣管插管術與機械通氣講義課件第60頁1、潮氣量（VT）和每分通氣量（VE）定容型潮氣量為5～15ml/kg，每分通氣量在6～10L/min靜態(tài)和動態(tài)死腔有效潮氣量與有效每分通氣量疾病差異防止肺泡過分膨脹Ppeak<40cmH2O，Pplat<35cmH2O(Pplat＝平臺壓)氣管插管術與機械通氣講義課件第61頁2、呼吸頻率12~20次/分不一樣通氣方式不一樣病因與VT相匹配對吸、呼氣時間影響氣管插管術與機械通氣講義課件第62頁3、吸、呼時間比I：E=1：1.5~1：2Ti：0.8~1.2s吸氣暫停時間I：E=（吸氣時間+吸氣暫停時間）：呼氣時間氣管插管術與機械通氣講義課件第63頁4、吸氣壓力定壓型：可調,設定壓力在5-8cmH2O定容型：取決于VT設置最高壓力報警氣管插管術與機械通氣講義課件第64頁5、吸氣流速及其波形40~100L/ml重視生理效應

氣體肺內分布、CO2排出、VD/VT和QS/QT、Ppeak和Ti與其它參數相匹配與肺部病變力學特征改變相關氣管插管術與機械通氣講義課件第65頁6、吸氧濃度標準：維持PaO2在8.0kPa以上，盡可能降低吸氧濃度。為防止危重病人可能發(fā)生低氧血癥，開始可將FiO2定為90%，再依據血氣結果快速將FiO2降至≤50%。氣管插管術與機械通氣講義課件第66頁7、觸發(fā)靈敏度壓力觸發(fā)-0.5~-2cmH2O（PEEP以上）流量觸發(fā)1~3L/min氣管插管術與機械通氣講義課件第67頁8、PEEPPEEP

調整：從低值開始，每次增加0.196~0.49kPa，（2.0～5.0cmH2O）每次調整要間隔1小時，直到取得最正確PEEP。

撤除：每次遞減0.245～0.49kPa（2.5～5.0cmH2O），每次間隔1～6小時。氣管插管術與機械通氣講義課件第68頁10、濕化器

使病人氣道開口處吸入氣溫度達31-35℃，應提供最少30mg/L水蒸氣，濕化量約每日500ml。氣管插管術與機械通氣講義課件第69頁11、報警界限設置

VE報警上、下界限為預置VE上下20%～30%左右。氣道壓力報警上限為病人實際氣道壓力加上1～1.5kPa為宜。吸氧濃度上、下界限為預置濃度上、下10%～20%左右。溫度報警上限為37℃，下限為30℃。

氣管插管術與機械通氣講義課件第70頁機械通氣副作用機械通氣對肺損傷對循環(huán)影響對腎功效影響顱內壓(ICP)改變對肝臟影響氣管插管術與機械通氣講義課件第71頁機械通氣對肺損傷(Ventilator-InducedLungInjury,VILI)

容量傷(Volutrauma):過高容量(VT)使肺泡過分充盈，其上皮細胞，相鄰間質及肺毛細血管內皮細胞受到機械性損傷，可造成漏出性肺水腫。另外，這種損傷可誘發(fā)炎癥反應，產生各種炎性介質(MEDIATORS)，如腫瘤壞死因子(TNF)等，深入損害肺組織。為降低機械通氣對肺組織，尤其對已發(fā)生急性肺損傷(AcuteLungInjury,ALI)肺組織損害，可采取一些自動化模式(AUTOMODE)PRVC、APV、ASV，VS進行機械通氣；這些模式經過監(jiān)測病人肺順應性及阻力，以最低氣道壓力完成每一次通氣。對存在ALI病人采取小潮氣量(VT=4—6ml/kg)通氣，并在一定范圍內(PH>7.20)接收高碳酸血癥(“permissivehypercapnea”)。另外，依據病人情況還可進行反比通氣(IRV)。壓力傷:氣道壓過高可造成肺泡破裂，氣胸、縱膈氣腫。氣管插管術與機械通氣講義課件第72頁對循環(huán)影響因為正壓通氣時吸氣及呼氣(PEEP)期胸腔內產生正壓妨礙腔靜脈回流→降低心臟前負荷→降低心臟每搏輸出(SV)及心輸出(CO)；對容量不足病人可造成血壓下降而影響全身各器官組織灌流。此時應盡快擴容，必要時短期給予提升血壓藥品(Dopamine,正腎等)。對于出現急性心源性肺水腫病人，機械通氣降低前負荷效應，可能對病人有利。氣管插管術與機械通氣講義課件第73頁對腎功效影響

可能造成水、鈉儲留，尿量降低，原因：CO及血壓下降影響腎臟灌流內分泌改變：①、心鈉素降低；②、腎素—血管擔心素—醛固酮系統(tǒng)激活，醛固酮增加；③、抗利尿激素(ADH)增加。氣管插管術與機械通氣講義課件第74頁顱內壓(ICP)改變

胸腔壓力升高→妨礙顱內靜脈回流→ICP升高。氣管插管術與機械通氣講義課件第75頁對肝臟影響

因為CO，血壓下降，加上肝靜脈回流受阻(回流到下腔)，肝及內臟器官灌流