P05（（試行）北京地區(qū)?？漆t(yī)師急診科培訓基地申請書醫(yī)院名稱醫(yī)院負責人主管部門負責人培訓基地負責人主管部門聯(lián)系電話E-mail地址申請日期北京市衛(wèi)生局監(jiān)制填表說明認真填寫《北京地區(qū)專科醫(yī)師培訓基地申請書》。一式四份加蓋公章后上交北京醫(yī)學教育協(xié)會?？婆嘤柌俊？婆嘤柣厮诳剖蚁略O相應的亞專科（專業(yè)組）名稱：如內科下設的心血管內科、呼吸內科、消化內科、內分泌科與代謝病科等亞?？疲▽I(yè)組）。申請書申請書中凡要求填寫的收治病人數、床位使用率、門、急診工作量等，均按照本院上一年度工作報表如實填寫。2培訓基地所在醫(yī)院基本情況：聯(lián)系人可寫主管院長或主管部門負責專科醫(yī)師培訓人員的姓名。3室等。4機構。5師資格和注冊管理，是針對招收社會化培訓的住院醫(yī)師。而其中能否解決住院醫(yī)師各種補貼，是指對外院送入本培訓基地的住院醫(yī)師。6填寫自評報告：應涵蓋培訓基地簡介、師資隊伍、教學7培訓基地負責人簡介：指本科室主要負責?？漆t(yī)師培訓工作的現任科主任，并按表中內容認真填寫。9空格中。10培訓基地專有醫(yī)療設備：指本專業(yè)科室配備的醫(yī)療設備11統(tǒng)計報表如實填寫。1本次申報?？颇夸洠浩胀▽？破胀▽？?內科2外科3婦產科4兒科56急診科神經內科7皮膚科8眼科9耳鼻咽喉科10精神科11兒外科12康復醫(yī)學科1313麻醉科14醫(yī)學影像科1516醫(yī)學檢驗科臨床病理科1718口腔科全科醫(yī)學科19醫(yī)院藥師2培訓基地所在醫(yī)院基本情況表醫(yī)院地址醫(yī)院地址郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系電話電子郵箱1.醫(yī)院資質：（在符合的項目方框內劃“V"）醫(yī)院類型□綜合醫(yī)院□?？漆t(yī)院□教學醫(yī)院□其他：醫(yī)院級別□三級□二級口一級□其他：醫(yī)院性質門公立醫(yī)院□民營醫(yī)院□私立醫(yī)院□其他：經營方式口營利口非營利□其他：2.教學條件：年門診量萬人次年出院病人數：萬人次編制總床位數張實際開放總床位數張教學用房：（20-30座位椅間數□30-40座位椅間數□40座位椅以上間數□圖書館藏書種類：種藏書數量：冊醫(yī)學信息檢索條件（請具體說明）3醫(yī)院科室設置醫(yī)院科室設置名稱醫(yī)院科室設置名稱床位數（張）醫(yī)院科室設置名稱床位數（張）注：1包括醫(yī)院所設其他（醫(yī)技）2請按普通?？萍皝唽？铺顚懕? 組織管理組織機構名稱組織機構名稱組織管理職責范圍負責人姓名現有住院醫(yī)師培訓相關規(guī)章制度、培訓實施計劃、考試考核等（請列出具體名稱）：現有住院醫(yī)師培訓相關規(guī)章制度、培訓實施計劃、考試考核等（請列出具體名稱）：5（在是或否欄處劃“/）項項目內容是否能提供用于培訓基地建設和管理經費劃“是”者請?zhí)顚懢唧w數值或措施萬元/年能否解決住院醫(yī)師住宿平方米/人是否能解決住院醫(yī)師工資元/人/月是否能解決住院醫(yī)師夜班費、伙食補貼及各種生活補貼元/人/月能否解決住院醫(yī)師的醫(yī)師資格和注冊管理已開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的經驗年培訓基地承擔專科醫(yī)師培訓能力名/年表6 培訓基地自評報告（可另附頁）自評報告內容包括：①培訓基地簡介：如床位數、專業(yè)設置、年收治病人情況、門、急診量等。②師資隊伍情況③教學、科研狀況④以往培訓工作情況培訓基地負責人簽字：醫(yī)院審核意見（蓋章）年月曰表7 培訓基地負責人簡介姓名姓名性別年齡學歷學位職稱職務擔任導師碩士導師□博士導師□其他□（請詳細注明）工作簡歷教學簡歷近五年內獲得的?。ㄊ校┘壖捌湟陨峡蒲?、教學等成果獎名稱、級別及獲獎年度E些相關的研究和發(fā)表過哪些相關、相近的文早本人曾開展過哪些相關或相近的培訓師資人數（名）科室有無床位數（張）師資人數（名）科室有無床位數（張）主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師年收治病人數（人次）床位使率呼吸科/RICU心血管科神經科消化科血液泌尿普通外科骨科神經外科麻醉科急診科（2周ICU婦產科兒科皮膚科（門診）耳鼻咽喉科眼科9急診科室設置及其條件設施設備名稱數量設施設備名稱數量設施設備名稱 數量院外急救部分頸托小兒診室醫(yī)師人數救護車（輛）止血帶有無婦產科診室每輛車內配置：十二導聯(lián)心電圖機繃帶鏟式擔架有無特殊病人如精神病、囚犯等診室除顫起搏器脊柱板6.清創(chuàng)室：清創(chuàng)手術臺急救呼吸機負壓墊8.急診輔助科室：生命體征監(jiān)護儀（無創(chuàng)血壓、心電、脈氧、呼吸等）各種大小經口氣管插管套件（含喉鏡）常用急救藥物有無急診影像科（生命體征監(jiān)護儀（無創(chuàng)血壓、心電、脈氧、呼吸等）各種大小經口氣管插管套件（含喉鏡）常用急救藥物有無急診影像科（CTB超、X攝片等）出救護車時醫(yī)生人數急診藥房有無足夠的搶救藥品儲備快速血糖儀出救護車時護士人數有無急診檢驗科氣管切開包出救護車時擔架工人數24小時不間斷開診環(huán)甲膜穿刺置管套件司機人數3.搶救室：搶救單元人工呼吸囊接診區(qū)面罩喉罩氧氣源負壓吸引裝置1.3年以上的護師人數7.石膏室有無：5.觀察室有無：床位數搶救單元（床）與醫(yī)師人數之比搶救單元（床）與護師（士）人數之比4.輸液室有無：輸液床（椅）位數與護師（士）人數之比夾板床位數與醫(yī)師人數之比設備名稱設備名稱臺數設備名稱臺數設備名稱急診搶救室急診手術室監(jiān)護儀麻醉機配套的心排血量監(jiān)測模塊呼吸機麻醉監(jiān)護儀呼吸機除顫器除顫機簡易呼吸器自動心肺復蘇儀電刀除顫起搏器無創(chuàng)心臟起搏器中心吸引或電動吸引器有創(chuàng)臨時起搏器X線攝片機備用電動吸引器床邊血液凈化機洗胃機中心供氧接口血氣分析儀12導聯(lián)心電圖機便攜式咼壓火菌鍋纖維支氣管鏡中心吸引接口或電動吸引器搶救車冰帽可充電便攜式吸引器麻醉咽喉鏡降溫毯中心供氧接口或氧氣筒CX攝片機預防深靜脈血栓氣泵輸液泵快速血糖自動測定儀微量注射泵清創(chuàng)手術室中心供氧接口快速血糖自動測定儀清創(chuàng)手術臺、中心供氣（高壓空氣）接口麻醉咽喉鏡搶救車、中心吸引接口或吸引器無影燈吸引器等可充電便攜式吸引器搶救車輸液泵冰帽注射器泵頸托、各種類型夾板、各型氣導管、氧氣面罩等搶救器材管12導聯(lián)心電圖機11

疾病和臨床基本技能種類及數量專業(yè)科室 疾病名稱

年收治例數

臨床基本技能名稱 年操例數急性氣管支氣管炎 動脈采血支氣管哮喘 胸腔穿刺（抽氣、抽胸水）支氣管擴張 胸腔閉式引流術急性肺炎 無創(chuàng)機械通氣COPD肺源性心臟病呼吸科/RICU

咯血胸膜炎/氣胸ARDS呼吸衰竭肺血栓栓塞癥肺膿腫 肺功能檢查卡氏肺囊蟲肺炎 肺部溶栓術肺部腫瘤 支氣管鏡檢查（見習）間質性肺疾病 支氣管肺泡灌洗（見習睡眠呼吸暫停綜合征各種臟器功能不全 監(jiān)護儀使用急性呼吸窘迫綜合征 經皮中心靜脈置管術多器官功能障礙綜合征急診

經皮外周動脈穿刺置管術ICU

休克 動脈采血或綜合 心臟驟停/呼吸驟ICU 心肺復蘇后綜合征

呼吸機使用電除顫與復律多器官功能衰竭 血液凈化技術人工低溫專業(yè)科室 疾病名稱

心臟臨時起搏年收治例數 臨床基本技能名稱 年操作例數急性心肌炎 心電圖檢杳11

疾病和臨床基本技能種類及數量科科/C妙心管血急性冠脈綜合征急診溶栓術急性心包炎除顫及電復律原發(fā)性高血壓心律失常心力衰竭心臟瓣膜病心包穿刺術感染性心內膜炎心臟起搏縮窄性心包炎心臟介入治療（見習）先天性心臟病導管射頻消融治療術（見習）周圍血管疾病繼發(fā)性高血壓人工瓣膜和靜脈藥癮者心炎內膜腦梗塞 系統(tǒng)的神經學物理檢查（神經病的定位）腦出血蛛網膜下腔出血顱內高壓癥中樞神經系統(tǒng)感染多發(fā)性神經根炎神經內科重癥肌無力癲癇

腰椎穿刺術頭痛 介入治療（見習）顱神經異常 溶栓治療術脫髓鞘疾病科科（等液科

腦部腫瘤

例數例數消化道出血腹腔穿刺術肝硬化與肝性腦病例數例數消化道出血腹腔穿刺術肝硬化與肝性腦病骨髓穿刺術急性胰腺炎貧血三腔二囊管止血術胃鏡檢查術（助手）出血性疾病肝穿刺活檢（見習）糖尿病甲狀腺功能亢進

臨床基本技能名稱 年操作急性腎功能衰竭DIC消化性潰瘍感染性腹瀉腎小球腎炎尿路感染血小板減少性紫癜白血病脾功能亢進

胃鏡檢查術肝穿刺活檢術（見習）內分泌腺瘤局部浸潤麻醉的管理 周圍神經阻滯術椎管內麻醉的管理 托頜法（開放氣道）全身麻醉的管理 手法人工通氣（利用麻醉機）麻醉科

（麻醉實施與管理） 囊-瓣-罩呼吸裝椎管內麻醉的實施 快速氣管內插管全身麻醉的實施 動脈穿刺置管術臂叢神經阻滯 心電監(jiān)測脈氧監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測年收治例專業(yè)科室 疾病名稱 數

機械通氣（麻醉呼吸機）控制性低血壓經皮中心靜脈穿刺置管臨床基本技能名稱 年操例數各種臟器功能不全 監(jiān)護儀使用急性呼吸窘迫綜合征 經皮中心靜脈置管術多器官功能障礙綜合征急診

經皮外周動脈穿刺置管術ICU

休克 動脈采血或綜合 心臟驟停/呼吸驟ICU 心肺復蘇后綜合征

呼吸機使用多器官功能衰竭 血液凈化技人工低溫心臟臨時起搏主科部（外；)為外腹科j 普復部損傷

闌尾切除術（主刀或第一助手）燒傷 腹股溝疝修補術（主刀或第一助手）急性闌尾炎 動靜脈切開術（主刀）腹股溝疝 診斷性腹腔穿刺術急性膽囊炎 導尿術急性腸梗阻 剖腹探查術（第一助手）胃腸穿孔 胃腸穿孔修補術（第一助手）急性出血性壞死性胰腺炎 膽囊切除術（第二助手）急性梗阻型化膿性膽管炎 膽總管探查術（第二助手）急性腹膜炎 肝脾破裂剖腹探查術（第二助手急性上消化道大出血膽石癥尿石癥腹部腫瘤專業(yè)科室 疾病名顱腦損傷胸部損傷

年收治例數

臨床基本技能名稱創(chuàng)傷嚴重度評估（創(chuàng)傷評分、格拉斯哥評分等）清創(chuàng)縫合術

年操作例數四肢骨折 關節(jié)脫位的手法復位術科骨 關節(jié)脫位 頸椎脊柱固定術科、 骨盆骨折 四肢骨折復位與固定術（第一助經神 手）經外 脊柱損傷 胸腔閉式引流術（主刀或第一助科 手）和心 泌尿系統(tǒng)損傷胸科外 頜面部損傷科嚴重多發(fā)傷 鉆顱術（第一助手）嚴重復合傷 開胸術（第一助手創(chuàng)傷性休克脂肪栓塞綜合征驚厥 小兒系統(tǒng)物理檢查兒科中毒性細菌性痢疾 小兒體液療法的實施急性支氣管炎/支氣管肺炎肺炎腸套疊

新生兒心肺復蘇術小兒腹瀉腦膜炎（細困性、病毒性）急性心力衰竭流行性腮腺炎 外周靜脈穿刺寄生蟲病 腰椎穿刺術急性腎小球腎炎 鼻胃管置入腎病綜合征新生兒低鈣血癥腹股溝疝貧血專業(yè)科室 疾病名稱

年收治例數 臨床基本技能名稱

年操作例數正常分娩 胎位檢查四步觸診法異位妊娠 骨盆測量產前出血 產程觀察產后大出血 胎心聽診妊娠高血壓綜合征 平產接生先兆子癇 會陰側切與縫合術羊水栓塞 Apgar評分婦產 自然流產、早產 雙合診科盆腔炎 陰道窺器檢查法外陰炎 經陰道后穹窿穿刺術宮頸炎 新生兒復蘇術婦科常見腫瘤 宮內節(jié)育器放置負壓吸引流產術刮宮術內窺鏡檢查術（助手）其 鼻出血 氣管切開術（第一助手或主刀）他科專 氣管異物 間接喉鏡使用法、科眼— 食管異物 外耳道檢查法科耳>鼻 鼻外傷 視力檢查法（視力表）咽喉 耳外傷 眼底鏡的使用法中耳炎急性咽喉炎眼外傷咽喉部腫瘤冃光眼視網膜脫離專業(yè)科室 疾病名稱 年收例數

聽力檢查法外鼻及鼻腔檢查法視野檢查法裂隙燈顯微鏡檢查法臨床基本技能名稱 年操例數膿皰瘡 皮膚劃痕試驗丹毒 皮內試驗淋病 冷凍療法單純皰疹 激光療法帶狀皰疹 紅外線療法蕁麻疹濕疹接觸性皮炎皮膚科

剝脫性皮炎多形性紅斑日光性皮炎凍瘡雞眼各種癬梅毒 外用藥療法尖銳濕疣 免疫療法藥物性皮炎 放射療法皮膚腫瘤專業(yè)科室 疾病名稱 年收例數急性中急診科 心臟驟

臨床基本技能名稱 年操例數心肺復辦技術洗胃術急性冠脈綜合征 胸腹腔穿刺術高血壓急癥 胸腔閉式引流術嚴重心律失常嚴重心律失常腰椎穿刺術心力衰竭主動脈夾層血腫三腔二囊管