不明原因消化道出血綜述王彥斌不明原因消化道出血綜述專家講座第1頁中華消化雜志年6月第32卷第6期ChinJDig,June.Vol.32.No6不明原因消化道出血

（obscuregastrotintestinalbleeding，OGIB）

是指經食管胃十二指腸鏡檢驗、結腸鏡檢驗、小腸放射學檢驗(小腸鋇餐造影或小腸CT)后仍不能明確病因重復性或連續(xù)性消化道出血。發(fā)病率約占消化道出血5%。依據(jù)臨床表現(xiàn)分為不明原因-隱性出血

不明原因-顯性出血。此處所指不明原因，僅是基于我們首次檢驗，因為病變特殊性、檢驗伎倆或者醫(yī)生經驗不足限制，而沒有發(fā)覺病因，經常在完善各項檢驗后，大部分出血病因能夠明確。不明原因消化道出血綜述專家講座第2頁中華消化雜志年6月第32卷第6期ChinJDig,June.Vol.32.No6不明原因消化道出血綜述專家講座第3頁中華消化雜志年6月第32卷第6期ChinJDig,June.Vol.32.No6不明原因消化道出血綜述專家講座第4頁中華消化雜志年6月第32卷第6期ChinJDig,June.Vol.32.No6不明原因消化道出血綜述專家講座第5頁中華消化雜志年6月第32卷第6期ChinJDig,June.Vol.32.No6年紀小于40歲更常見家族性息肉病、Meckel’s憩室、類癌等大于40歲更多見腫瘤、血管擴張病等。不明原因消化道出血綜述專家講座第6頁中華消化雜志年6月第32卷第6期ChinJDig,June.Vol.32.No6復查胃鏡和結腸鏡

當考慮為OGIB時，經常會深入行小腸鏡或者膠囊內鏡檢驗，但在這之前依據(jù)情況復查胃鏡和腸鏡卻是十分必要。這是因為首次檢驗時可能因為出血部位、病灶不經典及內鏡醫(yī)生經驗等原因造成漏診，常見有Cameron糜爛、血管擴張病、Dieulafoy潰瘍、結腸新生物等，尤其當這些病變處于視野盲區(qū)時，如高位胃小彎、胃角切跡下、十二指腸

球后壁等部位，更是如此。有報道稱，在首次檢驗為陰性患者中，復查胃鏡和結腸鏡后能夠有35%陽性發(fā)覺。美國胃腸病學會（AGA）OGIB指南認為，對于重復隱性消化道出血且沒有貧血患者，復查胃鏡和結腸鏡已足夠，不須再做其它檢驗。不明原因消化道出血綜述專家講座第7頁中華消化雜志年6月第32卷第6期ChinJDig,June.Vol.32.No6膠囊內鏡

膠囊內鏡是一個安全、有效且?guī)缀鯚o創(chuàng)檢驗伎倆。OGIB中，大部分病變位于小腸，有報道當復查胃鏡和結腸鏡后仍未發(fā)覺病變時，行膠囊內鏡檢驗，陽性率可達63%～74%。膠囊內鏡是當前診療小腸疾病一線方法和OGIB主要伎倆不明原因消化道出血綜述專家講座第8頁中華消化雜志年6月第32卷第6期ChinJDig,June.Vol.32.No6小腸鏡

當前慣用小腸鏡分為單氣囊小腸鏡（single-ballonenteroscopy，SBE）和雙氣囊小腸鏡（double-ballonenteroscopy，DBE）。當完成經口和經肛小腸鏡后，整個小腸黏膜檢驗覆蓋率到達86%以上，顯性出血OGIB診療發(fā)覺率為43%～75%，高于隱性出血者。小腸鏡與膠囊內鏡診療檢出率報道各有不一樣，但大部分統(tǒng)計結果顯示二者沒有顯著差異。因為膠囊內鏡幾乎為無創(chuàng)檢驗，年ICCE（國際膠囊內鏡研討會）認為膠囊內鏡應作為OGIB患者首選檢驗伎倆，其次才為小腸鏡。但膠囊內鏡發(fā)覺病變不能進行活檢和治療。小腸鏡優(yōu)點在于能夠及時活檢，發(fā)覺內鏡下可處理病變能及時治療，比如息肉切除、電凝止血、鈦夾止血，血管畸形還能電凝灼燒。在一些特定情況下（如高度懷疑小腸血管畸形、患者存在術后解剖改變），小腸鏡可作為OGIB首選診療方法。

不明原因消化道出血綜述專家講座第9頁中華消化雜志年6月第32卷第6期ChinJDig,June.Vol.32.No6所以，OGIB患者完成必要胃鏡和結腸鏡復查后，首選膠囊內鏡還是小腸鏡檢驗需結合患者本身情況及當?shù)蒯t(yī)院技術開展情況而定。另外，當膠囊內鏡發(fā)覺陽性病變，又有小腸鏡檢驗禁忌，或者大出血需急診外科手術時，可行術中小腸鏡幫助定位。小腸鏡缺點為有創(chuàng)性操作，費時較長，有一定并發(fā)癥如穿孔等。不明原因消化道出血綜述專家講座第10頁小腸影像學檢驗

OGIB定義里面包含了小腸鋇餐造影，因為當前膠囊內鏡和小腸鏡發(fā)展，幾乎不會再次行小腸鋇餐造影。小腸CT造影和小腸MRI造影對顯性出血診療率為33%～68%，一旦有陽性結果能夠幫助明確出血部位，但對于如黏膜糜爛、血管畸形診療率卻不高。當前有報道稱小腸影像學在OGIB診療中有令人鼓舞結果，但相關研究仍不多。中華消化雜志年6月第32卷第6期ChinJDig,June.Vol.32.No6不明原因消化道出血綜述專家講座第11頁中華消化雜志年6月第32卷第6期ChinJDig,June.Vol.32.No6血管造影是一項有創(chuàng)性檢驗，普通不作為OGIB檢驗首選，但當有活動性大出血時，血管造影可作為首選診治方案?；顒有猿鲅?，尤其是出血＞0.5mL/min時，診療陽性率為40%。血管造影優(yōu)點為發(fā)覺病灶可直接行栓塞止血，止血率較高。核素掃描僅對活動性出血（出血速率＞0.1～0.5mL/min)

有診療價值，經過核素掃描可發(fā)覺活動性出血，但有一定假陽性率，需判別血池區(qū)積血是否為原發(fā)出血灶。當前已不慣用。外科手術主要應用于無法行小腸鏡和大出血患者，術中小腸鏡檢出率為50%～100%。不明原因消化道出血綜述專家講座第12頁-ACG(

American

CollegeofGastroenterology)指南依據(jù)發(fā)表在《美國胃腸病學雜志》上最新實踐指南顯示，因為新小腸影像學進展通常能夠明確出血起源，所以“小腸出血”一詞應替換既往分類中“不明原因消化道出血”不明原因消化道出血綜述專家講座第13頁顯性或隱匿性小腸出血定義

不明原因消化道出血綜述專家講座第14頁小腸出血流行病學和自然史不明原因消化道出血綜述專家講座第15頁小腸出血診療不明原因消化道出血綜述專家講座第16頁不明原因消化道出血綜述專家講座第17頁影像學診療不明原因消化道出血綜述專家講座第18頁影像學診療不明原因消化道出血綜述專家講座第19頁顯性急性消化道出血不明原因消化道出血綜述專家講座第20頁

治療和預后不明原因消化道出血綜述專家講座第21頁參加指南撰寫LaurenGerson醫(yī)生（來自舊金山CaliforniaPacific醫(yī)學中心）指出“過去，當消化道出血患者上消化道、下消化道內鏡均未發(fā)覺出血起源，就定義為不明原因消化道出血。”不過，因為膠囊內鏡、小腸鏡和CT影像學進展，現(xiàn)在75%患者能夠明確出血起源。

最新ACG指南關鍵點包含：

◆當患者上、下消化道內鏡結果陰性時，可能需要重復檢驗。Gerson醫(yī)生稱，約10～20%首次檢驗時出血病灶被忽略，這一情況更常見于上消化道。

◆假如重復檢驗仍未發(fā)覺出血起源，應首選膠囊內鏡。但對于癥狀提醒潛在梗阻或存在膠囊滯留風險患者，比如可疑狹窄患者，CT小腸造影為首選。

◆CT小腸造影，操作時注入中性容量造影劑，對于發(fā)覺小腸平面以下腫瘤和血管性病灶非常有用。對于膠囊內鏡檢驗正?；颊?，推薦下一步進行CT小腸造影。

不明原因消化道出血綜述專家講座第22頁◆對有核磁小腸造影經驗中心，可將其作為CT小腸造影替換方案，尤其是對于40歲以下患者，以降低輻射暴露。

◆血流動力學穩(wěn)定活動性出血患者應行多相CT血管造影，其比血管造影更準確，可檢測到出血速度為0.3ml/min出血，而血管造影只能檢測到出血速度為0.5-1ml/min出血。

◆大多數(shù)小腸出血是由血管發(fā)育不良病變引發(fā)，該病變可經過氬等離子凝固有效治療，Gerson說道。不過復發(fā)率約在30%-40%，常需要再次治療。

◆越來越多小腸出血患者因為進展期合并癥不適于內鏡治療，薈萃分析顯示使用生長抑素等藥品如奧曲肽等治療對這些患者是有效。

◆指南強烈提議不要行小腸鋇劑造影，因為檢出率低于10%。不明原因消化道出血綜述專家講座第23頁雌激素及孕激素雌激素

與孕激素聯(lián)適用藥

能增加循環(huán)血流、加強凝血、保持血管內皮細胞完整，起到止血作用，止血效果與雌激素劑量成正比。動物試驗發(fā)覺雌二醇能降低肝硬化小鼠胃粘膜血流量、血管數(shù)據(jù)、門脈壓力，提升肝臟血流量，對全身循環(huán)血流和內臟血流量無影響。雌激素聯(lián)合孕酮在血管發(fā)育不良治療中推薦劑量分別為0.01~0.05mg/d、1~3mg/d。不明原因消化道出血綜述專家講座第24頁沙利度胺

該藥品有抗炎、免疫調整、抗血管生成等作用。近幾年，伴隨血管內皮生長因子不停深入研究，人們發(fā)覺沙