眩暈與后循環(huán)缺血(PCI)中國后循環(huán)缺血教授共識解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

郎森陽中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第1頁

內(nèi)容介紹一．PCI介紹二．后循環(huán)解剖特征三．危險原因特征四．臨床特征和分類五．診療和判別診療六．臨床防治研究

中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第2頁同義詞:椎基底動脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)TIA與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾病。鑒于DWI發(fā)覺約半數(shù)后循環(huán)TIA有明確梗死改變,TIA與腦梗死界限越來越含糊，所以用PCI涵蓋后循環(huán)TIA與腦梗死，有利于臨床操作PCI定義中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第3頁PCI認識歷史

20世紀70年代后，明確頸動脈系統(tǒng)缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動脈供血不足”概念不再使用；VBI仍被廣泛使用，并由此產(chǎn)生一些不確切認識；將頭暈/眩暈病因多歸咎于VBI；將頸椎骨質增生看成VBI主要病因；將VBI概念泛化（非正常又非缺血狀態(tài)）

中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第4頁

經(jīng)典VBI概念臨床上是指后循環(huán)TIA病因上是指大動脈嚴重狹窄或閉塞機制上是血流動力學障礙 中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第5頁1990年美國卒中分類中已將VBI等同于后循環(huán)TIA(TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke.ClassificationofcerebrovasculardiseaseIII.Stroke1990;21:637–676)國際疾病分類中也不再使用VBI年Caplan提議統(tǒng)稱后循環(huán)缺血(PCI)我國仍保留1998腦血管疾病分類

年腦血管疾病防治指南附錄后循環(huán)缺血認識現(xiàn)實狀況中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第6頁PCI主要病因是動脈粥樣硬化，而頸椎骨質增生僅是極少見情況PCI最主要機制是栓塞即使頭暈/眩暈是PCI常見癥狀，但頭暈/眩暈常見病因卻并不是PCI對PCI臨床和病因主要認識中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第7頁后循環(huán)由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成主要供給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。二、后循環(huán)解剖特征中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第8頁椎基底動脈系統(tǒng)及供血椎動脈直徑3~5mm15%人群一側直徑小于2mm左側為主50%右側為主25%雙側對稱25%中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第9頁椎基底動脈中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第10頁椎動脈主要分支1、腦膜支：供給后顱窩硬腦膜；2、脊髓后動脈：供給延髓和頸段脊髓；3、脊髓前動脈：供給脊髓全長雙側灰質前半部；4、延髓動脈：供給延髓旁正中組織；5、小腦后下動脈：供給延髓背外側、小腦下半部皮質和深部。中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第11頁基底動脈主要分支1、腦橋支：供給腦橋深穿支；2、內(nèi)聽動脈：供給耳蝸、半規(guī)管、橢圓囊和球囊；3、小腦前下動脈：供給延髓上部、腦橋被蓋外側、小腦半球前部、小腦中、下腳；4、小腦上動脈：供給中腦被蓋外側、腦橋上部、小腦上腳、小腦半球上部和深部核團；5、大腦后動脈：供給中腦、丘腦、顳葉和枕葉。中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第12頁椎-基底動脈中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第13頁后循環(huán)腦血液供給特征供給小腦分支為終末動脈；發(fā)自椎動脈或基底動脈內(nèi)聽動脈為最細和最長分支；供給腦干血液來自深穿支，分為旁正中、短旋和長旋動脈；發(fā)生缺血時僅大腦后動脈與頸內(nèi)動脈系統(tǒng)有側枝循環(huán)形成。中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第14頁迷路動脈前庭動脈耳蝸動脈內(nèi)聽動脈中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第15頁中腦：

中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第16頁中腦損害綜合征

（1）Parinaud綜合征（垂直性注視麻痹綜合征）：頂蓋受損，雙眼協(xié)同向上注視麻痹，伴有瞳孔擴大、對光反射消失、雙眼調整反射消失。（2）Claude綜合征（紅核-動眼綜合征）：同側動眼神經(jīng)麻痹，對側肢體共濟失調。（3）Weber綜合征（動眼神經(jīng)交叉癱綜合征）：大腦腳底受損，同側動眼神經(jīng)麻痹，對側中樞性面舌癱及肢體偏癱。

中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第17頁腦橋中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第18頁腦橋損害綜合癥

（1）Raymond-Cestan綜合征（腦橋被蓋部綜合征）：病變累及結合臂、內(nèi)側丘系和內(nèi)側縱束，同側小腦性共濟失調，對側肢體本體感覺障礙，雙眼向病灶側凝視麻痹，同側眼球外展受限，對側眼球內(nèi)收正常或伴有眼震。（2）Millard-Gubler綜合征（腦橋外側部綜合征）：病變累及外展神經(jīng)、面神經(jīng)及其核和錐體束，同側外展麻痹，周圍性面癱，對側肢體偏癱。

中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第19頁

（3）Foville綜合征（腦橋內(nèi)側部綜合征）：病變累及外展神經(jīng)及其核、內(nèi)側縱束和錐體束，雙眼向病灶側凝視麻痹，同側眼球外展受限，對側眼球內(nèi)收亦受限，伴有對側肢體偏癱。（4）Locked-in綜合征（閉鎖綜合征）：病變累及腦橋腹側皮質脊髓和皮質腦干束，意識清楚，雙側眼球水平活動受限，雙側面癱，雙側軟腭，咽喉及舌運動受限，四肢遲緩性癱，雙側病理反射陽性。

腦橋損害綜合癥中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第20頁延腦中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第21頁延髓損害綜合癥

（1）Wallenberg綜合征（延髓背外側綜合征）：病變累及三叉神經(jīng)脊束及其核、脊髓丘腦束、脊髓小腦束、前庭神經(jīng)核、疑核和交感神經(jīng)下行纖維，表現(xiàn)為病灶側Horner綜合征、軟腭及聲帶麻痹、面部痛溫覺障礙、小腦性共濟失調，對側偏身感覺障礙，伴眩暈、嘔吐和眼球震顫、聲音嘶啞及吞咽困難。（2）Babinski-Nageott綜合征（延髓被蓋部綜合征）：病變在背外側基礎上還累及舌下神經(jīng)核和錐體束，比Wallenberg綜合征多出舌肌癱瘓和對側肢體偏癱。（3）Dejerine綜合征（延髓前部綜合征）：病變累及舌下神經(jīng)和錐體束，病灶側舌肌麻痹，伴有舌肌萎縮及纖顫，對側肌體偏癱。

中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第22頁動脈粥樣硬化：是PCI最常見病理改變，主要有大動脈狹窄和閉塞、血栓形成。栓塞：是PCI常見病因，約占40%，栓子主要起源于心臟、主動脈和椎基底動脈。最常見栓塞部位是椎動脈顱內(nèi)段和基底動脈遠端。深穿支小動脈病變：包含玻璃樣變、微動脈瘤和小動脈起始部粥樣硬化病變，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦

三、危險原因特征中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第23頁

PCI危險原因與頸動脈系統(tǒng)缺血相同:年紀、性別、種族、遺傳背景、家族/個人史飲食、吸煙、活動缺乏、肥胖血管危險原因:高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中/TIA病史、頸動脈病及周圍血管病等

后循環(huán)缺血危險原因中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第24頁美國新英格蘭醫(yī)學中心后循環(huán)登記(NEMC-PCR)Caplan等(Stroke)于1986-1997年對407例PCI患者進行觀察,80%接收MRI檢驗;全部接收MRA、TCD或血管造影檢驗347例(85.3%)梗死部位能夠確定

最常見梗死部位在遠端最常見梗死原因是栓塞小腦后下動脈和大腦后動脈梗死最主要病因是心源性栓塞中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第25頁卒中機制全部可能診療,頻率大血管病132(32%)132–141(32–35%)栓塞162(40%)162–219(40–54%)心源性99(24%)99–134(24–33%)動脈源性55(14%)55–74(14–18%)心源性+動脈源性8(2%)8–11(2–3%)穿支動脈病58(14%)58–68(14–17%)偏頭痛13(3%)13–18(3–4%)其它42(10%)42–55(10–14%)總計407(100%)407(100%)單個最可能診療,頻率407例患者卒中機制診療中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第26頁頻率包含近端115僅近端63(18.2%)近端+52近端+中部12近端+遠端31近端+中部+遠端9包含中部111僅中部56(16.1%)中部+55中部+遠端34包含遠端216僅遠端142(40.9%)遠端+74總計347(100%)

部位中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第27頁椎動脈起始段和顱內(nèi)段是粥樣硬化主要部位ICVA是輕易發(fā)生狹窄部位ECVA起始段是僅次于頸動脈分叉處第二位最常見動脈狹窄部位

基底動脈顱底鎖骨下動脈椎動脈頸5/6橫突孔樞椎中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第28頁156例椎基底動脈系統(tǒng)腦栓塞患者梗死部位遠端83(53.2%)

近端26(16.7%)中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第29頁NEMC-PCR

87例基底動脈梗死患者危險原因分析

BA病變 廣泛后循環(huán)病變 BA栓塞 總體 (n=39) (n=36) (n=12) (N=87)年紀（歲）60.4±17.766.1±10.449.3±27.461.2±17.5性別

男性 29 23 7 59

女性 10 13 5 28危險原因

高血壓

25(64.1)

27(75.0)

6(54.5)

58(66.7)

糖尿病

13(33.3)

14(38.9)

0

27(31.0)

吸煙

16(41.0)

7(19.4) 3(27.3)

26(29.9)

高脂血癥

18(46.2)

14(36.1)

2(18.2)

33(37.9)

口服避孕藥 0 0 2(40.0)

2(7.1)

CAD 10(25.6)

17(47.2)

2(18.2)

29(33.3)PVD 8(20.5)

7(19.4) 1(9.1)

16(18.4)

卒中史

11(28.2)

11(30.6)

2(18.2)

24(27.6)無危險原因 5(12.8)

1(2.8) 3(27.3)

9(10.3)中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第30頁四、臨床表現(xiàn)和分類PCI指后循環(huán)TIA和腦梗死同義詞:椎基底動脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)TIA與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾病。鑒于DWI發(fā)覺約半數(shù)后循環(huán)TIA有明確梗死改變,TIA與腦梗死診療界限越來越含糊，所以用PCI涵蓋后循環(huán)TIA與腦梗死，有利于臨床操作。中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第31頁PCI常見癥狀常見癥狀：頭暈/眩暈、視物成雙或含糊、頭痛、惡心、嘔吐、肢體/頭面和口周麻木、肢體無力、行走不穩(wěn)或猝倒少見癥狀：短暫或發(fā)作性意識喪失、一過性遺忘、突聾伴眩暈發(fā)作、快速進入昏迷狀態(tài)、呼吸心跳驟停中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第32頁PCI常見體征出現(xiàn)交叉性同側腦神經(jīng)損害和對側運動、感覺長束體征是PCI特征表現(xiàn)眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)/肢體共濟失調、構音/吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Horner綜合征等。中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第33頁危險信號同時發(fā)生后枕部疼痛伴頭暈、視物旋轉眩暈發(fā)作伴有站立不穩(wěn)、肢體活動障礙突發(fā)視物成雙、視物含糊、一過性黑朦意識喪失后短暫性清醒，再次進入昏迷中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第34頁癥狀體征5Ddizziness(頭暈)diplopia(復視)dysphasia(構音障礙)dropattack(跌倒發(fā)作)dystaxia(共濟失調)中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第35頁PCI常見癥狀發(fā)生百分比50%

患者在發(fā)病前數(shù)天或數(shù)周之內(nèi)有TIA發(fā)作40%~67%患者存在面癱、偏癱或四肢癱30%~63%患者有構音障礙或言語含糊54%~73%患者出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐40%~42%患者同時存在頭痛21%~33%患者存在視物含糊或成雙17%~33%患者出現(xiàn)意識改變個別患者起病就發(fā)生呼吸心跳驟停中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第36頁癥狀和體征 組A(n=39) 組B(n=36) 組C(n=12) 總體87意識障礙 6(15.4) 7(19.4) 3(25.0) 16(18.4)偏癱 21(53.8) 17(47.2) 6(25.0) 44(50.6)四肢癱瘓 3(7.7) 0 2(16.7) 5(5.7)球/假性球麻痹 32(82.1) 27(75.0) 5(41.7) 64(73.6)小腦體征 19(48.7) 22(61.1) 2(16.7) 43(49.4)頭暈/眩暈 19(48.7) 25(69.4) 3(25.0) 47(54.0)惡心 12(30.8) 16(44.4) 2(16.7) 30(34.5)感覺異常 19(48.7) 14(38.9) 1(9.1) 34(39.1)耳鳴/聽力異常 2(5.1) 5(13.9) 0 7(8.5)眼動異常 17(43.6) 17(47.2) 5(41.7) 39(44.8)瞳孔異常 1(2.6) 2(5.6) 1(8.3) 4(4.6)頭痛 16(41.0) 16(44.4) 4(33.3) 36(41.4)87例基底動脈病患者臨床表現(xiàn)中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第37頁后循環(huán)TIA延髓背外側綜合征(Wallenberg綜合征)小腦梗死基底動脈閉塞（閉鎖綜合征）Weber綜合征大腦后動脈梗死腔隙狀態(tài)：腦橋(運動性輕偏癱、共濟失調輕偏癱、構音障礙-拙手綜合征),丘腦外側(純感覺性卒中）

PCI常見綜合征中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第38頁延髓背外側綜合征

（Wallenbergsyndrome）1、病灶側Horner綜合征2、病灶側顏面痛溫覺減退3、眩暈、惡心、嘔吐伴眼球震顫4、病灶側舌咽、迷走神經(jīng)麻痹5、病灶對側偏身感覺障礙6、病灶側小腦共濟失調7、神經(jīng)影像學檢驗：頭顱MRI檢驗可發(fā)覺延髓或小腦缺血性病灶，DSA檢驗可見病灶側椎動脈閉塞。中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第39頁Wallenberg綜合征中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第40頁橋腦外側綜合征

（Millard-Gublersyndrome）1、病灶側外展麻痹2、病灶側周圍性面癱3、病灶對側中樞性舌癱及偏癱4、頭顱CT平掃可發(fā)覺橋腦出血高密度病灶或腫瘤占位效應;頭顱MRI檢驗可見橋腦和小腦梗塞缺血病灶。中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第41頁基底動脈閉塞中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第42頁閉鎖綜合征

（Locked-insyndrome）1875年Dorolles報道一例雙側橋腦腹側病變后，表現(xiàn)為假性無動性緘默病例。1966年Plum和Posner將其命名為閉鎖綜合征。常見病因為基底動脈血栓形成所致橋腦腹側梗塞，還可見于橋腦中央髓鞘溶解癥。中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第43頁

1、意識清楚，緘默無語，僅可用睜閉眼來表示“是”或“否”。2、雙側眼球水平運動受限，但可做垂直運動，瞳孔對光反射、調整及幅輳反射均正常存在。3、雙側中樞性面癱，面部表情及活動均受限，但聽力正常。4、雙側軟腭及舌肌麻痹，表現(xiàn)為吞咽困難和構音障礙，雙側咽反射消失。5、轉頸及聳肩運動受限，四肢軟癱，雙側病理反射陽性。

6、頭顱CT或MRI檢驗可見雙側橋腦腹側散在梗塞或脫髓鞘病灶。癥狀和體征中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第44頁基底動脈血栓形成中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第45頁基底動脈血栓形成約占PCI27%死亡率70%中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第46頁其它少見PCI綜合征缺血性迷路卒中鎖骨下動脈盜血綜合征短暫性全方面性遺忘（TGAS）煙霧?。∕oyamoya）

基底動脈尖綜合征(TOP)內(nèi)側縱束綜合征（一個半綜合征、OneandaHalf）中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第47頁缺血性迷路卒中1、短暫性缺血發(fā)作：發(fā)作連續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時，24小時之內(nèi)完全緩解；2、進展性卒中：癥狀在數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)到達高峰，合并有輕度聽力減退和患側半規(guī)管麻痹；3、完全性卒中：癥狀快速達高峰，經(jīng)對癥治療，突聾和眩暈癥狀難以顯著改進。中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第48頁鎖骨下動脈盜血綜合征

（SubclavianStealsyndrome）1960年Contorni首先匯報，1961年Reivich命名，病因為無名動脈或鎖骨下動脈因各種原因發(fā)生狹窄和閉塞，使患側上肢在用力活動時，椎動脈內(nèi)血流倒流至同側鎖骨下動脈遠端。男性發(fā)病率高于女性，左側患病率顯著多于右側。患肢橈動脈搏動減弱或消失，患側血壓較對側低20mmHg以上?；贾昧顒雍罂焖俪霈F(xiàn)頭暈和視物旋轉，嚴重者可發(fā)生暈厥。聽診患側鎖骨上窩可聞及血管雜音，血管Doppler超聲檢驗可發(fā)覺狹窄或閉塞鎖骨下動脈，并可見椎動脈內(nèi)血液逆流，DSA血管造影檢驗可明確診療。中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第49頁短暫性全腦性遺忘綜合征

(TransientGlobalAmnesiasyndrome、TGAS)1956年Bender最早匯報本綜合征診療關鍵點Fisher和Adams于1958年將其命名病因為椎基底動脈和大腦后動脈分支供血不足，使顳葉海馬及邊緣系統(tǒng)出現(xiàn)短暫低灌注。中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第50頁1、發(fā)病者年紀多為50歲以上含有腦血管病危險原因者，兩性均可患病。2、突然起病，記憶喪失連續(xù)約數(shù)小時，普通在24小時內(nèi)恢復正常。3、可伴有短暫定向力障礙，但言語功效及計算能力均不受累。4、50%患者可同時出現(xiàn)頭暈、耳鳴、口周麻木及構音障礙等椎基底動脈供血不足表現(xiàn)。5、影像學檢驗普通無特征性改變。癥狀和體征中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第51頁煙霧病（腦底異常血管網(wǎng)癥）

(Abnormalcerebrovascularnetworksyndrome，Moyamoyadisease)

1955年由日本報道第一例，至60年代末，日本共有250例匯報，患病率4.6/10萬，其它種族0.08~0.35/10萬，曾一度被認為是日本人特有疾病。因腦血管造影時顯示異常血管網(wǎng)似煙霧狀而得名。病因可能為顱底動脈血管先天畸形和后天非特異性炎癥造成閉塞，擴張側枝循環(huán)形成了異常血管網(wǎng)。中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第52頁

匯報患病年紀6個月~67歲，F(xiàn):M=1.8:11、兒童及青年發(fā)病者表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作、輕偏癱、四肢癱，個別因椎-基底動脈快速閉塞發(fā)生小腦半球梗死，突發(fā)小腦扁桃疝，死亡率4.3%。2、成年發(fā)病者多以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)癥狀，以腦梗死起病者可伴有偏癱、交叉癱或四肢癱，死亡率10%。煙霧病中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第53頁異常血管網(wǎng)中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第54頁基底動脈尖綜合征

（Topofthebasilararterysyndrome）1980年Caplan首先匯報，病因為基底動脈尖端血栓形成，缺血范圍累及雙側大腦后動脈、小腦上動脈及基底動脈頂端2厘米內(nèi)深穿支，使中腦被蓋部、雙側丘腦、枕葉及顳葉出現(xiàn)梗塞病灶。中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第55頁癥狀和體征1、意識障礙：突發(fā)或逐步進展意識障礙，可有嗜睡及不一樣深度昏迷，嚴重者出現(xiàn)去腦強直發(fā)作。2、瞳孔異常和眼球運動障礙：瞳孔忽大忽小或一側散大，對光反應遲鈍或消失；眼球分離或偏斜，雙眼垂直運動受限，但水平運動時，頭－眼反射可不受累。3、肢體癱瘓和錐體束征：如病變累及雙側大腦腳，可出現(xiàn)不一樣程度四肢癱或肌張力改變，雙側病理反射陽性。4、頭顱CT或MRI檢驗發(fā)覺中腦、雙側丘腦、枕葉和顳葉多發(fā)梗塞灶。

中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第56頁內(nèi)側縱束綜合征(Bielschowsky-Lutz-Cogansyndrome、Lhermittsyndrome、One-and-A-Halfsyndrome)1921年Lhermitt報道1例嗜睡性腦炎合并眼球水平運動障礙患者，命名為核間性眼肌麻痹；1923年Lutz依據(jù)會聚功效是否受累，分為前、后兩型；1950年又有學者將其稱為內(nèi)側縱束綜合征(Mediallongitudinafasciculussyndrome，MLF)；1956年Cogan又依據(jù)是否合并腦干受累其它體征，分為前、中、后三個亞型；1967年Fisher匯報1例右側橋腦被蓋部病變合并核間性眼肌麻痹患者，將其稱為一個半綜合征。中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第57頁One-and-a-halfsyndrome累及內(nèi)側縱束與橋腦側向注視中樞病變均可引發(fā)一個半綜合征。發(fā)生向病變側水平注視麻痹，再加上向對側作水平注視時內(nèi)收動作麻痹，只剩下向對側水平注視時外展動作，引發(fā)這種少見情況病因有腦干梗死或出血、多發(fā)性硬化、腫瘤等。病情可能會有自然改進，但無特殊治療。中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第58頁丘腦內(nèi)側腔隙梗死垂直注視麻痹中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第59頁PCI評定和診療詳細病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢驗是診療基礎仔細了解癥狀發(fā)生、形式、連續(xù)時間、伴隨癥狀、演變過程及可能誘發(fā)原因注意了解血管性危險原因重視對腦神經(jīng)（視覺、眼球運動、面部感覺、聽覺、前庭功效）和共濟運動檢驗對以頭暈/眩暈為主訴者，一定要進行Dix-Hallpike檢驗以排除良性發(fā)作性位置性眩暈

五、診療和判別診療中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第60頁中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第61頁我國VBI診療標準

眩暈：有旋轉感或視物晃動感、不穩(wěn)感，多因頭位和/或體位改變而誘發(fā)；眩暈同時最少還有一個椎基底動脈缺血發(fā)作其它癥狀：如眼癥(黑蒙、閃光、視物變形、復視等)，內(nèi)耳疼痛、肢體麻木或無力、猝倒、昏厥等；有輕微腦干損害體征：如角膜和/或因反射減退或消失，調視和/或輻輳障礙，自發(fā)性或轉頸壓迫一側椎動脈后誘發(fā)眼球震顫及陽性病理反射等；病因明確：如系頸椎病、頸椎外傷、腦動脈硬化、糖尿病、心臟病、低血壓等引發(fā)。

中華神經(jīng)精神雜志1988;21:14中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第62頁50歲以上發(fā)??；突然出現(xiàn)眩暈，與頭位相關，連續(xù)時間短；眩暈發(fā)作時可伴有神經(jīng)系統(tǒng)缺血局灶體征；常在24小時內(nèi)減輕至消失，經(jīng)常重復發(fā)作；輔助檢驗可見陽性結果。我國VBI診療標準<臨床神經(jīng)病學>未經(jīng)研究證實非特異診療=重復發(fā)作眩暈中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第63頁日本VBI診療標準神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:偏側或兩側肢體運動、感覺等各種癥狀組合

顱神經(jīng)癥狀:復視、眩暈、吞咽困難、兩側視力消失或偏盲等發(fā)作頻繁，每次發(fā)作癥狀易變中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第64頁美國VBI診療標準運動障礙:從單肢到四肢無力、精細運動障礙或癱瘓等癥狀組合;感覺障礙:四肢、兩側顏面或口周等各種感覺減退或異常視力障礙:兩側視野完全或部分缺損共濟失調、不伴眩暈平衡障礙眩暈(可伴惡心、嘔吐)、復視，吞咽困難或構音障礙*以上l-4中出現(xiàn)一項即可診療VBI，第5項必須同1-3項中一項組合才可診療為VBI中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第65頁我國VBI混亂狀態(tài)

太多無標準臨床診療診療標準未經(jīng)檢驗，未明確提出VBI就是后循環(huán)缺血不正規(guī)檢驗和治療（截然不一樣于頸動脈系統(tǒng)缺血）缺乏大樣本對頭暈/眩暈病因分析太重視“頸椎病”這個不太主要病因

中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第66頁質疑老年人基本同時有動脈硬化和頸椎骨質增生頸椎骨質增生=老化≠頸椎病TCD所見是血管受壓/痙攣/動脈硬化?前庭神經(jīng)查對缺血敏感,但沒有任何臨床和輔助檢驗(TCD,BAEP,CTA,MRA,SPECT,PET)能確定即非正常又非缺血狀態(tài)頭暈病因主要是精神和全身情況眩暈主要是周圍性(80%)中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第67頁對1108例有各種心腦血管危險原因患者進行轉頸后多普勒超聲檢驗,發(fā)覺:只有5%有ECVA受壓；其中136例有不明原因后循環(huán)癥狀，也只有12例(9.6%)有ECVA受壓；28例出現(xiàn)轉頭時癥狀(眩暈9,頭暈11,暈厥樣4,視物不清4),ECVA受壓表現(xiàn)有5例(無1例為頭暈/眩暈)；在972例沒有癥狀與108例沒有轉頭時出現(xiàn)癥狀后循環(huán)癥狀者間,ECVA受壓比率無差異(4.3%對7.4%)頸椎病不是VBI主要病因Mechanicalcompressionoftheextracranialvertebralarteryduringneckrotation.Neurology；61：845-847中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第68頁頸椎病不是VBI主要病因

尸檢結果不支持頸椎段是動脈硬化主要部位大量血管造影結果不支持骨贅易引發(fā)動脈側向移位（2/203）許多報道VBI者有頸椎病，但更多是有動脈硬化轉頸后頭暈/眩暈并非全是VBI造成中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第69頁1/5成人有過頭暈體驗,包含眩暈、暈厥前、虛弱感、焦慮所致頭昏沉；在4400例神經(jīng)耳科門診患者中,50%頭暈和眩暈為周圍性,10%為中樞性,40%為不明原因；在眩暈門診中前庭中樞性病變只占10-20%；連續(xù)時間長單純眩暈(可伴聽力減退)可見于內(nèi)聽動脈閉塞頭暈/眩暈與VBI關系中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第70頁

頭暈和眩暈在VBI中常見(19%為起病表現(xiàn),62%在病程中表現(xiàn))VBI極少以此為唯一表現(xiàn)(NEMC-PCR407例患者中無1例僅表現(xiàn)為頭暈)重復發(fā)作長久眩暈不是VBI頭暈只是見于VBI,但不是單一癥狀,須伴隨有其它腦干和小腦癥狀和體征頭暈/眩暈與VBI關系中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第71頁總結84例由VBI造成眩暈,其中42例為梗死,42例為TIA:15-20%以頭暈/眩暈起病頭暈/眩暈與VBI關系GradandBaloh,Arch.Neurol(1989)

梗死組42例TIA組42例眩暈連續(xù)時間均為數(shù)小時及數(shù)天4例數(shù)秒,35例數(shù)分鐘,3例數(shù)小時有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀都有29例有視覺缺損或復視前庭功效異常12例,其中7例有聽力障礙中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第72頁對全部疑為PCI患者應進行神經(jīng)影像學檢驗，主要是MRI檢驗，DWI對急性缺血病變最有診療價值；頭顱CT檢驗易受到后顱窩偽影影響，診療缺血性病變價值不大；應主動開展血管多普勒超聲、CTA、MRA和DSA檢驗，TCD可發(fā)覺椎動脈狹窄或閉塞，但不能成為診療PCI唯一依據(jù)；心臟超聲檢驗有利于明確來自心臟或主動脈弓栓塞；頸椎平片檢驗不是首選或必需檢驗。后循環(huán)缺血試驗室診療中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第73頁延髓內(nèi)側梗死:起病數(shù)小時后DMI出現(xiàn)病灶,T2無遺產(chǎn)信號;MRA示左側VA未顯影中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第74頁昏迷四肢癱瘓患者:PWI上右PICA區(qū)/腦橋/延髓低灌注;DWI見左枕和小腦部分異常;T2見左枕高信號;MRA未見基底動脈中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第75頁DSA見ICVA狹窄MRA見ICVA狹窄中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第76頁CTA雙側ICVA動脈瘤樣擴張中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第77頁

（一）眩暈周圍性和中樞性判別

周圍性中樞性性質旋轉性，或本身晃動多向一側移動感或旋轉性程度較重較輕時間較短，數(shù)小時至數(shù)天較長，數(shù)周或數(shù)月聽覺癥狀常伴耳鳴或耳聾不顯著植物神經(jīng)有惡心、嘔吐、蒼白不顯著自發(fā)眼震水平或旋轉，慢相--水平、純旋轉、垂直病灶側，注視減輕慢相向病灶對側，注視重眼震與眩暈一致不一致，眼震重中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第78頁19Báràny首先介紹，老年人眩暈最常見原因70歲以上30%人群患過。病因--迷路退行性變、迷路震蕩耳石釋放內(nèi)淋巴某一頭位時眩暈發(fā)作，?40s,多在15s以內(nèi)?？裳壅?、惡心嘔吐無聽力障礙、耳鳴及不穩(wěn)感無中樞癥候聽力檢驗及溫度試驗正常1、良性發(fā)作性位置性眩暈

-耳石癥

中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第79頁2、前庭神經(jīng)元炎1924年Nylen命名，中老年發(fā)病較多。病因--病毒感染部位--前庭神經(jīng)節(jié)或神經(jīng)干發(fā)作前多有上呼吸道感染史突然發(fā)作眩暈，伴惡心嘔吐，發(fā)作后常連續(xù)不穩(wěn)感，眩暈多在1~2周減弱，3~4周緩解。中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第80頁3、梅尼埃病1861年法國Ménière首先報道病理--迷路積水病因--迷路積水、分隔內(nèi)外淋巴膜周期性破裂，內(nèi)外淋巴混合，前庭感覺纖維鉀離子麻痹重復發(fā)作眩暈，每次數(shù)小時波動性聽力減退及耳鳴無中樞癥候中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第81頁（二）其它常見腦干受累病變橋腦中央髓鞘溶解癥：基礎疾病、閉鎖狀態(tài)Wernicke腦?。貉矍蚧顒?、意識、共濟失調橋腦小腦角病變：第Ⅷ、Ⅴ、Ⅶ對顱神經(jīng)損害慢性小腦扁桃體下疝：后組顱神經(jīng)、共濟失調急性小腦炎：快速起病小腦共濟失調亞急性小腦變性：副腫瘤綜合征頸靜脈孔綜合征：后組顱神經(jīng)損害（髓外病變）中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第82頁(三)需要判別發(fā)作性疾病基底型偏頭痛：頭暈、視物含糊、頭痛同時發(fā)作，伴有猛烈惡心、嘔吐間腦發(fā)作：突發(fā)面紅、呼吸、血壓和意識改變發(fā)作性睡?。翰豢梢种贫虝r或長程睡眠、猝倒發(fā)作、睡癱暈厥：咳嗽性、排尿性、血管抑制性低血糖昏迷：晨起昏睡叫不醒、空腹或夜間發(fā)作精神和行為異常、局灶或全身抽搐、呼吸節(jié)律減慢、雙側瞳孔散大中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第83頁（四）表現(xiàn)為偏癱或無癥狀腦干梗死伴隨MRI檢驗普及和DWI技術推廣，臨床出現(xiàn)一些以中樞性面舌癱、偏身感覺和運動障礙起病，無交叉癱體征，甚至無臨床癥狀腦干梗死病例。中華醫(yī)學會北京神經(jīng)科年會上北京世紀壇醫(yī)院匯報18例MRI證實橋腦梗死，16例均表現(xiàn)為大腦半球癥狀和體征。健康查體MRI檢驗發(fā)覺無癥狀腦干梗死中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第84頁急性期治療當前仍缺乏專門針對PCI大樣本隨機對照研究結果，所以對PCI急性期處置與前循環(huán)缺血性卒中相同對起病3小時內(nèi)適當患者能夠開展靜脈rapt溶栓治療有條件者行動脈溶栓治療，治療時間窗可適當放寬對全部不適合溶栓治療且無禁忌征者，應給予阿司匹林100-300mg/d治療應主動開展卒中單元組織化治療模式六、臨床防治研究中國后循環(huán)缺血專家共識眩暈和后循環(huán)缺血專業(yè)知識培訓第85頁病例號/年紀/性別 主要表現(xiàn) 間隔時間 治療前NIHSS

3月 (分) 評分 MRS1/78/F 偏癱,緘默 300 18 62/58/M 偏癱,凝視麻痹,雙巴氏征(+) 180 21 13/50/F 眩暈,共濟失調偏癱,構音障礙 380 11 14/50/M 眩暈,眩暈,復視 210 24 25/79/F 眩暈,雙側眼運動麻痹 310 12 06/65/M 眩暈,意識異常,瞳孔異常 120 34 37/53/F 眩暈,共濟失調偏癱,構