ISO15189記錄表格匯編目錄1保密執(zhí)行情況檢查記錄表DXC-2-01/012公正性執(zhí)行情況檢查記錄表DXC-2-02/013質(zhì)量監(jiān)督記錄表（1）-（3）DXC-2-03/014內(nèi)部文件一覽表DXC-2-04/015文件發(fā)放與回收記錄DXC-2-04/026文件補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)表DXC-2-04/037文件修訂/作廢申請(qǐng)表DXC-2-04/048修訂頁(yè)DXC-2-04/059技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)目錄DXC-2-04/0610文件和記錄調(diào)閱記錄表DXC-2-04/0711合同評(píng)審表DXC-2-05/0112合同修改單DXC-2-05/0213新增檢驗(yàn)項(xiàng)目申請(qǐng)表DXC-2-06/0114新檢驗(yàn)項(xiàng)目評(píng)審表DXC-2-06/0215新增檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)用反饋意見(jiàn)表DXC-2-06/0316委托實(shí)驗(yàn)申請(qǐng)單DXC-2-07/0117標(biāo)本簽收單DXC-2-07/0218委托實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目一覽表DXC-2-07/0319合格委托實(shí)驗(yàn)方登記表DXC-2-07/0420委托實(shí)驗(yàn)方能力調(diào)查表DXC-2-07/0521供應(yīng)商評(píng)價(jià)表DXC-2-08/0122供應(yīng)商一覽表DXC-2-08/0223采購(gòu)申請(qǐng)表DXC-2-08/0324儀器設(shè)備驗(yàn)收?qǐng)?bào)告DXC-2-08/0425采購(gòu)供應(yīng)部物資申請(qǐng)審批表DXC-2-09/0126檢驗(yàn)試劑標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)耗材驗(yàn)收單DXC-2-09/0227試劑入出庫(kù)登記表DXC-2-09/0328化學(xué)危險(xiǎn)品管理記錄表DXC-2-09/0429專業(yè)人員討論記錄表DXC-2-10/0130檢驗(yàn)科與臨床交流記錄表DXC-2-10/0231專業(yè)人員查房情況表DXC-2-10/0332項(xiàng)目設(shè)置合理性征求臨床科室意見(jiàn)表DXC-2-10/0433檢驗(yàn)科對(duì)《臨床科室意見(jiàn)》的反饋表DXC-2-10/0534臨床科室電話咨詢記錄表DXC-2-10/0635投訴處理回復(fù)表DXC-2-11/0136不符合工作處理報(bào)告DXC-2-12/0137糾正措施處理單DXC-2-13/0138預(yù)防措施編制、執(zhí)行、監(jiān)控計(jì)劃表DXC-2-14/0139預(yù)防措施處理表DXC-2-14/0240急診檢驗(yàn)服務(wù)滿意度調(diào)查表DXC-2-14/0341記錄保存期限一覽表DXC-2-15/0142文件、資料和記錄調(diào)閱申請(qǐng)表DXC-2-15/0243檔案資料交接記錄DXC-2-15/0344內(nèi)審年度計(jì)劃DXC-2-16/0145內(nèi)審實(shí)施計(jì)劃DXC-2-16/0246內(nèi)審檢查表DXC-2-16/0347內(nèi)審不合格項(xiàng)報(bào)告DXC-2-16/0448內(nèi)審報(bào)告DXC-2-16/0549管理評(píng)審計(jì)劃DXC-2-17/0150管理評(píng)審?fù)ㄖ獑蜠XC-2-17/0251管理評(píng)審報(bào)告DXC-2-17/0352培訓(xùn)申請(qǐng)表DXC-2-19/0153年度培訓(xùn)計(jì)劃表DXC-2-19/0254培訓(xùn)記錄表DXC-2-19/0355檢驗(yàn)科人員考核及評(píng)定記錄表DXC-2-19/0456人員檔案卡（1）-（7）DXC-2-19/0557檢驗(yàn)科輪崗考核記錄表DXC-2-19/0658檢驗(yàn)科授權(quán)書(shū)DXC-2-19/0759演練登記表DXC-2-19/0860醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表DXC-2-19/0961檢驗(yàn)科考核及評(píng)定記錄表DXC-2-19/1062設(shè)備總表DXC-2-21/0163設(shè)備領(lǐng)(借)用登記表DXC-2-21/0264設(shè)備維修申請(qǐng)表DXC-2-21/0365設(shè)備使用登記表DXC-2-21/0466儀器(停用)報(bào)廢單DXC-2-21/0567設(shè)備檔案卡DXC-2-21/0668設(shè)備使用授權(quán)表DXC-2-21/0769主要標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)表DXC-2-22/0170年度標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)采購(gòu)計(jì)劃DXC-2-22/0271基準(zhǔn)物質(zhì)使用情況表DXC-2-22/0372標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)使用情況表DXC-2-22/0473年度儀器設(shè)備校準(zhǔn)驗(yàn)證計(jì)劃及實(shí)施表DXC-2-23/0174設(shè)備校準(zhǔn)周期表DXC-2-23/0275內(nèi)部規(guī)程申請(qǐng)確認(rèn)表DXC-2-24/0176檢驗(yàn)方法驗(yàn)證表DXC-2-24/0277檢驗(yàn)方法評(píng)審表DXC-2-24/0378軟件適用性驗(yàn)證記錄DXC-2-25/0179偏離許可申請(qǐng)審批表DXC-2-26/0180室內(nèi)質(zhì)控月總結(jié)報(bào)告表DXC-2-27/0181室內(nèi)質(zhì)控失控記錄表DXC-2-27/0282室內(nèi)質(zhì)控CV值記錄表DXC-2-27/0383室間質(zhì)評(píng)總結(jié)報(bào)告表DXC-2-27/0484室間質(zhì)評(píng)失控記錄表DXC-2-27/0585血常規(guī)比對(duì)試驗(yàn)報(bào)告表DXC-2-27/0686尿液分析比對(duì)試驗(yàn)報(bào)告表DXC-2-27/0787血沉比對(duì)分析報(bào)告表DXC-2-27/0888凝血常規(guī)比對(duì)試驗(yàn)報(bào)告表DXC-2-27/0989化學(xué)發(fā)光分析比對(duì)試驗(yàn)報(bào)告表DXC-2-27/1090生化分析比對(duì)報(bào)告表DXC-2-27/1191實(shí)驗(yàn)室POCT比對(duì)分析報(bào)告表DXC-2-27/1292微生物室瓊脂平板培養(yǎng)基質(zhì)控記錄表DXC-2-27/1393微生物鑒定卡質(zhì)控記錄表DXC-2-27/1494微生物室染色液質(zhì)控記錄表DXC-2-27/1595微生物室試劑質(zhì)控記錄表DXC-2-27/1696微生物室血培養(yǎng)瓶質(zhì)控記錄表DXC-2-27/1797微生物室自配培養(yǎng)基質(zhì)控記錄表DXC-2-27/1898檢驗(yàn)結(jié)果不確定度報(bào)告DXC-2-28/0199樣品接收登記冊(cè)DXC-2-29/01100樣品存貯條件登記表DXC-2-29/02101標(biāo)本保存及處理記錄表DXC-2-29/03102樣品標(biāo)識(shí)單DXC-2-29/04103不合格（拒收）標(biāo)本登記表DXC-2-29/05104復(fù)檢標(biāo)本登記表DXC-2-29/06105預(yù)約檢測(cè)登記表DXC-2-29/07106報(bào)告修改通知單DXC-2-30/01107授權(quán)簽字人一覽表DXC-2-30/02108非傳統(tǒng)方式報(bào)告發(fā)放登記表DXC-2-30/03109危急值登記表DXC-2-30/04110

保密執(zhí)行情況檢查記錄表檢查日期被檢查部保密檢查內(nèi)容與要求檢查結(jié)果1.患者信息由承擔(dān)檢驗(yàn)任務(wù)的人員負(fù)責(zé)接收、保管、保密。2檢驗(yàn)結(jié)果a.檢驗(yàn)報(bào)告通常是向臨床醫(yī)生、患者本人或患者家屬報(bào)告結(jié)果。只有經(jīng)患者同意或按照法定的條款才可向其它方面報(bào)告。b.如要用于諸如流行病學(xué)、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)或其它統(tǒng)計(jì)分析學(xué)，必須是與所有患者識(shí)別資料分離后的檢驗(yàn)結(jié)果。c.原始數(shù)據(jù)由產(chǎn)生該數(shù)據(jù)的工作人員負(fù)責(zé)日常管理，不得隨意亂放，其他人員不得隨意翻閱。d.貯存結(jié)果和檢驗(yàn)報(bào)告的計(jì)算機(jī)，專人管理，必須通過(guò)密碼進(jìn)入。3檔案管理員負(fù)責(zé)保管參加能力驗(yàn)證和室間質(zhì)評(píng)的檢驗(yàn)結(jié)果。4特殊標(biāo)本按按照法定的條款交有關(guān)部門(mén)保存。5質(zhì)量體系文件和相應(yīng)運(yùn)行資料的保密。6法定保密的信息所有人員必須遵循。綜合組負(fù)責(zé)人：日期：發(fā)現(xiàn)違規(guī)情況的處理檢驗(yàn)科主任：日期：注：每季度末由綜合組負(fù)責(zé)人對(duì)各部門(mén)檢查一次。公正性執(zhí)行情況檢查記錄表檢查日期被檢查部門(mén)檢查內(nèi)容與要求檢查結(jié)果檢驗(yàn)科主任應(yīng)為檢驗(yàn)科所有工作人員提供不受內(nèi)、外部不正當(dāng)商業(yè)、財(cái)務(wù)或其他方面壓力和影響的環(huán)境。本檢驗(yàn)科人員必須以保證檢驗(yàn)工作質(zhì)量和數(shù)據(jù)結(jié)果的公正性為已任，檢驗(yàn)工作不得受任何行政和外界干預(yù)。檢驗(yàn)人員要樹(shù)立良好的職業(yè)道德，嚴(yán)格遵守本檢驗(yàn)科《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德準(zhǔn)則》檢驗(yàn)人員必須嚴(yán)守保密規(guī)定，不向無(wú)關(guān)單位及個(gè)人泄露檢驗(yàn)結(jié)果。本檢驗(yàn)科人員不得參與有損公正性的活動(dòng)。外單位委托檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)送交委托檢驗(yàn)申請(qǐng)單，先與綜合組收樣人員聯(lián)系，通知實(shí)驗(yàn)組負(fù)責(zé)人，由其安排檢驗(yàn)。檢驗(yàn)人員不得自行直接對(duì)外接受樣品分析，送檢單位也不得指定專人檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)記錄、報(bào)告按規(guī)定存檔和發(fā)送。檢驗(yàn)科對(duì)所有委托方提供同樣質(zhì)量的檢驗(yàn)服務(wù)。組織機(jī)構(gòu)設(shè)置上，設(shè)立樣品收樣員，負(fù)責(zé)樣品的接收、編碼、分發(fā)。檢驗(yàn)人員必須有上崗資格，以保證數(shù)據(jù)公正、可靠。要對(duì)原始采樣、分析記錄、檢驗(yàn)報(bào)告進(jìn)行質(zhì)量控制，發(fā)報(bào)告時(shí)進(jìn)行審核，保證輸出數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確、可靠。綜合組負(fù)責(zé)人：日期：發(fā)現(xiàn)違規(guī)情況的處理檢驗(yàn)科主任：日期：注：綜合組負(fù)責(zé)人不定期對(duì)公正性的實(shí)施情況進(jìn)行檢查。

質(zhì)量監(jiān)督記錄表（1）適應(yīng)范圍關(guān)鍵控制點(diǎn)監(jiān)督內(nèi)容檢查記錄分析前質(zhì)量監(jiān)督采樣前準(zhǔn)備1．是否告知待檢者在標(biāo)本采集前應(yīng)作的準(zhǔn)備；2．特殊標(biāo)本采集要求，是否告知待檢者應(yīng)注意事項(xiàng)；3．標(biāo)本采集前是否詢問(wèn)待檢者遵守了注意事項(xiàng)。檢驗(yàn)申請(qǐng)單1．檢驗(yàn)申請(qǐng)單填寫(xiě)是否完整；2．是否填寫(xiě)了特殊標(biāo)本的相關(guān)信息；3．是否有檢驗(yàn)申請(qǐng)人簽名、時(shí)間；4．是否具有唯一標(biāo)識(shí)。采樣人員1．標(biāo)本采集人員是否符合任職要求；2．標(biāo)本采集人員是否熟悉并執(zhí)行標(biāo)本采集的一般要求或特殊要求。標(biāo)本標(biāo)簽1．有無(wú)核定格式的標(biāo)本標(biāo)簽；2．標(biāo)本標(biāo)簽在檢驗(yàn)申請(qǐng)單、標(biāo)本容器、檢驗(yàn)報(bào)告單、存檔單中是否一致3．標(biāo)本標(biāo)簽各欄目能否達(dá)到使用方便、清晰明了。采樣過(guò)程1．是否符合操作規(guī)程的要求；2．所獲得的標(biāo)本是否滿足檢測(cè)項(xiàng)目的要求；3．是否符合一人一針的要求；4．標(biāo)簽、檢驗(yàn)申請(qǐng)單與標(biāo)本是否一致。送檢過(guò)程1．特殊項(xiàng)目的標(biāo)本送檢人員是否為指定的人員；2．能否保證標(biāo)本不改變性狀、不污染環(huán)境；3．特殊項(xiàng)目的標(biāo)本的送檢有無(wú)記錄。標(biāo)本接收1．有無(wú)規(guī)范的標(biāo)本登記本；2．標(biāo)本存放的要求是否執(zhí)行。質(zhì)量監(jiān)督員：20年月日

質(zhì)量監(jiān)督記錄表（2）適用范圍關(guān)鍵控制點(diǎn)監(jiān)督內(nèi)容檢查記錄分析中質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)人員1．是否有檢驗(yàn)專業(yè)資格；2．精密儀器的操作人員是否進(jìn)行了專門(mén)培訓(xùn)；3．是否進(jìn)行了繼續(xù)教育并有記錄;4．是否進(jìn)行了崗前培訓(xùn)。設(shè)施環(huán)境1．環(huán)境設(shè)施是否符合要求；2．有無(wú)室溫和溫控儀表的監(jiān)控記錄；3．生物安全防護(hù)措施是否到位；4．防火、防盜措施是否到位；5．醫(yī)療廢物是否按法定程序處理。儀器設(shè)備1．是否進(jìn)行日常和定期維護(hù)并記錄；2．是否按規(guī)定進(jìn)行校準(zhǔn)并記錄；3．是否進(jìn)行量值溯源；4．是否進(jìn)行標(biāo)識(shí)管理；5．是否保存設(shè)備運(yùn)行的原始記錄。6．是否有維修記錄；7．設(shè)備是否由授權(quán)人員使用；試劑1．是否向合格供應(yīng)商采購(gòu)并驗(yàn)收；2．是否儲(chǔ)存在適宜的環(huán)境中；3．是否在有效期內(nèi)使用；4．是否建立了清單，包括批號(hào)、實(shí)驗(yàn)室出入庫(kù)日期。操作規(guī)程1．是否符合法律、法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；2．是否嚴(yán)格按作業(yè)指導(dǎo)書(shū)進(jìn)行操作。原始記錄1．記錄要用詞準(zhǔn)確、字跡清晰、及時(shí)；2．項(xiàng)目完整、簽字齊全、內(nèi)容真實(shí)；3．修改規(guī)范，無(wú)涂改。質(zhì)控1．有無(wú)室內(nèi)質(zhì)量控制的程序及執(zhí)行記錄；2．是否在受控范圍內(nèi)開(kāi)展檢驗(yàn)工作及報(bào)告結(jié)果；3．失控時(shí)有無(wú)分析、糾正的程序及記錄。質(zhì)量監(jiān)督員：20年月日

質(zhì)量監(jiān)督記錄表（3）適用范圍關(guān)鍵控制點(diǎn)監(jiān)督內(nèi)容檢查記錄分析后質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)報(bào)告單1．檢驗(yàn)報(bào)告單是否規(guī)范；2．是否采用法定計(jì)量單位；3．“警告/危急”結(jié)果時(shí)是否及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通并記錄；4．是否在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)發(fā)出報(bào)告單。檢驗(yàn)結(jié)果分析1．檢驗(yàn)結(jié)果是否經(jīng)過(guò)審核人員的核查；2．檢驗(yàn)結(jié)果有疑問(wèn)時(shí)是否及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通；3．對(duì)被檢人員的詢問(wèn)是否給予滿足4．對(duì)投訴人員是否按《投訴管理程序》執(zhí)行并記錄。與臨床或協(xié)作單位的溝通1．是否及時(shí)、準(zhǔn)確的報(bào)告檢驗(yàn)結(jié)果；2．對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的臨床應(yīng)用有無(wú)定期溝通的制度；3．與協(xié)作單位有無(wú)規(guī)范的合同書(shū)。室間質(zhì)評(píng)1．規(guī)定的項(xiàng)目是否進(jìn)行能力比對(duì)實(shí)驗(yàn)并符合要求；2．室間質(zhì)評(píng)成績(jī)反饋后是否進(jìn)行認(rèn)真分析及處理，以獲得持續(xù)性改進(jìn)。標(biāo)本的處置1．標(biāo)本的保存是否符合要求；2．標(biāo)本的處置是否安全，是否符合相關(guān)法規(guī)的要求；質(zhì)量監(jiān)督員：20年月日注:質(zhì)量監(jiān)督員隨時(shí)(至少1次/月)選擇重點(diǎn)、難點(diǎn)、疑點(diǎn)及易出錯(cuò)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督并記錄。內(nèi)部文件一覽表第頁(yè)序號(hào)文件名稱文件編號(hào)版本號(hào)頁(yè)數(shù)份數(shù)備注文件發(fā)放與回收記錄第頁(yè)序號(hào)文件編號(hào)文件名稱版號(hào)頁(yè)數(shù)份數(shù)分發(fā)號(hào)接收部門(mén)發(fā)放回收備注接受人日期簽收人日期文件補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)表文件名稱文件編號(hào)申請(qǐng)份數(shù)申請(qǐng)補(bǔ)發(fā)原因說(shuō)明申請(qǐng)日期申請(qǐng)人申請(qǐng)部門(mén)負(fù)責(zé)人綜合組負(fù)責(zé)人備注文件修訂/作廢申請(qǐng)表□修訂□作廢□新增申請(qǐng)部門(mén)申請(qǐng)人申請(qǐng)日期文件名稱文件編號(hào)修改前版次修改后版次變化原因原文內(nèi)容：擬修訂內(nèi)容：修訂后分發(fā)部門(mén)申請(qǐng)部門(mén)主管意見(jiàn)原制定部門(mén)意見(jiàn)原審核部門(mén)意見(jiàn)批準(zhǔn)人意見(jiàn)修訂頁(yè)序號(hào)文件編號(hào)頁(yè)碼需更改的內(nèi)容更改內(nèi)容批準(zhǔn)人批準(zhǔn)日期1234567891011121314151617181920技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)目錄第頁(yè)序號(hào)類別標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范名稱標(biāo)準(zhǔn)號(hào)內(nèi)部編號(hào)備注123456789編制：確認(rèn)：ISO15189程序文件目錄序號(hào)程序文件名稱文件編號(hào)1保護(hù)機(jī)密信息程序DXC/P-012確保公正性程序DXC/P-023監(jiān)督管理程序DXC/P-034文件控制程序DXC/P-045合同評(píng)審程序DXC/P-056新檢驗(yàn)項(xiàng)目評(píng)審程序DXC/P-067檢驗(yàn)工作委托管理程序DXC/P-078采購(gòu)控制程序DXC/P-089投訴處理程序DXC/P-0910不符合檢驗(yàn)工作控制程序DXC/P-1011糾正措施控制程序DXC/P-1112預(yù)防措施與持續(xù)改進(jìn)控制程序DXC/P-1213記錄管理程序DXC/P-1314內(nèi)審程序DXC/P-1415管理評(píng)審程序DXC/P-1516人員培訓(xùn)及考核管理程序DXC/P-1617設(shè)施和環(huán)境管理程序DXC/P-1718儀器設(shè)備管理程序DXC/P-1819標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)管理程序DXC/P-1920量值溯源管理程序DXC/P-2021檢驗(yàn)工作管理程序DXC/P-2122檢驗(yàn)方法確認(rèn)程序DXC/P-2223測(cè)量不確定度評(píng)定程序DXC/P-2324數(shù)據(jù)控制程序DXC/P-2425標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)管理程序DXC/P-2526標(biāo)本采集管理程序DXC/P-2627標(biāo)本管理程序DXC/P-2728檢驗(yàn)結(jié)果質(zhì)量保證程序DXC/P-2829檢驗(yàn)報(bào)告管理程序DXC/P-29文件和記錄調(diào)閱記錄表序號(hào)文件和記錄名稱編號(hào)調(diào)閱人簽名調(diào)閱日期調(diào)閱期限綜合組長(zhǎng)批準(zhǔn)(外)經(jīng)辦人確認(rèn)歸還日期合同評(píng)審表委托方合同號(hào)項(xiàng)目名稱日期合同簡(jiǎn)況技術(shù)負(fù)責(zé)人：年月日評(píng)審意見(jiàn)：評(píng)審組：年月日審核意見(jiàn)：科主任：年月日批示意見(jiàn)：院領(lǐng)導(dǎo)：年月日合同修改單委托方合同號(hào)項(xiàng)目名稱日期修改前條款:修改前條款:評(píng)審意見(jiàn)：評(píng)審組：年月日審核意見(jiàn)：科主任：年月日批示意見(jiàn)：院領(lǐng)導(dǎo)：年月日新增檢驗(yàn)項(xiàng)目申請(qǐng)表項(xiàng)目名稱申請(qǐng)專業(yè)組相關(guān)參考文獻(xiàn)收費(fèi)代碼主要應(yīng)用科室資源配置項(xiàng)目臨床意義臨床專家意見(jiàn)臨床專家簽字：日期：年月日檢驗(yàn)科意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽字：日期：年月日醫(yī)療部意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽字：日期：年月日新檢驗(yàn)項(xiàng)目評(píng)審表項(xiàng)目名稱項(xiàng)目負(fù)責(zé)人開(kāi)始日期完成日期資源配置情況試運(yùn)行情況項(xiàng)目負(fù)責(zé)人員：日期：項(xiàng)目總結(jié)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人員：日期：附件說(shuō)明評(píng)審意見(jiàn)參加評(píng)審人員：日期：技術(shù)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)簽名：日期：檢驗(yàn)科審批意見(jiàn)簽名：日期：醫(yī)療部審批意見(jiàn)簽名：日期：新增檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)用反饋意見(jiàn)表各位主任及醫(yī)師：您好！為了使檢驗(yàn)科的工作持續(xù)改進(jìn)，使檢驗(yàn)項(xiàng)目設(shè)置更好的適應(yīng)臨床診療和病人的需要，請(qǐng)您對(duì)新項(xiàng)目的應(yīng)用提出寶貴意見(jiàn)和建議。我們對(duì)您的理解和支持表示感謝！新項(xiàng)目名稱應(yīng)用科室臨床科室對(duì)該項(xiàng)目的臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)臨床專家簽字：日期：年月日委托實(shí)驗(yàn)申請(qǐng)單委托實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目專業(yè)組：年月日委托實(shí)驗(yàn)原因?qū)I(yè)組：年月日科主任意見(jiàn)主任簽名：年月日院領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)院領(lǐng)導(dǎo)簽名：年月日標(biāo)本簽收單序號(hào)樣品編號(hào)病人姓名委托檢驗(yàn)項(xiàng)目送樣人送樣日期收樣人報(bào)告日期報(bào)告簽收人備注委托實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目一覽表序號(hào)委托日期委托實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目委托實(shí)驗(yàn)單位檢驗(yàn)費(fèi)用經(jīng)手人備注合格委托實(shí)驗(yàn)方登記表序號(hào)委托實(shí)驗(yàn)方名稱委托檢驗(yàn)項(xiàng)目范圍電話傳真地址主要資質(zhì)證明聯(lián)系人備注委托實(shí)驗(yàn)方能力調(diào)查表單位名稱法人代表技術(shù)負(fù)責(zé)人電話、傳真E-mail地址郵編質(zhì)量體系和質(zhì)量認(rèn)證情況認(rèn)可（認(rèn)證）書(shū)編號(hào)證書(shū)有效期通過(guò)了國(guó)家實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可□有□否通過(guò)了計(jì)量認(rèn)證□有□否其它質(zhì)量認(rèn)證情況執(zhí)行的檢驗(yàn)依據(jù)可承擔(dān)的委托實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱是否屬于認(rèn)可（認(rèn)證）項(xiàng)目填表人：（單位蓋章）年月日以下項(xiàng)目由本檢驗(yàn)科填寫(xiě)：調(diào)查方式及結(jié)果：技術(shù)負(fù)責(zé)人：年月日審批意見(jiàn)：主任：年月日供應(yīng)商評(píng)價(jià)表供應(yīng)商名稱：地址：郵政編碼：電話：傳真/Email：產(chǎn)品或服務(wù)項(xiàng)目產(chǎn)品生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)參考價(jià)最短供貨期供貨數(shù)量備注附件內(nèi)容：相關(guān)資料：供應(yīng)商營(yíng)業(yè)執(zhí)照□有□無(wú)供應(yīng)商產(chǎn)品認(rèn)證□有□無(wú)供應(yīng)商通過(guò)質(zhì)量保證體系□有□無(wú)其它資質(zhì)證書(shū):注：以上內(nèi)容均須有復(fù)印件提供。院采購(gòu)供應(yīng)部負(fù)責(zé)人意見(jiàn)：簽名：日期：檢驗(yàn)科主任意見(jiàn)：簽名：日期：供應(yīng)商一覽表序號(hào)供應(yīng)商名稱主要經(jīng)營(yíng)產(chǎn)品資質(zhì)證明材料聯(lián)系電話登錄日期備注采購(gòu)申請(qǐng)表序號(hào)名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量技術(shù)要求交貨日期用途資金預(yù)算備注計(jì)劃資金合計(jì)：檢驗(yàn)科主任意見(jiàn)：簽名：日期：院采購(gòu)供應(yīng)部意見(jiàn)：簽名：日期：院領(lǐng)導(dǎo)審批意見(jiàn)：簽名：日期：儀器設(shè)備驗(yàn)收?qǐng)?bào)告設(shè)備名稱型號(hào)規(guī)格儀器號(hào)精度等級(jí)數(shù)量國(guó)別、生產(chǎn)廠家金額驗(yàn)收時(shí)間驗(yàn)收人員驗(yàn)收結(jié)果結(jié)果評(píng)價(jià)附件說(shuō)明備注采購(gòu)供應(yīng)部物資申請(qǐng)審批表申購(gòu)科室科室負(fù)責(zé)人申購(gòu)日期材料名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量產(chǎn)地單價(jià)購(gòu)置方式供貨單位到貨日期備注設(shè)備主任采購(gòu)員驗(yàn)收人員注：1.此表僅用于醫(yī)院物資管理系統(tǒng)的已登記的耗材申購(gòu)，產(chǎn)品信息須與系統(tǒng)信息一致。2.新增耗材按審批結(jié)果采購(gòu)。檢驗(yàn)試劑標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)耗材驗(yàn)收單類別名稱批號(hào)規(guī)格型號(hào)單位數(shù)量單價(jià)金額供應(yīng)商收貨日期檢驗(yàn)日期驗(yàn)收情況驗(yàn)收人備注試劑入出庫(kù)登記表試劑名稱：入庫(kù)登記日期數(shù)量（盒）規(guī)格批號(hào)有效期生產(chǎn)廠家經(jīng)辦人試劑序號(hào)備注試劑名稱：出庫(kù)登記日期數(shù)量（盒）規(guī)格批號(hào)有效期生產(chǎn)廠家經(jīng)辦人試劑序號(hào)備注注：認(rèn)真如實(shí)填寫(xiě)。保存?zhèn)洳?！化學(xué)危險(xiǎn)品管理記錄表入庫(kù)出庫(kù)名稱日期數(shù)量保管人名稱日期數(shù)量領(lǐng)用人保管人注：認(rèn)真如實(shí)填寫(xiě)。保存?zhèn)洳?！專業(yè)人員討論記錄表部門(mén)：會(huì)議主題會(huì)議時(shí)間地點(diǎn)主持人參加人員討論的內(nèi)容1檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)與服務(wù)建議檢驗(yàn)重復(fù)次數(shù)及樣品類型檢驗(yàn)結(jié)果的解釋23344556677改進(jìn)的建議：檢驗(yàn)科與臨床交流記錄表會(huì)議主題時(shí)間地點(diǎn)主持人參加人員交流情況：會(huì)議總結(jié)：記錄人：專業(yè)人員查房情況表序號(hào)日期查房人查房情況與對(duì)病例的意見(jiàn)備注項(xiàng)目設(shè)置合理性征求臨床科室意見(jiàn)表為了使檢驗(yàn)科的工作持續(xù)改進(jìn)，使檢驗(yàn)（急診）項(xiàng)目設(shè)置更好的適應(yīng)臨床診療和病人的需要，請(qǐng)您對(duì)檢驗(yàn)科（急診）項(xiàng)目的設(shè)置提出寶貴意見(jiàn)和建議。我們對(duì)您的理解和支持表示感謝！臨床科室臨床科室對(duì)目前開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)目是否滿意？臨床科室對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目設(shè)置合理性的意見(jiàn)及建議常規(guī)項(xiàng)目急診項(xiàng)目臨床專家簽字：日期：年月日檢驗(yàn)科對(duì)《臨床科室意見(jiàn)》的反饋表科室反映問(wèn)題檢驗(yàn)科反饋意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽字：日期：年月日臨床科室負(fù)責(zé)人簽字：日期：年月日臨床科室電話咨詢記錄表日期咨詢?nèi)诵彰剖译娫捵稍儠r(shí)間咨詢內(nèi)容檢驗(yàn)科回復(fù)人員回復(fù)時(shí)間投訴處理回復(fù)表投訴人聯(lián)系方式投訴受理人受理投訴時(shí)間投訴方式信函囗/公文囗/傳真囗/電話囗/口頭囗/其它方式囗投訴內(nèi)容：投訴調(diào)查結(jié)果及處理意見(jiàn)：整改措施：負(fù)責(zé)人：日期：備注：其他書(shū)面材料可附于本表后不符合工作處理報(bào)告責(zé)任實(shí)驗(yàn)室責(zé)任人不合格事項(xiàng)描述事項(xiàng)描述：發(fā)現(xiàn)人員：日期：嚴(yán)重性評(píng)價(jià)不合格判定：□A（嚴(yán)重不合格）□B（一般不合格）監(jiān)督員：日期：不合格原因分析責(zé)任人：日期：實(shí)驗(yàn)組組長(zhǎng)：日期：糾正計(jì)劃責(zé)任人：日期：審核意見(jiàn)（嚴(yán)重不合格時(shí)）科主任：日期：糾正計(jì)劃完成情況及效果驗(yàn)證監(jiān)督員：日期科主任：日期：糾正措施處理單不符合事項(xiàng)發(fā)現(xiàn)人員：日期：原因分析責(zé)任人：日期：糾正措施責(zé)任人：批準(zhǔn)人：日期：日期：效果驗(yàn)證確認(rèn)人：日期：預(yù)防措施編制、執(zhí)行、監(jiān)控計(jì)劃表序號(hào)預(yù)防措施項(xiàng)目制定執(zhí)行監(jiān)控責(zé)任部門(mén)計(jì)劃完成日期實(shí)際完成日期責(zé)任部門(mén)計(jì)劃執(zhí)行日期實(shí)際執(zhí)行日期責(zé)任部門(mén)監(jiān)控效果報(bào)告日期質(zhì)量管理組：質(zhì)量負(fù)責(zé)人：預(yù)防措施報(bào)告潛在問(wèn)題質(zhì)量管理組：日期：潛在問(wèn)題原因分析責(zé)任部門(mén)：日期：預(yù)防措施質(zhì)量負(fù)責(zé)人審批：制定部門(mén)：日期：日期：實(shí)施情況及有效性確認(rèn)質(zhì)量管理組：日期：急診檢驗(yàn)服務(wù)滿意度調(diào)查表各位主任及醫(yī)師：您好！為了不斷改進(jìn)我們的服務(wù)，提高檢驗(yàn)質(zhì)量和醫(yī)療水平，更好地為臨床服務(wù)，請(qǐng)您對(duì)我科急診檢驗(yàn)工作給予真實(shí)客觀的評(píng)價(jià)，以便我們改進(jìn)工作，謝謝合作！序號(hào)調(diào)查事項(xiàng)結(jié)果1急診檢驗(yàn)項(xiàng)目設(shè)置是否合理是□否□2急診檢驗(yàn)項(xiàng)目是否滿足危機(jī)情況下診斷治療的需求是□否□3檢驗(yàn)報(bào)告是否按報(bào)告時(shí)限及時(shí)發(fā)出是□否□4檢驗(yàn)結(jié)果是否準(zhǔn)確是□否□5無(wú)檢驗(yàn)項(xiàng)目漏檢是□否□6檢驗(yàn)結(jié)果和申請(qǐng)單內(nèi)容是否相符是□否□7檢驗(yàn)報(bào)告的設(shè)計(jì)是否合理是□否□8檢驗(yàn)報(bào)告表達(dá)是否清晰明了是□否□9是否及時(shí)向臨床科室報(bào)告危急值是□否□10對(duì)檢驗(yàn)科技師服務(wù)態(tài)度是否滿意是□否□11對(duì)本科的總體滿意度好□一般□較差□12其它方面的建議或意見(jiàn)：臨床醫(yī)師：日期：年月日記錄保存期限一覽表序號(hào)管理編號(hào)記錄名稱產(chǎn)生部門(mén)歸檔周期保存部門(mén)保存期限備注制表人：審批人：日期：日期：文件、資料和記錄調(diào)閱申請(qǐng)表調(diào)閱單位調(diào)閱人姓名調(diào)閱時(shí)間調(diào)閱檔案名稱調(diào)閱用途檔案代碼檔案名稱調(diào)閱數(shù)量歸還日期檔案歸還情況經(jīng)辦人備注制表人：審批人：日期：日期：檔案資料交接記錄序號(hào)名稱份數(shù)移交人歸檔日期接收人備注內(nèi)審年度計(jì)劃內(nèi)審目的：內(nèi)審范圍：內(nèi)審依據(jù)：月份部門(mén)123456789101112編制：批準(zhǔn)：日期：日期：內(nèi)審實(shí)施計(jì)劃內(nèi)審目的內(nèi)審范圍審核依據(jù)內(nèi)審組長(zhǎng)審核員首次會(huì)議時(shí)間：末次會(huì)議時(shí)間：序號(hào)時(shí)間受審核部門(mén)責(zé)任人審核員審核內(nèi)容編制：審核：批準(zhǔn)：日期：日期：日期：

內(nèi)審檢查表受審部門(mén)部門(mén)負(fù)責(zé)人審核員審核日期序號(hào)審核內(nèi)容審核方式審核結(jié)果記錄不符合性質(zhì)涉及要素和質(zhì)量體系文件條款

內(nèi)審不合格項(xiàng)報(bào)告受審核部門(mén)部門(mén)負(fù)責(zé)人審核員審核日期不合格事實(shí)描述：不符合要素條文：不合格類型：1.□2.□3.□內(nèi)審員簽名：責(zé)任部門(mén)負(fù)責(zé)人簽名：原因分析及采取的糾正措施：原因分析2.糾正措施及完成期限部門(mén)負(fù)責(zé)人簽名：內(nèi)審員簽名：日期：糾正措施的驗(yàn)證：內(nèi)審員簽名：日期：注：不合格類型有：1體系性不合格；2.實(shí)施性不合格；3.效果性不合格內(nèi)審報(bào)告審核目的審核范圍審核依據(jù)審核日期受審核部門(mén)部門(mén)負(fù)責(zé)人內(nèi)審組組長(zhǎng)內(nèi)審員審核計(jì)劃實(shí)施情況：存在的主要問(wèn)題：體系運(yùn)行情況總結(jié)及有效性、符合性結(jié)論：內(nèi)審組長(zhǎng)簽名：質(zhì)量負(fù)責(zé)人簽名：科主任批準(zhǔn)：日期：日期：日期

管理評(píng)審計(jì)劃評(píng)審目的：參加人員：評(píng)審內(nèi)容：評(píng)審準(zhǔn)備工作要求：評(píng)審時(shí)間安排：編制：批準(zhǔn)：日期：日期：

管理評(píng)審?fù)ㄖ獑卧u(píng)審會(huì)議時(shí)間：評(píng)審會(huì)議地點(diǎn)：參加人員：評(píng)審內(nèi)容：編制：審核：批準(zhǔn)：日期：日期：日期：管理評(píng)審報(bào)告評(píng)審會(huì)議時(shí)間、地點(diǎn)：評(píng)審目的：參加評(píng)審人員：評(píng)審內(nèi)容摘要：評(píng)審結(jié)論：糾正和預(yù)防措施摘要：編制：批準(zhǔn)：日期：日期:

培訓(xùn)申請(qǐng)表□計(jì)劃外□計(jì)劃內(nèi)培訓(xùn)內(nèi)容及目的：參加人員：培訓(xùn)時(shí)間共天，共學(xué)時(shí)從年月日至年月日培訓(xùn)地點(diǎn)：聯(lián)系電話：聯(lián)系人：培訓(xùn)單位：發(fā)證單位：考核辦法：□筆試□口試□實(shí)際操作□其它方式培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)：申請(qǐng)部門(mén)意見(jiàn)：申請(qǐng)部門(mén)負(fù)責(zé)人：年月日主任意見(jiàn)：簽字：年月日

年度培訓(xùn)計(jì)劃表序號(hào)培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)目標(biāo)培訓(xùn)時(shí)間負(fù)責(zé)部門(mén)實(shí)施情況編制人：日期：批準(zhǔn)人：培訓(xùn)記錄表時(shí)間：年月日時(shí)主講人：題目：內(nèi)容：記錄人：參加人員：檢驗(yàn)科人員考核及評(píng)定記錄表專業(yè)組：日期：年月日姓名□新員工□實(shí)習(xí)人員□進(jìn)修人員內(nèi)容書(shū)面考核（附試卷）實(shí)驗(yàn)操作考核得分評(píng)定結(jié)果書(shū)面考核試卷題目1：題目2：評(píng)語(yǔ)組長(zhǎng)：人員檔案卡（一）姓名性別婚否照片民族職稱職務(wù)出生年月專業(yè)最高學(xué)歷政治面貌籍貫最高學(xué)位個(gè)人手機(jī)家庭電話身份證號(hào)郵政編碼現(xiàn)住地址學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)任職情況社會(huì)團(tuán)體任職情況學(xué)習(xí)經(jīng)歷（從初中起，包括成人教育和非學(xué)歷、學(xué)位教育）起止時(shí)間學(xué)校名稱及專業(yè)備注工作經(jīng)歷（包括非檢驗(yàn)專業(yè)工作經(jīng)歷）起止時(shí)間工作單位及所在部門(mén)職稱/職務(wù)專業(yè)技術(shù)資格證書(shū)登記表證件號(hào)名稱發(fā)證單位復(fù)印件存檔人員檔案卡（二）姓名性別最高學(xué)歷職稱/職務(wù)外部培訓(xùn)培訓(xùn)起止時(shí)間及地點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容主辦單位及學(xué)分注：包括參加學(xué)術(shù)會(huì)議及來(lái)本院前的培訓(xùn)記錄獎(jiǎng)懲記錄獎(jiǎng)懲時(shí)間獎(jiǎng)懲原因獎(jiǎng)懲部門(mén)及級(jí)別注：包括獲得的各種榮譽(yù)稱號(hào)及來(lái)本院前的獎(jiǎng)懲記錄教學(xué)記錄時(shí)間講授內(nèi)容參加對(duì)象及數(shù)量注：包括各種學(xué)術(shù)講座及來(lái)本院前的教學(xué)記錄人員檔案卡（三）姓名性別最高學(xué)歷職稱/職務(wù)一、科研論文(雜志級(jí)別指SCI等收錄期刊、權(quán)威核心期刊、科技核心期刊、統(tǒng)計(jì)源期刊等)序號(hào)題目、雜志名稱、年、卷（期）、起止頁(yè)雜志級(jí)別排名二、著作序號(hào)書(shū)名出版社出版時(shí)間編寫(xiě)地位編寫(xiě)頁(yè)碼或字?jǐn)?shù)三、成果（成果編號(hào)含時(shí)間和排名）序號(hào)成果名稱鑒定水平獲獎(jiǎng)部門(mén)、等次及編號(hào)四、課題序號(hào)課題名稱任務(wù)來(lái)源時(shí)間排名人員檔案卡（四）姓名性別最高學(xué)歷職稱/職務(wù)專業(yè)輪轉(zhuǎn)記錄起止時(shí)間專業(yè)組起止時(shí)間專業(yè)組人員檔案卡（五）姓名性別最高學(xué)歷職稱/職務(wù)專業(yè)授權(quán)記錄授予權(quán)限授權(quán)理由及證明材料授權(quán)時(shí)間授權(quán)人人員檔案卡（六）姓名性別最高學(xué)歷職稱/職務(wù)職工培訓(xùn)記錄日期培訓(xùn)內(nèi)容舉辦部門(mén)學(xué)時(shí)審核人備注注：培訓(xùn)形式為自學(xué)時(shí)，不需要審核人。人員檔案卡（七）姓名性別最高學(xué)歷職稱/職務(wù)體檢記錄日期體檢項(xiàng)目體檢結(jié)果審核人備注注：體檢詳細(xì)結(jié)果見(jiàn)醫(yī)院職工查體表。檢驗(yàn)科輪崗考核記錄表姓名考核時(shí)間技術(shù)操作考核成績(jī)理論考核成績(jī)總成績(jī)技術(shù)操作考核內(nèi)容理論考核題目考核結(jié)論：考核人：年月日檢驗(yàn)科授權(quán)書(shū)被授權(quán)人：專業(yè)組：授權(quán)時(shí)間：2012年1月6日授權(quán)項(xiàng)目：標(biāo)本的采集、接收、處理、儲(chǔ)存□本專業(yè)組檢驗(yàn)項(xiàng)目的技術(shù)操作□特殊試劑的配制與鑒定□各實(shí)驗(yàn)儀器的使用、維護(hù)保養(yǎng)□各種登記和統(tǒng)計(jì)工作□急診報(bào)告的簽發(fā)□實(shí)驗(yàn)報(bào)告審核、報(bào)告單簽發(fā)、檢驗(yàn)結(jié)果解釋□按期進(jìn)行室內(nèi)、室間質(zhì)控□輪崗、實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員的培訓(xùn)、帶教、考核□試劑及消耗品的請(qǐng)領(lǐng)和保管□本專業(yè)組各種文件的修改校正□負(fù)責(zé)本專業(yè)組全面管理□其他說(shuō)明：未盡事宜，按檢驗(yàn)科、醫(yī)院的規(guī)定進(jìn)行。授權(quán)人簽字：被授權(quán)人簽字：日期：年月日演練登記表時(shí)間：年月日演練內(nèi)容：參演人員：演練效果：組織者簽字：醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表姓名：性別：年齡：科室：聯(lián)系電話：職業(yè)：□工作人員□研究生□進(jìn)修生□實(shí)習(xí)生□保潔員□其他既往傳染病史：免疫情況：疫苗注射是（）否（），種類（）暴露時(shí)間：年月日（時(shí)分——時(shí)分）暴露地點(diǎn)：□生化室□免疫室□臨檢室□微生物室□PCR實(shí)驗(yàn)室□HIV實(shí)驗(yàn)室□其它（）暴露方式：□銳器傷（損傷程度：輕、中、重）□破損皮膚或粘膜接觸□高致病性菌（毒）種暴露刺傷器具：□針頭（7號(hào)、7~10號(hào)、10號(hào)）□刀片□剪刀□玻璃□其它（）暴露或刺傷具體部位：暴露源情況：姓名：性別：年齡：科室：住院號(hào)：門(mén)急診病人暴露源疾病情況：□乙肝□丙肝□艾滋病□梅毒□菌（毒）種（）□不清楚暴露源：□血液□體液□分泌物□排泄物□含有體液/血液的醫(yī)療器械/物品□培養(yǎng)物□其它暴露經(jīng)過(guò)：緊急處理情況：□沖洗□擠血□局部消毒□未處理暴露級(jí)別評(píng)定：□一級(jí)□二級(jí)□三級(jí)預(yù)防措施及處理意見(jiàn)：隨訪和追蹤情況：被暴露人簽名：見(jiàn)證人簽名：科室負(fù)責(zé)人簽名：醫(yī)院感染管理負(fù)責(zé)人簽名：填表時(shí)間：年月日檢驗(yàn)科考核及評(píng)定記錄表（輪轉(zhuǎn)人員、新員工、實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員）專業(yè)組：日期：年月日姓名□輪轉(zhuǎn)人員□新員工□實(shí)習(xí)人員□進(jìn)修人員內(nèi)容理論考核（30%）實(shí)驗(yàn)操作（70%）考核得分總成績(jī)?cè)u(píng)定結(jié)果評(píng)語(yǔ)組長(zhǎng)：設(shè)備總表序號(hào)名稱規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)廠家出廠日期出廠編號(hào)購(gòu)置日期統(tǒng)一編號(hào)性能狀態(tài)設(shè)備負(fù)責(zé)人設(shè)備領(lǐng)（借）用登記表名稱編號(hào)領(lǐng)用歸還接收備注領(lǐng)用人領(lǐng)用日期領(lǐng)用時(shí)狀態(tài)歸還日期歸還人接收狀況設(shè)備管理員設(shè)備維修申請(qǐng)表儀器設(shè)備名稱準(zhǔn)確度或不確定度型號(hào)規(guī)格編號(hào)購(gòu)置日期金額故障情況操作人簽字：日期：年月日維修方式及費(fèi)用實(shí)驗(yàn)組負(fù)責(zé)人簽字：日期：年月日設(shè)備管理員意見(jiàn)簽字：日期：年月日技術(shù)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)簽字：日期：年月日維修情況記錄設(shè)備管理員：日期：維修后的驗(yàn)收、確認(rèn)、校準(zhǔn)情況設(shè)備管理員：日期：設(shè)備使用登記表儀器設(shè)備名稱：編號(hào)：序號(hào)使用日期使用環(huán)境使用性能狀態(tài)檢查異常情況使用人備注使用前使用后儀器（停用）報(bào)廢單名稱出廠日期申請(qǐng)部門(mén)規(guī)格型號(hào)統(tǒng)一編號(hào)生產(chǎn)廠家規(guī)定使用年限已使用年限大修次數(shù)原值折舊凈值報(bào)廢（停用）理由參加鑒定者簽名操作人員簽字:年月日實(shí)驗(yàn)組負(fù)責(zé)人簽字:年月日設(shè)備管理員簽字:年月日技術(shù)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)簽字:年月日審批意見(jiàn)主任簽字:年月日設(shè)備檔案卡設(shè)備名稱設(shè)備編號(hào)設(shè)備型號(hào)備注制造商名稱出廠編號(hào)產(chǎn)地預(yù)計(jì)更換時(shí)間購(gòu)進(jìn)日期啟用日期接收時(shí)的狀態(tài)及驗(yàn)收記錄序號(hào)檔案名稱份數(shù)頁(yè)碼歸檔日期序號(hào)檔案名稱份數(shù)頁(yè)碼歸檔日期校準(zhǔn)記錄維修記錄序號(hào)校準(zhǔn)日期證書(shū)（記錄）編號(hào)校準(zhǔn)有效期校準(zhǔn)結(jié)果確認(rèn)日期處理方式備注設(shè)備使用授權(quán)表序號(hào)儀器設(shè)備名稱編號(hào)檢測(cè)類型被授權(quán)人授權(quán)人（科主任）簽字：日期：年月日主要標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)表第頁(yè)共頁(yè)序號(hào)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)名稱及編號(hào)型號(hào)規(guī)格準(zhǔn)確度等級(jí)/不確定度數(shù)量生產(chǎn)廠備注年度標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)采購(gòu)計(jì)劃序號(hào)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)名稱濃度范圍介質(zhì)數(shù)量申購(gòu)室（人）名稱申購(gòu)日期制表人：日期：技術(shù)負(fù)責(zé)人：日期：主任：日期：基準(zhǔn)物使用情況表制造單位基準(zhǔn)物名稱和編號(hào)驗(yàn)收日期及驗(yàn)收情況標(biāo)準(zhǔn)值及不確定度基體數(shù)量（支）有效期領(lǐng)用記錄日期數(shù)量（支）累計(jì)（支）領(lǐng)用人標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)使用情況表標(biāo)準(zhǔn)物名稱、編號(hào)濃度范圍數(shù)量（支）有效期領(lǐng)用記錄備注稀釋倍數(shù)日期數(shù)量累計(jì)領(lǐng)用人考核結(jié)果年度儀器設(shè)備校準(zhǔn)驗(yàn)證計(jì)劃及實(shí)施表專業(yè)組：日期：20年月序號(hào)設(shè)備編號(hào)設(shè)備名稱檢定/校驗(yàn)周期計(jì)劃時(shí)間執(zhí)行時(shí)間檢定/校驗(yàn)單位檢定結(jié)果執(zhí)行人備注設(shè)備校準(zhǔn)周期表檢定類型：序號(hào)儀器設(shè)備名稱型號(hào)編號(hào)檢定周期檢定單位檢定負(fù)責(zé)人備注內(nèi)部規(guī)程申請(qǐng)確認(rèn)表項(xiàng)目名稱申請(qǐng)部門(mén)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人員制定原因方法適用范圍方法來(lái)源儀器、試劑和環(huán)境的要求方法描述數(shù)據(jù)處理附件說(shuō)明審批意見(jiàn)組長(zhǎng)：日期：技術(shù)負(fù)責(zé)人：日期：科主任：日期：檢驗(yàn)方法驗(yàn)證表項(xiàng)目名稱預(yù)期用途驗(yàn)證范圍驗(yàn)證結(jié)果說(shuō)明驗(yàn)證結(jié)果的結(jié)論技術(shù)負(fù)責(zé)人：日期：技術(shù)負(fù)責(zé)人：日期：科主任：日期：檢驗(yàn)方法評(píng)審表檢驗(yàn)項(xiàng)目項(xiàng)目編號(hào)檢驗(yàn)程序檢驗(yàn)程序來(lái)源1自動(dòng)化儀器分析原理2試劑操作說(shuō)明書(shū)3全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程第二版4其它：適用范圍全血血清血漿尿液糞便腦脊液胸腹水分泌物其它：檢驗(yàn)程序的方法學(xué)評(píng)價(jià)靈敏度：線性范圍：精密度：特異性（或干擾因素）：實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證手段1室內(nèi)質(zhì)控2室間質(zhì)評(píng)3比對(duì)實(shí)驗(yàn)4.其它：對(duì)方法適用性的評(píng)審結(jié)論1適用2不適用3暫緩用技術(shù)負(fù)責(zé)人:日期:年月日備注:由技術(shù)負(fù)責(zé)人對(duì)所有申請(qǐng)認(rèn)可的檢驗(yàn)程序是否符合預(yù)期用途進(jìn)行評(píng)審，評(píng)審的相關(guān)證明材料放置于此表后，對(duì)所有檢驗(yàn)程序每年要評(píng)審一次。此表由技術(shù)負(fù)責(zé)人確認(rèn)后交綜合室存檔。軟件適用性驗(yàn)證記錄軟件名稱版本開(kāi)發(fā)者來(lái)源內(nèi)容簡(jiǎn)述：評(píng)價(jià)或驗(yàn)證結(jié)論：評(píng)價(jià)人：日期：審批意見(jiàn)：批準(zhǔn)人：日期：偏離許可申請(qǐng)審批表檢驗(yàn)單號(hào)檢測(cè)項(xiàng)目偏離原因偏離內(nèi)容偏離方案和控制措施：檢測(cè)科室：日期：技術(shù)驗(yàn)證：檢測(cè)科室：日期：審批意見(jiàn)：技術(shù)負(fù)責(zé)人：日期：委托方意見(jiàn)：委托方代表：日期：室內(nèi)質(zhì)控月總結(jié)報(bào)告表專業(yè)組：設(shè)備名稱：設(shè)備編號(hào)：日期：20年月項(xiàng)目質(zhì)控物批號(hào)數(shù)據(jù)總個(gè)數(shù)失控個(gè)數(shù)均值標(biāo)準(zhǔn)差設(shè)定靶值CV%均值-靶值要求范圍注：（1）要求為CLIA′88或衛(wèi)生部臨檢中心可接受范圍的1/3和/或根據(jù)生物學(xué)變異確定的不精密度范圍內(nèi)；（2）均值、標(biāo)準(zhǔn)差、CV%為≤±3S數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)值。室內(nèi)質(zhì)控失控記錄表專業(yè)組：設(shè)備名稱：設(shè)備編號(hào)：日期：20年月日期失控項(xiàng)目失控原因分析處理措施簽名室內(nèi)質(zhì)控CV值記錄表專業(yè)組：設(shè)備名稱：設(shè)備編號(hào)：日期：20年項(xiàng)目每月CV%值要求CV%1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月注：要求為CLIA′88或衛(wèi)生部臨檢中心可接受范圍的1/3和/或根據(jù)生物學(xué)變異確定的不精密度范圍內(nèi)。室間質(zhì)評(píng)總結(jié)報(bào)告表專業(yè)組：日期：年月質(zhì)評(píng)部門(mén)項(xiàng)目組名次別第次測(cè)定日期年月日測(cè)定人：測(cè)定項(xiàng)目共項(xiàng)，合格共項(xiàng)，不合格共項(xiàng)不合格項(xiàng)名稱測(cè)定結(jié)果允許范圍可能的原因及糾正措施填表人：填表日期：年月日審核意見(jiàn)：審核人：日期：年月日室間質(zhì)評(píng)失控記錄表專業(yè)組：設(shè)備名稱：設(shè)備編號(hào)：日期：20年月質(zhì)控物批號(hào)質(zhì)控時(shí)間失控項(xiàng)目質(zhì)控人員失控原因及處理措施簽名：日期：20年月日質(zhì)控負(fù)責(zé)人審核簽名：日期：20年月日科室負(fù)責(zé)人審批簽名：日期：20年月日血常規(guī)比對(duì)試驗(yàn)報(bào)告表標(biāo)本編號(hào)：比對(duì)日期：20年月日比對(duì)

項(xiàng)目XE-2100-1

(參考儀器）XE-

2100-2偏差比對(duì)

結(jié)論XE-2100

-3偏差比對(duì)

結(jié)論BC-

3000偏差比對(duì)

結(jié)論XS-

1000i偏差比對(duì)

結(jié)論BC-

5180偏差比對(duì)

結(jié)論可接受

范圍比對(duì)人員糾正措施（不可接受時(shí)）：操作者：日期：年月日審核意見(jiàn)：審核者：日期：年月日注：要求為CLIA′88或衛(wèi)生部臨檢中心可接受范圍的1/2和/或根據(jù)生物學(xué)變異確定的不精密度范圍內(nèi)。尿液分析比對(duì)試驗(yàn)報(bào)告表標(biāo)本編號(hào)：比對(duì)日期：20年月日比對(duì)項(xiàng)目門(mén)診H-500

(參考儀器）門(mén)診H-300比對(duì)結(jié)論病房H-500比對(duì)結(jié)論比對(duì)人員糾正措施（不可接受時(shí)）：操作者：日期：年月日審核意見(jiàn)：審核者：日期：年月日血沉比對(duì)分析報(bào)告表比對(duì)日期標(biāo)本編號(hào)Monitor-100-1（參考儀器）Monitor-100-2偏差可接受范圍比對(duì)結(jié)論比對(duì)人糾正措施（不可接受時(shí)）：操作者：日期：年月日審核意見(jiàn)：審核者：日期：年月日注：要求為CLIA′88或衛(wèi)生部臨檢中心可接受范圍的1/2和/或根據(jù)生物學(xué)變異確定的不精密度范圍內(nèi)。凝血常規(guī)比對(duì)試驗(yàn)報(bào)告表標(biāo)本編號(hào)：比對(duì)日期：20年月日比對(duì)項(xiàng)目ACL-TOP

(參考儀器）ACL-TOP700偏差比對(duì)

結(jié)論ACL-ELITE偏差比對(duì)

結(jié)論可接受范圍比對(duì)人員糾正措施（不可接受時(shí)）：操作者：日期：年月日審核意見(jiàn)：審核者：日期：年月日注：要求為CLIA′88或衛(wèi)生部臨檢中心可接受范圍的1/2和/或根據(jù)生物學(xué)變異確定的不精密度范圍內(nèi)?；瘜W(xué)發(fā)光分析比對(duì)試驗(yàn)報(bào)告表標(biāo)本編號(hào)：比對(duì)日期：20年月日比對(duì)項(xiàng)目Cobas-e411

（參考儀器）Cobas-6000偏差比對(duì)結(jié)論ACCESS2偏差比對(duì)結(jié)論可接受范圍比對(duì)人員糾正措施（不可接受時(shí)）：操作者：日期：年月日審核意見(jiàn)：審核者：日期：年月日注：要求為CLIA′88或衛(wèi)生部臨檢中心可接受范圍的1/2和/或根據(jù)生物學(xué)變異確定的不精密度范圍內(nèi)。生化分析比對(duì)報(bào)告表標(biāo)本編號(hào)：比對(duì)日期：比對(duì)項(xiàng)目MODULAR-DPP生化分析儀MODULAR-DP生化分析儀偏差可接受范圍比對(duì)結(jié)論比對(duì)人員糾正措施（不可接受時(shí)）：操作者：日期：年月日審核意見(jiàn)：審核者：日期：年月日注：要求為CLIA′88或衛(wèi)生部臨檢中心可接受范圍的1/2和/或根據(jù)生物學(xué)變異確定的不精密度范圍內(nèi)。實(shí)驗(yàn)室POCT比對(duì)分析報(bào)告表臨床科室：比對(duì)項(xiàng)目：血糖比對(duì)日期：年月日標(biāo)本編號(hào)MODULAR-DPP生化分析儀檢驗(yàn)科測(cè)定人1號(hào)血糖儀臨床科室測(cè)定人偏差/相對(duì)偏差可接受范圍比對(duì)結(jié)論檢驗(yàn)科比對(duì)人糾正措施（不可接受時(shí)）：操作者：日期：年月日審核意見(jiàn)：審核者：日期：年月日評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)CLSI的標(biāo)準(zhǔn)，合格的血糖儀，血糖＜4.2mmol/L時(shí)，偏差應(yīng)＜0.83mmol/L；當(dāng)血糖＞4.2mmol/L時(shí)，相對(duì)偏差應(yīng)在±20%范圍內(nèi)。檢驗(yàn)科微生物室瓊脂平板培養(yǎng)基質(zhì)控記錄表日期名稱批號(hào)外觀無(wú)菌

試驗(yàn)生長(zhǎng)試驗(yàn)質(zhì)控員金葡菌

ATCC25923肺炎鏈球菌

ATCC49619A群鏈球菌ATCC19615流感嗜血桿菌

ATCC49247注：保存廠家合同證明，隨機(jī)抽取平板培養(yǎng)基3%--5%進(jìn)行無(wú)菌試驗(yàn)及生長(zhǎng)試驗(yàn)檢驗(yàn)科微生物鑒定卡質(zhì)控記錄表日期批號(hào)肺炎克雷伯菌ATCC13883銅綠假單胞菌ATCC27853金黃色葡萄球菌ATCC25923白色念珠菌ATCC90028流感嗜血桿菌ATCC49247備注質(zhì)控員注：新購(gòu)一批鑒定卡做一次質(zhì)控。結(jié)果一致打“√”檢驗(yàn)科微生物室染色液質(zhì)控記錄表質(zhì)控項(xiàng)目：革蘭染色陽(yáng)性質(zhì)控菌株：25923陰性質(zhì)控菌株：25922抗酸染色陽(yáng)性質(zhì)控菌株：快速生長(zhǎng)分支桿菌陰性質(zhì)控菌株：25922生產(chǎn)廠家：質(zhì)控頻率：每批次日期革蘭染色抗酸染色質(zhì)控員日期革蘭染色抗酸染色質(zhì)控員菌株結(jié)果菌株結(jié)果菌株結(jié)果菌株結(jié)果25923快速生長(zhǎng)分枝桿菌25923快速生長(zhǎng)分枝桿菌2592225922259222592225923快速生長(zhǎng)分枝桿菌25923快速生長(zhǎng)分枝桿菌2592225922259222592225923快速生長(zhǎng)分枝桿菌25923快速生長(zhǎng)分枝桿菌2592225922259222592225923快速生長(zhǎng)分枝桿菌25923快速生長(zhǎng)分枝桿菌2592225922259222592225923快速生長(zhǎng)分枝桿菌25923快速生長(zhǎng)分枝桿菌2592225922259222592225923快速生長(zhǎng)分枝桿菌25923快速生長(zhǎng)分枝桿菌2592225922259222592225923快速生長(zhǎng)分枝桿菌25923快速生長(zhǎng)分枝桿菌2592225922259222592225923快速生長(zhǎng)分枝桿菌25923快速生長(zhǎng)分枝桿菌2592225922259222592225923快速生長(zhǎng)分枝桿菌25923快速生長(zhǎng)分枝桿菌25922259222592225922小結(jié)：負(fù)責(zé)人：檢驗(yàn)科微生物室試劑質(zhì)控記錄表質(zhì)控項(xiàng)目：1.氧化酶陽(yáng)性質(zhì)控