解表劑1的學(xué)習(xí)教案第1頁/共98頁定義組成功用主治證第2頁/共98頁分類辛溫解表辛涼解表扶正解表第3頁/共98頁使用注意事項1.辨病性2.不宜久煎。3.藥后調(diào)護（汗出程度）4.表邪入里忌用5.表證未解，又見里證6.忌口：生冷、油膩第4頁/共98頁第一節(jié)辛溫解表適應(yīng)癥：外感風(fēng)寒表證。第5頁/共98頁外感風(fēng)寒典型癥候有哪些？思考題第6頁/共98頁麻黃湯傷寒論麻黃湯中臣桂枝杏仁甘草四般施發(fā)汗解表宣肺氣傷寒表實無汗宜第7頁/共98頁外感風(fēng)寒表實證主治第8頁/共98頁

“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰疼，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之”。第9頁/共98頁

惡寒發(fā)熱頭身疼痛無汗而喘舌苔薄白，脈浮緊

傷寒四大癥：第10頁/共98頁惡寒第11頁/共98頁病機分析外感風(fēng)寒表實證（太陽傷寒）衛(wèi)陽被遏——惡寒、發(fā)熱、無汗、脈浮營陰郁滯——頭身疼痛、脈緊肺氣不宣——咳喘第12頁/共98頁

發(fā)汗解表，宣肺平喘治則第13頁/共98頁

麻黃去節(jié)，三兩（9g）桂枝去皮，二兩（6g）杏仁去皮尖，七十個（6g）甘草炙，一兩（3g）組成第14頁/共98頁【方義分析】君：麻黃三兩——發(fā)汗散風(fēng)寒，宣肺平喘臣：桂枝二兩佐：杏仁70個——降利肺氣——解肌發(fā)表，溫通經(jīng)脈

佐使：炙甘草一兩——調(diào)和諸藥，緩和麻、桂峻烈之性，使發(fā)汗不傷正【功用】發(fā)汗解表，宣肺平喘第15頁/共98頁一、麻、桂相須為用麻黃——發(fā)衛(wèi)氣之閉以開腠理，桂枝——透營分之郁以暢營陰，為辛溫發(fā)汗常用組合。二、麻、杏相使麻黃——宣杏仁——降恰似肺性，宣肺平喘配伍特點第16頁/共98頁【使用注意事項】瘡家，淋家，衄家，亡血家雖有表寒證，禁用風(fēng)寒表虛自汗等癥，亦禁用第17頁/共98頁麻黃湯主治：外感風(fēng)寒表實證病機：外感風(fēng)寒（衛(wèi)郁營滯），肺失宣降治則：發(fā)汗解表，宣肺平喘方歌：麻黃湯中臣桂枝，杏仁甘草四般施發(fā)汗解表宣肺氣，傷寒表實無汗宜第18頁/共98頁大青龍湯《傷寒論》主治：外感風(fēng)寒，里有郁熱證臨床表現(xiàn)與麻黃湯有什么不同？在麻黃湯基礎(chǔ)上如何加減變化？第19頁/共98頁思考題為何方中倍麻黃、甘草？為何不倍桂枝？為何減杏仁？為何加石膏？為何加姜、棗？第20頁/共98頁姜棗相伍：

得表藥，則解表和營衛(wèi)，而不助熱得里藥，則溫中和氣血，且調(diào)脾胃得麻黃，發(fā)越水氣，而不傷正

得柴胡，則調(diào)和表里，而和氣血第21頁/共98頁醫(yī)案舉例

黃某，夜行風(fēng)雪中，冒寒，因而惡寒，時欲嘔，脈浮緊，宜麻黃湯。服后汗出，繼以桔梗五錢，甘草三錢，泡湯飲之。

《經(jīng)方實驗錄》

第22頁/共98頁桂枝湯傷寒論桂枝芍藥等量伍姜棗甘草微火煮解肌發(fā)表調(diào)營衛(wèi)中風(fēng)表虛自汗出第23頁/共98頁外感風(fēng)寒表虛證主治第24頁/共98頁

惡風(fēng)發(fā)熱、汗出頭痛、鼻鳴、干嘔，苔白不渴，脈浮緩或浮弱。臨床表現(xiàn)：第25頁/共98頁桂枝湯證病因病機示意圖營在脈中衛(wèi)在脈外營陰外流汗?fàn)I傷(營弱)(衛(wèi)強)營衛(wèi)不和(衛(wèi)強營弱)衛(wèi)陽浮散衛(wèi)外功能失職不能保護營陰第26頁/共98頁衛(wèi)強：即衛(wèi)陽的浮散、浮亢。《傷》：“陽浮者，熱自發(fā)”——發(fā)熱

營弱：即營陰不能內(nèi)守而外泄。《傷》：“營弱者，汗自出”——汗出為什么會出現(xiàn)鼻鳴、干嘔？第27頁/共98頁風(fēng)寒束表衛(wèi)陽浮強

——惡風(fēng)、發(fā)熱、頭痛、脈浮營陰泄弱——汗出、脈緩肺胃不和——鼻鳴、干嘔【治則】解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)第28頁/共98頁桂枝去皮三兩（9g）

芍藥三兩（9g）甘草炙，二兩（6g）

生姜切，三兩（9g）

大棗十二枚，擘（3枚）

組成第29頁/共98頁【方義分析】君：桂枝

——助衛(wèi)陽，通經(jīng)絡(luò)解肌發(fā)表祛在表之風(fēng)邪臣：芍藥

——益陰斂營斂外泄之營陰—衛(wèi)強

—營弱

二者配伍：一、營衛(wèi)同治，邪正兼顧二、相輔相成三、相制相成第30頁/共98頁【方義分析】君：桂枝臣：芍藥解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)佐：生姜大棗使：炙甘草調(diào)和營衛(wèi)補脾和胃調(diào)藥——桂枝，辛甘化陽，以實衛(wèi)——芍藥，酸甘化陰，以和營第31頁/共98頁【配伍特點】

散中有收、汗中有補陰陽兼顧、營衛(wèi)并調(diào)【功用】解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)第32頁/共98頁1.微火煮取【用法】2.藥后啜熱稀粥3.溫覆取微汗4.汗出不可太過不及5.服藥禁忌：禁生冷、粘滑、肉、面、五辛、酒酪等物－助發(fā)汗，滋汗源以“遍身漐漐微似有汗”為佳

不可令如水流漓

－－傷衛(wèi)陽，傷營陰又不可汗出不徹

－－風(fēng)邪不去第33頁/共98頁“自汗”為何仍用桂枝湯發(fā)汗？病汗―――藥汗曹穎甫：“病汗常帶涼意，藥汗則帶熱意，病汗雖久，不足以去??；藥汗瞬時，而功乃大著”第34頁/共98頁桂枝湯主治：外感風(fēng)寒表虛證病機：外感風(fēng)寒，營衛(wèi)不和（營弱衛(wèi)強）治則：解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)方歌：桂枝芍藥等量伍，姜棗甘草微火煮解肌發(fā)表調(diào)營衛(wèi)，中風(fēng)表虛自汗出第35頁/共98頁【鑒別】桂枝湯與麻黃湯桂枝湯麻黃湯相同風(fēng)寒表證主治外感風(fēng)寒表虛證（汗出）脈浮緩?fù)飧酗L(fēng)寒表實證（無汗而喘）脈浮緊病機營弱衛(wèi)強衛(wèi)郁營滯配伍桂枝為君，芍藥為臣麻黃為君，桂枝為臣功用解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)發(fā)汗解表，宣肺平喘發(fā)汗力弱，調(diào)和營衛(wèi)作用強發(fā)汗力強第36頁/共98頁醫(yī)案舉例

余嘗于某年夏，治一同鄉(xiāng)楊兆彭病。先，其人畏熱，啟窗而臥，周身熱汗淋漓，風(fēng)來適體，乃即睡去。夜半，覺冷，覆被再睡。其冷不減，反加甚。次日，診之，病者頭有汗，手足心有汗，背汗不多。當(dāng)予桂枝湯原方。

《經(jīng)方實驗錄》

第37頁/共98頁九味羌活湯九味羌活防風(fēng)蒼辛芷芎草芩地黃發(fā)汗祛濕兼清熱分經(jīng)論治變通良《此事知難》第38頁/共98頁外感風(fēng)寒濕邪，內(nèi)有蘊熱證主治第39頁/共98頁臨床表現(xiàn)

惡寒發(fā)熱，肌表無汗，頭痛項強肢體痠楚疼痛，口苦微渴舌苔白或微黃，脈浮第40頁/共98頁病機分析風(fēng)寒濕邪侵犯肌表衛(wèi)陽被遏——惡寒發(fā)熱腠理閉塞經(jīng)絡(luò)阻滯氣血運行不暢無汗頭痛項強肢體酸楚化熱——里有蘊熱——口苦微渴苔白或微黃，脈浮是表證兼里熱之佐證。第41頁/共98頁治則

發(fā)散風(fēng)寒濕邪為主，兼清里熱第42頁/共98頁【方義分析】君：羌活祛太陽風(fēng)寒濕邪在表之要藥臣：防風(fēng)蒼術(shù)佐：細辛白芷祛風(fēng)散寒，宣痹止痛

川芎生地黃芩1.防辛溫燥烈之品及里熱傷津2.清里熱使：甘草調(diào)和諸藥助羌活祛風(fēng)散寒，除濕止痛第43頁/共98頁【方義分析】君：羌活臣：防風(fēng)蒼術(shù)佐：細辛白芷川芎生地黃芩使：甘草——太陽經(jīng)——太陰經(jīng)——少陰經(jīng)——陽明經(jīng)——厥陰經(jīng)——少陽經(jīng)——風(fēng)藥中之潤劑發(fā)汗祛濕兼清里熱第44頁/共98頁配伍特點1.升散藥和清熱藥的結(jié)合運用

——則升而不峻，寒而不滯2.體現(xiàn)了“分經(jīng)論治”的思想第45頁/共98頁思考題清里熱為何不用石膏？第46頁/共98頁九味羌活湯主治：外感風(fēng)寒濕邪，兼有里熱證治則：外散風(fēng)寒濕邪，內(nèi)清里熱方歌：九味羌活防風(fēng)蒼，辛芷芎草芩地黃發(fā)汗祛濕兼清熱，分經(jīng)論治變通良第47頁/共98頁小青龍湯解表蠲飲小青龍麻桂姜辛夏草從芍藥五味斂氣陰表寒內(nèi)飲最有功《傷寒論》第48頁/共98頁外感之證，忌酸收之品，為何伍以五味子，芍藥？

思考題第49頁/共98頁主治外寒里飲證第50頁/共98頁臨床表現(xiàn)

惡寒，發(fā)熱，頭身疼痛，無汗而喘咳痰涎清稀而量多，胸痞或干嘔或痰飲喘咳，不得平臥或身體疼重，頭面四肢浮腫舌苔白滑，脈浮。第51頁/共98頁傷寒表不解（外感風(fēng)寒表實證）心下有水氣（內(nèi)有寒飲）外寒引動內(nèi)飲內(nèi)飲招致外邪內(nèi)外相引，飲動不居【病機分析】第52頁/共98頁傷寒表不解（外感風(fēng)寒表實證）惡寒、發(fā)熱、無汗（麻黃湯證）心下有水氣（內(nèi)有寒飲）咳喘（痰涎清稀而量多）胸膈滿悶、干嘔或然證內(nèi)外相引飲動不居第53頁/共98頁【治則】解表散寒，溫肺化飲第54頁/共98頁【方義分析】君：麻黃三兩桂枝三兩干姜三兩半夏半升臣：佐：芍藥三兩五味子半升使：炙甘草三兩細辛三兩君：臣：佐：解表化飲發(fā)散風(fēng)寒，兼可宣肺和營養(yǎng)血制約麻桂以防發(fā)汗太過。溫肺化飲溫肺散飲兼可解表燥濕化飲

一溫一散一燥，三者相配，增強了化飲之功斂肺止咳，防肺氣耗散與解表藥相配，散不傷正，收不斂邪，與方中細辛配伍，一散一收，恰似肺性。調(diào)和諸藥第55頁/共98頁【配伍特點】散中有收開中有合【辨證要點】

本方以惡寒發(fā)熱、無汗、喘咳、痰多而有稀，苔白滑，脈浮為證治要點。【臨床應(yīng)用】

多用于急慢性支氣管炎、支氣管哮喘、過敏性鼻炎、肺心病等屬于外寒內(nèi)飲者。第56頁/共98頁曹穎甫：“凡水氣之咳，本湯皆能治之”

水氣：①習(xí)游泳者②多進果品冷飲者③冒雨涉水者④夙患痰飲，為風(fēng)寒所激第57頁/共98頁止嗽散《醫(yī)學(xué)心悟》【主治】咳嗽咽癢，咯痰不爽，或微有惡風(fēng)發(fā)熱，舌苔薄白，脈浮緩?？人浴静C】風(fēng)邪犯肺，肺失清肅【治則】化痰宣肺止咳，并佐以疏散之品，以祛邪外出第58頁/共98頁【方義分析】君：紫菀、百部止咳化痰，善治新久咳嗽桔梗開宣肺氣橘紅理氣化痰“氣順痰自消”臣：佐：荊芥疏風(fēng)解表，除在表之余邪，兼可利咽使：甘草調(diào)和諸藥合桔梗又有利咽止咳之效（甘桔湯）【功用】宣利肺氣，疏風(fēng)止咳二者均入肺經(jīng)，味苦，性溫而不熱，潤而不寒

白前降氣化痰一宣一降，恰似肺性，以增強君藥止咳化痰之力第59頁/共98頁配伍特點：溫而不燥，潤而不寒散寒而不助熱，解表而不傷正第60頁/共98頁使用注意1.陰虛咳嗽，肺熱咳嗽者不宜2.不宜久煎第61頁/共98頁第二節(jié)辛涼解表辛涼解表劑，主治外感風(fēng)熱或溫病初起的表證。第62頁/共98頁思考題風(fēng)溫表證之惡寒發(fā)熱與風(fēng)寒表證有何不同？

溫為陽邪，邪熱與衛(wèi)陽相爭，二陽相加，遂呈“陽性”之病理變化，故以“發(fā)熱重，惡寒輕或惡風(fēng)寒癥狀持續(xù)時間短暫”為特點第63頁/共98頁

溫病發(fā)病特點：①發(fā)病急、傳遍快、傳染性②易搏擊氣血，蘊結(jié)成毒。③肺系癥狀出現(xiàn)較早，比較突出。④溫?zé)嶂岸嗉鎶A穢濁之氣⑤溫?zé)嶂耙讉蛞骸５?4頁/共98頁銀翹散《溫病條辨》【主治】發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，無汗或有汗不暢，頭痛口渴，咳嗽咽痛，舌尖紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。溫病初起、表熱證“辛涼平劑”第65頁/共98頁◎病機要點：風(fēng)熱犯表

（主）肺氣失宣熱邪傷津熱毒壅聚◎立法：疏散風(fēng)熱兼以解毒利咽，宣肺止咳，生津止渴。

（加強散邪與清熱解毒之力）第66頁/共98頁◎配伍意義（君）銀花、連翹——疏風(fēng)清熱解毒（臣）牛蒡子、薄荷——助君藥疏散風(fēng)熱（佐）荊芥、淡豆豉——辛溫助君藥開腠散邪竹葉、蘆根——清熱生津桔?！沃箍然担ㄗ羰梗└什荨鍩峤舛?，和中調(diào)藥第67頁/共98頁◆配伍特點

1.以清熱解毒藥為君藥。

2.辛涼藥中配伍辛溫之品。［功用］辛涼透表，清熱解毒（清熱解毒力強；解表散邪力強）第68頁/共98頁【用法】上為散。1.每服六錢(18g)，鮮葦根湯煎，香氣大出，即取服，勿過煮。肺藥取輕清，過煮則味厚入中焦矣。

體現(xiàn)了吳氏“治上焦如羽，非輕莫舉”的用藥原則2.病重者，約二時一服，日三服，夜一服；輕者，三時一服，日二服，夜一服；病不解者，作再服。

3.服后應(yīng)取微汗現(xiàn)代多作丸劑，然對療效影響較大？（1）用量不足，4g左右，原方為6錢30g

（2）服法不對：不取微汗，間隔長，藥力不相銜接（3）蜜礙藥性，有礙辛散藥物解表之力，故使之不效。第69頁/共98頁［臨床運用］使用指征——風(fēng)熱表證之重者

熱毒重：發(fā)熱較高，口渴咽痛，舌紅脈數(shù)；表郁重：無汗，惡風(fēng)寒。第70頁/共98頁本方要求1.掌握方中辛溫解表藥的配伍意義。2.掌握桑菊飲與銀翹散在組成、功用、主治三方面的異同點。第71頁/共98頁桑菊飲（《溫病條辨》）第72頁/共98頁［主治］風(fēng)溫初起證候特征：咳嗽明顯的表熱輕證◎病機：風(fēng)熱犯表(主)，肺氣失宣(次)◎立法：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳［組成］桑葉菊花薄荷桔梗杏仁連翹蘆根甘草第73頁/共98頁◎配伍意義桑葉、菊花——疏散風(fēng)熱，清肺止咳（君）薄荷——助君藥散風(fēng)熱桔梗、杏仁——助君藥宣肺止咳（臣）連翹、蘆根——清熱生津（佐）甘草——潤肺止咳，調(diào)和藥性。（佐使）第74頁/共98頁◆配伍特點①諸藥量輕，解表清熱力微（辛涼輕劑）②桑、桔、杏配伍，宣肺止咳效佳。［功用］疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。第75頁/共98頁［用方要點］咳嗽明顯的表熱輕證第76頁/共98頁方名比較銀翹散桑菊飲組成翹、蘆、薄、桔、草銀花、竹葉、牛蒡子、荊芥、淡豆豉桑葉、杏仁、菊花功用疏風(fēng)解表，清熱解毒，止咳利咽解表、清熱力強(辛涼平劑)宣肺止咳力大(辛涼輕劑)主治風(fēng)熱表證，癥見發(fā)熱口渴，咳嗽，脈浮數(shù)溫病初起，表熱重證癥見發(fā)熱咽痛，無汗惡寒，舌紅脈浮數(shù)風(fēng)溫初起，表熱輕證但咳，余癥不顯。第77頁/共98頁麻黃杏仁甘草石膏湯《傷寒論》【主治】身熱不解，咳逆氣急，甚則鼻煽，口渴，有汗或無汗，舌苔薄白或黃，脈浮而數(shù)者。外感風(fēng)（邪）熱壅肺證【病機】外感風(fēng)邪入里化熱，壅遏于肺，肺失宣降【治則】辛涼疏表，清熱平喘第78頁/共98頁【方解】君：麻黃20石膏40石膏為麻黃用量之一倍（1：2），使麻黃走表之性減，而偏入肺，重在宣肺;二者配伍，一宣一清（借麻黃辛溫之性而旨在透肺經(jīng)之風(fēng)熱），即“火郁發(fā)之”之意。麻黃雖辛溫，然在石膏二倍的作用下，則不致助熱，二者宣肺平喘，清肺瀉熱，而不留邪?！纹酱鍨a肺熱清宣肺經(jīng)風(fēng)熱而平喘第79頁/共98頁【方解】君：麻黃20石膏40——宣肺平喘——清瀉肺熱輕宣肺經(jīng)風(fēng)熱而平喘臣佐：杏仁15

——利肺氣，平喘咳使：炙甘草10

——調(diào)和藥性

保護胃氣，以防石膏寒涼傷中【功用】辛涼宣肺，清熱平喘。第80頁/共98頁問題

如何掌握本方適應(yīng)證候？本證辨汗的意義？第81頁/共98頁證候：外邪而致的肺熱咳喘證臨床特征：發(fā)熱，咳喘氣急，舌紅苔黃，脈數(shù)。（外感病史，急性起病）常見于呼吸系統(tǒng)感染性疾病而證屬肺熱壅盛者第82頁/共98頁◆有汗為熱壅于肺，重用石膏以清熱；◆無汗為熱閉于肺，加重麻黃以宣肺；◆無汗而伴惡寒者，是表邪未解，酌加解表散邪之品。第83頁/共98頁柴葛解肌湯《傷寒六書》【主治】惡寒漸輕，身熱增盛，無汗頭痛，目疼鼻干，心煩不眠，咽干耳聾，眼眶痛，舌苔薄黃，脈浮微洪者。外感風(fēng)寒，郁而化熱證【病機】太陽經(jīng)風(fēng)寒未解，郁而化熱，熱邪已漸次傳入陽明、少陽【治則】辛涼解肌，兼清里熱第84頁/共98頁【方解】柴胡羌活桔梗－－宣利肺氣以利咽黃芩白芍－－斂陰和營防止疏散太過而傷陰

生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)甘草調(diào)和藥性【功用】辛涼解肌，兼清里熱石膏葛根白芷－－太陽－－少陽

－－陽明第85頁/共98頁升麻葛根湯《閻氏小兒方論》【主治】疹發(fā)不出，身熱頭痛，咳嗽，目赤流淚，口渴，舌紅，脈數(shù)。麻疹初起【病機】邪郁肌表，肺胃熱毒【治則】辛涼解肌，透疹解毒第86頁/共98頁【方解】君：升麻10散陽明風(fēng)邪，升發(fā)清陽，解毒透疹（但用量小于15g）葛根10輕揚發(fā)散，開腠理以發(fā)汗，升津液以除熱芍藥6斂陰和營防升散太過而傷陰

臣：使：炙甘草6益氣和中【功用】解肌透疹

酸甘化陰佐：第87頁/共98頁第三節(jié)扶正解表適用于體質(zhì)素虛，又感外邪而致之表證。當(dāng)分清孰重孰輕。屬表證為主者，方可用之，且不可誤用補藥，致關(guān)門留寇，邪戀不去。第88頁/共98頁敗毒散《小兒藥證直訣》【主治】憎寒壯熱，頭項強痛，肢體酸痛，無汗，鼻塞聲重，咳嗽有痰，胸膈痞滿，舌淡苔白，脈浮而按之無力。氣虛外感風(fēng)寒濕表證【病機】正氣素虛，又感風(fēng)寒濕邪所致【治則】解表散寒祛濕，益氣扶正第89頁/共98頁【方解】君：羌活10川芎10桔梗10宣利肺氣臣：佐：柴胡10枳殼10理氣祛濕

獨活10前胡10

解表化痰止咳

茯苓10健脾利濕生姜、薄荷助解表之力人參10補益人體正氣

甘草5調(diào)和諸藥助人參扶正