房顫復(fù)律及控制室率房顫復(fù)律及控制室率第1頁房顫復(fù)律及控制室率第2頁心房顫動流行病學(xué)◆正常人群0.4-1.0%◆65歲以上人口2-5%◆80歲以上人口8.8%預(yù)計(jì)中國房顫人群約1000萬0246810121430-3940-4950-5960-6970-79男性女性年紀(jì)[歲]TheFraminghamHeartStudy.JAMAMarch16,1994房顫復(fù)律及控制室率第3頁最新分類初發(fā)性房顫（initialevent)陣發(fā)性房顫（paroxysmalAF)連續(xù)性房顫（persistentAF)永久性房顫（permanentAF)房顫復(fù)律及控制室率第4頁首次發(fā)覺

陣發(fā)性1,4（自行終止）

連續(xù)性2,4（不能自行終止）永久性3房顫分類:1發(fā)作通?！?天（大多＜24h）；

2通常＞7天

3轉(zhuǎn)復(fù)失敗或不宜轉(zhuǎn)復(fù)

4陣發(fā)性或連續(xù)性房顫都可能重復(fù)發(fā)作房顫復(fù)律及控制室率第5頁陣發(fā)性房顫定義：不需要處理（藥品或電療），能夠自動轉(zhuǎn)律房顫復(fù)律時間：<7d,普通<48h治療目標(biāo)：預(yù)防及降低發(fā)作房顫復(fù)律及控制室率第6頁連續(xù)性房顫定義:有轉(zhuǎn)律指征，普通不能自動轉(zhuǎn)律，需要藥品或電轉(zhuǎn)律房顫連續(xù)時間：>7d治療目標(biāo)：轉(zhuǎn)律，維持竇性心律減慢心室率抗凝房顫復(fù)律及控制室率第7頁永久性房顫定義：無復(fù)律指征，藥品不可能恢復(fù)竇性 心律房顫治療目標(biāo)控制心室率抗凝降低血栓/栓塞并發(fā)癥房顫復(fù)律及控制室率第8頁心房顫動并發(fā)癥及預(yù)后房顫與血栓栓塞

——缺血性腦卒中發(fā)生率增加房顫與心力衰竭

——房顫能使心功效惡化

房顫與心肌缺血

——房顫使冠心病患者缺血程度加重

房顫與心動過速性心肌病房顫復(fù)律及控制室率第9頁房顫治療—策略▼糾正病因和誘因▼復(fù)律及維持竇律

（藥品及非藥品治療）▼滿意控制心室率▼預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥-抗血小板及抗凝治療房顫復(fù)律及控制室率第10頁房顫治療非藥品治療導(dǎo)管消融：

年全國消融量約1萬，而全國房顫人數(shù)>1000萬 所以，絕大多數(shù)患者需要藥品治療藥品治療轉(zhuǎn)律控制心室率抗凝房顫復(fù)律及控制室率第11頁房顫復(fù)律比較復(fù)律與控制心室率臨床試驗(yàn)AFFIRM（最具代表性）RACEPIAF等二組預(yù)后無顯著性差異（死亡率及心腦血管事件）怎樣評價臨床試驗(yàn)結(jié)果？AFFIRM試驗(yàn)?zāi)昙o(jì)大（平均70歲）臨床病情較重多數(shù)為不易轉(zhuǎn)律或維持竇律患者結(jié)論：不能代表全部些人群房顫復(fù)律及控制室率第12頁房顫治療-復(fù)律轉(zhuǎn)為竇律是最理想治療結(jié)果轉(zhuǎn)律及維持竇律標(biāo)準(zhǔn)對于輕易復(fù)律及維持竇律者 一定主動復(fù)律及維持竇律對于不輕易轉(zhuǎn)律及維持竇律者 不要勉強(qiáng)房顫復(fù)律及控制室率第13頁房顫復(fù)律

復(fù)律適應(yīng)癥：房顫發(fā)生時間較短（一年內(nèi))原發(fā)病已糾正或控制風(fēng)心病術(shù)后其它心臟病心室率快，洋地黃等藥品難控制無感染及風(fēng)濕活動心臟內(nèi)無血栓房顫復(fù)律及控制室率第14頁房顫復(fù)律房顫連續(xù)時間>48小時，復(fù)律前需抗凝抗凝標(biāo)準(zhǔn)：“前三后四”轉(zhuǎn)律前抗凝三周轉(zhuǎn)律后繼續(xù)抗凝四面緊急轉(zhuǎn)律或行RFA必須行食道超聲確保心房內(nèi)無血栓房顫復(fù)律及控制室率第15頁房顫復(fù)律電復(fù)律指征房顫伴血液動力學(xué)障礙WPW合并房顫：室率快伴血壓下降急性左心衰竭低血壓休克藥品復(fù)律無效房顫復(fù)律及控制室率第16頁房顫復(fù)律-藥品復(fù)律常見復(fù)律藥品：Ic：普羅帕酮III類胺碘酮、決奈達(dá)龍、伊布利特、 索它洛爾房顫復(fù)律及控制室率第17頁房顫復(fù)律—普羅帕酮適應(yīng)癥

無顯著心力衰竭、無器質(zhì)性心臟病、 高血壓無顯著左室肥厚使用方法 靜脈：1.5-2.0mg/kg,10-20min,必要時重復(fù)1-2次， 總量不超300mg/h

口服維持竇律：150-200mg3-4次/日療效：30-50%房顫復(fù)律及控制室率第18頁房顫復(fù)律—普羅帕酮頓服普羅帕酮適應(yīng)癥發(fā)作不頻，但癥狀重，沒有必要長久服藥預(yù)防復(fù)發(fā)劑量450mg/次（體重<70kg)、600mg/次(體重>70kg)療效與靜脈用藥相同房顫復(fù)律及控制室率第19頁房顫復(fù)律藥品—胺碘酮1、適應(yīng)癥心衰合并房顫高血壓合并顯著左室肥厚冠心病合并房顫房顫導(dǎo)管消融術(shù)后預(yù)激綜合征合并房顫其它藥品無效房顫復(fù)律及控制室率第20頁房顫復(fù)律藥品—胺碘酮2、怎樣使用？靜脈：3-5mg/kg,10min→1mg/min×6h→0.5mg/min×12-36h口服：0.2,tid×7d;0.2,bid×7d

維持量：0.1-0.2/d.房顫復(fù)律及控制室率第21頁房顫復(fù)律藥品—胺碘酮多重抗心律失常作用 拮抗交感神經(jīng)/弱β－受體阻滯劑作用 弱Ib類抗心律失常藥品作用

III類抗心律失常藥品作用 弱IV類抗心律失常藥品作用特征藥代動力學(xué)特點(diǎn)，需要負(fù)荷量，半衰期長穩(wěn)定或增加左室射血分?jǐn)?shù)升高除顫閾值極少致心律失常，普通表現(xiàn)為心動過緩房顫復(fù)律及控制室率第22頁房顫復(fù)律藥品—胺碘酮多器官毒性作用，用藥期間需要監(jiān)測心電、甲功、肝功、肺功等心臟毒性作用普通表現(xiàn)為心動過緩、傳導(dǎo)阻滯等，極少致室性心律失常心外六大毒性作用甲狀腺-甲亢，甲低，肺纖維化，眼睛，肝臟，消化道房顫復(fù)律及控制室率第23頁甲狀腺功效異常：最常見發(fā)生率：2-42%不等原因：胺碘酮抑制脫碘酶和抑制循環(huán)中T4轉(zhuǎn)化為T3，造成T4稍增高、T3稍下降 甲減發(fā)約6%， 普通不需停藥：可用甲狀腺素治療 甲亢發(fā)生率約1%， 治療較難，需要停藥碘不足地域易引發(fā)甲亢，碘豐富地域易引發(fā)甲減房顫復(fù)律藥品—胺碘酮房顫復(fù)律及控制室率第24頁房顫復(fù)律藥品—胺碘酮肺纖維化 發(fā)生率0.5-1.5%

多數(shù)發(fā)生在日服量≥600mg,服用6 個月-1年以上者 預(yù)后

重者預(yù)后差，死亡率達(dá)10%以上 輕者停藥可恢復(fù)，但多數(shù)為不可逆性房顫復(fù)律及控制室率第25頁房顫復(fù)律—胺碘酮心臟副作用發(fā)生率呈顯著劑量相關(guān)性，致心律失常作用遠(yuǎn)較其它抗心律失常藥品低過緩性心律失常：發(fā)生率2%-5%尖端扭轉(zhuǎn)型室速：發(fā)生率<1%個別患者靜脈用藥時可發(fā)生低血壓QT間期：QT間期延長到550ms時應(yīng)減量,延長到600ms時應(yīng)該停藥

房顫復(fù)律及控制室率第26頁胺碘酮作用小結(jié)

在全部抗心律失常藥中最強(qiáng)但毒副作用也最大療效維持竇性心律比率：50-60%能否改進(jìn)預(yù)后？房顫復(fù)律及控制室率第27頁房顫復(fù)律藥品—決奈達(dá)龍與胺碘酮比較相同處臨床電生理作用相同、抗心律失常譜相同不一樣處不含碘：大大降低由碘引發(fā)甲狀腺、肺及眼等副作用作用時間短，半衰期短服用劑量大：400mg,BID房顫復(fù)律及控制室率第28頁房顫復(fù)律藥品—決奈達(dá)龍臨床試驗(yàn)結(jié)果—與胺碘酮比較有效性：對房顫/房撲轉(zhuǎn)律及維持竇性心律有效但療效并不優(yōu)于胺碘酮安全性顯著優(yōu)于胺碘酮嚴(yán)重心力衰竭患者不宜使用：增加死亡率房顫復(fù)律及控制室率第29頁房顫復(fù)律藥品—決奈達(dá)龍結(jié)論：當(dāng)前不能完全取代胺碘酮可用于胺碘酮有禁忌癥者對胺碘酮不能耐受者不宜用于嚴(yán)重心衰患者房顫復(fù)律及控制室率第30頁房顫復(fù)律藥品—伊布利特新型III類抗心律失常藥品1996年美國FDA正式同意使用年中國SFDA正式同意使用怎樣使用？口服無效：生物利用度低靜脈：1mg,慢推（10分鐘），無效10-30分后再推1mg

總量2mg房顫復(fù)律及控制室率第31頁房顫復(fù)律藥品—伊布利特臨床特點(diǎn)：1、給藥簡單2、轉(zhuǎn)律起效快 多數(shù)在給藥后20分鐘內(nèi)3、成功率高： 達(dá)80%以上4、總不良反應(yīng)低

心外副作用低，主要副作用多形性室速2-8%房顫復(fù)律及控制室率第32頁房顫復(fù)律藥品—伊布利特臨床使用注意事項(xiàng)靜脈推注時必須嚴(yán)密心臟監(jiān)測主要副作用是多形性室速即使多數(shù)連續(xù)時間短自行終止，但尖端扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)生顯著高于胺碘酮等：可造成死亡嚴(yán)重腎功效不全時要減量房顫復(fù)律及控制室率第33頁房顫復(fù)律藥品-索他洛爾臨床使用方法：口服：80mg,2次/d,嚴(yán)重者可 120mg,2次/d

我國有推薦小劑量40mg,2次/d靜脈:1-1.5mg/kg,10-15min.房顫復(fù)律及控制室率第34頁房顫復(fù)律藥品-索他洛爾臨床適應(yīng)癥：年輕患者冠心病無顯著心衰房顫復(fù)律及控制室率第35頁房顫治療-控制室率

控制室率主要用于以下情況：初發(fā)或陣發(fā)房顫心室率很快保持竇律失敗陣發(fā)性或連續(xù)性房顫無復(fù)律指征慢性房顫無癥狀老年患者房顫復(fù)律及控制室率第36頁房顫治療-控制室率

心室率控制范圍：平靜時：60-80bpm活動時：90-115bpm無長間歇房顫復(fù)律及控制室率第37頁房顫治療-控制室率

不合并心力衰竭者不主張使用洋地黃類藥首選藥品受體阻斷劑或鈣離子拮抗劑房顫復(fù)律及控制室率第38頁房顫治療-控制室率

合并心力衰竭者洋地黃類藥受體阻斷劑胺碘酮此為轉(zhuǎn)律藥品，普通不用常見于其它藥品無效時房顫復(fù)律及控制室率第39頁房顫控制室率-β-受體阻滯劑

是房顫時控制心室率一線藥品

適應(yīng)癥

冠心病、心衰病人首選藥

控制運(yùn)動時快心室率效果好使用方法 美托洛爾：5mg靜注;口服25-50mgBid口服

阿替洛爾：12.5-25mgBid

比索洛爾2.5-5mg/日房顫復(fù)律及控制室率第40頁房顫控制心室率—鈣拮抗劑類型

維拉帕米.地爾硫唑（口服或靜脈）適應(yīng)癥

COPD、肺心病病人首選

高血壓合并房顫

急癥情況下靜脈注射地爾硫唑：安全、作用快、 效果很好房顫復(fù)律及控制室率第41頁房顫控制心室率-洋地黃類適應(yīng)癥心力衰竭合并心室率快平靜時心室率快房顫復(fù)律及控制室率第42頁穩(wěn)心顆粒在房顫治療中作用轉(zhuǎn)律并維持竇性心律控制心室率抗栓作用房顫復(fù)律及控制室率第43頁穩(wěn)心顆粒在房顫治療中作用作用機(jī)制：抑制房早降低房顫發(fā)作調(diào)整神經(jīng)功效降低神經(jīng)源性房顫控制心室率抑制房室結(jié)功效房顫復(fù)律及控制室率第44頁穩(wěn)心顆粒在房顫治療中作用臨床應(yīng)用：單獨(dú)使用與其它藥品聯(lián)合使用普羅帕酮氨碘酮洋地黃類β-受體阻滯劑等房顫復(fù)律及控制室率第45頁預(yù)激綜合征合并房顫治療血液動力學(xué)不穩(wěn)定首選電復(fù)律血液動力學(xué)穩(wěn)定首選藥品胺碘酮普羅帕酮：無心力衰竭者禁用：洋地黃等房顫復(fù)律及控制室率第46頁患者男性、35歲、突發(fā)心悸房顫復(fù)律及控制室率第47頁AninitialECGisrecorded61歲男性，突發(fā)心悸，心率約190bpm房顫復(fù)律及控制室率第48頁Intravenous(IV)diltiazemisgiven.Theheartrateincreasesto250bpm,Bloodpressuredropst