抗菌藥物臨床合理使用橫峰縣人民醫(yī)院藥劑科李祿前

目前一頁\總數(shù)七十頁\編于十四點主要內(nèi)容

一、前言二、抗菌藥物基本概念和常用術(shù)語三、抗菌藥物的作用機制四、細菌對抗菌藥物的耐藥性五、如何合理使用抗菌藥物六、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理目前二頁\總數(shù)七十頁\編于十四點一前言

抗菌藥物是臨床應(yīng)用最為廣泛的一類藥物，自1942年青霉素應(yīng)用于臨床以來先后有近20類、上百種抗菌藥物應(yīng)用于臨床，為人類健康做出了極大貢獻。同時隨著細菌敏感性變遷，變異，臨床不合理使用抗菌藥物等等原因?qū)е录毦退幮栽黾?、流行，變異出超級細菌，對臨床治療感染性疾病和控制院內(nèi)感染造成巨大挑戰(zhàn)。為此WHO把細菌耐藥列為威脅人類安全的嚴重公共衛(wèi)生問題之一。2011年就提出“抵制耐藥性，如果今天不采取行動，明天就無藥可用”的主題口號目前三頁\總數(shù)七十頁\編于十四點

在2004年我國衛(wèi)生部下發(fā)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》來規(guī)范臨床用藥行為，2009年衛(wèi)生部又編寫了《抗菌藥物臨床合理應(yīng)用》星火計劃培訓教材，進一步規(guī)范臨床抗菌藥物的使用。并于2011年起用三年時間在全國范圍內(nèi)開展抗菌藥物合理應(yīng)用集中專項整治活動，使我國抗菌藥物不合理應(yīng)用得到一定遏制。2012年8月1日衛(wèi)生部頒布施行《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，把部門條例上升為一部國家法律。對各級醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物的采購品種、使用權(quán)限以及整個使用過程納入監(jiān)管。為此國家衛(wèi)計委又以[2015]43號文件下發(fā)了2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》，進一步規(guī)范臨床合理用藥。目前四頁\總數(shù)七十頁\編于十四點

1定義：指對病原菌具有抑制和殺滅作用，主要用于治療細菌性感染疾病的一類藥物。

2抗菌藥物藥效學概念:指抗菌藥物藥代動力學參數(shù)以數(shù)學形式對藥物濃度在體內(nèi)的變化規(guī)律所做的描述，其反應(yīng)了量-時-效的關(guān)系，對制訂和調(diào)整合理用藥方案提供理論依據(jù)。

二抗菌藥物基本概念和常用術(shù)語目前五頁\總數(shù)七十頁\編于十四點

3常用術(shù)語：

<1>最低抑菌濃度（MIC）和最低殺菌濃度（MBC）:指抑制（或殺滅）細菌的最低藥物濃度，是評價抗菌藥物的重要指標，可分為抑菌劑和殺菌劑兩種。

<2>抗菌藥后效應(yīng)(PAE):指細菌與抗菌藥短暫接觸,撤除藥物后,細菌生長仍受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。

<3>防耐藥變異濃度(MPC)和耐藥突變選擇窗理論(MSW):MPC是指耐藥突變菌株選擇性富集擴增所需的最低藥物濃度;MSW是指介于MIC與MPC之間的濃度范圍。傳統(tǒng)藥效學理論認為藥物濃度低于MIC給藥時,耐藥突變菌株易產(chǎn)生而耐藥,MSW理論認為當藥物濃度高于MIC但低于MPC時耐藥突變菌株易產(chǎn)生而耐藥。

目前六頁\總數(shù)七十頁\編于十四點

4濃度依賴型抗菌藥和時間依賴性抗菌藥：

<1>濃度依賴型抗菌藥是指對細菌的作用強度取決于血藥峰濃度而與作用時間關(guān)系不密切抗菌藥物，濃度越高，抗菌效力越強。但不應(yīng)突破最低毒性量，包括氨基糖苷類、糖肽類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯類等。

<2>時間依賴型抗菌藥指抗菌作用強度與同細菌接觸時間密切相關(guān)，與血藥峰濃度關(guān)系較小的抗菌藥，再加大劑量也不能增強其抗菌效應(yīng)。主要有β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類等。

目前七頁\總數(shù)七十頁\編于十四點三抗菌藥物的作用機制主要通過干擾細菌的生化代謝過程、影響其結(jié)構(gòu)和功能，使其失去生長繁殖能力而達到抑制或殺滅病原菌的作用。主要有四條途徑：目前八頁\總數(shù)七十頁\編于十四點1抑制細胞壁的合成，導致細胞壁缺損，水分內(nèi)滲，細胞膨脹、破裂死亡。2增加細胞漿膜通透性使細胞內(nèi)物質(zhì)外漏而死亡。抑制細菌核酸合成：如氟喹諾酮類藥物抑制DNA回旋酶影響mRNA轉(zhuǎn)錄；磺胺類競爭性抑制二氫葉酸合成酶，致使四氫葉酸缺乏，干擾核酸合成。抑制細菌蛋白質(zhì)合成：抗菌藥物可特異性結(jié)合細菌核糖體30s和50s亞基，阻止蛋白質(zhì)肽鏈形成和延長，終止蛋白質(zhì)的合成。如果聯(lián)合使用作用靶點相同的抗菌藥就會發(fā)生拮抗作用。目前九頁\總數(shù)七十頁\編于十四點

四細菌對抗菌藥物的耐藥性

分為固有耐藥性和獲得性耐藥性針對耐藥性應(yīng)采取的對策

1嚴格掌握抗菌藥物適應(yīng)癥,加強微生物標本檢驗;2制定個體化給藥方案，堅持能用窄普就不用廣譜，

能用一種就不聯(lián)用的原則；

3以回復突變?yōu)槔碚撘罁?jù)，循環(huán)使用抗菌藥物;4有聯(lián)合用藥指征的應(yīng)采取必要的個體化給藥方案。目前十頁\總數(shù)七十頁\編于十四點

5盡量避免將抗感染藥物畜用或動物生長用；6加強細菌耐藥監(jiān)測工作，及時公布耐藥信息；

7加強醫(yī)藥市場管理，打擊假劣藥品；

8

加強消毒隔離制度，防止耐藥菌的交叉感染；

9

加強醫(yī)療機構(gòu)人員培訓，促進臨床合理使用抗菌藥物，提高醫(yī)務(wù)人員對細菌耐藥性及嚴重性的認識。10

盡力減小社會因素對醫(yī)務(wù)人員的影響。目前十一頁\總數(shù)七十頁\編于十四點

五如何合理使用抗菌藥物

＜一＞依據(jù)：以2015的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》和《圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物指南》為標準指南及規(guī)范性文件，積極根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇抗菌藥物，掌握抗菌藥物的用法用量及不良反應(yīng)和毒副作用。分為抗菌藥物治療性應(yīng)用原則和抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用原則，后者又分非手術(shù)和圍手術(shù)期預(yù)防用藥。＜二＞

抗菌藥物治療性應(yīng)用原則：

<1>診斷為細菌性感染者,方有指征應(yīng)用抗菌藥物,其它原因發(fā)熱或病毒性感染者均無使用抗菌藥指征;<2>按抗菌譜及其體內(nèi)過程特點選擇藥品（藥效學和藥動學原理）;<3>盡早查明感染病原，根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果選擇抗菌藥；

<4>綜合病情、病原菌種類及藥動學特點，制訂抗菌藥治療個體化方案,包括選用品種、劑量、給藥途徑、間隔次數(shù)、療程及聯(lián)合用藥等；

<5>在細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前，可行抗菌藥物經(jīng)驗治療。＜三＞圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用：感染是最常見的手術(shù)后并發(fā)癥,正確地預(yù)防性使用抗菌藥物有助于減少手術(shù)部位感染.在臨床工作中,不合理或不規(guī)范用藥現(xiàn)象相當普遍,抗菌藥濫用情況嚴重,手術(shù)后繼續(xù)使用抗菌藥物3—5天甚至更長時間,仍然是許多醫(yī)院外科用藥常規(guī),成為外科領(lǐng)域不合理用藥最突出的問題之一。目前十二頁\總數(shù)七十頁\編于十四點＜四＞圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物的目的:主要預(yù)防手術(shù)部位感染（SSI），它比“傷口感染”要寬，又比“手術(shù)后感染”要窄而且具體，其不包括發(fā)生在手術(shù)后不同時期、但與手術(shù)操作沒有直接關(guān)系的感染。

<１>手術(shù)部位感染的細菌學:最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性球菌),其次是腸桿菌科細菌(大腸埃希菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。SSI的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多是內(nèi)源性的就是來自病人本身的皮膚、黏膜及空腔臟器的細菌。皮膚攜帶的多數(shù)為革蘭氏陽性菌，但會陰部及腹股溝區(qū)皮膚常被糞便污染而帶革蘭氏陰性桿菌及厭氧菌，在膽道、胃腸道、泌尿道、女性生殖道，典型的致病菌是革蘭氏陰性腸道桿菌，在結(jié)腸和陰道還有厭氧菌（主要是脆弱擬桿菌）?？傊?，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起，但院內(nèi)感染除外。

<２>預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)癥：抗菌藥物對SSI的預(yù)防作用無可置疑,但并非所有手術(shù)都需要,一般的Ⅰ類切口手術(shù)大多無需使用抗菌藥物,其主要適用于Ⅱ類及部分污染較輕的Ⅲ類切口手術(shù),嚴重污染的Ⅲ類切口手術(shù)及Ⅳ類切口手術(shù)以及術(shù)前已存在細菌性感染,應(yīng)根據(jù)需要在手術(shù)前后應(yīng)用抗菌藥物,不屬于預(yù)防用藥范疇。另外患者有明顯感染高危因素時亦應(yīng)預(yù)防用抗菌藥。

故我們的醫(yī)師應(yīng)對下述問題有一個清晰地認識：①圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防使用目的？②預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物品種選擇？③怎樣預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物（給藥途徑）？④什么時候開始用藥（用藥時機）？⑤抗菌藥物要用多長時間（療程）？目前十三頁\總數(shù)七十頁\編于十四點

<３>抗菌藥物的選擇：應(yīng)考慮的因素①該手術(shù)常見的病原菌②抗菌譜針對性強③藥代動力學特點優(yōu)④不良反應(yīng)輕⑤充分的循證醫(yī)學證據(jù)、安全、方便、經(jīng)濟。臨床上一律使用殺菌劑而不用抑菌劑，一般公認β-內(nèi)酰胺類藥物，尤其是一、二代頭孢菌素類最適合預(yù)防用藥。

在心血管、頭頸部、胸腹壁、四肢軟組織和骨科手術(shù)，主要病原菌為葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、鏈球菌等，首選一代頭孢，進入腹腔、盆腔臟器手術(shù)，病原菌為革蘭氏陰性桿菌，則用二代頭孢如頭孢呋辛或頭霉素類頭孢西丁、頭孢美唑，復雜、創(chuàng)傷性大、感染風險高的大手術(shù)可用3代頭孢，下消化道、涉及陰道的婦科手術(shù)等應(yīng)同時覆蓋厭氧菌。對頭孢過敏時，可用克林霉素、氨曲南，器官移植患者用4代頭孢、頭孢加酶抑劑，甚至碳青霉烯類，在證明MRSA感染時才用萬古霉素，結(jié)直腸手術(shù)除術(shù)中用藥外，術(shù)前一日可分次口服不吸收或少吸收的腸道抗菌藥（慶大霉素、紅霉素），并清潔腸道。過去常規(guī)術(shù)前連續(xù)用藥3天的做法已證明不需要。

<４>預(yù)防用藥方法：①β內(nèi)酰胺類藥物在術(shù)前30分鐘（麻醉誘導時）至2小時內(nèi)靜脈給藥，婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)在斷臍后給藥，地點在手術(shù)室而不在病房，②應(yīng)較高濃度靜脈給藥，③有效血藥濃度能覆蓋手術(shù)全過程，手術(shù)超過3h或超過所用抗菌藥物半衰期2倍以上或失血超過1500ml時，應(yīng)追加一個劑量抗菌藥。但頭孢曲松除外。

<５>預(yù)防用藥療程：清潔手術(shù)及Ⅱ類手術(shù)應(yīng)在24h內(nèi)停止使用抗菌藥物，心臟手術(shù)及Ⅲ類手術(shù)視情況可延長至48h；患者有明顯感染高危因素或術(shù)前已發(fā)生細菌污染時，可再用一次或數(shù)次到24h，特殊情況可延長到48h,過度延長療程并不能提高預(yù)防效果，反而會增加耐藥菌感染機會。

目前十四頁\總數(shù)七十頁\編于十四點六抗菌藥物臨床應(yīng)用管理依據(jù)—--衛(wèi)生部2012年2月13日通過，于8月1日施行《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《2011—2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》《辦法》規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作委員會或小組，醫(yī)療機構(gòu)法人代表為第一責任人,應(yīng)與臨床各科簽訂院科二級責任狀。WHO有關(guān)標準：綜合醫(yī)療機構(gòu)住院患者抗菌藥物平均使用率應(yīng)低于60%。門診抗菌藥物處方<20%，急診處方<40%，使用強度<40DDDs我國抗菌藥物使用現(xiàn)狀：使用率＞76%，外科圍手術(shù)期使用率高達97—100%，Ⅰ類清潔手術(shù)預(yù)防用藥達96.9%，Ⅰ類清潔手術(shù)規(guī)定應(yīng)﹤30%，其中①腹股溝疝修補術(shù)、②甲狀腺疾病手術(shù)、③乳腺疾病手術(shù)、④關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、⑤頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、⑥顱骨腫物切除術(shù)、⑦經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)抗菌藥物使用比例更高。目前十五頁\總數(shù)七十頁\編于十四點

（一）

臨床不合理用藥主要表現(xiàn)

<1>無適應(yīng)癥使用抗菌藥;<2>圍手術(shù)期預(yù)防用藥不當;<3>抗菌藥選擇錯誤,檔次高,偏愛新的昂貴的藥物,無目的使用酶抑劑;<4>給藥途徑、用法用量及用藥時機錯誤；

<5>療程不足或過長;錯誤判斷術(shù)后有感染；

<6>不必要的多種藥物聯(lián)用或重復使用;<7>以經(jīng)驗用藥為主,不重視藥敏試驗;<8>忽略藥物相互作用,違反藥物配伍禁忌;<9>患者不適當?shù)淖晕疫x擇藥品.目前十六頁\總數(shù)七十頁\編于十四點

（二）不合理用藥造成的社會危害

<1>細菌耐藥迅速產(chǎn)生并流行,超級細菌已經(jīng)產(chǎn)生，醫(yī)院較社區(qū)更普遍,更明顯，直接導致院內(nèi)感染率上升;<2>導致藥物不良反應(yīng)發(fā)生,甚至產(chǎn)生藥源性疾病或藥害事件;<3>醫(yī)藥資源浪費,增加患者經(jīng)濟負擔,加重醫(yī)患關(guān)系緊張，甚至醫(yī)療事故;<4>影響醫(yī)療衛(wèi)生體制改革又好又快的發(fā)展。臨床合理使用抗菌藥物正好契合新醫(yī)改盡量減小藥占比的目的。目前十七頁\總數(shù)七十頁\編于十四點（三）抗菌藥物在特殊人群的使用<1>肝腎功能減退者應(yīng)用：避免使用肝腎毒性大的藥物；如氨基糖苷類。

<2>老年患者的應(yīng)用:及時調(diào)整劑量,做好血藥濃度監(jiān)測;<3>新生兒感染時應(yīng)用:按日齡調(diào)整給藥方案,常用β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類，避免使用四環(huán)素類及磺胺類、氨基糖苷類,嚴禁18周歲以下患者使用氟喹諾酮類藥物;<4>孕婦及哺乳期婦女感染者應(yīng)用:禁用或慎用藥物----氟喹諾酮類、氨基糖苷類、四環(huán)素類、磺胺類、氯霉素、甲硝唑、利福平等，常選擇β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類。

目前十八頁\總數(shù)七十頁\編于十四點

謝謝大家聆聽目前十九頁\總數(shù)七十頁\編于十四點抗菌藥物分級管理辦法解讀

橫峰縣人民醫(yī)院李祿前[培訓目標]一

了解抗菌藥物分級管理幾個基本概念二

了解抗菌藥物臨床應(yīng)用管理法律法規(guī)三

主要內(nèi)容目前二十頁\總數(shù)七十頁\編于十四點

[基本概念]

一抗菌藥物：指對細菌具有抑制或殺滅作用的藥物。主要用于細菌、真菌、衣原體、支原體、立克次氏體、螺旋體及部分原蟲等病原微生物所致感染性疾病。缺乏上述病原微生物感染依據(jù)的，原則上不使用抗菌藥物。不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。二一線藥物（非限制使用）：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

三二線藥物（限制性使用）：與非限制性使用抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥影響、藥品價格等方面純在局限性，不宜作為非)限制性使用的抗菌藥物，應(yīng)控制使用。目前二十一頁\總數(shù)七十頁\編于十四點

[基本概念]

四三線藥物（特殊使用）：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護一面細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；價格昂貴的抗菌藥物；應(yīng)嚴格控制使用。目前二十二頁\總數(shù)七十頁\編于十四點

抗菌藥物法律法規(guī)行政規(guī)章與規(guī)范性文件《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2011】11號2011年1月30日《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》衛(wèi)生部衛(wèi)生部令第84號2012年8月11日《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2004】285號2004年8月已作廢《江西省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄》（試行）贛衛(wèi)醫(yī)政字[2012]129號2012年9月28日《衛(wèi)生部辦公廳進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2009】38號2009年3月23日《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》衛(wèi)計委國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2015】43號2015年8月25日江西省抗菌藥物分線使用及分級管理辦法》（試行）贛衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2005】21號2005年10月1日《2011-2013抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》衛(wèi)生部（三年）2011—2013目前二十三頁\總數(shù)七十頁\編于十四點《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》幾個要點1醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理；2抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則；3醫(yī)療機構(gòu)主要負責人是本機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責任人；4《抗菌藥物分級管理目錄》由各省制定，各醫(yī)療機構(gòu)按照各省目錄制定本機構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄；二級醫(yī)院不超過35個品種，三級不超過50個品種，符合1品2規(guī)3劑型原則；5二級以上醫(yī)院定期對本機構(gòu)醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化培訓并考核，授予相應(yīng)的抗菌藥物處分權(quán)限或抗菌藥物調(diào)劑資格；6藥事管理和藥物治療學委員會有計劃對同類或同代抗菌藥物輪流使用，具體由藥劑科這種實施。目前二十四頁\總數(shù)七十頁\編于十四點江西省抗菌藥物分線使用及分級管理辦法主要內(nèi)容目前二十五頁\總數(shù)七十頁\編于十四點

第一章抗菌藥物合理應(yīng)用基本原則1在使用抗菌藥物治療前，應(yīng)盡可能正確采集有關(guān)標本，及時送病原學檢查及藥敏試驗，作為選用合適抗菌藥物治療的依據(jù)

；未獲結(jié)果前或嚴重感染，病情急迫情況下，可根據(jù)臨床診斷，經(jīng)驗選用抗菌藥物進行治療；

2對輕癥社區(qū)獲得性感染或初治患者，可選擇常用抗菌藥物。對醫(yī)院獲得性感染、重癥感染、難治性感染，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及感染部位，選用抗菌活性針對性強、安全性好的抗菌藥，必要時可以聯(lián)合用藥；

3選擇藥物時需綜合考慮的因素：①患者疾病狀況②抗菌藥特性③給藥途徑④價格低、窄譜、作用獨特不良反應(yīng)小目前二十六頁\總數(shù)七十頁\編于十四點

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一般感染用藥72h（重癥48h)后，根據(jù)臨床療效或病原菌監(jiān)測結(jié)果，決定是否調(diào)整經(jīng)驗選用抗菌藥物；

5療程：一般感染在癥狀、體征好轉(zhuǎn)或恢復正常后繼續(xù)用藥2—3天，特殊感染或特殊藥物按特定療程執(zhí)行；6盡量避免皮膚、粘膜局部用藥，以防耐藥產(chǎn)生；若全身用藥在局部感染灶難以達到有效濃度時可考慮局部應(yīng)用；7對難治性感染‘應(yīng)組織會診，制定個體化給藥方案，以提高療效；8加強不良反應(yīng)監(jiān)測，執(zhí)行不良反應(yīng)報告制度，及時、妥善處理不良反應(yīng)。目前二十七頁\總數(shù)七十頁\編于十四點第二章分線使用及分級管理原則1

抗菌藥物分線原則

<1>一線藥物（非限制性使用級）臨床各級醫(yī)師均可根據(jù)需要選用；

<2>二線藥物（限制性使用級）須經(jīng)主治醫(yī)師及以上醫(yī)師同意并簽字方可使用；

<3>三線藥物（特殊使用級）須經(jīng)高級職稱專家協(xié)同抗菌藥物專業(yè)臨床藥師會診，并由副主任或主任醫(yī)師簽名開方才可使用；2抗菌藥物分級管理原則<1>一般感染患者首選一線抗菌藥物治療，嚴重感染、免疫功能低下合并感染或明確病原菌只對二線或三線抗菌藥物敏感者，可使用二線或以上級藥物治療；目前二十八頁\總數(shù)七十頁\編于十四點

第二章分線使用及分級管理原則

<2>使用二線藥物治療時，應(yīng)有藥敏試驗結(jié)果為依據(jù)；無藥敏試驗依據(jù)時，應(yīng)由中級以上職稱醫(yī)師在相關(guān)醫(yī)療文書記錄中簽名，或有感染等相關(guān)專業(yè)科室醫(yī)師、臨床藥師會診記錄；<３>需使用三線藥物治療時，應(yīng)有致病菌對三線藥物敏感的藥敏試驗報告，無藥敏試驗報告時，應(yīng)由高級職稱醫(yī)師或科主任在相關(guān)醫(yī)療文書記錄中簽名，或有感染等相關(guān)專業(yè)科室醫(yī)師、臨床藥師會診記錄，或有全院疑難病例討論意見；<4>緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于自身權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。目前二十九頁\總數(shù)七十頁\編于十四點

第三章門診合理應(yīng)用抗菌藥物管理原則

1門診使用抗菌藥物治療，原則上只能選擇一線藥物。病情需要使用二線藥物的，應(yīng)經(jīng)具有中級職稱及以上任職資格醫(yī)師同意，并在處方上加簽名。原則上禁止門診使用三線抗菌藥物，確有需要，須經(jīng)具有高級職稱資格醫(yī)師在處方上加簽。

2門診原則上使用單一抗菌藥物治療，盡可能避免聯(lián)合用藥。確需聯(lián)合用藥的，只能選擇兩種具有協(xié)同或相加作用的藥物，嚴禁三藥聯(lián)用（抗結(jié)核、抗麻風等治療除外）。目前三十頁\總數(shù)七十頁\編于十四點第三章門診合理應(yīng)用抗菌藥物管理原則

3門診抗菌藥物療程原則上不得超過3天（肺結(jié)核、慢阻肺等慢性感染性疾病除外）。3天未能有效控制的，原則上收入住院治療，并行病原菌監(jiān)測和藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果選擇有效抗菌藥物治療。4門診抗菌藥物使用，應(yīng)以口服或肌肉注射為主，嚴格控制靜脈輸液或靜脈推注的形式使用抗菌藥物。確需通過靜脈輸液或靜脈推注的，原則上應(yīng)收住院或留門診觀察室使用。目前三十一頁\總數(shù)七十頁\編于十四點

第四章臨床抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理

1抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用原則：

<1>預(yù)防用藥指征：患者具有發(fā)生感染的高危因素（如高齡、糖尿病、應(yīng)用免疫抑制劑患者等），一旦發(fā)生感染將引起嚴重后果;<2>規(guī)范選藥品種和給藥方案;<3>不能隨意選用廣譜抗菌藥物、新品種、價格昂貴品種或多種抗菌藥物聯(lián)用作為預(yù)防用藥；<4>圍手術(shù)期預(yù)防用藥‘應(yīng)綜合考慮本院或本病區(qū)可能流行的致病菌、手術(shù)范圍、手術(shù)部位與污染程度、手術(shù)持續(xù)時間、患者狀況等因素，合理使用抗菌藥物：①抗菌譜（殺菌劑而非抑菌劑）能覆蓋手術(shù)部位大多數(shù)病原微生物；②劑量要足夠達到有效血藥濃度（﹥MIC90）；目前三十二頁\總數(shù)七十頁\編于十四點

第四章臨床抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理③根據(jù)藥物半衰期決定用藥次數(shù)；④宜靜脈給藥，一般選用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，具體參照衛(wèi)計委2015版《抗菌藥物臨床用藥指導原則》規(guī)定；⑤預(yù)防用藥療程：清潔手術(shù)及Ⅱ類手術(shù)應(yīng)在24h內(nèi)停止使用抗菌藥物，心臟手術(shù)及Ⅲ類手術(shù)視情況可延長至48h；患者有明顯感染高危因素或術(shù)前已發(fā)生細菌污染時，可再用一次或數(shù)次到24h，特殊情況可延長到48h,過度延長療程并不能提高預(yù)防效果，反而會增加耐藥菌感染機會。

目前三十三頁\總數(shù)七十頁\編于十四點

第四章臨床抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理

⑥預(yù)防用藥方法：β內(nèi)酰胺類藥物在術(shù)前30分鐘（麻醉誘導時）至2小時內(nèi)靜脈給藥，婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)在斷臍后給藥，地點在手術(shù)室而不在病房，應(yīng)較高濃度靜脈給藥，有效血藥濃度能覆蓋手術(shù)全過程，手術(shù)超過3h或超過所用抗菌藥物半衰期2倍以上或失血超過1500ml時，應(yīng)追加一個劑量抗菌藥。但頭孢曲松除外；

⑦腹股溝疝修補術(shù)、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除術(shù)、經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。

⑧污染手術(shù)：如膿瘍切開引流術(shù)、化膿性膽囊炎、骨髓炎、腸穿孔、腹膜炎等術(shù)前已有明確感染的手術(shù)從圍手術(shù)期始即按治療性使用原則用藥。目前三十四頁\總數(shù)七十頁\編于十四點2抗菌藥物預(yù)防使用注意事項：

①單純性病毒感染者不用抗菌藥物；②應(yīng)本著安全、有效、不良反應(yīng)少、給藥方便、結(jié)果便宜的原則；③臨床醫(yī)師不能放松嚴格的無菌手術(shù)操作技術(shù)，并加強臨床觀察及消毒隔離措施；④清潔腸道用藥：實行結(jié)腸、直腸手術(shù)，與術(shù)前2—3天開始口服腸道殺菌劑，以減少術(shù)后感染機會

。

目前三十五頁\總數(shù)七十頁\編于十四點

江西省抗菌藥物分級管理目錄目前三十六頁\總數(shù)七十頁\編于十四點

橫峰縣人民醫(yī)院抗菌藥物品種目錄目前三十七頁\總數(shù)七十頁\編于十四點第五章臨床抗菌藥物聯(lián)合使用的管理原則1嚴格掌握聯(lián)合用藥指征

，以期達到抗菌藥物的協(xié)同作用，降低不良反應(yīng)，減少細菌耐藥產(chǎn)生；2聯(lián)合用藥以兩種作用機制不同的抗菌藥物聯(lián)合，特殊情況可2種以上，包括抗真菌藥；一般適用于以下情況：

<1>病原菌不明的嚴重感染；

<2>單一藥物難以有效控制的混合感染；

<3>單一藥物不能控制的耐藥菌感染，特別是院內(nèi)感染；

<4>為減少個藥物單一使用劑量，減少不良反應(yīng)；

<5>需長期用藥，有利于防止細菌耐藥產(chǎn)生，如抗結(jié)核治療。

目前三十八頁\總數(shù)七十頁\編于十四點第六章特殊情況抗菌藥物應(yīng)用注意事項1腎功能不全者應(yīng)用抗菌藥物注意：

<1>藥物腎毒性、腎功能損害程度及對藥動學影響，比如血液或腹膜透析治療時估測對藥物清除率影響；

<2>根據(jù)腎功能不全程度應(yīng)調(diào)整給藥劑量計給藥時間。2肝功能不全者應(yīng)用抗菌藥物注意：

應(yīng)考慮藥物對肝臟毒性反應(yīng)及肝功能減退對藥動學影響，避免使用肝毒性明顯的藥物。目前三十九頁\總數(shù)七十頁\編于十四點第六章特殊情況抗菌藥物應(yīng)用注意事項3新生兒應(yīng)用抗菌藥物注意：

一般選用青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥；避免使用或慎用氯霉素、磺胺類、氨基糖苷類、糖肽類等，確有指征時必須進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥，否則不用。禁止使用四環(huán)素類、喹諾酮類藥物，新生兒不宜肌注。4