目錄目前胰島素的治療方案歸類胰島素與拜唐蘋聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)勢(shì)分析1目前一頁\總數(shù)四十三頁\編于九點(diǎn)1.2型糖尿病的自然病程（一）胰島素敏感性B細(xì)胞胰島素分泌

血糖水平高血糖階段糖耐量異常(IGT)1.初始階段DiabetesMetabResRev2001;44:929-945.2目前二頁\總數(shù)四十三頁\編于九點(diǎn)1.2型糖尿病的自然病程（二）胰島素敏感B細(xì)胞胰島素分泌

血糖水平高血糖階段糖耐量異常(IGT)2型糖尿病中晚期3目前三頁\總數(shù)四十三頁\編于九點(diǎn)100806040P<0.0001診斷糖尿病年數(shù)100剩余-細(xì)胞功能(%)806040200診斷糖尿病時(shí)細(xì)胞功能降低超過50％而隨后β細(xì)胞功能以平均每年4%的速度進(jìn)行性下降A(chǔ)daptedfromHolmanRR.DiabetesResClinPract1998;40(Suppl.):S21–S25.–10–9–8–7–6–5–4–3–2–1123456HOMAmodel,diet-treatedn=376UKPDS：2型糖尿病患者β細(xì)胞功能進(jìn)行性減退

糖尿病晚期患者依賴胰島素控制血糖4目前四頁\總數(shù)四十三頁\編于九點(diǎn)糖尿病治療的平衡之道有效安全5目前五頁\總數(shù)四十三頁\編于九點(diǎn)1

2

3

4DiabetesMetabResRev2007;23:257–264.

一針方案

?兩針方案三針方案四針方案OAD單用或聯(lián)合治療基礎(chǔ)胰島素一天一次（N/來得時(shí)/長(zhǎng)秀霖/地特）2針預(yù)混胰島素早晚飯前注射（重和林/諾和林/優(yōu)泌林/諾和銳/優(yōu)泌樂）飲食和運(yùn)動(dòng)HbAIC未控制，或有并發(fā)癥時(shí)間3針胰島素類似物預(yù)混三餐前注射（諾和銳30）1基礎(chǔ)+3針?biāo)傩BG達(dá)標(biāo)，PBG未達(dá)標(biāo)兩針控制不佳預(yù)混控制不佳，或短期強(qiáng)化治療目前六頁\總數(shù)四十三頁\編于九點(diǎn)2型糖尿病治療流程圖單藥多藥聯(lián)合一針方案（N/來得時(shí)/長(zhǎng)秀霖/地特）兩針方案（重和林\諾和林\諾和銳30\優(yōu)泌林\優(yōu)泌樂）門診病房四針方案\胰島素泵V三針方案（諾和銳30）拜唐蘋拜唐蘋目前七頁\總數(shù)四十三頁\編于九點(diǎn)胰島素處方的途徑病房部分醫(yī)院入院后帶胰島素泵強(qiáng)化6到10天左右，出院前3天左右下泵，隨后再根據(jù)病人的B細(xì)胞功能，胰島素泵中全天胰島素用量，以及基礎(chǔ)/餐時(shí)比例來確定出院方案，可能改為OAD，也可能給到1、2、3、4針方案。部分醫(yī)院病人入院后就直接定胰島素注射方案，住院過程中不斷調(diào)整劑量和口服藥，穩(wěn)定后直接維持本方案出院。門診門診病人的依從性差，往往主觀上是不愿意打針的。專家門診處方胰島素較容易。門診處方1、2針方案較常見在門診有很多原先注射胰島素的病人在病情改善后，遵醫(yī)囑停用，改為OAD。會(huì)診會(huì)診的病人往往血糖較高，外科手術(shù)病人要求血糖快速正常，好盡快手術(shù)，因此胰島素處方也比較多。會(huì)診病人中有部分是由于感染等原因，急性血糖升高的，這部分病人回復(fù)后就不需要降糖治療。8目前八頁\總數(shù)四十三頁\編于九點(diǎn)目前胰島素的治療方案歸類胰島素與拜唐蘋聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)勢(shì)分析胰島素單藥治療低血糖發(fā)生率高胰島素單藥治療體重增加需聯(lián)合用藥病人特點(diǎn)分析胰島素與拜唐蘋聯(lián)合應(yīng)用分析主要內(nèi)容9目前九頁\總數(shù)四十三頁\編于九點(diǎn)DCCT和UKPDS胰島素單藥治療達(dá)標(biāo)率逐漸降低

DCCTEDIC(1型糖尿病)UKPDS(2型糖尿病)

胰島素治療組468109.08.17.37.906.5+4+606780246810HbA1C(%)正常基線值HbA1C(%)DCCT/EDICResearchGroup.NewEnglJMed2000;342:381-389SteffesM,etal.Diabetes2001;50(suppl2):A63

UKProspectiveDiabetesStudyGroup(UKPDS)33Lancet1998;352:837-853DCCTEDIC年年DCCT:開始(n=1441),第6.5年

(n=1375)EDIC:n=120810目前十頁\總數(shù)四十三頁\編于九點(diǎn)DCCT和UKPDS

低血糖是阻礙達(dá)標(biāo)的障礙之一DCCT(1型糖尿病)UKPDS(2型糖尿病)發(fā)生1次或1次以上嚴(yán)重低血糖的患者比例（%）

1orMoreMajorEpisodes研究期間HbA1C水平(%)100806040200567891011121314次/100病人年54321003691215隨機(jī)化后時(shí)間（年）強(qiáng)化組常規(guī)組強(qiáng)化組常規(guī)組DCCTResearchGroup.Diabetes1997;46:271-286UKPDSGroup(33).Lancet1998;

352:837-85311目前十一頁\總數(shù)四十三頁\編于九點(diǎn)隨治療時(shí)間延長(zhǎng)，胰島素治療

2型糖尿病的低血糖發(fā)生率顯著增加Hendersonetal(2003),DiabeticMed20:1016胰島素治療時(shí)間低血糖發(fā)生率（％）1-5年6-10年>10年403020100n=147n=39n=2912目前十二頁\總數(shù)四十三頁\編于九點(diǎn)胰島素誘發(fā)的低血糖IV甲苯磺丁脲Peaceyetal.JClinEndocrinolMetab1997;82:1458-61.胰高血糖素門脈胰島素α細(xì)胞對(duì)低血糖的反應(yīng)決定于β細(xì)胞的反應(yīng)胰島功能差的患者低血糖發(fā)生率高13目前十三頁\總數(shù)四十三頁\編于九點(diǎn)DCCT和UKPDS

胰島素強(qiáng)化治療導(dǎo)致體重增加

PurnellJ,etal.JAMA1998;280:140-146UKPDSGroup(33).Lancet1998;352:837-853隨機(jī)化后時(shí)間（年）體重變化的四分位體重變化(kg)0369121502.55.07.5302520151050-51234平均體重變化(kg)10.0UKPDS(2型糖尿病)強(qiáng)化組常規(guī)組強(qiáng)化組常規(guī)組DCCT(1型糖尿病)14目前十四頁\總數(shù)四十三頁\編于九點(diǎn)胰島素治療導(dǎo)致體重增加DALYA.JAmDietAssoc.2007;107:1386-1393.15目前十五頁\總數(shù)四十三頁\編于九點(diǎn)Harris,Setal.CDA2003;Type2DiabetesandAssociatedComplicationsinPrimaryCareinCanada:TheImpactofDurationofDiseaseonMorbidityLoad.隨病程延長(zhǎng)，合并心血管疾病比例增加T2DM病程（年）15％21％24％29％48％3－56－910－1415＋<=216目前十六頁\總數(shù)四十三頁\編于九點(diǎn)4－T研究：胰島素與磺脲類及雙胍合用708例來自英國(guó)和愛爾蘭58個(gè)中心的2型糖尿病患者中評(píng)價(jià)在雙重口服降糖治療的基礎(chǔ)上加用3種不同胰島素類似物的治療效果開放性隨機(jī)研究，分組如下：預(yù)混胰島素(NovoMix30)每天注射2次速效胰島素(NovoRapid)每天注射3次基礎(chǔ)胰島素(Levemir)每天睡前注射一次，必要時(shí)早晨加注一次（該研究結(jié)果于2007年EASD公布）17目前十七頁\總數(shù)四十三頁\編于九點(diǎn)18目前十八頁\總數(shù)四十三頁\編于九點(diǎn)治療1年后，各組血糖控制達(dá)標(biāo)率低19目前十九頁\總數(shù)四十三頁\編于九點(diǎn)治療1年后，體重均顯著增加20目前二十頁\總數(shù)四十三頁\編于九點(diǎn)4－T試驗(yàn)到目前為止取得的血糖控制達(dá)標(biāo)率較低可能原因：繼續(xù)應(yīng)用促泌劑治療的患者加用胰島素后增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，阻礙了血糖達(dá)標(biāo)GrahamT.McMahon博士RobertG.Dluhy博士2007NEJM評(píng)論21目前二十一頁\總數(shù)四十三頁\編于九點(diǎn)Zick,AcarboseFibel2001拜唐蘋?治療前時(shí)間血糖水平(mg/dl)11mmol/l7,4mmol/l持續(xù)性血糖監(jiān)測(cè):拜唐蘋?3x50mg/日治療7周前后比較拜唐蘋?單獨(dú)應(yīng)用具有“消峰去谷”特點(diǎn)22目前二十二頁\總數(shù)四十三頁\編于九點(diǎn)治療前血糖情況中效胰島素自身優(yōu)劣分析23目前二十三頁\總數(shù)四十三頁\編于九點(diǎn)更有效針對(duì)三餐后血糖，有助于血糖全面達(dá)標(biāo)預(yù)防夜間低血糖，降低清晨高血糖，增加治療安全性拜唐蘋?與睡前中效胰島素優(yōu)勢(shì)24目前二十四頁\總數(shù)四十三頁\編于九點(diǎn)超長(zhǎng)效胰島素自身優(yōu)劣分析25目前二十五頁\總數(shù)四十三頁\編于九點(diǎn)拜唐蘋?與超長(zhǎng)效胰島素聯(lián)合優(yōu)勢(shì)明顯26目前二十六頁\總數(shù)四十三頁\編于九點(diǎn)單用預(yù)混胰島素缺點(diǎn)27目前二十七頁\總數(shù)四十三頁\編于九點(diǎn)預(yù)混胰島素與拜唐蘋?

聯(lián)合應(yīng)用彌補(bǔ)預(yù)混胰島素的不足28目前二十八頁\總數(shù)四十三頁\編于九點(diǎn)正規(guī)胰島素，一日3次29目前二十九頁\總數(shù)四十三頁\編于九點(diǎn)正規(guī)胰島素（1日3次）與拜唐蘋?聯(lián)用減少胰島素用量降低下餐前低血糖風(fēng)險(xiǎn)30目前三十頁\總數(shù)四十三頁\編于九點(diǎn)拜唐蘋?與類似物lispro聯(lián)合進(jìn)一步改善血糖30例接受胰島素治療仍不滿意的T2DM患者，接受拜唐蘋治療90分鐘試驗(yàn)餐后血糖變化（mmol/L）p=0.0001HermannsN,etal.ExpClinEndocrinolDiabetes2004;112:310-31431目前三十一頁\總數(shù)四十三頁\編于九點(diǎn)拜唐蘋?與lispro聯(lián)用減少餐后C肽分泌p=0.004HermannsN,etal.ExpClinEndocrinolDiabetes2004;112:310-314C肽AUC0-240分鐘（nmol*min/-1）32目前三十二頁\總數(shù)四十三頁\編于九點(diǎn)拜唐蘋?與lispro聯(lián)用減少餐后胰島素分泌p=0.001HermannsN,etal.ExpClinEndocrinolDiabetes2004;112:310-314胰島素AUC0-240分鐘（μU*min/-1）33目前三十三頁\總數(shù)四十三頁\編于九點(diǎn)實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)2004;5:7-9低血糖發(fā)生次數(shù)P<0.001n=8286250255075100預(yù)混人胰島素

預(yù)混人胰島素+拜唐蘋(Glucobay)?拜唐蘋?與預(yù)混胰島素合用減少低血糖發(fā)生34目前三十四頁\總數(shù)四十三頁\編于九點(diǎn)伴低血糖現(xiàn)象的1型糖尿病患者，

使用拜唐蘋?治療后，血糖曲線變平緩DiabetesCare.1983Sep-Oct;6(5):483-735目前三十五頁\總數(shù)四十三頁\編于九點(diǎn)86420-2-4-6-806121824治療時(shí)間（周）安慰劑拜唐蘋每天胰島素用量平均百分比變化值（%）拜唐蘋有效減少每天胰島素用量Coniff,RFetal.DiabetesCare,1995;18(7):928-932.36目前三十六頁\總數(shù)四十三頁\編于九點(diǎn)拜唐蘋?與胰島素聯(lián)合使用的優(yōu)勢(shì)減少低血糖發(fā)生率，減輕血糖波動(dòng)，促使血糖平穩(wěn)達(dá)標(biāo)；減少胰島素劑量，減輕胰島素治療帶來的體重增加；在合并心血管疾病患者使用安全，降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)；不依賴胰島B細(xì)胞功能，不增加胰島B細(xì)胞負(fù)擔(dān)37目前三十七頁\總數(shù)四十三頁\編于九點(diǎn)MertesG.DiabetesResandClinPract.2001;52:192–204.阿卡波糖治療時(shí)間(年)012345HbA1c(%)5678910115.68.411.114.016.8血糖水平(mmol/L)

HbA1c

拜唐蘋?長(zhǎng)期應(yīng)用持續(xù)有效5年監(jiān)測(cè)研究(n=1954)2hPGFPG38目前三十八頁\總數(shù)四十三頁\編于九點(diǎn)

病例介紹目前三十九頁\總數(shù)四十三頁\編于九點(diǎn)病史簡(jiǎn)介顧×，63歲，糖尿病史12年，有高血壓病史15年，40年前右腎結(jié)核切除史體查：身高170cm，體重80kg，BMI27.7kg/m2，腰圍102cm治療經(jīng)過：曾服用二甲雙胍500mgtid治療，血糖控制在9-10mmol/L,5年前因查腎功能肌酐升高改為混合胰島素治療（早22U,晚22U）+吡格列酮15mgqd,血糖在7-8mmol/L。科素亞100mgqd控制血壓，監(jiān)測(cè)血壓在130-140mmHg/90-100mmHg。目前出現(xiàn)問題：主訴下一餐前時(shí)有饑餓感、出冷汗等癥狀。查腎功能進(jìn)一步下降。目前四十頁\總數(shù)四十三頁\編于九點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查糖代謝指標(biāo)：FPG5.4mmol/L，PPG6.6HBA1C6.3%