臨床試驗(yàn)研究文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)(重要)第一頁(yè)，共89頁(yè)。主要內(nèi)容概述隨機(jī)對(duì)照研究文獻(xiàn)的嚴(yán)格評(píng)價(jià)其他類型研究文獻(xiàn)的嚴(yán)格評(píng)價(jià)第二頁(yè)，共89頁(yè)。一、概述來(lái)源復(fù)雜質(zhì)量良莠不齊應(yīng)用時(shí)需要結(jié)合患者的具體情況1、臨床研究文獻(xiàn)評(píng)價(jià)的重要性第三頁(yè)，共89頁(yè)。內(nèi)部真實(shí)性外部真實(shí)性（即適用性）重要性2、文獻(xiàn)評(píng)價(jià)的內(nèi)容第四頁(yè)，共89頁(yè)。真實(shí)性或效度（validity）是指研究收集的數(shù)據(jù)、分析結(jié)果和所得結(jié)論與客觀實(shí)際的符合程度。真實(shí)性包括內(nèi)部真實(shí)性和外部真實(shí)性兩個(gè)方面。真實(shí)性（validity）第五頁(yè)，共89頁(yè)。定義研究結(jié)果與實(shí)際研究對(duì)象真實(shí)情況的符合程度，回答一個(gè)研究本身是否真實(shí)或有效。能正確反映研究人群真實(shí)狀況的研究結(jié)果，稱之為具有內(nèi)部真實(shí)性。影響因素研究環(huán)境條件；研究對(duì)象范圍（類型的多少）等因素。改善措施限制研究對(duì)象類型；限定研究的環(huán)境條件；限定干預(yù)措施。１）內(nèi)部真實(shí)性（internalvalidity）第六頁(yè)，共89頁(yè)。定義

研究結(jié)果與推論對(duì)象真實(shí)情況的符合程度，又稱普遍性，回答一個(gè)研究能否推廣應(yīng)用到研究對(duì)象以外的人群。

有內(nèi)部真實(shí)性的結(jié)果推廣到靶人群以外的其他人群仍然有效，稱之為具有外部真實(shí)性。影響因素

研究人群與其他人群的特征差異、研究對(duì)象類型等因素的影響。改善措施增加研究對(duì)象的異質(zhì)性２）外部真實(shí)性（externalvalidity）第七頁(yè)，共89頁(yè)。沒(méi)有內(nèi)部真實(shí)性的結(jié)果必定沒(méi)有外部真實(shí)性，具有內(nèi)部真實(shí)性的結(jié)果也未必都有外部真實(shí)性。增加研究對(duì)象的同質(zhì)性（如限制類型如年齡、職業(yè)、體質(zhì)特征或疾病分型等），可改善內(nèi)部真實(shí)性。增加研究對(duì)象的異質(zhì)性，可改善外部真實(shí)性。在研究中經(jīng)常將只有內(nèi)部真實(shí)性而無(wú)外部真實(shí)性的結(jié)果任意推廣應(yīng)用至靶人群以外的其他人群，導(dǎo)致張冠李戴、南轅北轍、貽誤時(shí)機(jī)。在實(shí)際研究中需綜合考慮研究對(duì)象的同質(zhì)性和異質(zhì)性問(wèn)題。３）內(nèi)部真實(shí)性與外部真實(shí)性的聯(lián)系第八頁(yè)，共89頁(yè)。抽樣機(jī)遇內(nèi)部真實(shí)性和外部真實(shí)性

病人總體（包括其他設(shè)施中的病人）第九頁(yè)，共89頁(yè)。實(shí)例：美國(guó)退伍軍人高血壓治療臨床試驗(yàn)研究對(duì)象是143例30～73歲退役軍人，平均舒張壓115～129mmHg，均無(wú)高血壓并發(fā)癥。研究設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)，采用隨機(jī)分組、雙盲觀察，研究對(duì)象始終配合很好，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理正確。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用雙氫克尿噻與利血平聯(lián)合用藥能明顯降低心、腦、腎等并發(fā)癥。該研究全過(guò)程采取措施防止了偏倚發(fā)生，因而公認(rèn)其結(jié)論內(nèi)部真實(shí)性較高。但是，該結(jié)論對(duì)于女性或非退役軍人是否有效？對(duì)于舒張壓不在115～129mmHg范圍內(nèi)或已有高血壓并發(fā)癥的病人是否也有效呢？該研究是無(wú)法解決這些問(wèn)題的。第十頁(yè)，共89頁(yè)。（1）內(nèi)部真實(shí)性評(píng)價(jià)研究結(jié)果是來(lái)自何種設(shè)計(jì)方案有無(wú)對(duì)照以及設(shè)置是否恰當(dāng)對(duì)象選擇是否合理（診斷、納入與排除）組間基線狀況是否均衡可比、有無(wú)相關(guān)偏倚因素存在以及是否采取了相應(yīng)的防止或處理的措施、依從性如何？對(duì)相應(yīng)的試驗(yàn)觀測(cè)指標(biāo)及資料所采用的整理、統(tǒng)計(jì)分析方法是否恰當(dāng)?shù)谑豁?yè)，共89頁(yè)。（2）外部真實(shí)性（適用性）評(píng)價(jià)外部真實(shí)性、適用性、外推性指研究結(jié)果或結(jié)論在不同人群、不同地點(diǎn)和針對(duì)具體病例的推廣應(yīng)用價(jià)值。如：大型臨床試驗(yàn)證明使用β-受體阻滯劑對(duì)心力衰竭有益，而對(duì)一名伴有糖尿病的患者是否有應(yīng)適？第十二頁(yè)，共89頁(yè)。（2）重要性評(píng)價(jià)指研究結(jié)果本身是否具有臨床價(jià)值包括臨床重要性與統(tǒng)計(jì)學(xué)意義相方面，兩者應(yīng)相互結(jié)合，缺一不可。常需要借助于一些定性或定量指標(biāo)來(lái)進(jìn)行如：相對(duì)危險(xiǎn)度降低率RRR，絕對(duì)危險(xiǎn)度除低率ARR、防止一例某種事件發(fā)生需要治療的病例數(shù)NNT，等。第十三頁(yè)，共89頁(yè)。3、文獻(xiàn)評(píng)價(jià)的基本步驟明確評(píng)價(jià)目的明確文獻(xiàn)的研究類型確定評(píng)價(jià)內(nèi)容與順序選擇評(píng)價(jià)方法及評(píng)價(jià)工具第十四頁(yè)，共89頁(yè)。4、文獻(xiàn)評(píng)價(jià)過(guò)程明確評(píng)價(jià)目的評(píng)價(jià)目的不同，決定了評(píng)價(jià)內(nèi)容和重點(diǎn)各有側(cè)重療效、病因、預(yù)后、診斷、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)結(jié)果受評(píng)價(jià)者自身能力與水平的限制，需要學(xué)習(xí)和掌握臨床流行病學(xué)原則與方法，以確保評(píng)價(jià)結(jié)果的真實(shí)性和結(jié)論的可靠性。第十五頁(yè)，共89頁(yè)。4、文獻(xiàn)評(píng)價(jià)過(guò)程明確文獻(xiàn)的研究類型原始文獻(xiàn)：隨機(jī)對(duì)照研究、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、現(xiàn)況研究等二次文獻(xiàn)：系統(tǒng)綜述等第十六頁(yè)，共89頁(yè)。4、文獻(xiàn)評(píng)價(jià)過(guò)程確定評(píng)價(jià)內(nèi)容與順序按內(nèi)部真實(shí)性、重要性與適用性的順序?qū)ξ墨I(xiàn)展開(kāi)評(píng)價(jià)第十七頁(yè)，共89頁(yè)。4、文獻(xiàn)評(píng)價(jià)過(guò)程選擇文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具清單類(checklist)尺度類(scale)第十八頁(yè)，共89頁(yè)。二、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是評(píng)價(jià)干預(yù)措施是否有效、是否利大于弊的“金標(biāo)準(zhǔn)”。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的價(jià)值因其設(shè)計(jì)特點(diǎn)所決定。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的誕生是改變我們建立診斷、預(yù)后和治療的臨床工作的基礎(chǔ)。(Sackett).（一）基本概念第十九頁(yè)，共89頁(yè)。2、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)優(yōu)勢(shì)按隨機(jī)化原則分配受試對(duì)象至不同的組別，能控制已知或未知的混雜因素，使結(jié)果可比。為前瞻性臨床試驗(yàn)，能確定受試對(duì)象的標(biāo)準(zhǔn)，主動(dòng)控制試驗(yàn)措施及確定效應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，易于控制偏倚，使試驗(yàn)可重復(fù)。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)與盲法結(jié)合，結(jié)果更具說(shuō)服力.第二十頁(yè)，共89頁(yè)。（二）隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)價(jià)要點(diǎn)1、內(nèi)部真實(shí)性評(píng)價(jià)2、重要性評(píng)價(jià)3、適用性（實(shí)用性）評(píng)價(jià)第二十一頁(yè)，共89頁(yè)。1、研究結(jié)果是否是真實(shí)的？1.是否采用了真實(shí)的隨機(jī)法？是否采取隨機(jī)隱匿2.是否隨訪了納入研究的所有患者？是否報(bào)告了失訪情況？3.是否隨機(jī)分配入組的所有患者都進(jìn)行了分析？4.對(duì)照設(shè)置是否合理？是否采用了盲法？5.是否保證了組間基線狀態(tài)的可比性6.是否注意了輔助治療的影響7.選擇的統(tǒng)計(jì)分析方法是否合適？第二十二頁(yè)，共89頁(yè)。隨機(jī)化與隨機(jī)隱匿隨機(jī)化是指研究總體中每一個(gè)觀察單位均有同等的機(jī)會(huì)被選入試驗(yàn)組或?qū)φ战M。隨機(jī)化方法：隨機(jī)數(shù)字表、計(jì)算機(jī)軟件隨機(jī)隱匿：將隨機(jī)化分配序列隱藏起來(lái)，以防止分配結(jié)局被負(fù)責(zé)納入研究對(duì)象者預(yù)先知曉。第二十三頁(yè)，共89頁(yè)。為什么要進(jìn)行隨機(jī)分配隱匿隨機(jī)分配序列產(chǎn)生后，受試對(duì)象的入組情況就已經(jīng)確定。如果受試對(duì)象的選擇者知道隨機(jī)分配序列，在病例選擇過(guò)程中就預(yù)先知道下一個(gè)合格對(duì)象的入組情況。有時(shí)，研究人員為了讓具有某種特征的受試對(duì)象接受某種干預(yù)措施以獲得有益于該干預(yù)措施的結(jié)果，就有可能改變隨機(jī)分配序列，不按照事先產(chǎn)生的分配序列分配對(duì)象，而導(dǎo)致選擇性偏倚。第二十四頁(yè)，共89頁(yè)。隱匿隨機(jī)分配方案的方法研究表明：與分配方案隱藏完善的試驗(yàn)相比，未隱藏分配方案或方案分配隱藏不完善的試驗(yàn)，常?？浯笾委熜Ч?0-41%。中心電話隨機(jī)(centraltelephonerandomization)藥房控制隨機(jī)分配（pharmacycontrolofallocation)編號(hào)或編碼的容器(numberedorcodedcontainer)按順序編碼、密封、不透光的信封（seriallynumbered,opaque,sealedenvelopes)常用隨機(jī)方案隱藏的方法第二十五頁(yè)，共89頁(yè)。隨訪與失訪治療期與隨訪期的區(qū)別隨訪與失訪、退出、終止、剔除失訪：受試者找不到退出：受試者主動(dòng)退出試驗(yàn)，常由于副作用終止：研究者終止受試者的試驗(yàn)，常由于副作用或受試者違背方案剔除：研究結(jié)束進(jìn)行資料整理時(shí)，發(fā)現(xiàn)不合格者，將其剔除不進(jìn)行分析。第二十六頁(yè)，共89頁(yè)。不完全結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)包含失訪、中止、退出與剔除的數(shù)據(jù)均稱為不完全結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)(incompleteoutcomedata)參與了隨機(jī)分組的患者是否全部進(jìn)行了分析報(bào)告與處理假定治療組所有失訪者為陰性結(jié)果或發(fā)生了不良事件，而對(duì)照組的所有失訪者為陽(yáng)性結(jié)果或沒(méi)有不良事件，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。第二十七頁(yè)，共89頁(yè)。不完全結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)參與了隨機(jī)分組的患者是否全部進(jìn)行了分析意向性分析（intention-to-treat,ITT）：根據(jù)研究對(duì)象最初分組的情況進(jìn)行分析，不考慮分組后發(fā)生的情況。符合方案分析（perprotocolanalysis,PPA）第二十八頁(yè)，共89頁(yè)。結(jié)論是否包括納入研究的全部研究對(duì)象內(nèi)、外科治療雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)暫時(shí)性腦缺血發(fā)作、卒中或死亡組別是否病人數(shù)外科手術(shù)組433679(54.4%)內(nèi)科藥物組531972(73.6%)

χ2=5.98P=0.02151外科手術(shù)的RRR=26%第二十九頁(yè)，共89頁(yè)。結(jié)論是否包括納入研究的全部研究對(duì)象

內(nèi)、外科治療雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)暫時(shí)性腦缺血發(fā)作、卒中或死亡組別是否病人數(shù)外科手術(shù)組43+153694(61.7%)內(nèi)科藥物組53+11973(74.0%)

χ2=2.80P=0.09167外科手術(shù)的RRR=16.7%第三十頁(yè)，共89頁(yè)。研究對(duì)象流程圖第三十一頁(yè)，共89頁(yè)。盲法盲法的重要性盲法的設(shè)置設(shè)置盲法的目的第三十二頁(yè)，共89頁(yè)。隨機(jī)分配方案隱匿與盲法比較兩者的作用目的、實(shí)施階段與可行性不一樣前者目的是為了避免選擇性偏倚，作用在受試者分配入組之前，在任何隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中都可實(shí)施。后者的目的是為了避免受試對(duì)象和研究人員的主觀偏倚，作用在受試對(duì)象分配入組并接受相應(yīng)干預(yù)措施后，并不是任何隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)都可全部實(shí)施。第三十三頁(yè)，共89頁(yè)。基礎(chǔ)治療與基線情況除考核的干預(yù)措施外，其他治療是否相同兩組間治療前基本情況是否具有可比性當(dāng)樣本含量小于200例時(shí)，即使執(zhí)行了嚴(yán)格的隨機(jī)化程序，也有可能導(dǎo)致一些基線情況不可比。第三十四頁(yè)，共89頁(yè)。統(tǒng)計(jì)方法是否合理多數(shù)臨床研究存在的問(wèn)題統(tǒng)計(jì)方法的合理選擇與研究設(shè)計(jì)、分析目的以及分析的指標(biāo)屬性與分布類型有關(guān)。亞組分析風(fēng)險(xiǎn)基于全部受試人員得到的結(jié)論可靠性遠(yuǎn)大于只基于部分人群分析的結(jié)論可靠性。探索性亞組分析（事后）不可避免地帶來(lái)偏性但確證性亞組分析（事先設(shè)計(jì)）結(jié)果同樣可靠。第三十五頁(yè)，共89頁(yè)。無(wú)對(duì)照試驗(yàn)不能肯定干預(yù)措施的真正療效疾病自愈傾向安慰劑效應(yīng)X線照射腦垂體治療高血壓，X線組17(25)假動(dòng)作組14(18)霍桑效應(yīng)：指人們因?yàn)槌闪搜芯恐刑貏e感興趣和觀察的目標(biāo)而改變他們的心理和行為的一種傾向。受試者只對(duì)特別注意產(chǎn)生興趣而不是療法本身。合理設(shè)置對(duì)照第三十六頁(yè)，共89頁(yè)。自然轉(zhuǎn)歸安慰劑+霍桑效應(yīng)傳統(tǒng)療法新療法試驗(yàn)性治療真實(shí)效應(yīng)示意圖第三十七頁(yè)，共89頁(yè)。兩種“有效”藥物和一種安慰劑與不給藥對(duì)慢性瘙癢控制的比較藥物瘙癢計(jì)分緩解率%Periactin27.644Temaril34.630安慰劑30.439不給藥49.619第三十八頁(yè)，共89頁(yè)。不合理的對(duì)照歷史對(duì)照自身前后對(duì)照同期非隨機(jī)對(duì)照(按病人的意愿，兩組分屬兩個(gè)醫(yī)院等)第三十九頁(yè)，共89頁(yè)。非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果可信的條件某種疾病不容易誤診其他因素不易影響疾病的進(jìn)程終點(diǎn)指標(biāo)的判斷明確(傷殘、死亡)既往治療無(wú)能為力如果一種新療法明顯改變了疾病的進(jìn)程，而且在不同地區(qū)、人群及醫(yī)生取得了相似的結(jié)果。這種結(jié)論也是可信的。第四十頁(yè)，共89頁(yè)。2、重要性評(píng)價(jià)治療效果的大小是多少？治療效果的精確度如何？該結(jié)果是否有臨床意義？第四十一頁(yè)，共89頁(yè)。治療的統(tǒng)計(jì)學(xué)效果可信區(qū)間是按一定的概率估計(jì)總體參數(shù)所在的范圍。常用95%的概率進(jìn)行估計(jì)可信區(qū)間越寬，說(shuō)明被估計(jì)的總體參數(shù)可能的取值范圍越寬；而越窄則說(shuō)明總體參數(shù)可能的取值范圍越窄?？尚艆^(qū)間越寬，研究結(jié)果的精確度越差；反之則越好。第四十二頁(yè)，共89頁(yè)。是否同時(shí)考慮臨床意義和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義關(guān)心試驗(yàn)措施與對(duì)照措施差異有否統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，更要關(guān)心這種差異是否有臨床意義。常用的效應(yīng)指標(biāo)有：絕對(duì)危險(xiǎn)降低率(ARR)=Pc-Pe相對(duì)危險(xiǎn)降低率(RRR)=(Pc-Pe)/Pc需治療人數(shù)(NNT)=1/ARR第四十三頁(yè)，共89頁(yè)。某項(xiàng)降血脂試驗(yàn)的療效分析組別心梗發(fā)生率RRRARRNNT試驗(yàn)組0.080.50.0813對(duì)照組0.16第四十四頁(yè)，共89頁(yè)。統(tǒng)計(jì)學(xué)意義只是告訴我們這種差異極可能是真實(shí)的，而不能指出這種差異是否有臨床意義P<0.05？差異確有臨床意義而沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示樣本量不足，效能過(guò)低。結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義而沒(méi)有臨床意義，說(shuō)明其應(yīng)用性差。第四十五頁(yè)，共89頁(yè)。3、研究結(jié)果的適用性（外部真實(shí)性）研究中的患者與臨床實(shí)際中的患者有何差別研究中的治療措施是否現(xiàn)實(shí)可行是否報(bào)告全部臨床結(jié)果第四十六頁(yè)，共89頁(yè)。研究中的患者與臨床實(shí)際中的患者有何差別研究中的患者情況是否詳細(xì)？納入對(duì)象有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)病人的年齡、性別、民族、臨床表現(xiàn)，病情、病程、病型進(jìn)行描述中醫(yī)辨證分型的標(biāo)準(zhǔn)。研究中的患者與臨床實(shí)際中的患者有何差別？第四十七頁(yè)，共89頁(yè)。該項(xiàng)措施是否切實(shí)可行切實(shí)可行的干預(yù)措施的特征詳細(xì)描述研究的有關(guān)內(nèi)容，別人能重復(fù)。能改善該病的臨床過(guò)程?？紤]到衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。治療措施適合臨床實(shí)際并能為醫(yī)生掌握，病人能理解，經(jīng)濟(jì)上能承擔(dān)，行動(dòng)上能遵從。是否報(bào)告不良反應(yīng)。第四十八頁(yè)，共89頁(yè)。是否報(bào)告了全部臨床結(jié)果1.是一種科學(xué)態(tài)度，更是醫(yī)療道德問(wèn)題

如氯貝丁酯防治冠心病隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)安慰劑氯貝丁酯血清膽固醇變化+1-9非致命心梗發(fā)病率7.25.8致命心梗發(fā)病率8.97.4病死率(%0)5.26.2如果研究者不報(bào)告病死率的結(jié)果，將會(huì)產(chǎn)生何種后果？第四十九頁(yè)，共89頁(yè)。是否報(bào)告了全部臨床結(jié)果

2.有否采用次要的結(jié)局指標(biāo)代替主要結(jié)局指標(biāo)。疾病影響健康的結(jié)局：病理改變各種癥狀、體征、不適日常生活能力減退社會(huì)活動(dòng)功能障礙死亡第五十頁(yè)，共89頁(yè)。結(jié)局指標(biāo)主要結(jié)局指標(biāo)：指那些對(duì)病人影響最大，病人最關(guān)心，最希望避免的臨床事件。次要結(jié)局指標(biāo)：指單純的生物學(xué)指標(biāo)，包括體征和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。次要指標(biāo)只有被證實(shí)能反映主要結(jié)局的變化，與主要結(jié)局有相關(guān)性，并確定由治療所帶來(lái)的結(jié)果時(shí)，選擇為療效判定指標(biāo)才有意義。第五十一頁(yè)，共89頁(yè)。主要結(jié)局指標(biāo)與次要結(jié)局指標(biāo)的比較是真正的疾病結(jié)局，易于反映真正的干預(yù)效果

能反映干預(yù)的真正效果，偏倚較少

不是真正的臨床結(jié)局，恰當(dāng)?shù)拇我Y(jié)局指標(biāo)也可反映真正的干預(yù)效果并在一定條件下替代主要結(jié)局指標(biāo)

出現(xiàn)時(shí)間較早，節(jié)省試驗(yàn)時(shí)間；較客觀，變異小，易測(cè)量；往往能大大減少樣本量第五十二頁(yè)，共89頁(yè)。主要結(jié)局指標(biāo)與次要結(jié)局指標(biāo)的比較出現(xiàn)時(shí)間晚，試驗(yàn)所需時(shí)間較長(zhǎng)，某些主觀指標(biāo)變異大，不穩(wěn)定；需要樣本量大；若結(jié)局出現(xiàn)距干預(yù)結(jié)束時(shí)間較長(zhǎng)，則易受其他非干預(yù)因素干擾驗(yàn)證療效，推廣應(yīng)用若不經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的效度評(píng)價(jià)，易產(chǎn)生偏倚(現(xiàn)時(shí)所用的替代指標(biāo)極少滿足嚴(yán)格的效度評(píng)價(jià)條件)探索治療的機(jī)理，一定條件下也用于療效的驗(yàn)證

第五十三頁(yè)，共89頁(yè)。（三）常用臨床試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具介紹1、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)報(bào)告的國(guó)際規(guī)范(CONSORT)2、GRADE證據(jù)分級(jí)與推薦3、Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第五十四頁(yè)，共89頁(yè)。1、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)報(bào)告的國(guó)際規(guī)范(CONSORT)

20世紀(jì)90年代中期，一個(gè)由國(guó)際知名的臨床試驗(yàn)專家、統(tǒng)計(jì)學(xué)家、流行病學(xué)家和生物醫(yī)學(xué)雜志編輯組成的小組開(kāi)始起草并發(fā)表了一項(xiàng)方法學(xué)的研究報(bào)告，即如何提高隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告的質(zhì)量。根據(jù)幾年的使用和反饋意見(jiàn)，該小組對(duì)報(bào)告又進(jìn)行了修訂，權(quán)威雜志于2010年再次發(fā)表。最新的報(bào)告由25個(gè)條目的清單和一張報(bào)告的流程圖組成。

第五十五頁(yè)，共89頁(yè)。1.題目、摘要與前言第五十六頁(yè)，共89頁(yè)。對(duì)象與方法（1）第五十七頁(yè)，共89頁(yè)。對(duì)象與方法（2）第五十八頁(yè)，共89頁(yè)。結(jié)果第五十九頁(yè)，共89頁(yè)。討論及其他第六十頁(yè)，共89頁(yè)。研究對(duì)象流程圖第六十一頁(yè)，共89頁(yè)。題目與摘要(條目1)：是否有能反映隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的題目和摘要（1a），以及能體現(xiàn)試驗(yàn)設(shè)計(jì)、方法、結(jié)果和結(jié)論部分的結(jié)構(gòu)式摘要（1b）。引言(條目2)：是否敘述了研究的背景和依據(jù)(2a)并明確具體的目的和假設(shè)(2b)。題目、摘要與研究背景（條目1-2）CONSORT聲明解讀第六十二頁(yè)，共89頁(yè)。試驗(yàn)設(shè)計(jì)（條目3）：是否描述了試驗(yàn)設(shè)計(jì)方法，以及受試者入組的比例（3a)；試驗(yàn)后是否對(duì)試驗(yàn)設(shè)計(jì)進(jìn)行了重要改變，如有，是否說(shuō)明原因(3b)。受試者(條目4）：方法部分中，是否描述了研究對(duì)象需有納入、排除標(biāo)準(zhǔn)(4a)，以及研究進(jìn)行的場(chǎng)所和資料來(lái)源(4b)。干預(yù)措施(條目5)：是否詳細(xì)描述各組的干預(yù)措施以及治療方案如應(yīng)用途徑及時(shí)間，以便他人能夠重復(fù)。

研究方法（條目3-12）第六十三頁(yè)，共89頁(yè)。結(jié)局指標(biāo)(條目6)：是否完整而確切地說(shuō)明預(yù)先設(shè)定的主要和次要結(jié)局指標(biāo)及其測(cè)定的方法和時(shí)間(6a)；如果對(duì)結(jié)局指標(biāo)有更改，是否說(shuō)明原因(6b)。樣本大小(條目7)：是否說(shuō)明如何計(jì)算樣本含量及測(cè)算依據(jù)(7a)；必要時(shí)，解釋中期分析和試驗(yàn)中止的原則(7b)。隨機(jī)化(條目8)：是否報(bào)告產(chǎn)生隨機(jī)分配的序列的方法如隨機(jī)數(shù)字表等（8a）；是否報(bào)告隨機(jī)分組的類型如完全隨機(jī)、區(qū)組隨機(jī)等(8b)。

研究方法（條目3-12）第六十四頁(yè)，共89頁(yè)。隨機(jī)分配方案隱藏(條目9)：是否報(bào)告了隨機(jī)分配序列的機(jī)制，即隱藏方法如中心隨機(jī)化、藥房控制的隨機(jī)、密封的不透光的序列編碼的信封；

隨機(jī)的實(shí)施(條目l0)：是否注明由誰(shuí)來(lái)產(chǎn)生隨機(jī)方案、誰(shuí)來(lái)登記病人、誰(shuí)對(duì)病人進(jìn)行分組；盲法(條目11)：是否對(duì)病人、干預(yù)措施的實(shí)施者、結(jié)局評(píng)估者、數(shù)年據(jù)分析者進(jìn)行設(shè)盲，盲法如何實(shí)施（11a）？必要時(shí)，需描述兩組干預(yù)措施的相似之處即安慰劑的情況（11b）。統(tǒng)計(jì)分析方法（條目12）：是否詳細(xì)描寫(xiě)了各類指標(biāo)的可能統(tǒng)計(jì)分析方法(12a)；以及可能的附加分析方法（11b）。研究方法（條目3-12）第六十五頁(yè)，共89頁(yè)。結(jié)果（條目13-19）受試者流程(條目13)：結(jié)果部分中，是否報(bào)告了研究對(duì)象進(jìn)入試驗(yàn)的流向圖，如果沒(méi)有，是否詳細(xì)描述了受試者在試驗(yàn)各階段的走向及流失情況。包括詳細(xì)報(bào)告隨機(jī)分配到各組的例數(shù)、接受已知分配干預(yù)的例數(shù)以及納入主要結(jié)局分析的例數(shù)(13a)；以及分組后，各組脫落和剔除的例數(shù)，并說(shuō)明原因(13b)。

受試者招驀(條目14)：是否說(shuō)明招驀期和隨訪時(shí)間的長(zhǎng)短，并說(shuō)明具體日期(14a)；是否說(shuō)明中斷或停止試驗(yàn)的原因(14b)第六十六頁(yè)，共89頁(yè)。結(jié)果（條目13-19）基線資料(條目15)：是否用表格列出各組的人口和臨床特征的基線資料的比較情況。納入分析的病例數(shù)(條目16)：是否報(bào)告各組納入每種分析的受試者數(shù)目，以及是否按最初的分組分析即意向性治療(ITT)分析原則，即無(wú)論退出與失訪多少，均按照隨機(jī)分配的最初的全部受試者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。第六十七頁(yè)，共89頁(yè)。結(jié)果（條目13-19）結(jié)局及其效應(yīng)(條目17)：是否報(bào)告了每組主要和次要結(jié)局指標(biāo)的效應(yīng)估計(jì)值及其精確性，即給出各組匯總的結(jié)果、計(jì)算的效應(yīng)值及其精確度如95％可信區(qū)間(17a)；對(duì)于二分類指標(biāo)，是否給出絕對(duì)效應(yīng)值如15/20(17b)。附加分析(條目18)：附加分析指通過(guò)亞組和校正分析探討對(duì)結(jié)果解釋的多種假設(shè)。對(duì)于附加分析是否指出哪些是預(yù)先設(shè)定的，哪些是新嘗試的分析。不良事件(條目19)：是否報(bào)告每一組的所有重要的不良事件或不良反應(yīng)。

第六十八頁(yè)，共89頁(yè)。討論（條目20-22）研究的局限性(條目20)：在討論部分中，是否結(jié)合試驗(yàn)的假設(shè)、潛在的偏倚或試驗(yàn)的局限性和與結(jié)果分析相關(guān)的危險(xiǎn)性進(jìn)行討論；

推廣應(yīng)用性(條目21)：是否對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的外部真實(shí)性即推廣應(yīng)用性加以解釋；證據(jù)的綜合(條目22)：是否根據(jù)當(dāng)前證據(jù)對(duì)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行綜合性解釋。即本研究與相關(guān)其他研究之間的比較分析。第六十九頁(yè)，共89頁(yè)。其他信息（條目23-25）臨床試驗(yàn)注冊(cè)（條目23）：是否報(bào)告了臨床試驗(yàn)注冊(cè)號(hào)和注冊(cè)機(jī)構(gòu)。研究方案（條目24）：是否報(bào)告了研究方案的發(fā)表情況或可查閱情況研究資助情況（條目25）第七十頁(yè)，共89頁(yè)。關(guān)于CONSORT聲明的說(shuō)明CONSORT聲明是為了提高報(bào)告質(zhì)量而制訂的，不是用來(lái)評(píng)價(jià)研究設(shè)計(jì)質(zhì)量。但報(bào)告質(zhì)量與設(shè)計(jì)質(zhì)量有關(guān)聯(lián)。兩者關(guān)系

設(shè)計(jì)好報(bào)告好優(yōu)秀，最理想設(shè)計(jì)差報(bào)告差實(shí)事求是設(shè)計(jì)好報(bào)告差損害研究質(zhì)量設(shè)計(jì)差報(bào)告好夸大結(jié)果，屬弄虛作假第七十一頁(yè)，共89頁(yè)。關(guān)于CONSORT聲明的說(shuō)明CONSORT聲明主要目的是透明報(bào)告試驗(yàn)結(jié)果。雖然如此，CONSORT也會(huì)間接地影響試驗(yàn)的設(shè)計(jì)與實(shí)施。如果研究工作存在缺陷，透明的報(bào)告將暴露這些缺陷。因?yàn)槿绻麑?shí)施了設(shè)計(jì)不當(dāng)?shù)脑囼?yàn)，在透明報(bào)告中研究人員將無(wú)法不披露其中的不足而通過(guò)論文發(fā)表的審核程序。因此，這種日益變得現(xiàn)實(shí)的處境將為改進(jìn)將來(lái)的試驗(yàn)設(shè)計(jì)和實(shí)施提供了原動(dòng)力。所以，CONSORT是有助于研究者提高臨床研究設(shè)計(jì)水平。第七十二頁(yè)，共89頁(yè)。2、評(píng)價(jià)工具----GRADEGRADE工作組2000年由一群有志于克服當(dāng)前衛(wèi)生保健分級(jí)系統(tǒng)缺陷的人組成的非正式協(xié)作網(wǎng)發(fā)展而來(lái)。我們的目標(biāo)是建立一個(gè)普適、恰當(dāng)?shù)姆椒▽?duì)證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度進(jìn)行分級(jí)。是針對(duì)證據(jù)體而不是單個(gè)臨床研究結(jié)果第七十三頁(yè)，共89頁(yè)。