嚴(yán)重急性呼吸綜合征ppt嚴(yán)重急性呼吸綜合征ppt第1頁嚴(yán)重急性呼吸綜合征一概述二病原學(xué)三流行病學(xué)四發(fā)病機(jī)理五病了解剖六臨床表現(xiàn)七試驗(yàn)室檢驗(yàn)八并發(fā)癥九診斷十鑒別診斷十一治療十二預(yù)防嚴(yán)重急性呼吸綜合征ppt第2頁概述嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）:是由SARS冠狀病毒引發(fā)急性呼吸系統(tǒng)傳染病，又稱為傳染性非經(jīng)典肺炎主要經(jīng)過短距離飛沫、接觸患者呼吸道分泌物及親密接觸傳輸臨床上以起病急、發(fā)燒、頭痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰、腹瀉、白細(xì)胞降低等為特征，嚴(yán)重者出現(xiàn)氣促或呼吸窘迫嚴(yán)重急性呼吸綜合征ppt第3頁概述本病是一個新呼吸道傳染病年底首先在我國廣東省出現(xiàn)，其后快速蔓延至全國24個省區(qū)及全世界33個國家和地域該次流行到年7月終止，累計(jì)感染8千多人，死亡900余人其后在新加坡，我國北京、臺灣出現(xiàn)試驗(yàn)室感染病例，年初廣東省出現(xiàn)零星散發(fā)病例嚴(yán)重急性呼吸綜合征ppt第4頁病原學(xué)年3月香港大學(xué)首先從SARS患者鼻咽標(biāo)本中分離培養(yǎng)出一個冠狀病毒，并證實(shí)是引發(fā)SARS病原體，命名為SARS冠狀病毒（SARScoronavirus，SARS-CoV）。SARS-CoV是一個單股正鏈RNA病毒，基因組全長29206個到29736個核苷酸。電鏡下病毒顆粒直徑80~140nm，周圍有鼓錘狀冠狀突起，突起之間間歇較寬，病毒外形呈日冕狀

嚴(yán)重急性呼吸綜合征ppt第5頁coronavirusSARS-CoV(電鏡照片)嚴(yán)重急性呼吸綜合征ppt第6頁SARS病毒嚴(yán)重急性呼吸綜合征ppt第7頁病原學(xué)SARS-CoV對外界抵抗力和穩(wěn)定性要強(qiáng)于其它人類冠狀病毒在干燥塑料表面可活4d，尿液中最少1d，腹瀉病人糞便中最少4d以上對溫度敏感，在-80℃保留穩(wěn)定性佳，4℃可存活21d，37℃可存活4d，56℃90min或75℃30min可使病毒滅活對乙醚、氯仿、甲醛、紫外線等敏感特異性IgM和IgG抗體在起病后約7~14d出現(xiàn)IgM抗體在急性期或恢復(fù)早期達(dá)高峰，約3個月后消失IgG抗體在病程第3周即可達(dá)高滴度，12個月后連續(xù)高效價IgG抗體能中和體外分離到病毒顆粒，可能是保護(hù)性抗體嚴(yán)重急性呼吸綜合征ppt第8頁流行病學(xué)

全球SARS疫情概況WHO網(wǎng)站（15August）：年11月－年8月5日，29個國家匯報臨床診療病例病例8422例，死亡916例中國大陸、香港、澳門、臺灣，共發(fā)病7748例，死亡829例（分別占全球總數(shù)91.3%和89.5%)，病死率為10.7%28個國家發(fā)病674例，死亡87例（分別占全球總數(shù)8.7%和10.5%)，病死率為12.9%嚴(yán)重急性呼吸綜合征ppt第9頁流行病學(xué)

SARS地域分布SARS病例地域分布特點(diǎn)：首發(fā)地域：廣東傳入+地方性傳輸11個省區(qū)傳入無地方性傳輸11個省區(qū)嚴(yán)重急性呼吸綜合征ppt第10頁嚴(yán)重急性呼吸綜合征ppt第11頁流行病學(xué)

地域分布特點(diǎn)表明遠(yuǎn)距離傳輸，而不是沿陸地交通蔓延遠(yuǎn)程傳輸經(jīng)過飛機(jī)、火車等，傳染源可快速流動任何地域都可能出現(xiàn)疫情加強(qiáng)監(jiān)測，及時發(fā)覺疫情嚴(yán)重急性呼吸綜合征ppt第12頁醫(yī)院內(nèi)暴發(fā)多見醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過直接診療、護(hù)理病人被感染，其中以口腔檢驗(yàn)、氣管插管等操作時輕易感染經(jīng)過探視、護(hù)理病人被感染因與SARS病人同住一病房被感染救護(hù)車、ICU、病房、X光室成為高危環(huán)境加強(qiáng)個人防護(hù)十分主要通風(fēng)尤其主要流行病學(xué)

聚集性發(fā)病嚴(yán)重急性呼吸綜合征ppt第13頁流行病學(xué)

傳染源傳染源：急性期SARS患者是主要傳染源個別重癥患者因?yàn)轭l繁咳嗽或需要?dú)夤懿骞堋⒑粑鼨C(jī)輔助呼吸等，呼吸道分泌物多，傳染性強(qiáng)個別患者可造成數(shù)十甚至成百人感染，被稱之為“超級傳輸者（super-spreader）”

果子貍、貉、蝙蝠、蛇等動物可能是SARS-CoV寄生宿主和本病傳染源，但有待證實(shí)。嚴(yán)重急性呼吸綜合征ppt第14頁流行病學(xué)

傳輸路徑飛沫傳輸短距離飛沫傳輸，是本病主要傳輸路徑直接接觸傳輸接觸患者呼吸道分泌物、消化道排泄物或其它體液間接接觸傳輸接觸被患者污染物品試驗(yàn)室傳輸試驗(yàn)人員在處理含SARS-CoV標(biāo)本時未采取適當(dāng)安全辦法或恰當(dāng)操作規(guī)程，造成試驗(yàn)室感染其它患者腹瀉物中病毒經(jīng)建筑物污水排放系統(tǒng)和排氣系統(tǒng)造成環(huán)境污染，可能引發(fā)局部流行嚴(yán)重急性呼吸綜合征ppt第15頁SARS經(jīng)過飛機(jī)傳輸3月23日以后無飛機(jī)傳輸報道實(shí)際上41架航班發(fā)覺疑似病例4架航班共計(jì)發(fā)生25例二代病例嚴(yán)重急性呼吸綜合征ppt第16頁流行病學(xué)

易感人群人群普遍易感發(fā)病者以青壯年居多，兒童和老人較少見患者家庭組員和收治患者醫(yī)務(wù)人員屬高危人群病后機(jī)體產(chǎn)生特異性IgG抗體是一個中和抗體，可連續(xù)1年以上病后可取得較持久免疫力嚴(yán)重急性呼吸綜合征ppt第17頁發(fā)病機(jī)制與病了解剖

發(fā)病機(jī)制還未說明SARS-CoV侵入人體后，在細(xì)胞內(nèi)繁殖，入血引發(fā)短暫病毒血癥SARS-CoV可能對肺組織細(xì)胞有直接損害作用SARS-CoV感染誘導(dǎo)免疫損傷是本病發(fā)病主要原因嚴(yán)重急性呼吸綜合征ppt第18頁發(fā)病機(jī)制與病了解剖雙肺顯著膨脹，鏡下以彌漫性肺泡損傷病變?yōu)橹?，早期有肺水腫及透明膜形成病程3周后有肺泡內(nèi)機(jī)化及肺間質(zhì)纖維化，肺泡纖維閉塞、小血管內(nèi)微血栓和肺出血、散在小葉性肺炎、肺泡上皮脫落、增生等病變肺門淋巴結(jié)多充血、出血及淋巴組織降低肝、腎、心、胃腸道和腎上腺實(shí)質(zhì)細(xì)胞可見退行性變和壞死嚴(yán)重急性呼吸綜合征ppt第19頁臨床表現(xiàn)

潛伏期：1~16d，常見為3~6d早期：急起，畏寒、發(fā)燒，呈弛張熱、不規(guī)則熱或稽留熱，熱程多為1~2周，伴有頭痛、肌肉酸痛、全身乏力，個別患者有腹瀉，無上呼吸道卡他癥狀3~7d后出現(xiàn)干咳、少痰，偶有血絲痰，胸痛，個別可聞少許濕啰音嚴(yán)重急性呼吸綜合征ppt第20頁臨床表現(xiàn)極期：

10～14d到達(dá)高峰，全身感染中毒癥狀加重頻繁咳嗽，氣促和呼吸困難，低氧血癥，肺滲出、多器官衰竭、死亡、死亡率10%左右（有基礎(chǔ)病40%～50%）易發(fā)生繼發(fā)感染恢復(fù)期：病程2～

3周后，發(fā)燒漸退，其它癥狀與體征減輕乃至消失肺部炎癥吸收和恢復(fù)則較慢嚴(yán)重急性呼吸綜合征ppt第21頁臨床表現(xiàn)輕型：臨床癥狀輕，病程短重型：病情重，進(jìn)展快，易出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征兒童：病情似較成人輕嚴(yán)重急性呼吸綜合征ppt第22頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)

血常規(guī)

病程早期到中期WBC正常或下降，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對值常降低，個別病例血小板降低T淋巴細(xì)胞亞群中CD3+、CD4+及CD8+T淋巴細(xì)胞均降低,尤以CD4+亞群減低顯著。血液生化檢驗(yàn)

丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、乳酸脫氫酶（LDH）及其同功酶等都有不一樣程度升高血?dú)夥治霭l(fā)覺血氧飽和度降低嚴(yán)重急性呼吸綜合征ppt第23頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)血清學(xué)檢測

ELISA和IFA檢測血清中SARS-CoV特異性抗體IgG在起病后2周末檢出率80%以上，第3周末95%以上，病后6個月仍保持高滴度IgM發(fā)病1周后出現(xiàn)，急性期和恢復(fù)早期達(dá)高峰，3個月后消失單克隆抗體技術(shù)檢測特異性抗原，用于早期診療分子生物學(xué)檢測

RT-PCR法檢驗(yàn)SARS-CoVRNA嚴(yán)重急性呼吸綜合征ppt第24頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)影像學(xué)檢驗(yàn)（X線和CT檢驗(yàn)）磨玻璃樣影像和肺實(shí)變影像絕大個別患者在起病早期多呈斑片狀或網(wǎng)狀改變起病早期常呈單灶病變，短期內(nèi)病灶快速增多，常累及雙肺或單肺多葉，個別患者進(jìn)展快速，呈大片狀陰影重癥患者X線胸片顯示兩側(cè)肺野密度普遍增高，心影輪廓消失，僅在肺尖及肋膈角處有少許透光陰影，稱為“白肺”肺部陰影吸收、消散較慢陰影改變與臨床癥狀體征有時可不一致嚴(yán)重急性呼吸綜合征ppt第25頁并發(fā)癥

肺部繼發(fā)感染肺間質(zhì)改變縱隔氣腫、皮下氣腫和氣胸胸膜病變心肌病變骨質(zhì)缺血性改變嚴(yán)重急性呼吸綜合征ppt第26頁診療

診療依據(jù)

流行病學(xué)資料

發(fā)病前2周內(nèi)有與SARS患者接觸，或有明確傳染他人證據(jù)發(fā)病前2周內(nèi)曾經(jīng)前往或居住于當(dāng)前有SARS流行區(qū)域癥狀與體征起病急，發(fā)燒，偶有畏寒，伴頭痛、關(guān)節(jié)酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹瀉，可有干咳，偶有血絲痰，可有胸悶，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸加速，氣促，或顯著呼吸窘迫肺部體征不顯著，個別患者可聞及少許濕啰音，或有肺實(shí)變體征嚴(yán)重急性呼吸綜合征ppt第27頁診療

診療依據(jù)試驗(yàn)室檢驗(yàn)

外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)普通不升高或降低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)常降低；個別患者血小板降低胸部影像檢驗(yàn)有不一樣程度片狀、斑片狀磨玻璃密度影，個別患者進(jìn)展快速，短期內(nèi)融合成大片狀陰影常為多葉或雙側(cè)改變，陰影吸收消散較慢肺部陰影與癥狀體征可不一致，必須動態(tài)觀察肺部病變情況嚴(yán)重急性呼吸綜合征ppt第28頁診療

診療標(biāo)準(zhǔn)

臨床診療病例

對于有SARS流行病學(xué)依據(jù)，有癥狀，有肺部X線影像改變，并能排除其它疾病診療者，能夠作出SARS臨床診療在臨床診療基礎(chǔ)上，若分泌物SARS-CoVRNA檢測陽性，或血清SARS-CoV抗體陽轉(zhuǎn)，或抗體滴度4倍及以上增高，則可作出確定診療嚴(yán)重急性呼吸綜合征ppt第29頁診療

診療標(biāo)準(zhǔn)疑似病例

對于缺乏明確流行病學(xué)依據(jù)，但具備其它SARS支持證據(jù)者，能夠作為疑似病例，需深入進(jìn)行流行病學(xué)追訪，并安排病原學(xué)檢驗(yàn)以求印證對于有流行病學(xué)依據(jù)，有臨床癥狀，但尚無肺部X線影像學(xué)改變者，也應(yīng)作為疑似病例。對這類病例，需動態(tài)復(fù)查X線胸片或胸部CT，一旦肺部病變出現(xiàn)，在排除其它疾病前提下，能夠作出臨床診斷。

醫(yī)學(xué)隔離觀察病例

對于近2周內(nèi)有與SARS患者或疑似SARS患者接觸史，但無臨床表現(xiàn)者，應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)隔離觀察2周嚴(yán)重急性呼吸綜合征ppt第30頁診療

診療標(biāo)準(zhǔn)重癥SARS診療標(biāo)準(zhǔn)

（具備以下三項(xiàng)之中任何一項(xiàng)，均能夠診療為重癥SARS）呼吸困難，呼吸頻率≥30次/min，且伴有以下情況之一胸片顯示多葉病變或病灶總面積占雙肺總面積1/3以上病情進(jìn)展，48小時內(nèi)病灶面積增大超出50%且占雙肺總面積1/4以上出現(xiàn)顯著低氧血癥，氧合指數(shù)低于300mmHg（39.9kPa）出現(xiàn)休克或多器官功效障礙綜合征（MODS）嚴(yán)重急性呼吸綜合征ppt第31頁判別診療

流感：流感主要依據(jù)當(dāng)初、當(dāng)?shù)亓鞲幸咔榧爸車巳喊l(fā)病情況，無SARS流行病學(xué)依據(jù)，卡他癥狀較突出，外周血淋巴細(xì)胞常增加發(fā)病早期投以奧司他韋有利于減輕發(fā)病和癥狀必要時輔以流感和SARS病原學(xué)檢驗(yàn)其它上呼吸道感染：細(xì)菌性或真菌性肺炎、支原體或衣原體肺炎、等臨床表現(xiàn)類似呼吸系統(tǒng)疾患嚴(yán)重急性呼吸綜合征ppt第32頁預(yù)后

本病是自限性疾病，大個別患者經(jīng)綜合性治療后痊愈少數(shù)患者可進(jìn)展至ARDS甚至死亡我國患者死亡率6.55%全球平均死亡率10.88%重癥患者、患有其它嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病以及年紀(jì)超出50歲患者死亡率顯著升高少數(shù)重癥病例出院后隨訪發(fā)覺肺部有不一樣程度纖維化嚴(yán)重急性呼吸綜合征ppt第33頁治療

隔離和護(hù)理

按呼吸道傳染病隔離和護(hù)理疑似病例與臨床診療病例分開收治親密觀察病情改變心理輔導(dǎo)普通治療

臥床休息咳嗽猛烈者給予鎮(zhèn)咳，咳痰者給予祛痰藥發(fā)燒給予解熱鎮(zhèn)痛藥,或給予冰敷、酒精擦浴等物理降溫對癥治療心、肝、腎等器官功效損害腹瀉患者應(yīng)注意補(bǔ)液及糾正水、電解質(zhì)失衡早期可給予連續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧嚴(yán)重急性呼吸綜合征ppt第34頁治療腎上腺糖皮質(zhì)激素應(yīng)用

目標(biāo)：抑制異常免疫病理反應(yīng)，減輕全身炎癥反應(yīng)，減輕肺滲出、損傷，預(yù)防或減輕后期肺纖維化有以下指征之一即可應(yīng)用：嚴(yán)重中毒癥狀，對癥治療3d以上最高體溫仍超出39℃X線胸片顯示多發(fā)或大片陰影，進(jìn)展快速，48小時之內(nèi)病灶面積增大＞50%且占雙肺總面積1/4以上到達(dá)急性肺損傷或ARDS診療標(biāo)準(zhǔn)成人推薦劑量相當(dāng)于甲潑尼龍80~320mg/d，可依據(jù)病情及個體差異進(jìn)行調(diào)整嚴(yán)重急性呼吸綜合征ppt第35頁治療抗菌藥品應(yīng)用

治療和控制繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染，亦可用于對疑似患者試驗(yàn)治療，以幫助判別診療抗病毒治療

當(dāng)前尚無針對SARS-CoV特異性藥品早期可試用蛋白酶抑制劑類藥品咯匹那韋（lopinavir）及利托那韋（ritonavir）等免疫治療

重癥患者可試用增強(qiáng)免疫功效藥品，療效還未必定，不推薦常規(guī)使用中醫(yī)藥治療

嚴(yán)重急性呼吸綜合征ppt第36頁治療

重型病例處理

動態(tài)觀察和監(jiān)護(hù)

生命體征、出入液量、心電圖及血糖監(jiān)測盡可能收入重癥監(jiān)護(hù)病房嚴(yán)重急性呼吸綜合征ppt第37頁治療

重型病例處理呼吸支持治療

氧療無創(chuàng)正壓人工通氣（NIPPV）有創(chuàng)正壓人工通氣使用呼吸機(jī)通氣極易引發(fā)醫(yī)務(wù)人員被SARS-CoV感染，故務(wù)必注意醫(yī)護(hù)人員防護(hù)慎重處理呼吸機(jī)廢氣，在氣管護(hù)理過程中吸痰、沖洗導(dǎo)管等均應(yīng)小心對待嚴(yán)重急性呼吸綜合征ppt第38頁治療

重型病例處理糖皮質(zhì)激素對于到達(dá)急性肺損傷標(biāo)準(zhǔn)病例，應(yīng)該及時規(guī)律地使用糖皮質(zhì)激素營養(yǎng)支持

預(yù)防和治療繼發(fā)感染

親密監(jiān)測和及時處理繼發(fā)感染，必要時可慎重地進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療嚴(yán)重急性呼吸綜合征ppt第39頁預(yù)防

控制傳染源

疫情匯報

年我國將SARS列入法定傳染病管理范圍年傳染病防治法將其列為乙類傳染病，但其預(yù)防、控制辦法采取甲類傳染病方法執(zhí)行發(fā)覺或懷疑本病時，應(yīng)盡快向衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)匯報早發(fā)覺、早匯報、早隔離、早治療隔離治療患者

對臨床診療病例和疑似診療病例應(yīng)在指定醫(yī)院按呼吸道傳染病分別進(jìn)行隔離觀察和治療隔離觀察親密接觸者