成人支氣管擴(kuò)張癥的研究進(jìn)展摘要支氣管擴(kuò)張癥是一種以支氣管永久性擴(kuò)張為特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病。在國外，因發(fā)病率低，成人支氣管擴(kuò)張癥曾被認(rèn)為是“罕見病”，但近年來由于其發(fā)病率、相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)及致殘風(fēng)險(xiǎn)的增加，以及對醫(yī)療系統(tǒng)負(fù)擔(dān)的加20支氣管擴(kuò)張癥領(lǐng)域涌現(xiàn)了大量新的治療觀念和治療方法，但部分臨床問題仍有待解決。本文對目前該領(lǐng)域的熱點(diǎn)和爭議問題進(jìn)行總結(jié)和討論。支氣管擴(kuò)張癥（支擴(kuò)癥）是一種以支氣管永久性擴(kuò)張為特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，主要表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、咯血及反復(fù)呼吸道感染2支擴(kuò)癥在全球的發(fā)病率和患病率均呈現(xiàn)增長趨勢，2004—2013fibrosisbronchiectasis，NCFB）的（21.2/1035.2/1018.2/10萬）和患病率（女性由350.5/10萬升至566.1/10萬；男性由301.2/10485.5/10）均有所上升，年齡的增加與患病率呈正相關(guān)，年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡風(fēng)險(xiǎn)是普通人的2倍以上［4］。2001—2013年間美國每年新增7萬例NCFB患者（年增長率8%），2013年居民發(fā)病率29/10萬，患病率為139/10萬［5］。不同于國外，我國支擴(kuò)癥為常見病。201340（1200/10）［6］。我國尚缺乏大型流調(diào)數(shù)據(jù)，患病率仍可能被大大低估［7］，需要更多關(guān)注和研究［8］。支擴(kuò)癥疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重［920122］，此領(lǐng)域并未發(fā)布權(quán)威指南或進(jìn)行共識(shí)更新。國外研究進(jìn)展迅速，如歐洲呼吸學(xué)會(huì)英國胸科協(xié)會(huì)相繼發(fā)布權(quán)威指南指導(dǎo)臨床診療實(shí)踐；新治療方法和觀念的涌現(xiàn)疾病診斷和評估（表型評估等方面均取得巨大進(jìn)步。目前，部分治療方法和觀念仍有待商榷，本文對支擴(kuò)癥領(lǐng)域的熱點(diǎn)和爭議問題進(jìn)行總結(jié)和討論，期望對臨床醫(yī)生起到一定幫助。一、患者表型的評估以及臨床指導(dǎo)意義支擴(kuò)癥是一種高異質(zhì)性疾?。?3］，“一刀切”的傳統(tǒng)治療模式并不適用。［慢性阻塞性肺疾?。璺危┑龋軲unteanu推薦支擴(kuò)癥患者的診療模式可采用基于患者疾病特征等維度（即患者表型）的個(gè)體化診療模式。識(shí)別支擴(kuò)癥患者的表型，將有助于臨床診療、判斷患者預(yù)后以及后續(xù)臨床研究的實(shí)施。病因、微生物學(xué)、合并癥等均可用于劃分患者表型。病因：支擴(kuò)癥按病因可分為原發(fā)性（Williams-Campbell綜合征、馬方綜合征等（和其他原因。目前病因?qū)W中，慢阻肺相關(guān)的支擴(kuò)癥表型被報(bào)道與患者疾病嚴(yán)重程度和病情惡化相關(guān)。Lonni等［15］1258NCFB。目前，支擴(kuò)癥領(lǐng)域相關(guān)病因表型臨床研究的方法學(xué)均存在不足。如特發(fā)性支擴(kuò)癥仍是主要病因又如感染后支擴(kuò)癥（postinfectivebronchiectasis，PIB）的定義比較隨意，并非根據(jù)比（而習(xí)慣依據(jù)癥狀判斷，導(dǎo)致部分患者被錯(cuò)誤歸類。故此，對于明確支擴(kuò)癥診斷的患者，應(yīng)盡可能完善其評估信息。Finch［19］發(fā)現(xiàn)，銅綠假單胞菌的定植與疾病嚴(yán)重程度指標(biāo)（如病死率OR：2.9OR：6.57；年加重頻0.97/18.2P<0.0001）的增加呈高度正相關(guān)；反復(fù)感染會(huì)增加患者醫(yī)療費(fèi)用支出。合并癥：除慢阻肺外，支氣管哮喘（哮喘）分證實(shí)。在控制不佳的嚴(yán)重哮喘患者中，高達(dá)67.5%的患者合并支擴(kuò)癥［20］，藥可潛在加重支擴(kuò)癥病情，反之亦然。例如，常用的哮喘控制藥物吸入性糖皮質(zhì)激素會(huì)增加支擴(kuò)癥患者細(xì)菌、分枝桿菌和真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。反之，合并有哮喘的支擴(kuò)癥患者對抗生素的耐受性亦較差［ 21］。另外，McDonnell等［22］提出了支擴(kuò)癥病因共患疾病指數(shù)（bronchiectasisaetiologycomorbidityindexBACI），在支擴(kuò)癥嚴(yán)重程度指數(shù)（bronchiectasisseverity的基礎(chǔ)上增加了預(yù)測患者遠(yuǎn)期結(jié)局（死亡和預(yù)后）的功能。在表型的分類上，聚類分析法的應(yīng)用為制定個(gè)體化的精準(zhǔn)治療提供幫助。Aliberti［23］11454銅綠假單胞菌定植型其他（%（（%（%。未來仍需預(yù)后研究對其結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。二、氣道廓清技術(shù)（airwayclearancetherapy，ACT）的選擇ACTs指運(yùn)用物理或機(jī)械方式作用于氣流，促發(fā)咳嗽使痰液排出。常用的ACTs技術(shù)包括常規(guī)療法（如體位引流、叩背排痰等）、呼吸訓(xùn)練法［如主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)（activecyclingbreathingtechnique、自主引流等］、呼氣正壓（positiveexpiratorypressure，PEP）裝置等。需要根據(jù)患者的認(rèn)知水平和肺部受損程度選擇合適的ACTs和設(shè)備［24,25］。體位引流［26］：CT受。研究顯示［27］，主動(dòng)呼吸訓(xùn)練聯(lián)合體位引流效果優(yōu)于坐位主動(dòng)呼吸訓(xùn)練。多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚無PEP裝置，在治療過程中需監(jiān)測呼氣時(shí)的氣道正Meta通過綜合評估患者呼吸困難、咳痰癥狀和肺容量發(fā)現(xiàn)，PEPACTs三、銅綠假單胞菌定植的預(yù)防和抗生素的使用預(yù)防：銅綠假單胞菌的定植在支氣管擴(kuò)張癥的患者中較為常見［30］，被定植者肺功能更差，急性加重更為頻繁而銅綠假單胞菌耐藥風(fēng)公司的IC43疫苗［基于重組蛋白（OprF/I）的新型疫苗］是唯一進(jìn)入臨床研究的疫苗，Ⅱ期研究結(jié)果提示IC4314dIC43（100200100無佐劑組）第14天的抗體滴度均高于安慰劑組（P<0.0001）。銅綠假單胞菌感染率無顯著差異，但 IC43組侵襲性感染發(fā)生率較低1002人群為支擴(kuò)癥的疫苗研究，驗(yàn)證該疫苗在支擴(kuò)癥預(yù)防領(lǐng)域的有效性和安全性。［1］3次/無論氣道內(nèi)是否伴有致病微生物分離，應(yīng)長期（≥3個(gè)月）口服大環(huán)內(nèi)酯類藥物（阿奇霉素、紅霉素等）。如合并銅綠假單胞菌或其他可能的致病微生物定植，可考慮長期使用抗銅綠假單胞菌藥物（妥布霉素、慶大霉素等）；如急性加重仍無法控制，則建議聯(lián)合應(yīng)用吸入性抗菌藥物和大環(huán)內(nèi)5/2~3四、支擴(kuò)癥領(lǐng)域抗生素的臨床使用爭議抗生素的使用仍存在如下問題：（1）需確切性證據(jù)證明雙重抗生素使用Meta在嚴(yán)重不良事件、痰量、肺功能和抗生素耐藥性等方面，雙重（）抗生素在支擴(kuò)癥患者中的使用與單獨(dú)口服抗生素相比無顯著差異。（2）急性加重期抗菌藥物治療的最佳療程尚不確定：對于支擴(kuò)癥急性加重期感染，14d重期抗菌藥物治療的最佳療程尚不確定，建議所有急性加重治療療程均應(yīng)14d［2］。（3）大環(huán)內(nèi)酯類應(yīng)用廣泛，臨床使用需權(quán)衡利弊：大環(huán)內(nèi)酯類藥物有較強(qiáng)的抗菌作用，但長期使用會(huì)帶來細(xì)菌耐藥和菌群失調(diào)等風(fēng)險(xiǎn)。未來需設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對照研究探索不同大環(huán)內(nèi)酯類藥物在支