解讀醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)第1頁/共49頁醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

核心條款解讀第2頁/共49頁醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

4個(gè)核心條款★

4.20.3.24.20.5.14.20.5.24.20.5.3第3頁/共49頁4．20．3按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。4．20．3．2有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（★）【Ｃ】1．有針對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測計(jì)劃，并落實(shí)。2．有對感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，并制定針對性的控制措施。3．重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。4．有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室落實(shí)自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。2．主管部門對科室監(jiān)測情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對存在的問題，及時(shí)反饋，并提出整改建議。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量、切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。2．對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。3．醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。第4頁/共49頁4．20．3．2【Ｃ】1．有針對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測計(jì)劃，并落實(shí)。

重點(diǎn)環(huán)節(jié)：如各種插管（動靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管）、手術(shù)、注射、內(nèi)鏡、介入診療等操作過程的感染預(yù)防控制管理；醫(yī)療器械的清洗消毒滅菌各個(gè)過程的管理和監(jiān)測等。重點(diǎn)人群：侵入性操作患者、老年人、嬰幼兒、免疫力低下、手術(shù)后患者等，多是醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理人群，我們要重點(diǎn)加強(qiáng)對這些人群的管理和監(jiān)測；

高危因素：中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機(jī)、氣管插管、氣管切開、免疫抑制劑等，都是醫(yī)院感染的高發(fā)生因素，因此要我們要對進(jìn)行侵入性操作和各種置管病人加強(qiáng)管理和監(jiān)測，及時(shí)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。

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我們制定根據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》制定了針對全院的醫(yī)院感染監(jiān)測計(jì)劃，并進(jìn)行監(jiān)測，并對監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，通過院感通訊向全院各科室公布；對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的感染危險(xiǎn)因素，進(jìn)行分析，并向科室反饋，督導(dǎo)科室有效落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防控制措施，控制和減少醫(yī)院感染發(fā)生，防止醫(yī)院感染暴發(fā)。

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按照三級醫(yī)院評審要求，科室也必須按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求的全部項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)測，科室進(jìn)行的監(jiān)測包括對住院病人進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測、ICU、新生兒、血液透析的醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測、手術(shù)部位的感染監(jiān)測、多重耐藥菌監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、使用中消毒劑滅菌劑監(jiān)測、紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測等，其他重點(diǎn)科室還要按照監(jiān)測要求做好各項(xiàng)項(xiàng)目，并分別做好記錄。對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素，及時(shí)分析原因，進(jìn)行整改；

這是科室各項(xiàng)監(jiān)測資料（包括監(jiān)測記錄、監(jiān)測報(bào)告，對危險(xiǎn)因素的分析（失控原因）及整改措施、整改效果）（放入科室醫(yī)院感染管理檔案盒）

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各科室監(jiān)測的醫(yī)院感染病例，24小時(shí)內(nèi)通過院感上報(bào)系統(tǒng)上報(bào)院感科，并同時(shí)登記在科室醫(yī)院感染病例登記本上。對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)科室短期內(nèi)出現(xiàn)3例及3例以上同種同源醫(yī)院感染病例，疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告科主任并報(bào)院感科。監(jiān)控醫(yī)生要監(jiān)測并督促科室醫(yī)生對醫(yī)院感染病例的上報(bào)?？剖叶ㄆ冢ㄖ辽倜考径龋蚋鶕?jù)科室感染病例發(fā)生情況，隨時(shí)進(jìn)行）對科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，查找感染的危險(xiǎn)因素，制定措施進(jìn)行控制，減少和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。

這是科室醫(yī)院感染病歷登記、科室醫(yī)院感染病例統(tǒng)計(jì)分析資料（放入科室醫(yī)院感染管理檔案盒）第8頁/共49頁【Ｃ】2．有對感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，并制定針對性的控制措施。

醫(yī)院感染防管理的重點(diǎn)科室包括：重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液透析室、消毒供應(yīng)中心、新生兒室、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、導(dǎo)管、介入室、口腔科以及醫(yī)院感染發(fā)生率較高的科室，如我院的神經(jīng)外科等；對這些感染較高風(fēng)險(xiǎn)科室及感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，針對評估出的高風(fēng)險(xiǎn)因素，制定控制措施并落實(shí)。

第9頁/共49頁【Ｃ】3．重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。

這就是指的ICU目標(biāo)性監(jiān)測，院感科及重癥醫(yī)學(xué)科均要對住在ICU的所有病人加強(qiáng)醫(yī)院感染病例的監(jiān)測，并對動靜脈置管、導(dǎo)尿、使用呼吸機(jī)的病人進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)性血源感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的目標(biāo)性監(jiān)測，并定期對目標(biāo)性監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行匯總分析，統(tǒng)計(jì)相關(guān)感染率；并通過監(jiān)測分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染風(fēng)險(xiǎn)因素，對高風(fēng)險(xiǎn)因素針對性的采取改進(jìn)措施，以減少和控制醫(yī)院感染發(fā)生。第10頁/共49頁【Ｃ】4．有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》我們制訂了預(yù)防與控制重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的管理制度及措施：（1）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（2）血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染（3）留置導(dǎo)尿管所致尿路感染（4）手術(shù)部位感染（5）皮膚軟組織感染

重點(diǎn)是各臨床科室要加強(qiáng)對各項(xiàng)制度及預(yù)防控制措施的培訓(xùn)學(xué)習(xí)及有效落實(shí)，檢查時(shí)重點(diǎn)內(nèi)容還是看醫(yī)務(wù)人員對制度及措施的掌握和具體落實(shí)情況。第11頁/共49頁呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎管理制度及措施

1、嚴(yán)格執(zhí)行人工機(jī)械通氣的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，并根據(jù)病情盡早脫機(jī)，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施。

2、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程和消毒隔離制度。

3、對建立人工氣道患者，吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員必須遵循手衛(wèi)生規(guī)范。氣管內(nèi)導(dǎo)管采取高壓蒸汽滅菌，定時(shí)更換。

4、注意患者口腔衛(wèi)生，實(shí)施正確的口腔護(hù)理，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每2～6小時(shí)1次。

5、如無禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30-45°，以減少胃液反流和誤吸的發(fā)生。

6、重復(fù)使用的呼吸回路管道、霧化器，達(dá)到滅菌或高水平消毒要求，每周更換1次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時(shí)更換。第12頁/共49頁

7、連接呼吸機(jī)的管道上的冷凝水應(yīng)及時(shí)引流、傾倒，應(yīng)作為污水及時(shí)傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道，冷凝器應(yīng)始終保持在最低位。

8、對于人工氣道/機(jī)械通氣患者，每天評估是否可以撤機(jī)和拔管，盡量減少機(jī)械通氣和插管天數(shù)。

9、盡可能減少或消除口、咽部和胃腸病原菌的定植和吸入。

10、一次性吸痰管嚴(yán)禁重復(fù)使用。

11、盡量使用一次性氣管插管；在病情允許情況下盡可能早的拔除氣管內(nèi)插管；在拔插管或解除氣囊前，需將插管氣囊以上的氣管分泌物清除干凈。

12、定期進(jìn)行重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，在符合“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)獲得抗菌藥治療，72小時(shí)無效重復(fù)病原學(xué)檢查。

13、有完整的操作與觀察處置記錄。第13頁/共49頁

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．科室落實(shí)自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施?？剖颐吭轮辽僖淮螌剖裔t(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理制度落實(shí)、預(yù)防控制措施執(zhí)行、遵守?zé)o菌操作技術(shù)及操作規(guī)程、執(zhí)行手衛(wèi)生、消毒隔離措施實(shí)施、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)、使用的器械物品的清潔消毒滅菌和科室衛(wèi)生保潔、醫(yī)療廢物分類和管理等院感防控工作質(zhì)量的各個(gè)方面進(jìn)行自查，對存在的問題進(jìn)行總結(jié)、分析，并在科室反饋，制定改進(jìn)措施加以整改，并對整改效果進(jìn)行評價(jià)，體現(xiàn)科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。這是科室醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)資料（放入科室醫(yī)院感染管理檔案盒）

第14頁/共49頁【Ｂ】2．主管部門對科室監(jiān)測情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對存在的問題，及時(shí)反饋，并提出整改建議。

院感科定期對各科室監(jiān)控小組質(zhì)控情況、科室落實(shí)醫(yī)院感染規(guī)章制度、無菌操作及遵守操作規(guī)程、醫(yī)院感染預(yù)防控制措落實(shí)、消毒隔離等工作質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對存在問題及時(shí)反饋相關(guān)科室，并提出整改建議，（下發(fā)督導(dǎo)單）督導(dǎo)科室進(jìn)行整改落實(shí)。

科室根據(jù)整改建議，制定整改措施進(jìn)行整改，并對整改效果進(jìn)行評價(jià)，院感科進(jìn)行追蹤檢查，保證整改有效，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。這也是科室醫(yī)院感染質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)資料（放入科室醫(yī)院感染管理檔案盒）第15頁/共49頁

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量、切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。自2012年下半年我們開始做手術(shù)部位感染監(jiān)測，但由于采集數(shù)據(jù)不全（手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、麻醉ASA評分等），對手術(shù)的危險(xiǎn)因素?zé)o法評定，無法進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類及相關(guān)方面的統(tǒng)計(jì)分析，所以現(xiàn)在統(tǒng)計(jì)分析的資料不全面；（2）我們醫(yī)院現(xiàn)在沒有手術(shù)麻醉系統(tǒng)，有些數(shù)據(jù)無法統(tǒng)計(jì)、追蹤。

2．對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。

雖然我們醫(yī)院感染總體監(jiān)測指標(biāo)在控制指標(biāo)之內(nèi)，但有些重點(diǎn)科室仍然感染率比較高，受各方面的因素影響，改進(jìn)效果不是很明顯。

3．醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。

我院院感監(jiān)測信息系統(tǒng)2012年12月份安裝使用，目前存在一些問題（如統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、信息采集內(nèi)容不足等），現(xiàn)在一直和信息科及工程師聯(lián)系處理。第16頁/共49頁針對4.20.3.2條款可能評審檢查的內(nèi)容1、查閱院感科對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測計(jì)劃及落實(shí)情況；查看院感科對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理及監(jiān)測資料，對存在的問題是否及時(shí)反饋，有無整改建議。2、查ICU及新生兒科相關(guān)管理、監(jiān)測的實(shí)施情況；查看科室院感防控工作的自查資料，對科室自查存在的問題有無總結(jié)、分析、報(bào)告及改進(jìn)措施；3、查看各種感染監(jiān)測資料及管理制度4、查看微生物室監(jiān)測陽性報(bào)告，追蹤醫(yī)院感染病例，到科室現(xiàn)場檢查預(yù)防控制措施實(shí)施情況5、抽調(diào)近期微生物室ICU各種送檢培養(yǎng)的陽性結(jié)果報(bào)告，追蹤感染病例，現(xiàn)場檢查導(dǎo)管相關(guān)性血源感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染情況6、查看手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)性血源感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的監(jiān)測及匯總資料，計(jì)算各類感染率，感染率應(yīng)符合管理要求，并且感染率呈現(xiàn)逐步降低。7、到重點(diǎn)科室現(xiàn)場查看重點(diǎn)部位預(yù)防控制制度，現(xiàn)場檢查相關(guān)預(yù)防控制措施落實(shí)。第17頁/共49頁4．20．5有多重耐藥菌（ＭＤＲ）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動。4．20．5．1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（★）【Ｃ】1．針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2．有對多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3．根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用。4．有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐萬古霉素腸球菌（ＶＲＥ）的控制措施?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報(bào)告及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。2．有主管部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保?．多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。2．醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。第18頁/共49頁

多重耐藥菌的概念：主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。

常見多重耐藥菌包括：

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE

耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)

多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。第19頁/共49頁4.20.5.1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)（★）

【Ｃ】1．針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)

《關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》2008《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》2011

我們結(jié)合我院實(shí)際制訂了多重耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測方案、多重耐藥菌管理制度

，包含診斷、報(bào)告、監(jiān)測、預(yù)防和控制等共八項(xiàng)具體管理制度及防控措施。第20頁/共49頁

【Ｃ】2．有對多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。

在多重耐藥菌預(yù)防和控制措施中，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌技術(shù)操作、保潔與環(huán)境清潔消毒等具體措施。

重點(diǎn)：科室要對相關(guān)制度及預(yù)防控制措施組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并進(jìn)行考核，要求人人掌握，并能有效落實(shí)。第21頁/共49頁

【Ｃ】3．根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用

為有效控制多重耐藥菌的產(chǎn)生，臨床醫(yī)師應(yīng)及時(shí)了解我院細(xì)菌耐藥信息及前五位醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率，根據(jù)我院細(xì)菌耐藥率預(yù)警信息及病人送檢標(biāo)本檢出的細(xì)菌種類和藥敏結(jié)果，合理選用抗菌藥物。（相關(guān)信息通過院感通訊、醫(yī)院感染信息平臺發(fā)布）

藥事辦加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，并根據(jù)細(xì)菌耐藥率預(yù)警信息及管理要求，指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，落實(shí)對抗菌藥物的管理。第22頁/共49頁

【Ｃ】4．有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐萬古霉素腸球菌（ＶＲＥ）的控制措施。

根據(jù)管理要求，我們分別制定了對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐萬古霉素腸球菌（ＶＲＥ）的控制措施。

科室要組織全科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，對檢出的ＭＲＳＡ或ＶＲＥ按相應(yīng)的控制措施執(zhí)行，并保證落實(shí)到位。第23頁/共49頁

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報(bào)告及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。

要求：1、各臨床科室（特別是管理重點(diǎn)科室：ICU、新生兒室、血液科、呼吸科、神經(jīng)內(nèi)外科、燒傷病房等）根據(jù)多重耐藥菌監(jiān)測制度，加強(qiáng)對重點(diǎn)人群：長期收治在ICU的患者，或接受過廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳的患者，留置各種管道以及合并慢性基礎(chǔ)疾病的患者（包括新入院的感染性疾病患者）應(yīng)及時(shí)送檢相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本，（必要時(shí)開展主動篩查），以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者，并采取有效措施，預(yù)防和控制多重耐藥菌的醫(yī)院感染。

2、微生物室檢測到多重耐藥菌株，應(yīng)立即電話通知所在臨床科室，以便臨床及時(shí)獲取細(xì)菌耐藥信息，為臨床用藥提供依據(jù)；并便于臨床在第一時(shí)間采取預(yù)防和控制措施，阻斷傳播。檢驗(yàn)報(bào)告單也要盡快發(fā)放到科室。第24頁/共49頁

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

2．有主管部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施

自2012年8月我們加強(qiáng)多重耐藥菌以來，對細(xì)菌室檢測到并上報(bào)的多重耐藥菌，全部填寫多重耐藥菌陽性患者監(jiān)測及控制措施落實(shí)情況督查表，然后到各相關(guān)科室進(jìn)行監(jiān)測，重點(diǎn)督導(dǎo)檢查科室多重耐藥菌預(yù)防控制措施的落實(shí)及醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌相關(guān)知識的掌握情況，對落實(shí)不好及相關(guān)知識不掌握的科室及人員，全部都現(xiàn)場進(jìn)行了指導(dǎo)和相關(guān)知識培訓(xùn)。第25頁/共49頁

我們對衛(wèi)生部下發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》全部發(fā)送到各科室，并制定了多重耐藥菌管理相關(guān)制度，人手一冊，要求科室組織學(xué)習(xí)，對全員進(jìn)行培訓(xùn)，人人掌握，并在實(shí)際中嚴(yán)格遵照執(zhí)行。雖然這項(xiàng)工作開始已近10個(gè)月，但從我們督導(dǎo)檢查及對醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場提問看，醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌知識及相關(guān)制度和預(yù)防控制措施仍然不能全部掌握，科室在落實(shí)預(yù)防控制措施方面也不到位。評審時(shí)這一條款必查第26頁/共49頁

今天重點(diǎn)介紹多重耐藥菌的管理要求及科室具體的落實(shí)措施，希望今后各科室能重視管理并有效落實(shí)。臨床科室

管理要求：

1、科室強(qiáng)化對本科室全體人員多重耐藥菌相關(guān)知識及管理制度的培訓(xùn)學(xué)習(xí)及考核，有人員簽到、相關(guān)學(xué)習(xí)培訓(xùn)課件或講稿，有考核、考試資料及成績。（這也是科室每次進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)的資料要求）

2、科室全體醫(yī)務(wù)人員全部掌握多重耐藥菌的相關(guān)知識及多重耐藥菌管理制度并執(zhí)行落實(shí)。

3、科室加強(qiáng)對多重耐藥菌高危病人（包括定植和感染）的監(jiān)測。

4、科室對檢出的多重耐藥菌病人要采取有效的隔離措施，并嚴(yán)格落實(shí)多重耐藥菌預(yù)防控制措施。

5、抗菌藥物的合理使用。

6、科室認(rèn)真做好多重耐藥菌的各種相關(guān)資料記錄。第27頁/共49頁科室對檢出多重耐藥菌病人的具體施實(shí)措施：臨床科室、微生物室、院感科一、落實(shí)多重耐藥菌診斷報(bào)告制度

1、臨床科室應(yīng)及時(shí)對高?；颊咚蜋z相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染或定植患者。

2、微生物實(shí)驗(yàn)室檢測到多重耐藥菌株（MDRO）立即電話通知所在臨床科室，并對結(jié)果進(jìn)行必要的解釋，以便科室第一時(shí)間采取預(yù)防和控制措施，阻斷傳播,并為臨床用藥提供科學(xué)依據(jù)。

3、微生物實(shí)驗(yàn)室同時(shí)將多重耐藥菌（MDRO）報(bào)告給院感染科，院感科及時(shí)到科室對科室多預(yù)防控制措施實(shí)施情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查。第28頁/共49頁4、臨床科室接到“多重耐藥菌株”的報(bào)告后，登記在多重耐藥菌監(jiān)測報(bào)告登記本進(jìn)行登記，并立即報(bào)告科主任、護(hù)士長及主管醫(yī)生。護(hù)士長還要通知保潔人員主管醫(yī)生下“接觸隔離”醫(yī)囑，責(zé)任護(hù)士落實(shí)隔離措施，科主任、護(hù)士長通知當(dāng)班醫(yī)生、護(hù)士。確診為醫(yī)院感染的，必須在24小時(shí)內(nèi)通過醫(yī)院感染上報(bào)系統(tǒng)報(bào)院感科。在第二天在科室早會上主任要通知全科人員，并對多重耐藥菌的預(yù)防控制措施及相關(guān)知識進(jìn)行學(xué)習(xí)，做到人人知曉，全員掌握、人人落實(shí)隔離措施。5、微生物實(shí)驗(yàn)室加強(qiáng)對多重耐藥菌的監(jiān)測，每季度向全院公布細(xì)菌耐藥性監(jiān)測分析。6、醫(yī)院感染管理科每季度對醫(yī)院感染多重耐藥菌株分布情況進(jìn)行分析并向臨床科室反饋。7、微生物室、臨床科室及院感科均建立多重耐藥菌報(bào)告登記本，并做好登記，以備調(diào)查。第29頁/共49頁

預(yù)防控制措施（臨床科室）

一、認(rèn)真落實(shí)隔離措施

1、對確定或高度疑似MDRO感染患者或定植者，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，實(shí)施接觸隔離措施。

2、盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間，沒有條件實(shí)施單間隔離時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行床邊隔離。

3、不宜將多重耐藥菌感染者或定植者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下患者安置在同一房間。當(dāng)感染者較多時(shí)，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。

4、在病歷夾、病床或隔離單間貼或懸掛多重耐藥菌隔離標(biāo)識，并通知相關(guān)人員

5、與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計(jì)、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時(shí)消毒處理。輪椅、擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。第30頁/共49頁

6、醫(yī)務(wù)人員對患者實(shí)施診療護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行。

7、醫(yī)務(wù)人員接觸多重耐藥菌感染者或定植者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴手套，必要時(shí)穿隔離衣。完成診療、護(hù)理操作后，及時(shí)脫去手套或隔離衣，并進(jìn)行手衛(wèi)生。

8、多重耐藥菌感染者或定植者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)當(dāng)通知接診的科室，采取相應(yīng)隔離措

9、多重耐藥菌感染病人如需手術(shù)，應(yīng)在《手術(shù)通知單》上標(biāo)注“多重耐藥菌感染”字樣，提前一天通知手術(shù)室，并在指定手術(shù)間實(shí)施手術(shù)，術(shù)后嚴(yán)格消毒。

10、患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性（每次間隔>24小時(shí)）方可解除隔離，病人出院做好終未消毒處理。第31頁/共49頁

二、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生（依從性要達(dá)到100%）

1、醫(yī)務(wù)人員在對患者實(shí)施診療護(hù)理活動過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范。

2、醫(yī)務(wù)人員直接接觸患者前后、對患者實(shí)施診療護(hù)理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實(shí)施操作時(shí)，都必須實(shí)施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)洗手；無明顯污染時(shí)，可以使用速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。三、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是在實(shí)施中心靜脈置管、氣管切開、各種插管等侵入性操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，避免污染，減少感染的危險(xiǎn)因素。各種插管滿24小時(shí)后應(yīng)每天進(jìn)行評估，適時(shí)撤離。第32頁/共49頁

四、加強(qiáng)環(huán)境清潔和消毒工作

1、科室要加強(qiáng)對多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作，對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應(yīng)當(dāng)使用專用的物品進(jìn)行清潔和消毒，抹布、拖把用后徹底消毒，晾干備用。

2、加強(qiáng)物體表面清潔消毒，對醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體表面（如心電監(jiān)護(hù)儀、微量輸液泵、呼吸機(jī)等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、聽診器、計(jì)算機(jī)鍵盤和鼠標(biāo)、電話機(jī)、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍頭開關(guān)等），應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒，出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)增加清潔和消毒頻次。

3、嚴(yán)格醫(yī)療廢物處理：多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物及污物，均應(yīng)按醫(yī)療廢物處置，床邊放醫(yī)療廢物袋，當(dāng)按照醫(yī)療廢物有關(guān)規(guī)定進(jìn)行密封，貼好標(biāo)識，密閉運(yùn)送。第33頁/共49頁

五、科室要加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行多重耐藥菌感染及預(yù)防、控制措施等方面的知識培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的重視，掌握并實(shí)施多重耐藥菌預(yù)防和控制措施，保障患者的醫(yī)療安全。六、科室責(zé)任護(hù)士對多重耐藥菌病人的預(yù)防控制措施落實(shí)情況記錄在多重耐藥菌監(jiān)測及感染防控措施實(shí)施記錄單

病人轉(zhuǎn)出、出院、死亡后對病室及物品進(jìn)行終末消毒。七、科室定期（每季度或根據(jù)檢出情況）對科室多重耐藥菌監(jiān)測情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，預(yù)防控制多重耐藥菌交叉感染及傳播（科室多重耐藥菌監(jiān)測登記本、多重耐藥菌監(jiān)測及感染防控措施實(shí)施記錄單、科室多重耐藥菌統(tǒng)計(jì)、分析，相關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)資料等作為科室醫(yī)院感染管理資料放入科室院感檔案盒）第34頁/共49頁

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。雖然這項(xiàng)工作開始已近10個(gè)月，預(yù)防控制措施落實(shí)、醫(yī)務(wù)人員多重耐藥菌知識及相關(guān)制度和預(yù)防控制措施掌握、各科室隔離條件等，目前效果還不理想。還達(dá)不到“A”2．醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。

微生物室檢測設(shè)備等達(dá)不到要求第35頁/共49頁4．20．5．2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。（★）院感科微生物室藥學(xué)部門醫(yī)務(wù)科護(hù)理部臨床科室共同參與【Ｃ】1．有臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案。2．微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報(bào)告【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。2．各部門信息通報(bào)渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．多部門合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。2．至少每季度年向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。第36頁/共49頁【Ｃ】1．有臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案。

我們有多重耐藥菌協(xié)作管理制度、各部門職責(zé)，多重耐藥菌管理聯(lián)席會議制度，去年12月份召開一次會議，但在具體協(xié)作方面還需要加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合。

2．微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報(bào)告由微生物室負(fù)責(zé)完成；每季度對耐藥菌檢出情況進(jìn)行匯總、分析耐藥菌趨勢，不同病原菌的構(gòu)成比與抗菌藥物敏感性報(bào)告。同時(shí)交院感科、藥學(xué)部門等。第37頁/共49頁

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。有多重耐藥菌協(xié)作管理制度、各部門職責(zé)，多重耐藥菌管理聯(lián)席會議制度。去年12月份召開一次聯(lián)席會議，今后在具體協(xié)作方面還需要再加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合。

2．各部門信息通報(bào)渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。

院感科、微生物室、藥學(xué)部門要對每季度各自相關(guān)的統(tǒng)計(jì)、存在問題定期分析、措施等定期反饋，并互相對資料匯總、存檔；院感科每季度通過院感通訊向各科室發(fā)布和反饋相關(guān)信息。第38頁/共49頁

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．多部門合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。今后各部門要認(rèn)真完成各自的工作要求及職責(zé)，在具體協(xié)作方面還需要再加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合；

院感科以向信息科申請?jiān)谖以盒畔⑾到y(tǒng)增加院感信息平臺，今后將定期對相關(guān)信息進(jìn)行發(fā)布，便于各科室及醫(yī)務(wù)人員加時(shí)獲取相關(guān)信息。

2．至少每季度年向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。

每季度院感科通過院感通訊向全院公布臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等，希望各科室對發(fā)送的院感通訊組織科室人員學(xué)習(xí)了解，并保存好，（放在科室院感管理資料盒內(nèi)）第39頁/共49頁4．20．5．3有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。（★）負(fù)責(zé)部門：院感科、臨床各科室微生物室藥學(xué)部門醫(yī)務(wù)科【Ｃ】對臨床醫(yī)護(hù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施?！荆隆糠稀埃谩?，并有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢。【Ａ】符合“Ｂ”，并除達(dá)到“Ｂ”要求外，還應(yīng)有對培訓(xùn)效果的追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。第40頁/共49頁【Ｃ】

對臨床醫(yī)護(hù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施。制定了培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計(jì)劃1、科室對全科人員組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，有學(xué)習(xí)人員簽到、講課資料（課件）、培訓(xùn)學(xué)習(xí)時(shí)間、參加學(xué)習(xí)人員學(xué)習(xí)筆記，科室考試考核試卷及成績2、以和微生物室人員聯(lián)系協(xié)商，準(zhǔn)備共同對多重耐藥菌進(jìn)行一次全院講座第41頁/共49頁

【Ｂ】符合“Ｃ”，并有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢。

科室培訓(xùn)學(xué)習(xí)、全院組織學(xué)習(xí)，都要保存好學(xué)習(xí)的相關(guān)資料：【學(xué)習(xí)人員簽到、講課資料（課件）、培訓(xùn)學(xué)習(xí)時(shí)間、參加學(xué)習(xí)人員學(xué)習(xí)筆記，科室考試考核試卷及成績）最好再有影像資料（現(xiàn)場培訓(xùn)學(xué)習(xí)的照片等）】，并且學(xué)習(xí)人員對組織的學(xué)習(xí)及相關(guān)學(xué)習(xí)知識掌握、知曉上述學(xué)習(xí)資料全部放入科室院感資料盒內(nèi)第42頁/共49頁

【Ａ】符合“Ｂ”，并除達(dá)到“Ｂ”要求外，還應(yīng)有對培訓(xùn)效果的追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。

目前我們通過多重耐藥菌的檢查督導(dǎo)及現(xiàn)場提問等，科室醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥