腦卒中的康復(fù)

定義流行病學(xué)康復(fù)評(píng)估康復(fù)治療內(nèi)容腦卒中(stroke)不是一種疾病名稱,而是指發(fā)展迅速的、由腦血管病變引起的局灶性腦功能障礙、且持續(xù)二十四小時(shí)或引起死亡的臨床綜合征(WHO)。

腦卒中分為兩大類缺血性卒中(血栓形成性腦梗死、栓塞性腦梗死)出血性卒中

(腦實(shí)質(zhì)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血)一、定義

定義流行病學(xué)康復(fù)評(píng)估康復(fù)治療內(nèi)容二、流行病學(xué)卒中－危害嚴(yán)重的全球性問題我國(guó)為腦卒中高發(fā)國(guó)家年發(fā)病率為185～219/10萬人每年有200萬人新發(fā)腦卒中存活的腦卒中700萬人2/3致死或致殘腦血管病是我國(guó)人口總死亡第二位原因每年死于腦血管病150萬人每年腦卒中治療費(fèi)用約120億元人民幣以時(shí)間計(jì)算每12秒有一個(gè)中國(guó)人發(fā)生卒中每21秒有一個(gè)中國(guó)人死于卒中根據(jù)BNC(北京神經(jīng)病學(xué)術(shù)沙龍)腦血管病協(xié)作組(2003)卒中流行病學(xué)調(diào)查，我國(guó)十八個(gè)省市36家醫(yī)院，64558例病人,45歲以下卒中發(fā)病率9.77%。說明我國(guó)卒中的發(fā)病有年輕化的趨勢(shì)。2004年10月世界老齡化問題研討會(huì)在杭州閉幕，中國(guó)是老齡化最快的國(guó)家。目前中國(guó)60歲以上人口為1.3個(gè)億，占人口的10％，到2050年老年人口將達(dá)到4個(gè)億，占人口的1/4。我國(guó)卒中病人的年輕化血管壁病變(如動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈炎等)、血液成分改變(如血液粘度增高、凝血機(jī)制異常等)、血流動(dòng)力學(xué)改變(如高、低血壓等)、其他(如血管外因素)。病因

1、是生來就有的不可改變的因素，如年齡、性別、種族、家族史以及以前曾有過腦卒中的歷史等；2、是由人體內(nèi)外環(huán)境影響并且可以調(diào)節(jié)控制的因素；如全身或某些臟器的疾病，高血壓、心臟病、糖尿病等；3、是因?yàn)閭€(gè)人生活方式和習(xí)慣而產(chǎn)生的可以改變的行為因素,如吸煙、飲酒及不合理飲食等。危險(xiǎn)因素腦卒中時(shí)可以出現(xiàn)以下問題：感覺-運(yùn)動(dòng)功能障礙、言語-交流功能障礙、認(rèn)知功能障礙、情感-心理功能障礙、吞咽功能障礙、交感-副交感神經(jīng)功能障礙、性功能障礙。臨床表現(xiàn)

定義流行病學(xué)康復(fù)評(píng)定康復(fù)治療內(nèi)容康復(fù)評(píng)定是對(duì)患者功能狀況和潛在能力的判斷也是對(duì)患者各方面情況的資料收集，量化，分析并與正常標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較的過程。評(píng)定方法:交談、觀察、檢測(cè)、填表評(píng)定分期:初期評(píng)定、中期評(píng)定、末期評(píng)定康復(fù)評(píng)定軀體功能評(píng)定精神功能評(píng)定言語功能評(píng)定社會(huì)功能評(píng)定綜合評(píng)定合并癥的評(píng)定功能恢復(fù)的預(yù)測(cè)療效評(píng)定結(jié)局評(píng)定評(píng)定內(nèi)容運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定感覺功能的評(píng)定平衡功能的評(píng)定ADL的評(píng)定反射的評(píng)定痙攣的評(píng)定怎么樣，我走路的姿勢(shì)好看吧？！上田敏綜合評(píng)定表Brunnstrom評(píng)定量表Fugl—Meyer評(píng)定量表運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定階段上肢手下肢Ⅰ無任何運(yùn)動(dòng)無任何運(yùn)動(dòng)無任何運(yùn)動(dòng)Ⅱ僅出現(xiàn)協(xié)同運(yùn)動(dòng)的模式僅有極細(xì)微的屈曲僅有極少的隨意運(yùn)動(dòng)Ⅲ可隨意發(fā)起協(xié)同運(yùn)動(dòng)可作勾狀抓握，但不能伸指在坐和站位上有髖膝踝的協(xié)同性屈曲Ⅳ出現(xiàn)脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)：1、肩0°，肘屈90°，前臂可旋前旋后；2、肘伸直時(shí)肩可前屈90°；3、手背可觸及腰胝部。能側(cè)捏及松開拇指，手指有半隨意的小范圍的伸展1、坐位膝關(guān)節(jié)伸展；2、仰臥位髖關(guān)節(jié)外展；3、仰臥位膝關(guān)節(jié)伸展位髖關(guān)節(jié)屈曲。Ⅴ出現(xiàn)相對(duì)獨(dú)立于協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)：1、肘伸直時(shí)肩外展90°；2、肘伸直，肩前屈30～90°時(shí)，前臂可旋前和旋后；3、肘伸直，前臂中立位，上臂可上舉過頭可作球狀和圓柱狀抓握，手指可作集團(tuán)伸展，但不能單獨(dú)伸展1、坐位，膝伸展，足背伸；2、坐位髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋；3、立位踝關(guān)節(jié)背伸。Ⅵ運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)近于正常，手指指鼻無明顯辨距不良，但速度比健側(cè)慢（≤5s）所有抓握均能完成，但速度和準(zhǔn)確性比健側(cè)差運(yùn)動(dòng)接近正常感覺分類1．淺感覺：包括痛、溫、觸壓覺，是皮膚粘膜的感覺。2．深感覺：包括關(guān)節(jié)覺、震動(dòng)覺，是肌腱、肌肉、骨膜和關(guān)節(jié)的感覺。3．復(fù)合覺：包括實(shí)體覺、兩點(diǎn)辨別覺、定位覺、圖形覺等。它是大腦頂葉皮質(zhì)對(duì)深淺等各種感覺進(jìn)行分析比較和綜合而形成的。感覺的評(píng)定淺感覺1)輕度觸覺：閉眼→棉花輕刷皮膚。順序?yàn)槊娌?、頸部、上肢、軀干、下肢。2)痛覺：對(duì)痛覺減退的病人，從障礙部位→正常部位檢查；對(duì)痛覺過敏的病人，則從正常→障礙部位檢查，便于確定病變范圍。3)溫度覺：閉眼→兩支試管（冷5-10℃，熱40-45℃）交替隨意地刺激皮膚，指出“冷”“熱”，接觸時(shí)間2-3s。檢查方法觸痛部位觸痛01.252.501.252.501.252.501.252.5肩鎖關(guān)節(jié)頂部C4中指C7乳頭水平T4肋下緣T8臍水平T10腹股溝T12股前中部L2小腿外側(cè)L4跟腱S1肛周S4偏癱患者平衡反應(yīng)評(píng)價(jià)表

協(xié)調(diào)功能是指產(chǎn)生平滑、準(zhǔn)確、有控制的運(yùn)動(dòng)能力。它要求有適當(dāng)?shù)乃俣?、距離、方向、節(jié)奏和肌力。

協(xié)調(diào)功能評(píng)定協(xié)調(diào)性功能評(píng)定

協(xié)調(diào)性：（不能，不準(zhǔn)確，慢，正常）

偏癱的異常步態(tài)包括：足跖屈內(nèi)翻步態(tài)，膝反張步態(tài)，劃圈步態(tài)。步態(tài)功能評(píng)定（一）支撐期1．步行周期足跟著地2．全足底著地3．重心轉(zhuǎn)移到同側(cè)4．足跟離地5．膝關(guān)節(jié)屈曲增大6．足尖離地步行周期（二）擺動(dòng)期1．足上提2．膝關(guān)節(jié)最大屈曲3．髖關(guān)節(jié)最大屈曲4．足跟著地Barthel氏ADL指數(shù)項(xiàng)目分類和評(píng)分大便0：失禁；5：偶爾失禁；10：能控制小便0：失禁；5：偶爾失禁；10：能控制修飾0：需幫助；5：獨(dú)立洗臉、梳頭、刷牙、剃須用廁0：依賴；5：需部分幫助；10：自理吃飯0：依賴；5：需部分幫助；10：全面自理轉(zhuǎn)移0：完全依賴，不能坐；5：需大量幫助（2人）能坐；10：需少量幫助（1人）或指導(dǎo)；15：自理活動(dòng)0：不能動(dòng)；5：在輪椅上獨(dú)立行動(dòng)；10：需1人幫助步行（體力或語言指導(dǎo)）；15：獨(dú)自步行穿衣0：依賴；5：需一半幫助；10：自理上樓梯0：不能；5：需幫助（體力或語言指導(dǎo)）10：自理洗澡0：依賴；5：自理入院評(píng)分出院評(píng)分Ⅰ自理活動(dòng)1、進(jìn)食2、梳洗修飾3、沐浴4、穿上衣5、穿下衣6、上廁所Ⅱ括約肌控制7、膀胱管理8、大腸管理Ⅲ轉(zhuǎn)移9、床、椅、輪椅10、坐廁11、浴盆、淋浴室Ⅳ行進(jìn)12、步行/輪椅13、上下樓梯運(yùn)動(dòng)類評(píng)分合計(jì)步行輪椅兩者步行輪椅兩者Ⅴ交流14、理解15、表達(dá)聽言語視非言語兩者兩者聽言語視非言語兩者兩者Ⅵ社會(huì)認(rèn)知16、社會(huì)交往17、解決問題18、記憶認(rèn)知類評(píng)分合計(jì)總計(jì)0：無肌張力的增加Ⅰ：肌張力輕度增加：受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)在ROM之末呈現(xiàn)最小的阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放；Ⅰ+：肌張力輕度增加：在ROM后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在ROM的后50%均呈現(xiàn)最小的阻力；Ⅱ：肌張力較明顯地增加：通過ROM的大部分時(shí)肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較易地被移動(dòng)；Ⅲ：肌張力嚴(yán)重增高：被動(dòng)運(yùn)動(dòng)困難；Ⅳ：僵直：受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)呈現(xiàn)僵直狀態(tài)而不能動(dòng)痙攣的Ashworth評(píng)定腦卒中病損的綜合評(píng)定一、意識(shí)（最大刺激、最佳反應(yīng)）1、兩項(xiàng)提問：⑴年齡；⑵現(xiàn)在是幾月（相差兩歲或一個(gè)月都算正確）：均正確一項(xiàng)正確都不正確，做以下檢查2、兩項(xiàng)指令（可以示范）：⑴握掌、伸掌；⑵睜眼、閉眼均完成完成一項(xiàng)都不能完成，做以下檢查3、強(qiáng)烈局部刺激（健側(cè)肢體）躲避刺激或防御動(dòng)作肢體回縮肢體伸直無反應(yīng)積分012346789五、上肢肩關(guān)節(jié)肌力：正常

協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)

完全分離運(yùn)動(dòng)部分分離運(yùn)動(dòng)隨意發(fā)起共同運(yùn)動(dòng)

僅呈現(xiàn)共同運(yùn)動(dòng)模式無任何運(yùn)動(dòng)六、手肌力：正常

完成抓握，但速度準(zhǔn)確性較健側(cè)差

球形或圓柱狀抓握，集團(tuán)伸屈，不能單獨(dú)屈伸側(cè)捏，松拇指，手指有半隨意小范圍伸展勾狀抓握，不能釋放，指不能伸僅有極細(xì)微的屈曲無任何運(yùn)動(dòng)01234560123456二、水平凝視功能：正常側(cè)視動(dòng)作受限眼球側(cè)凝視024七、下肢肌力：完全正常

完全分離運(yùn)動(dòng)

部分分離運(yùn)動(dòng)坐位屈膝90度以上足后滑到椅下方，足跟不離地伸踝

坐位或站位出現(xiàn)髖膝踝共同屈曲僅有極小的隨意運(yùn)動(dòng)無任何運(yùn)動(dòng)0123456三、面癱：正常輕癱全癱012八、步行能力：正常行走獨(dú)立行走5米以上，跛行獨(dú)立行走，需扶杖有人扶持下可以行走自己站立，不能走坐不需支持，但不能站立臥床0123456四、言語：正常言語基本可以交談，但有表達(dá)困難簡(jiǎn)單交談幾個(gè)單字式的交談，借助表情動(dòng)作不能言語達(dá)意02356最高分45分，最低分0分輕型：0～15分中度：16～30分重度：31～45分總分：Ⅰ失認(rèn)癥單側(cè)忽略(右頂葉、丘腦）疾病失認(rèn)（右頂葉）Gerstmann綜合征（左頂葉后部和顳葉交界處）視覺失認(rèn)（枕葉副紋區(qū)）Ⅱ失用癥結(jié)構(gòu)性失用（非優(yōu)勢(shì)側(cè)頂枕交界處）運(yùn)動(dòng)性失用（同結(jié)構(gòu)性）意念性失用（左頂葉后部、緣上回、胼胝體）意念運(yùn)動(dòng)性失用（緣上回運(yùn)動(dòng)區(qū)和運(yùn)動(dòng)前區(qū)、胼胝體）穿衣失用（右頂葉）知覺障礙的評(píng)定平分直線試驗(yàn)刪字試驗(yàn)畫空心十字試驗(yàn)用火柴棒拼圖試驗(yàn)邏輯活動(dòng)試驗(yàn)?zāi)》逻\(yùn)動(dòng)按口頭命令運(yùn)動(dòng)ParietalNeglectSyndrome

ClinicalIllustrationFailuretorecognizesideofbodycontralateraltoinjuryMaynotbathecontralateralsideofbodyorshavecontralateralsideoffaceDenyownlimbsObjectsincontralateralvisualfieldignored失語癥的檢查包括口語表達(dá)聽語理解閱讀書寫構(gòu)音障礙的評(píng)定包括反射呼吸唇頜軟腭喉舌言語社會(huì)生活能力的評(píng)定就業(yè)能力的評(píng)定生活質(zhì)量的評(píng)定活動(dòng)日常生活健康支持前景目前比較一致的看法是：生命質(zhì)量是對(duì)由個(gè)人或群體所感受到軀體．心理．社會(huì)各方面良好適應(yīng)狀態(tài)的一個(gè)綜合測(cè)量，它是一種多維結(jié)構(gòu)，構(gòu)成主要有三個(gè)方面：（１）軀體健康：包括患病情況．慢性癥狀及自我評(píng)價(jià)的健康；（２）社會(huì)健康：涉及到社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的大?。鐣?huì)交往的頻率．社會(huì)參與的程度等；（３）心理健康：其相對(duì)要復(fù)雜些，包括焦慮．抑郁．認(rèn)知．幸福感．滿意度內(nèi)容。其中在癌癥醫(yī)療和研究中，生命質(zhì)量至少包括反映癌癥病人生活中功能的．經(jīng)濟(jì)的．社會(huì)的．心理的以及情緒的各個(gè)方面與疾病或治療相關(guān)癥狀控制的滿意程度。QOL的定義肩痛：無、休息、主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)痛肌張力：正常、降低、輕/中/重痙攣肩肌力：前屈、外展、后伸聳肩時(shí)耳垂至肩峰的距離：健側(cè)、患側(cè)反射：（肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜Hoffmann’sRossolimo’s）上肢共同運(yùn)動(dòng)：（Fugl-Meyer評(píng)分）Brunnstrom功能分期X-Ray肩關(guān)節(jié)半脫位的評(píng)定Ⅰ期：肩痛，活動(dòng)受限，同側(cè)手腕、指腫痛，出現(xiàn)發(fā)紅、皮溫上升等血管運(yùn)動(dòng)性反應(yīng)。X線下可見手與肩部骨骼有脫鈣表現(xiàn)。手指多呈伸直位，屈曲時(shí)受限，被動(dòng)屈曲可引起劇痛。此期可持續(xù)3～6個(gè)月，以后或治愈或進(jìn)入Ⅱ期；Ⅱ期：肩手腫脹和自發(fā)痛消失，皮膚和手的小肌有日益顯著的萎縮。有時(shí)可引起Dupuytren攣縮樣掌腱膜肥厚。手指ROM日益受限。此期亦持續(xù)3～6個(gè)月，如治療不當(dāng)將進(jìn)入Ⅲ期；Ⅲ期：手部皮膚肌肉萎縮顯著，手指完全攣縮，X線上有廣泛的骨腐蝕，已無恢復(fù)希望。肩手綜合征的評(píng)定上肢有功能的實(shí)用手的預(yù)測(cè)：

N3＋N:Brunnstrom恢復(fù)級(jí)M:發(fā)病后月數(shù)0.5≤m≤4上肢殘疾手的預(yù)測(cè)：

N1＋—1≤m≤4上肢功能恢復(fù)的預(yù)測(cè)3m4≥13m4≤1下肢步行能力恢復(fù)的預(yù)測(cè)試驗(yàn)可步行的%不能步行獨(dú)立步行輔助下步行二者合共1、仰臥，屈患髖45°，將膝在10～45°內(nèi)伸屈2、主動(dòng)直腿抬高3、仰臥屈髖屈膝，將患膝直立于床上4、上述1、2、3均不能完成60～7045～5525～353320～3035～4555～65339090906610101033基本痊愈：神經(jīng)功能缺損積分減少90%或以上，病殘程度為0級(jí)（能恢復(fù)工作或操持家務(wù)）；顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損積分減少46%～89%，病殘程度在1～3級(jí)（生活自理或基本自理，獨(dú)立生活部分工作或需要小部分幫助）；進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損積分減少18%～45%；無變化：神經(jīng)功能缺損積分減少或增加不足18%；惡化：神經(jīng)功能缺積分增加18%或更多；死亡療效的評(píng)定死亡植物狀態(tài)：無意識(shí)，有心跳和呼吸，偶有睜眼、吸吮、呵欠等局部運(yùn)動(dòng)反應(yīng)；嚴(yán)重殘疾：有意識(shí)，但認(rèn)知、言語和軀體運(yùn)動(dòng)有嚴(yán)重殘疾，24小時(shí)均需他人照料；中度殘疾：有認(rèn)知、行為、性格障礙，有輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)言語困難等殘疾，但在日常生活、家庭與社會(huì)活動(dòng)上尚能勉強(qiáng)獨(dú)立的狀態(tài)；恢復(fù)良好：能重新進(jìn)入正常社交生活，并能恢復(fù)工作，但可有各種輕的后遺癥。結(jié)局評(píng)定定義流行病學(xué)康復(fù)評(píng)估康復(fù)治療內(nèi)容回歸家庭、回歸社會(huì)

患者出院后應(yīng)在腦卒中治療小組或社區(qū)醫(yī)師的指導(dǎo)下，繼續(xù)治療病因和進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，控制危險(xiǎn)因素，預(yù)防復(fù)發(fā)，防治各種并發(fā)癥，并獲得心理幫助和新的相關(guān)信息與治療的方法?？祻?fù)目標(biāo)恢復(fù)階段

患者主要問題

訓(xùn)練目標(biāo)

訓(xùn)練計(jì)劃

弛緩期

肌肉松弛肌張力低下無自主性運(yùn)動(dòng)

預(yù)防肌肉痙攣的出現(xiàn)預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮畸形的出現(xiàn)預(yù)防并發(fā)癥及繼發(fā)性損害加強(qiáng)患側(cè)肢體的控制能力誘發(fā)正常的運(yùn)動(dòng)模式良肢位的保持床上體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)患側(cè)肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)

痙攣期

痙攣、腱反射亢進(jìn)出現(xiàn)異常的姿勢(shì)反射出現(xiàn)異常的運(yùn)動(dòng)模式

抑制痙攣抑制異常的運(yùn)動(dòng)模式促進(jìn)關(guān)節(jié)分離運(yùn)動(dòng)，以正常的運(yùn)動(dòng)模式完成基本動(dòng)作關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)肌肉持續(xù)牽拉訓(xùn)練肢體負(fù)重訓(xùn)練軀干控制訓(xùn)練矯正異常姿勢(shì)

恢復(fù)期

痙攣漸漸減輕關(guān)節(jié)出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性基本接近正常加強(qiáng)肢體運(yùn)動(dòng)功能協(xié)調(diào)性加強(qiáng)身體耐力加強(qiáng)動(dòng)態(tài)平衡穩(wěn)定性雙側(cè)肢體協(xié)調(diào)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性訓(xùn)練提高運(yùn)動(dòng)速度訓(xùn)練

康復(fù)應(yīng)盡早進(jìn)行。只要病人神智清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展48小時(shí)后即可進(jìn)行?？祻?fù)實(shí)質(zhì)是“學(xué)習(xí)、鍛煉、再鍛煉、再學(xué)習(xí)”，調(diào)動(dòng)剩余腦組織的重組和再建功能。要求病人理解并積極投入，才能取得康復(fù)成效。除運(yùn)動(dòng)康復(fù)外尚應(yīng)注意言語、認(rèn)知、心理、職業(yè)與社會(huì)康復(fù)等?？祻?fù)原則腦卒中的特點(diǎn)是“障礙與疾病共存”，故康復(fù)應(yīng)與治療并進(jìn)，同時(shí)進(jìn)行全面的監(jiān)護(hù)與治療。在急性期，康復(fù)運(yùn)動(dòng)主要是抑制異常的原始反射活動(dòng)，重建正常運(yùn)動(dòng)模式，其次才是加強(qiáng)肌肉力量的訓(xùn)練。卒中康復(fù)是一個(gè)改變“質(zhì)”的訓(xùn)練，旨在建立病人的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，要保護(hù)病人，防止并發(fā)癥發(fā)生?？祻?fù)原則并不是所有的腦卒中患者都需要康復(fù)醫(yī)療，也不是康復(fù)醫(yī)療可以解決腦卒中的所有問題。因此，應(yīng)當(dāng)根據(jù)功能恢復(fù)的過程將患者分為三組：1)不需要康復(fù)就可以自然恢復(fù)者，如TIA；2)只有經(jīng)過正確的康復(fù)醫(yī)療才能得到滿意恢復(fù)者；3)無論哪一類康復(fù)都不會(huì)有滿意恢復(fù)者。只有第二組患者應(yīng)當(dāng)接受積極的康復(fù)醫(yī)療。對(duì)非急性期腦卒中患者來說，如果既往沒有進(jìn)行過康復(fù)醫(yī)療，仍然可以接受進(jìn)一步的康復(fù)處理。但是臨床經(jīng)驗(yàn)表明：其康復(fù)效果遠(yuǎn)不如急性期早期康復(fù)的效果好。適應(yīng)證患者病情穩(wěn)定：病人生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)功能缺損體征無明顯進(jìn)展，無明顯的水電解質(zhì)平衡紊亂，無嚴(yán)重的合并癥和并發(fā)癥。有明顯的神經(jīng)功能缺損，如運(yùn)動(dòng)功能障礙、自主活動(dòng)障礙、言語交流障礙、大小便控制障礙、認(rèn)知功能障礙或吞咽障礙等；有一定的認(rèn)知功能，可以完成學(xué)習(xí)活動(dòng)；有一定的交流能力可以和治療師進(jìn)行交流性活動(dòng)；至少具有康復(fù)訓(xùn)練的最基本的體力。最基本體力是指病人最少能支撐下坐，達(dá)半小時(shí)以上。進(jìn)入康復(fù)程序的條件對(duì)急性腦卒中的早期康復(fù)醫(yī)療來說，禁忌證大約可以歸納為三類：病情過于嚴(yán)重或在進(jìn)行性加重中，如深度昏迷、顱壓過高、嚴(yán)重的精神障礙、血壓過高、嚴(yán)重的認(rèn)知和交流障礙、神經(jīng)病學(xué)癥狀仍在進(jìn)行發(fā)展中等；有炎癥，如嚴(yán)重的感染(肺炎等)，糖尿病、急性心肌梗死等；嚴(yán)重的系統(tǒng)性并發(fā)癥，如失代償性心功能不全、心絞痛、急性腎功能不全、活動(dòng)風(fēng)濕，嚴(yán)重的精神病等。禁忌證

早期床邊康復(fù)訓(xùn)練

維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度,防止關(guān)節(jié)攣縮抑制或減輕異常運(yùn)動(dòng)模式的出現(xiàn)或加重誘發(fā)肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)提高ADL能力康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)良肢位的保持進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練體位變換,轉(zhuǎn)移訓(xùn)練訓(xùn)練計(jì)劃ADL訓(xùn)練床上體位轉(zhuǎn)變良肢位擺放運(yùn)動(dòng)方面身體移動(dòng)坐位平衡床上體位轉(zhuǎn)變良肢位擺放身體移動(dòng)坐位平衡良肢位的設(shè)計(jì)：指為防止痙攣模式的出現(xiàn),保護(hù)肩關(guān)節(jié)以及早期誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)而設(shè)計(jì)的一種治療性體位良肢位的擺放（仰臥位）

頭部和上肢頭部擺正，面部可轉(zhuǎn)向患側(cè)，肩胛下墊枕頭患側(cè)上肢伸展置于枕上并保持旋后位患側(cè)骨盆下墊枕，下肢外側(cè)墊枕，膝下墊毛巾卷患側(cè)下肢屈曲易形成攣縮，影響將來起坐、站立及步行能力是最適合于偏癱患者的體位，可增加對(duì)患介軀干的感覺輸入、緩慢牽拉患側(cè)軀干肌肉及緩解痙攣骨盆和下肢

床上坐位

×輪椅坐位及輪椅上坐姿調(diào)整

床輪椅的轉(zhuǎn)移

ROM訓(xùn)練橋式運(yùn)動(dòng)（雙橋、單橋）翻身、起坐訓(xùn)練仰臥位向側(cè)臥位：使患者盡早學(xué)習(xí)使用自己的肩胛帶及骨盆臥位起坐訓(xùn)練側(cè)臥位坐起：治療師一手放在患者頸部周圍，一手放于膝下，將其扶起。仰臥位坐起治療師扶住患者雙肩，指示患者健側(cè)下肢插入患側(cè)下肢并移至床邊，用健側(cè)肘支撐上身坐起。坐位平衡的訓(xùn)練

床上坐位平衡

如圖所示治療士用手支治療師用手支住肩部，時(shí)而撐肩部，用下腹、大腿撒開手，練習(xí)平衡。來支撐背部，使之記住坐位感覺。從前方握住患者的手，自己抓住大腿保持衡時(shí)而松開。不時(shí)松開手，如果又要跌倒則立即抓住大腿。最后手什么也不扶并使手上舉或伸展。床邊坐位平衡

床邊坐位的保持：包括介助下保持和獨(dú)立保持患者握住床欄桿，治療師在肩部給以輔助手扶被褥努力不讓自己歪倒。抓住自己的腿保持平衡，不時(shí)地松開手，將要歪倒時(shí)再抓住腿。

床邊坐位重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練

(1)左右重心轉(zhuǎn)移(2)前后重心轉(zhuǎn)移

弛緩期的康復(fù)訓(xùn)練

頭部和上肢

骨盆和下肢正確的體位擺放

弛緩階段的體位擺放興奮性刺激的應(yīng)用A、在患者前臂伸肌群表面自肘向手指尖有力地快速擦拍打；注意避免單獨(dú)背伸腕關(guān)節(jié)，否則加重屈指痙攣；B、將偏癱手放入冰水中，冰2/3，水1/3，正好使手沒入水中，最好治療師握患者的手一起插入冰水中，浸泡3次，3秒/次，每次間隔幾秒鐘；C、瓶刷或木棍從偏癱手中拉出。軟癱期上肢訓(xùn)練方法坐位站立位跪位保護(hù)性伸展反應(yīng)的應(yīng)用用手進(jìn)行簡(jiǎn)單的作業(yè)活動(dòng)活動(dòng)肩胛骨：被動(dòng)活動(dòng)；患者主動(dòng)Bobath握手上舉；推籃球；坐位向偏癱側(cè)負(fù)重利用Brunnstrom聯(lián)合反應(yīng)：健側(cè)抗阻下肢控制訓(xùn)練：屈髖屈膝保持下肢不倒下；伸展下肢準(zhǔn)備負(fù)重：患肢伸直，踝背伸、外翻，支托在PT師股前部，PT師沿患肢縱軸施加一定阻力，指示患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)，PT師手置膝下對(duì)伸膝施加一定阻力以引起股四頭肌收縮；旱冰鞋的應(yīng)用（配合拍打股四頭肌，誘發(fā)下肢伸膝運(yùn)動(dòng)）軟癱期下肢訓(xùn)練方法患者仰臥患肢自膝垂于床邊，PT師保持踝背伸，在不使髖屈曲條件下盡可能地屈曲膝關(guān)節(jié)，然后再伸展；橋式運(yùn)動(dòng)骨盆旋前訓(xùn)練準(zhǔn)備進(jìn)行無劃圈狀運(yùn)動(dòng)的步行冰塊快速刷擦足外側(cè)緣、足趾尖或在4、5足趾間塞進(jìn)冰塊瓶刷；患者仰臥下肢屈曲，足支撐于床面上，PT師握踝關(guān)節(jié)前方用虎口向前下方壓踝，同時(shí)另一只手將足趾背伸，大拇指置于2、3趾處，避免接觸全足底；拍打脛前肌促踝背伸外翻（屈髖屈膝位、伸髖屈膝位、伸髖伸膝位）繃帶的應(yīng)用刺激踝背伸翻身前的準(zhǔn)備動(dòng)作(bob