重癥監(jiān)護室預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎護理進展

Summary：隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，呼吸機的應(yīng)用比例也大大提高，近年來，呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率呈逐年增加的趨勢，死亡率高達30%，其形式十分嚴峻，對病人的生命和健康構(gòu)成了極大的威脅。機械通氣是呼吸支持的重要手段，在呼吸衰竭病人的搶救和維持中得到了廣泛的應(yīng)用，一旦病人感染了呼吸機相關(guān)肺炎，就會出現(xiàn)脫機困難，影響病人的康復(fù)，增加住院時間，造成各種并發(fā)癥，給病人造成極大的身體疼痛和經(jīng)濟負擔；所以，對呼吸機相關(guān)性肺炎的診斷和防治，以及如何有效地降低其發(fā)病率，減少住院時間，節(jié)約醫(yī)療資源，是降低病死率的關(guān)鍵。Keys：重癥監(jiān)護室；呼吸機；肺炎；相關(guān)性；護理措施1呼吸機相關(guān)性肺炎的診斷標準《中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)院獲得性肺炎診斷治療指南》中，呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）是指在機械通氣48小時到拔管后48小時內(nèi)發(fā)生的肺炎。它的發(fā)病機制比較復(fù)雜，臨床上的診斷率很低，一般都是通過病理檢查和病理檢查來確定病原微生物，并與之相符。與機械通氣術(shù)相比，肺內(nèi)浸潤影、肺部新的炎性病變、肺部實變征象等，對臨床的診斷有一定的參考價值。2呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防及護理措施2.1加強疾病觀察加強病區(qū)的護理，特別是要將慢阻肺病人和真菌性呼吸機肺炎病人分開，并嚴格執(zhí)行探視和防護措施。同時，要嚴格遵守“手衛(wèi)生”，在與病人的身體直接接觸后，要做到“手衛(wèi)生”，以降低交叉感染。應(yīng)加強病人的微生物監(jiān)測，密切觀察病人的體溫變化和痰液性質(zhì)，規(guī)范采集呼吸道分泌物，防止人為因素的影響。此外，在給病人服用鎮(zhèn)靜藥后，要仔細觀察病人服用后的反應(yīng)。從本質(zhì)上來說，鎮(zhèn)靜劑可以減輕病人插管時的疼痛，改善病人的呼吸肌疲勞，增強人體和人體的親和力。但是，在使用通氣設(shè)備的病人中，如果服用了鎮(zhèn)靜劑，會引起食管括約肌的缺損，造成胃液逆流，從而增加誤吸的幾率。此外，在使用鎮(zhèn)靜劑后，病人會陷入睡眠，會抑制咳嗽，使呼吸道中的痰液不能正常排出，增加細菌感染的幾率。2.2阻斷傳染源資料表明，ICU的一些病人出現(xiàn)了呼吸機相關(guān)肺炎，主要與銅綠假單孢菌的寄生有關(guān)，也有一些病人是由于交叉感染引起的。這說明呼吸機相關(guān)肺炎的病原菌，與無菌技術(shù)的不完善、消毒不徹底有關(guān)。因此，醫(yī)務(wù)人員要定期進行室內(nèi)消毒，并要求空氣中的微生物和微生物的濃度不能超過規(guī)定的標準，即200cfu/m3和5cfu/m2，同時必須嚴格按照無菌操作規(guī)程進行操作。因此，在與病人接觸之前，必須認真洗手，佩戴手套、隔離衣等。資料表明，在普通的醫(yī)療工作中，醫(yī)護人員的手受到的細菌污染通常在103-105cfu/cm2之間，如果是用氣管吸痰的話，病人的手會被感染到106cfu/cm2。從這一點可以看出，醫(yī)護人員的手是病原體的傳染途徑，因此，加強“手衛(wèi)生”是預(yù)防細菌交叉感染的關(guān)鍵。同時，定期對設(shè)備進行徹底的消毒，確保其滅菌效果與實際操作標準相符。對于有抗藥性的細菌感染、特殊感染和易感人群，必須采取相應(yīng)的隔離措施。強化各種防護措施，將病區(qū)微生物濃度降至最低，將呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率降至最低。2.3加強口腔護理采用密閉吸痰方法，定期對病人進行吸痰。及時將病人氣道中的分泌物引出，能有效地減少病人的呼吸時間。要注意的是，要保證病人的呼吸規(guī)律，必須對病人的氣管進行動態(tài)的、間斷性的評價，并對其進行詳細的記錄。理論上，吸痰的次數(shù)多了，就有可能導(dǎo)致肺部感染。要根據(jù)病人的具體情況進行吸痰，盡量不要過量的吸痰。臨床上有明確的吸痰適應(yīng)證：當通氣管內(nèi)壓力上升時，會發(fā)生人機對抗，通過聽診器聆聽病人肺部有明顯痰鳴，痰液阻塞。在吸痰的時候，要注意觀察病人的肺部征象和臨床表現(xiàn)，不要單憑痰的性質(zhì)、量來判斷吸痰的效果。同時，護士要掌握正確的吸痰方式。吸痰時，病人采用仰臥姿勢，吸痰管盡可能從側(cè)面插進去，必要時，必須將通氣管路的連接點消毒，然后再吸痰。當氣囊充氣時，可以用大量的鹽水沖洗口腔、鼻腔，在排氣之前，要徹底清除氣泡表面的淤積。2.4體位與鼻胃管的護理有文獻報道，改良的改變體位，可以讓病人采取左右側(cè)臥或仰臥的姿勢，將床頭抬高30~45度，這樣可以減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)病率。在沒有任何禁忌癥的情況下，無論是機械通氣，還是腸內(nèi)營養(yǎng)，都要讓病人半臥位30~45度。定期協(xié)助病人翻身、拍打病人的背部。護士是醫(yī)院的首要管理者，其工作效能直接關(guān)系到護理的最終成效。因此，應(yīng)加強對醫(yī)務(wù)人員的健康教育，使其對護理工作的關(guān)注，并嚴格按照規(guī)范的護理程序來進行操作，力求為病人提供更為周到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。在鼻胃管的護理中，胃管會直接影響到食管下段括約肌的功能，導(dǎo)致胃內(nèi)容物倒流到口鼻咽腔。胃內(nèi)容物反流會導(dǎo)致胃部的擴張。腸道營養(yǎng)能促進胃酸的分泌，從而抑制細菌在胃里“定居”。應(yīng)特別指出，在實施這項手術(shù)時，必須對病人的胃剩余容積進行動態(tài)監(jiān)控，以確定有無胃潴留?？梢愿鶕?jù)病人的具體情況，給予胃腸動力藥物，提高腸胃道蠕動功能，防止出現(xiàn)腹脹。胃蠕動不佳，有胃潴留的情況下，可以用鼻腸管來進行管飼。在非侵入性通氣過程中，減少腸道內(nèi)的壓力，可以防止胃潴留和腹脹。此外，鼻飼時應(yīng)選擇鼻腔內(nèi)的直徑較小的鼻胃管，嚴格遵守“少量多餐”的原則，同時適當?shù)乜刂谱⑸渌俣?。定期換用鼻胃管可以減少鼻竇炎的發(fā)生。2.5呼吸氣道的護理人工氣道的建立，就是完全失去了鼻腔和口腔的保護功能，濕氣不足會導(dǎo)致呼吸道分泌物的排泄受阻，從而導(dǎo)致粘膜纖毛系統(tǒng)受損。所以，有必要使用通氣設(shè)備的病人，建議使用恒溫濕度設(shè)備。目前，在臨床上，采用人工鼻濕法、微量注射泵連續(xù)滴注替代了常規(guī)的氣道間歇滴濕法，濕化法的濕化性作用非常顯著。常見的濕化液有消毒蒸餾水和生理鹽水，當痰較少時，無需反復(fù)吸痰，可以減少呼吸道粘膜的損害。濕化液的用量與空氣濕度、室溫、通氣量、患者體溫、出入量、痰液量、性質(zhì)等因素有關(guān)。對濕化速率進行適當調(diào)整，當痰液濃度較高時，可以調(diào)整為15毫升/小時，每天的濕度應(yīng)控制在200~250毫升之間，臨床應(yīng)用表明，只要保持濕度在上述范圍之內(nèi)，就能達到較好的潤濕效果。結(jié)語綜上所述，VAP是ICU使用呼吸機引起的一種嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)生率高、死亡率高、治療困難，因此，為了降低VAP的發(fā)生率，必須對其進行臨床護理，明確其病因和影響因素，并自覺遵守各項規(guī)章制度，在呼吸機管路系統(tǒng)、人工氣道、體位管理中制定有效的護理措施并嚴格落實到位，嚴格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防交叉感染，加強患者營養(yǎng)的供應(yīng)，是控制和減少呼吸機相關(guān)性肺炎的關(guān)鍵，能有效預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎，提高護理質(zhì)量，值得進一步推廣。Reference[1]王云,張祖展,熊靜靜.重癥監(jiān)護室患者呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防中氣道護理管理的應(yīng)用研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2020,18(31):118-120.DOI:10.14033/ki.cfmr.2020.31.047.[2]王冰惠.應(yīng)用綜合護理預(yù)防重癥監(jiān)護室呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床研究[J].中醫(yī)臨床研究,2020,12(27):88-89.[3]莊云瓊,王碗卿.集束化護理預(yù)防小兒重癥監(jiān)護室呼吸機相關(guān)性肺炎的效果觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2020,18(21):94-96.DOI:10.14033/ki.cfmr.2020.21.039.[4]于蕾,徐靜,王燕.綜合護理干預(yù)對重癥監(jiān)護室呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防價值體會[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志,2020,8(19):99.DOI:10.16282/