心血管病合理用藥的常

見原則及其誤區(qū)分析頊志敏XuZhimin中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院國家心血管病中心

藥物治療PCICABGCHD防治層次CHD一級預(yù)防CHD二級預(yù)防臨床用藥的常用原則（1）明確目標(biāo)、推行全面達(dá)標(biāo)性治療

（1）分清楚大、小目標(biāo)大目標(biāo):預(yù)后或終點(diǎn)目標(biāo)

小目標(biāo):中間或階段性目標(biāo)（2）預(yù)后目標(biāo)應(yīng)與階段目標(biāo)相一致（3）預(yù)后目標(biāo)應(yīng)高于階段目標(biāo)

高血壓(脂)治療四大目標(biāo)

長期、有效、平穩(wěn)控制血壓(脂)水平預(yù)防(逆轉(zhuǎn))心、腦、腎等靶器官的損害減少心腦血管病的發(fā)病和死亡——循證醫(yī)學(xué)改善生活質(zhì)量臨床用藥的常見誤區(qū)分析（1）盲目給藥、主次不清（1）不以指南選藥，反據(jù)教科書、基礎(chǔ)研究或個(gè)人經(jīng)驗(yàn)用尚未公認(rèn)的療法

（2）缺乏目標(biāo)與方向，故缺乏臨床治療的準(zhǔn)入機(jī)制

建議：學(xué)術(shù)委員會(huì)（IRB）和倫理委員會(huì)（EC），不但給臨床研究把關(guān)，而且還要指導(dǎo)臨床規(guī)范醫(yī)療

舉例1：用藥方向主次不清

有證據(jù)的病用無證據(jù)的藥（“真病”給“假藥”）1、1病例摘要：男性45歲

陣發(fā)性、勞力性胸痛半年?？熳邥r(shí)出現(xiàn)，胸骨后、手掌大小，有時(shí)伴咽部緊縮感，休息/舌下含NTG3-4m后緩解。高血壓10余年，最高180/120mmHg,否認(rèn)糖尿病等病史。吸煙20年，每日20支。1、2體檢：BP160/108mmHg、HR92/m。ECG大致（-）；平板運(yùn)動(dòng)（+）：(Bruce2級，V1-V4ST水平下降0.1-0.3mV)。腰圍90cm，BMI26.0kg/m2，空腹Glu6.4mmol/L，餐后2hrGlu11.6mmol/L，HbA1c7.2%。血LDL-C130mg/dL(3.4mmol/L),TG250mg/dL(2.8mmol/L),HDL-C35mg/dL(0.91mmol/L)。UA450umol/L。1、3診斷：冠心病，勞力性心絞痛；高血壓3級，極高?；颊?；血脂異常，代謝綜合征（腹型肥胖、尿酸增高、高血壓、高血糖、混合型高血脂）。

1、4正在使用的治療：阿司匹林50mgQd，心痛定10mgtid,復(fù)方降壓片2#，bid,氨酰心安6.25Qd，XX降脂丸，XX冠心丸，XX溶栓膠囊，XX丹等，間斷“打活血通淤液體”，服湯藥。戴XX護(hù)心卡，XX貼膜，等。

1、5本院調(diào)整治療：阿司匹林100mgQd，阿托伐他汀20mgQn，美托洛爾25mgtid,替米沙坦80mgQd，

雙氫克尿噻12.5mgQd，尼群地平10mgBid，消心痛15mgQid,。配合改善生活方式。1周后，血壓120/82mmHg，HR60/m，空腹Glu5.6mmol/L，餐后2小時(shí)Glu10.0mmol/L。4周后,心絞痛減少，復(fù)查平板運(yùn)動(dòng)，雖仍(+)，但Bruce3級達(dá)終點(diǎn)，V1-V4ST壓低0.1mV,缺血程度減輕，閾值提高。血脂：血LDL-C100mg/dL(2.6mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C40mg/dL(1.03mmol/L)。BMI25.0kg/m2，腰圍88cm。冠造:LAD中段60%狹窄，未放支架，繼續(xù)行“ABCDE”二級預(yù)防藥物治療。1、6病例分析與點(diǎn)評（1）典型的CHD勞力性心絞痛，癥狀可確診。應(yīng)給予臨床指南所推薦的用藥（“ABCDE”方案）。只要無禁忌癥，為何不用有證據(jù)的主藥？主藥的基礎(chǔ)上，才可用其他輔助藥。但使用的有證據(jù)的藥物已經(jīng)不少，故將無可靠證據(jù)的藥停掉！

1、6病例分析與點(diǎn)評（2）冠心病A、B、C、D、E療法：A：阿司匹林，75mg~≥150mg；或者病情不穩(wěn)定時(shí)加用氯吡格雷75mgQd;ACEI/ARB；（低分子）肝素（不穩(wěn)定時(shí)）。B:b阻滯劑，血壓控制至理想水平。C：他汀類調(diào)脂藥物，徹底戒煙。D：控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和繼續(xù)教育，適量運(yùn)動(dòng)。1、6病例分析與點(diǎn)評（3）因?yàn)榉€(wěn)定性心絞痛，故可平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)行冠脈功能的評價(jià)，可顯示:缺血的“罪犯血管”（LAD）;缺血程度和耐受性。缺血閾值Bruce2級，調(diào)整治療后提高至3級。1、6病例分析與點(diǎn)評（4）為高危病人，用他汀類強(qiáng)化調(diào)脂，阿托伐他汀既可降LDL–C，又降TG。首先使LDL-C達(dá)標(biāo)（<2.6mmol/L），其次使TG（<1.7mmol/L）和HDL-C（>1.03mmol/L）達(dá)標(biāo)。（5）合并代謝綜合征，加強(qiáng)生活方式改善，血糖達(dá)標(biāo)(<6.1mmol/L)、體重減輕，與藥物配合全面達(dá)標(biāo)。1、6病例分析與點(diǎn)評（6）替米沙坦、尼群地平及美托洛爾，降壓、降心率，心肌耗氧量降低。療效協(xié)同，副作用抵消。（7）應(yīng)提高治療效率，即一藥多效，如替米沙坦：降壓、降糖、改善胰島素抵抗，改善左室重構(gòu)及減少新發(fā)糖尿病，尼群地平及比索洛爾，既抗心絞痛又降壓。1、6病例分析與點(diǎn)評（8）穩(wěn)定性心絞痛狹窄<70%左右,不主張放支架，藥物治療進(jìn)行二級預(yù)防，定期復(fù)查運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。（9）若心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定時(shí)，或突發(fā)心梗時(shí)，應(yīng)在強(qiáng)化藥物的同時(shí)，選擇合適的急診或擇期的心肌血運(yùn)重建療法：PCI/CABG。術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持長期規(guī)范的藥物防治及其保持良好的生活方式。1、6病例分析與點(diǎn)評（10）值得強(qiáng)調(diào):優(yōu)秀醫(yī)生，既要堅(jiān)持循證醫(yī)學(xué)大方向，使用有肯定證據(jù)的藥物，又要注意個(gè)性化原則，把握方向、分清主次、規(guī)范決策、合理用藥?！罢娌　苯o“真藥”、“假病”給“假藥”！

臨床用藥的常用原則（2）科學(xué)評估、危險(xiǎn)分層、個(gè)性化用藥（1）患者診斷的證據(jù)是否充足（2）缺血或壞死性病變，對病人影響：心功、心電、病情及危險(xiǎn)性（3）各種危險(xiǎn)因素及其控制情況（4）誘因及生活方式。

藥物治療戰(zhàn)略理念用藥模式滯后：1）套餐模式：1950—60s2）席餐模式:1970—80s3）自助餐模式:1990—2000s

高血壓井常用五恥類藥物好及其配期方：RAS拮農(nóng)抗劑：A獻(xiàn)CEI(稱普利)ARB(鄭沙坦)鈣拮抗辨劑：詳CCB垮(地平傭等)利尿劑烏(噻嗪仔等)Beta房誠阻滯劑：煎B忽B(洛爾緒等)2007恢ESC/抱ESH指自南推薦聯(lián)謝合:①噻嗪桃類利尿無劑與A嶺CEI教，②噻嗪線類利尿裙劑與A樓RB，③鈣拮抗奮劑與A嬸CEI弟，④鈣拮抗劑翠與ARB跟，⑤鈣拮抗毒劑與噻嗪境類利尿劑草，⑥β-但受體阻滯瞧劑與二氫象吡啶類鈣返拮抗劑。臨床用藥圖的常見誤速區(qū)分析（2）依據(jù)不贈(zèng)足、濫貪用藥物寺、缺乏推針對性（1）債診斷不似正確（2）悲病情評屬估不準(zhǔn)樣確（3）止選藥缺終乏循證寸醫(yī)學(xué)指催南的證嘩據(jù)，沿浪用已不多用的老藥（4）用灶藥的針對腹性不強(qiáng)舉例2：選藥無種據(jù)/低效鞏，隱藏風(fēng)視險(xiǎn)：----崇用藥的餐針對性不青強(qiáng)：2、1炕病例摘麥要：患者男猾性，癢55歲斑陳撥舊性前蒜壁心肌翠梗死2驢年，胸以痛1月烘。每次地快走時(shí)叨出現(xiàn)，響胸骨后玻痛，手咬掌大小粗，伴有屆咽部緊根縮感，鴉休息或投舌下含擊服硝酸代甘油后由5分鐘般后可緩呀解。有汪時(shí)走路閉快時(shí)氣姥短。高類血壓病技史15捏年，最須高18飛0/1摔10m巷mHg芬,否簽認(rèn)糖尿連病等病退史。吸鄰煙20礦年，每樹日30脖支。2、2體江檢：BP1奇80/1柏16mm串Hg、H址R88次抵/分。心粱電圖OM朝I（前壁絲式）；心超福：LV前魄壁明顯減寫低，LV診d55郵mm,赤LVEF徐45%；劍X胸片：共兩肺紋理葬偏重，C冒/T0.傅60；BMI爪26宋.0kg仿/m2，慰空腹血糖蟲6.1m農(nóng)mol裕/L,H建bA1c鴉6.5毅%；血脂痛：血LD鍵L-C罷130裁mg/d貧L(3亮.4m井mol/缺L),師TG15籃0mg名/dL撇(1.7孩mmol完/L),威HDL逐-C3橫5mg龜/dL銜(0.9淺1mmo尚l(wèi)/L)牽。2、3診頃斷：冠心病，距陳舊性前欣壁心肌梗館死，勞力遠(yuǎn)性心絞痛倍（不穩(wěn)定眨性）；高們血壓3級廊，極高危發(fā)患者；血鞏脂異常。師心功能不燒全（1-場2級）。2、4正在使用倉的治療：阿司匹竄林10裙0m久g托Qd，水辛伐他叮汀10鄭mg余Qn,雀心痛定勻10m房誠gt奇id,符復(fù)方挪降壓片寒2#，港bid講,氨吊酰心安厘12.塔5m滅gQ咐d，地艘高辛0荒.25吐mg懷qd,閉速尿餡20m硬gq安d,挖氯化鉀套1.0撫t(yī)i添d。以炸及曲美陰他嗪，曲輔酶Q蛙10，些維生素袖E,舍XX降朽脂丸，摩XX腦態(tài)心通，呈等等，陳并間斷鍋性服“育活血通羊淤湯藥隊(duì)”。2、5本歡院調(diào)整治療：阿司匹林閥150浙mgq揀d，氯吡格雷明75mg油qd，阿托伐燒他汀攤40煌mg醉qn，美托洛爾品25m毀gti殘d,依貝沙坦介復(fù)方片（蠶80m疏g+氫氯籃噻嗪12錯(cuò).5mg紋）1片q惱d，氨氯地頑平5m柏gb競id，消心痛1察5mg張qid綁,卡托普利敘12.5羞mgb誰id。低分子肝兩素（克賽挺）60m務(wù)gq1索2h皮蜻下注射。入院后箭，血壓喊、心率罵很快達(dá)獸標(biāo)。PET興顯像示叔：OM褲I前壁拘存活心寨肌較少興（<5群%）。冠狀動(dòng)滅脈造影目檢查發(fā)修現(xiàn):竿左前降掛支（L稼AD）暢中遠(yuǎn)段私70%棚左右的符狹窄，基未放置班支架;關(guān)RC矩A近段紹70%尿狹窄,堆放置伶支架1臉枚；繼續(xù)進(jìn)行扮上述“A仗BCDE爐”二級預(yù)賊防藥物治獻(xiàn)療。12周后薄病情仍較辣平穩(wěn)，復(fù)查靜哲態(tài)+運(yùn)沿動(dòng)核素彼心肌顯支像，O皮MI前次壁呈壞恰死性病剪變，其粱他心室繳壁無明德顯缺血居性改變?yōu)?。BP1緞10/7之0mmH搶g、HR梢68次/廣分。血脂戶：血LD截L-C安80mg碑/dL躲(2.0揭5mmo輝l/L)憲,TG辱150懲mg/d晝L(1罩.7m剖mol/黨L),聞HDL-妖C40釣mg/d的L(1恐.03染mmol概/L蠶)。BM校I25距.0kg而/m2。2、6纏病例分茄析與點(diǎn)黑評（1）禁該患者拳為典型平的冠心膚病OM乎I后不祝穩(wěn)定性控心絞痛腿的病人縫，從臨毫床癥狀以便可確找立初步詢診斷。握就應(yīng)該犬采用強(qiáng)狐化的“坊ABC泳DE”商方案。要只要無乓禁忌癥亞，當(dāng)用奇與病情京匹配密禁切的有控證據(jù)的乎主要藥爹物。停狠用無可歲靠證據(jù)綁的藥物翠。2、6病成例分析與罷點(diǎn)評（2）蒜因該患都者為不奸穩(wěn)定性必心絞痛橋的病人吧，故在柏介入等梅再灌注甲療法之通前，不責(zé)能使用市運(yùn)動(dòng)試碑驗(yàn)進(jìn)行演冠脈功拘能的評于價(jià)，此巷時(shí)最安套全的方插法是冠垃脈造影低。一方字面可顯筐示其冠屬狀動(dòng)脈林缺血的社“罪犯蠟血管”道RCA到，并決駁定是否澇PCI指。另一語方面，墊通過P叢ET顯淚像示O番MI前膚壁存活飼心肌較掀少，故私LAD宋介入的趙必要性美不大。冠心病壓診斷科學(xué)評估服：形態(tài)+舅功能病情危險(xiǎn)分跌層：癥、征森、檢查臨床證據(jù)冠脈、艷心臟形態(tài)循環(huán)、仁機(jī)械、尾電學(xué)功能發(fā)病危險(xiǎn)因素社會(huì)、伍心理因素治療決策賀：循證肯摔定,效益/勻風(fēng)險(xiǎn)效益/蜜價(jià)格2、6術(shù)病例分怕析與點(diǎn)奪評（3）因口該患者為禍極高危病賊人，故用惰他汀類藥肅物強(qiáng)化調(diào)離脂，阿托置伐他汀既豆可大幅度航降低LD柏L–C凍，首先使頁LDL-質(zhì)C達(dá)標(biāo)（較<2.0勾5mm若ol/L務(wù)），其次針使TG提（<1.鑒7mm嶄ol/L千）和HD秀L-C祖（>1.細(xì)03m姨mol/蛋L）全面嬌達(dá)標(biāo)。（4）使老血壓（<理130/禽80mm創(chuàng)Hg）、憑心率（6濁0bp漆m）、血放糖(<6蒜.1m厭mol/蹦L)及血架脂達(dá)標(biāo)的砌同時(shí)，指遲導(dǎo)改善生冶活方式，昨使體重減昌輕（BM地I<2紹5.0碑kg/m鴨2），并休與藥物配辱合全面達(dá)蓄標(biāo)。2、6病楊例分析與綱點(diǎn)評（5）依末貝沙坦、灰卡托普利類、氨氯地圓平及美托姨洛爾，既蹄降血壓又副降心率至散達(dá)標(biāo)水平良，有效對漆抗心絞痛忙，并有效譽(yù)改善左心常室重構(gòu)、呀改善心功微能，最大另限度地使尚心肌耗氧裕量降低。廳合理配伍場做到了療微效協(xié)同，救副作用相敗互抵消，庭即一藥多良效，提高適治療效率摔。2、6傭病例分哈析與點(diǎn)椅評（6）咸X胸片奔在本例睬中的價(jià)嫌值主要追觀察有拒否肺淤祖血，至島于C/喬T對肥兩胖病人登往往較歷心超的陜LVd查高估。摘輕度心皂功能不水全，無建必要用罵洋地黃楚及利尿炎劑：將末用藥空片間留給紛有改善士冠心病蘋的長期析預(yù)后的已可靠證滋據(jù)的藥炎物，如美ACE劇I/A呢RB、河b阻滯筍劑。然虜而，在闊非冠心艷病病人告，若無桃強(qiáng)適應(yīng)勿癥，一精般避免狹上述3燥藥同時(shí)葛合用。2、6壓病例分姓析與點(diǎn)病評（7）容一般情竹況下，些若心絞美痛為不惹穩(wěn)定時(shí)購，或者醬突發(fā)心筍肌梗死浪時(shí)，應(yīng)地該在強(qiáng)趕化藥物尋治療的湯同時(shí)，閘選擇合療適的急益診或擇狀期的心摸肌血運(yùn)首重建療掉法，包差括PC嗚I或冠板脈搭橋階術(shù)。（8）魄應(yīng)該有屠針對性邁地、靈慎活地使尸用有肯披定證據(jù)累的的藥危物，謹(jǐn)孟慎地結(jié)元合每一何病人的夢個(gè)性化許原則，脹科學(xué)決是策，合臣理用藥皆。2、6病記例分析與蠢點(diǎn)評（9）總細(xì)之，合理斧用藥應(yīng)建興立在對疾盛病和藥物訓(xùn)全面評估鹿、知己知溜彼的基礎(chǔ)梢之上，將熊循證醫(yī)學(xué)秧的普遍真憂理與病人擋的具體情莫況相結(jié)合昆，揚(yáng)長避逼短，協(xié)同怕配合，少搭擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)多桌出效益，視長期堅(jiān)持荒冠心病二球級預(yù)防。臨床用藥惕的常用原均則（3）合理選破擇藥物挎的種類掠效應(yīng)與懷個(gè)藥效扶應(yīng)同類藥京物的共耐性：類串效應(yīng)(暈cla轟ss池eff啄ect潔)不同的個(gè)藥效應(yīng)（dr桶ug對eff袋ect絕）臨床用藥閱的常見誤糾區(qū)分析（3）片面用藥烏、配伍不找當(dāng)，效率佩低下如，高血壓濱、高血嘗脂、高蚊血糖：（1）只使中間指剖標(biāo)達(dá)標(biāo)，讓如血脂、禾血糖、血決壓；（2）忘記最高幕目標(biāo)為蹦延長生展命、改絞善生活螞質(zhì)量；（3）未有效保護(hù)后靶器官，并貫穿用員藥的全鑼過程。應(yīng)該：選藥合游適、使放用及時(shí)窯、劑量適當(dāng)畫、一藥多全效舉例3丈：用藥歡配伍不肝當(dāng)3、1病展例摘要：男，5齊6歲，觀職員。糠高血壓反15年炭，最高頁血壓2恭00/鑼120鞠mm臨Hg，正服用：卷復(fù)方降壓誘片1片，拼Qd；倚硝苯地平卵（心痛定僑）10m拒g,T子id；阿圣替洛爾（兼氨酰心安與）12.雜5mg之,Bi伏d；血壓忽高搶忽低，尤損晨起時(shí)明館顯，在1比60-1珍50/1牧00-9異0mm東Hg范圍神；心超示左恢心室肥厚嬌:IV棗S及PW中均為13黨mm，辛空腹血阿糖6.5歪mmo版l/L，津尿常規(guī)蛋錄白（+）岔，吸煙2漏0年，2擾0支/日具，大量飲描酒。3、2支調(diào)整藥價(jià)物治療貴：阿司匹捕林10龜0m引g，Q善d；替掀米沙坦州80疏mg，東Qd，太早服；態(tài)氫氯噻引嗪（雙肥氫克尿蛋噻）1舊2.5頂mg跟，Qd夢；氨氯地平歪（絡(luò)活喜垮）5m遇g,Q視d，因晨填峰仍控制描不好，2匯周后改為付晚睡前服食；3周后血跪壓在12綁0/80會(huì)mmHg額左右，紀(jì)隨訪1年把平穩(wěn)。同時(shí)低鹽堵、低糖和俘低脂飲食陷，減輕體萌重及加強(qiáng)賤運(yùn)動(dòng)等生堵活方式改業(yè)善，血糖緩5.6暴mmol存/L，尿逼常規(guī)蛋白熊（-），個(gè)已戒煙、兄限酒。3、3病饑?yán)治雠c殃點(diǎn)評：（1）迅該患者宏為極高陰危者，勞故應(yīng)用鎮(zhèn)證據(jù)多全、耐受知好的替裂米沙坦泡--最捎長效的熔ARB飛和CC資B、療道效24敘小時(shí)、賣降低晨出峰，又固可減輕戴左心室疊肥厚、順保護(hù)心揉、腎功陸能和減具少蛋白抖尿，腎犬排比例堅(jiān)約1%炸-2%門，還可膨激活P揉PAR勻γ(3樂0%)寇,改禍善血糖吼、脂代突謝。近年，壺沙坦（說ARB回）類藥舌物對心臥衰、腦知卒中、悲新發(fā)糖姥尿病及太心梗的柔二級預(yù)爆防等試越驗(yàn)證據(jù)板不斷揭逗曉。3、3績病例分?jǐn)D析與點(diǎn)傅評：（2）小盼劑量氫氯攔噻嗪協(xié)同訪替米沙坦毯作用，對令血糖和血柳脂的影響烤很小。但，地平想類與利尿例劑合用不令常推薦，其效果贏不如A壁CEI毀/AR它B與利運(yùn)尿劑或班ACE阿I/A喇RB與桌氨氯地交平合用郊。前者合用更栗激活交柿感神經(jīng)礎(chǔ)和/或恰RAA司S系統(tǒng)美；而后者合用后蝦優(yōu)勢互住補(bǔ)、且裙使神經(jīng)漫內(nèi)分泌出平衡。3、3闊病例分?jǐn)匚雠c點(diǎn)源評：（3）級血壓難余控制，碧故三聯(lián)吹用藥。請注意趕：國際珍上的固鎮(zhèn)定劑量譽(yù)的復(fù)方蘿降壓藥且多數(shù)為投2藥配莊伍；而焦國內(nèi)的霸老復(fù)方外制劑多掩數(shù)4藥剝以上，豎并且品廉種老化皇，多系悉現(xiàn)在的呀指南已趴不推薦先的老藥勤。因此，茄一般情蝦況，我慘們可選夢最新的終、最合免適的指碌南推薦姑用藥，嶄并根據(jù)妖個(gè)性化卷特點(diǎn)配守伍出新候的復(fù)方挑。3、3殃病例分貍析與點(diǎn)稼評：（4）國解內(nèi)外指南倦早反復(fù)強(qiáng)拍調(diào)，一般格不用短效抄硝苯地平誕來控制血溜壓，因它秋對心血管晝高危者長菜期預(yù)后有隔害。阿替洛疾爾雖比寄安慰劑魯降低血豆壓及心源血管事謝件，但紋比其他的BB和刃/指或AC醋EI/名ARB汁的療效羞較差?？蓞⒖剪斢邼惭獕簠f(xié)穩(wěn)會(huì)20百06年粗指南，語除非必?fù)u須，建卡議不將竟阿替洛粘爾列為翼抗高血辛壓的一璃線藥物罰。為何闖不優(yōu)化耳用更好停的、價(jià)倆廉的藥蘆物？3、3病駁例分析與倦點(diǎn)評：（5）悅合用阿芒司匹林魂預(yù)防心愈腦血管哨病的發(fā)割生或發(fā)住展。這尤其對劫中國的高沙血壓患者勢更重要，邊據(jù)200析7中國揮血脂指南痛，高血壓剖+高血脂約相當(dāng)中危蜓病人，即巴一個(gè)高血第壓就相當(dāng)遺于3個(gè)危擇險(xiǎn)因素。故應(yīng)該重炕視血壓與熔血脂同時(shí)諸達(dá)標(biāo)治療抹。3、3守病例分給析與點(diǎn)塵評：（6）值得擴(kuò)強(qiáng)調(diào)，降叛壓治療達(dá)蜘標(biāo)的同時(shí)膽，還應(yīng)使脊血脂、血漁糖、體重尖、生活方慮式等指標(biāo)聰也達(dá)到了胸理想水平稿。換句話滋說，對病心血管楚病的中范高危人巧群，應(yīng)內(nèi)該提倡扮“五達(dá)凍標(biāo)”，朝即全面終控制心檔血管病舍的多重侵危險(xiǎn)因那素。臨床用藥垮的常用原危則（4）選擇合尼適的藥譯物劑量（1）病釀人的個(gè)體匪差異（2）運(yùn)藥物的壁個(gè)體化稍特點(diǎn)（3）船合用藥久物時(shí)，南劑量需午要調(diào)整（4）有枯時(shí)藥物濃雄度還受食昨物影響（5）騰要避免屯耐藥性（6）貼藥物代朗謝時(shí)間戀動(dòng)力學(xué)欠及其劑皂型差異血脂異皇常的危險(xiǎn)分鋤層評估：動(dòng)脈粥樣爆硬化性疾桌?。ü谛牟∵M(jìn)和缺血輩性腦卒授中）的發(fā)濤病危險(xiǎn)吐總和。極高危:細(xì)DM搏+CHD伶/缺血性粱腦卒中：高危:傳CHD聚及其等危密癥：DM餓,其他數(shù)動(dòng)脈粥樣愿硬化（四診肢、腹主、頸底動(dòng)脈等）曾，多種R亭F與CH秤D等危者中危:≥3項(xiàng)R繡F或高血壓低危:1~2項(xiàng)山RF：包櫻括血脂異須常在內(nèi)如何監(jiān)驕測與評煎估療效濫：調(diào)脂達(dá)標(biāo)澤（LDL厲-C）:計(jì)數(shù)：達(dá)閥標(biāo)例數(shù)（愿%）、計(jì)量：拳LDL拿-C降績幅（均尸值30嚇-40技%）。2.瓜粥樣斑芒塊穩(wěn)定屑、減縮淹或消融站？3.鞭CVD振事件減崗少。冠造“粥雅斑”消退扁LDL希需下降多莊少？LDL擦-C下鑒降冠脈勸“粥斑慮”病變鵝進(jìn)展延慮緩、冠打造已有賭病變消辣退，臨朽床事件鄰下降約羊50%每。薈萃分析陵，LDL括-C下降耀%最大、物下降后數(shù)侵值最低者葛，冠脈病瓣變進(jìn)展最袋少。阻止冠脈心粥斑進(jìn)展?jié)M，LDL拉-C需下攻降44%冠心病怖患者1狹0年隨筑訪研究般（冠脈故造影）緞證明：Thom稿pson孝GR掉etd.瞧Cur噴rOp肢onL冊ipid斤ol1沃995;巴6:38樂6-8合適的用汁法：穩(wěn)定：長期維持不穩(wěn)定：盡早、強(qiáng)查化他汀沖擊炊用法：PCI顫,C窯ABG祥,A宰CS啄短期起超大劑本量合適的劑咐量：譬如：阿籍托伐他汀惠：小劑量靜：10朋mg常規(guī)劑量嘆：20舍mg強(qiáng)化劑怠量：文40m撒g合理配伍：強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)薯合、主傭輔兼顧撒、取長遷補(bǔ)短、愛提高效鉆率科學(xué)調(diào)揉藥安全有于效、效膜價(jià)合理藥物治痛療學(xué)核術(shù)心原則叮：治療強(qiáng)徹度芒病情程亂度相匹配中庸之道貧，不偏不菌倚！高危強(qiáng)小化，低爸危適度臨床用藥帶的常見誤褲區(qū)分析（4）用藥不連能續(xù)、調(diào)藥尿非動(dòng)態(tài)、未適應(yīng)病肅情的快滔速多變?nèi)缧乃セ蚋秃喜?yán)圓重低氧擺血癥時(shí)：（1）若面罩肌吸氧療揚(yáng)效不佳漏時(shí)，血疊動(dòng)學(xué)不濁穩(wěn)，擔(dān)心“蠢輔助呼野吸增加紹胸壓”懂，未及爽時(shí)用呼瓦吸機(jī)，誕可能低荒氧惡化；（2）擔(dān)心“慚靜脈與團(tuán)口服合用副作疊加”危，故在顏用靜脈復(fù)藥“滴舞定”肉時(shí)，不濾合用口忘服藥；（3）鉤平穩(wěn)后未能個(gè)性化摸鉛索方案，未盡快達(dá)標(biāo)，靜脈及口服藥等環(huán)節(jié)銜接率不好，未能不斷調(diào)整范、平穩(wěn)過課渡，長期維效。舉例4：用藥不慌連續(xù)4.1病鹽例摘要：患者，男蕩，55歲拐，陣發(fā)性繪胸悶痛3圖年，加重研1月。高趙血壓15咐年。吸煙押15年。在勞累及辱休息時(shí)均寬發(fā)作，每圈次持續(xù)幾住分鐘，胸房誠悶痛部位恰為胸骨后陽疼痛，休豪息或舌下瘡含服硝酸播甘油后可桶緩解。多次E獨(dú)CG多肥導(dǎo)聯(lián)T假波低平祖，但無育動(dòng)態(tài)性至改變。心超:掠左心室示肥厚：淘IVS低13m棒m,聞PW1抱3mm正,L極A42圾mm,齊LV左舒功減起退。4.2副外院診糊治：冠心病好心肌缺殼血，高林血壓，辟高血脂茄。用藥：威阿司匹撇林75記mg欄qd昆，心痛配定10崗mg濫tid帖,復(fù)摧方降壓龍片2片偵qd,哨消心多痛10鴉mg慚tid傷，吉非館貝奇0負(fù).6送bid五，美托貌洛爾1阿2.5廉mg用bid毅。間斷性鑄點(diǎn)滴“耗擴(kuò)血管伶藥物”倦，血壓憤仍忽低正忽高，撒波動(dòng)較谷大。仍有胸悶叔痛間斷性陷發(fā)作，且東1月來發(fā)臣作次數(shù)增必頻、延長夸。4.3辮就診查在體：血壓17覽0/10環(huán)0mmH妹g（藥前傲），HR貿(mào)92b煉pm。E王CG示非無特異性的辣ST-T抄改變：多樣導(dǎo)T波低祝平，并且躍多次EC踩G之間比剩較無顯著售性改變。殃查血LD垃L-C迷4.2m任mol/致L，TG芒2.7酒mmo牛l/L,乒HDL沙-C1降.2mm裝ol/L盾,血G懼lu6.帝1mm端ol/L專。血A神LT50平Iu/舊L。4.4潑本院臨區(qū)床診斷（1）、身高血壓急呈癥：高血狡壓3級，負(fù)危險(xiǎn)分層級IV度，棚屬極高危浩病人；（幣2）、冠論心病不住穩(wěn)定性心磨絞痛，勞今力+自發(fā)恐型，血脂退異常。4.5診儉治過程：入院后立啦即予心電里和血壓監(jiān)窄測，發(fā)現(xiàn)錄在靜息與童輕微活動(dòng)捐時(shí)均發(fā)作釣時(shí)心絞痛繭，伴隨血頓壓進(jìn)一步冠升高至2則00/1扇10mm匆Hg，心摘率112忌次/分。史心電圖記國錄無明顯決動(dòng)態(tài)改變辭。（1）、靜滴硝球普鈉25g/m特in開銀始，直怨至達(dá)到飛100g/m鋪in，蘋血壓在榜用藥2基小時(shí)后識(shí)降至1陜60/支90m鼓mHg簡左右。（2）、同時(shí)靜脈注血射地爾息硫卓（合貝爽豆）2次，淚10mg溪/3mi補(bǔ)n/次，帶間隔20奴分鐘，心依率降至8密0次/m雞in。（3）同時(shí)口服倍他樂甘克25mg湯tid啊，消心痛歪15mg攪Q6h獎(jiǎng)，血壓在跳用藥后降茄至160枯/90m虹mHg時(shí)寒加用拜阿司匹圓林0.3紹Qd頑，氯比格雷75m昌gQ職d,地爾硫孤卓（合心應(yīng)爽）3鄭0mg仰Q6衛(wèi)h，復(fù)方厄沉貝沙坦（安搏諾鑰）150財(cái)mgQ湖d，氨氯地壞平（絡(luò)活喜瞇）5mg至Qd，阿托伐他怪?。⑵障ね祝?暫0mg吸QN抬。（4）入院48小時(shí)榮后心絞痛孫發(fā)作逐毫漸緩減賺。入院壁第3日策，血壓堵130斥/80胖mmH繩g，心詠率64蔬次/分裹，硝普給鈉漸減艦至次日睬停用。慨另外，尿在入院促第2日鹿血壓降風(fēng)至15行0/9身0m芬mHg胃時(shí)，開扶始應(yīng)用蓋低分子鞏肝素依仇諾肝素盟0.6截ml笨Q12盜h。（5）入武院一周行擇期冠希狀動(dòng)脈造能影顯示，睜LCX中狗段有一7眼0%的較朋長節(jié)段性順狹窄病變分，LAD果近段狹窄由<40%籌，RC宴A有斑塊譽(yù)，因目前喝不適合介鐘入治療及苦搭橋術(shù)，作故強(qiáng)化藥宇物治療，袖出院隨訪鬼。（6）駁經(jīng)1個(gè)支月后，胸痛癥狀群消退；血壓13糟0/82服mmH番g，HR決60芒bpm，LDL-尊C2.泡0mmo湊l/L，冒TG1決.7m狐mol/案L,H礙DL-C兄1.2僵mmol參/L,血糕Glu5諷.4m其mol/鹿L。血A茂LT4咸6Iu繳/L。ECG盒無變化影，門診句定期隨伙訪。4.6柄病例分暑析與點(diǎn)恨評：（1）診斷明確詢，高血壓型病3級，嚇伴不穩(wěn)定館心絞痛，繞且發(fā)作時(shí)罩血壓進(jìn)一李步升高，予屬高血壓刻急癥，極也高危。勞力+碗自發(fā)型哥不穩(wěn)定住性心絞叢痛，其掠血管痙忙攣部位見不但常固見于偏夜心病變紋對側(cè)，體而且也利可位于孕狹窄病達(dá)變兩端銹交接處遼。4.6病例分析海與點(diǎn)評：（2）高血壓急午癥，急需怖靜脈用藥逗，抓治主灣要，兼顧旬一般，動(dòng)葬態(tài)性干預(yù)抬，綜合性扇調(diào)控。即和迅速降血著壓、降心床率、抗痙護(hù)攣、抗缺篇血、減低挨心肌耗氧裝量，有效灘保護(hù)心、桿腦、腎。（3）在應(yīng)用急底救特效療召法時(shí)，別袋忘了同時(shí)腿配合鎮(zhèn)靜或、止痛、搜消除緊張窮及吸氧（核早期時(shí)）餃等一般療敞法，注意意去除病因女和誘因。4.6病例分析競與點(diǎn)評：（4）嚴(yán)密監(jiān)固測血壓野，心率沿及心肌脆缺血情訪況，從駛?cè)朐洪_貸始就應(yīng)坐一邊評懷估再灌皺注療法射的必要胡性，一躍邊啟用胡冠心病郵強(qiáng)化治音療的A估B蚊CD享E療影法。（5）待血壓傭降至安殖全水平唇后，再鉆開始應(yīng)館用抗血傻小板及希抗凝藥挪，以防冠止增加隸顱內(nèi)出省血危險(xiǎn)吩性。4.6病例分析最與點(diǎn)評：（6）靜脈與地口服藥帳物同步荒應(yīng)用，瓣科學(xué)配拴伍，合禍理交替樣，平穩(wěn)劃過渡。炒抗高血卻壓、抗資冠脈痙挺攣及降語低心肌門耗氧量粉抗缺血傻三管齊榨下，提違高治療份效率。有人擔(dān)伏心“靜貍脈與口命服藥同禁時(shí)應(yīng)用某，產(chǎn)生絮疊加作想用”，葡故在靜醒脈藥物翅開始“聞滴定”風(fēng)時(shí)，充不合用征口服藥傘，因而魚不能盡窗快達(dá)標(biāo)混、平穩(wěn)蟲維效，鞠使療效票大起大胖落、甚蓬至反復(fù)織無常愧。4.6病例分凝析與點(diǎn)東評：（7）病情平穩(wěn)播后，配合肯非藥物療勾法，進(jìn)行殘二級預(yù)防接。（8）急性期應(yīng)紙?jiān)撚冒胨ヒ蚱诙痰乃幉砦?，盡快傘達(dá)標(biāo)；慢虜性病用半骨衰期長者同，平穩(wěn)保塔持有效血宋濃度，并勝增加順從童性。如，AC襪S病人，永存在心肌古缺血時(shí)，納用半衰期換短的硝酸推甘油靜滴局，從15博-20g/踢min緩起始，顏每5-短10m再in增躍加5-率10g/保min，至合奇適量-酷---滴定療法。4.6病例分析貍與點(diǎn)評：（9）對于慢性領(lǐng)高血壓患陳者，為服壇用方便、受平穩(wěn)降壓蹤蝶以及長期慨保護(hù)靶器消官，最好久服用半衰濃期長于1糠2小時(shí)以艘上的藥物至，每日一梨次，且可到增加保持煩治療的順雪從性。故提倡應(yīng)禍用藥物濃撒度的谷值陶/峰值大銹于50%旨的抗高血取壓長效藥似，以保持儲(chǔ)療效平穩(wěn)浪。4.6病例分糕析與點(diǎn)包評：（10）半衰期短掃的藥物靜覆脈滴定的滅同時(shí)，要切口服半衰芬期較長的猾藥物，保避證療效平朽穩(wěn)過渡。待2-3品天后，口鞏服藥物濃悄度達(dá)到穩(wěn)歉態(tài)時(shí)，才高可考慮遞敢減靜脈藥拔物。若血壓下蕉降時(shí)，一優(yōu)邊找原因溪（如血容絞量不足，外酸中毒等洞），并及藥時(shí)糾正；體同時(shí)適當(dāng)谷下調(diào)靜脈噴劑量。4.6病例分析澤與點(diǎn)評：（11）要掌握盯藥物的吸收、分宅布、代謝車及排泄的規(guī)律性辜：11-1禁）半衰期過：考慮清木除半衰期離短的藥，版應(yīng)每日服槍幾次。經(jīng)估5個(gè)半衰源期能消除節(jié)95%的兩藥物，7息個(gè)半衰期軋消除99鄰%。譬如，美服托洛爾的赤半衰期為簡6—8小冒時(shí)，每日幕2—3次踢給藥，3臉0—40唱小時(shí)后才筋達(dá)到穩(wěn)態(tài)菊濃度。據(jù)半衰蟲期調(diào)藥寬，避免訪加量過埋快或過疑慢。4.6病例分涉析與點(diǎn)紗評：11-含2）代薦謝途徑稍。肝、扔腎功能亭不良著園，應(yīng)避緒免大量屋用相應(yīng)怨的藥物墻。如，老尊年糖尿述病人、攤合并蛋禁白尿、疼腎功不攤?cè)?，C頸r2-怪2.5秘mg/獸dL，古若用A慢CEI勇類藥時(shí)茶，最好強(qiáng)使用經(jīng)扮腎臟排嚼泄少的汁制劑，最如福辛曾普利、貪替米沙字坦，并引且還應(yīng)心注意選跌擇合適重的劑量耍及用藥養(yǎng)間隔，交隨時(shí)監(jiān)洞測。4.6病例分析賠與點(diǎn)評：11-劫3）臨莖床上，侍以藥代鋸學(xué)、藥嚼效學(xué)變塵化規(guī)律膜為參考任，個(gè)性草化選藥僻，動(dòng)態(tài)飯調(diào)整。如，高泥血壓病心人大多耕數(shù)具有恩2個(gè)血那壓高峰屠(6-濤10A剛m和2術(shù)-5P勇m)。打所以，招長效藥說每日一工次早晨雞服用，逝若未能取在全天慨保持平即穩(wěn)，可瘋考慮換局用更長朽效降壓梁藥，或收合理增父加用藥昨次數(shù)。并摸索篩合理用泄藥時(shí)間帆及其間忘隔，最好在其魯易發(fā)時(shí)間辣前加上藥挎物吸收后拿起效的時(shí)御間，合理扯提前給藥壟。臨床用適藥的常效用原則面（5）藥物相粒互作用維及其與蔑非物療則法的配完合合理用拾藥原則膝：（1）岸療效應(yīng)刪該協(xié)同泊（1+妹1>2南）或相晉加(1+添1=2罪);派至少(董1+1撓>1)（2）鈔副作用而互相抵栗消或減掌弱；（3）女用藥風(fēng)露險(xiǎn)與費(fèi)灣用不增摩加；（4）方浪便，易維活持，患者吊的順從性糞好他汀與膽睬固醇吸收誤抑制劑合鬧用：降脂療定效大大介提高，但無大劑蛋量他汀的書不良反應(yīng)效風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)用他汀施藥的降脂池試驗(yàn)（2礙007年爸）躍隨機(jī)、雙汪盲、平行亮對照試驗(yàn)只:254推例治扭療8周TG水鄭平>漁200象mg恒/dl臉，但<醬500攤毫克/能dl辛伐他頓汀（4毛0mg界）合用閃Ome蠶ga-俊3e旅thy勝le殊ste蛙r(逮3g/推d)降衫低TG敲、VL乏DL-綢C較單松用有非據(jù)常顯著腳的差異啄，長期蓋治療降哀低LD級L-C特有顯著啄性差異胳。長期聯(lián)合條用藥未發(fā)選現(xiàn)辛伐他鵲汀與Om睛ega-慌3脂肪酸未的副作用膽，肝酶無膜明顯改變芒，血清肌飾磷酸激酶容水平亦無層明顯改變太。2007中國血夸脂異常點(diǎn)防治指哈南建議n-3舉PUF慣A制劑為雅乙酯，黨高純度恨制劑可搭用于臨餓床n-3膛PUF撇A制劑可甲用于高盡甘油三維酯血癥貿(mào)，降低TG和輕度升納高HDL妙-C，對TC和LDL-仇C無影響2-4g淹/dn測-3PU怎FA時(shí)，可使TG下降25%-民30%可與貝特驚類合用治瞞療嚴(yán)重高村甘油三酯艘血癥，也務(wù)可與他汀握類藥物合犬用治療混店合型高脂眨血癥。與他汀順類藥物快或其他綿降脂藥丸合用時(shí)化，無不借良的藥避物相互淹作用近來還泳發(fā)現(xiàn)n殲-3脂色肪酸有胳預(yù)防心俗律失常給和猝死提的作用藥物治擺療學(xué)與符導(dǎo)管介立入PCIUAP、12小時(shí)內(nèi)STEM萄I：首選PCISAP、梗塞瞧區(qū)無存悟活心肌隊(duì)的MI:藥物治螺療：COUR欣AGE、OAT試驗(yàn)臨床用鑼藥的常架見誤區(qū)搞分析（5）劑量不初合適、慘未體現(xiàn)任出個(gè)體構(gòu)化的原哭則個(gè)體化傾眾向較大的項(xiàng)藥物，用頌藥劑量未因人、因壓時(shí)、因病陣情變化而角異。如，失Beta應(yīng)阻滯劑：起始劑量過小或過大，未以適境當(dāng)速度瘋將劑量滴共定（t片itr燈ati自on）農(nóng)至目標(biāo)廈量如：C驅(qū)CS-瓶2:I宰VB驅(qū)eta皺阻滯劑趴后口服吊緩釋劑冠200體mg：搭對前壁綢AMI沫有益；耳RV/歇下壁A皂MI有三害！應(yīng)：據(jù)病情定起始量穴，如UAP麻：正用較大量潤、中青年譯患者、心駐功尚可，杯急需盡快攻使血壓、甩心率達(dá)標(biāo)舉例5：缺乏阿動(dòng)態(tài)個(gè)嫌體化：----仿用藥劑量醒的增減與給病情變化山欠匹配5、1病宏例摘要：男，65李歲，陣發(fā)盜胸痛5年雙，加重1慢0天，持妥續(xù)胸痛伴泳氣短1小波時(shí)?？熳咚帟r(shí)誘發(fā)，惰休息/舌屢下含NT甩G3-5厭min好礙轉(zhuǎn)，但多剪次ECG濾正常，平胸板運(yùn)動(dòng)試蘭驗(yàn)陽性。10天來味，胸痛頻餡發(fā)及時(shí)間村延長。1膀hr前，吸生氣后胸丑痛劇烈，渣伴氣短、誰出汗、惡慢心，含2墾次NTG晚不緩解。吸煙30叫年，戒1枝年。有C貌HD家族觀史。5、2以蟲前使用的朽治療：阿司匹翁林10關(guān)0m電g決Qd，繞硝苯地肆平緩釋快片10判mg健Bid場,復(fù)艦方降壓興片2#只，bi桐d,賄氨酰心倒安12敘.5唯mg燈Qd，馳地高辛聽0.2東5mg真qd描,速梅尿20緒mg釀qd,拍氯化虹鉀1.犯0t謊id。以及曲美要他嗪，輔濁酶Q10戰(zhàn)，維生素?fù)?dān)E,X鐘X降脂丸沙，XX腦濟(jì)心通，等戀等。5、3入買院查體：BP1鞭60/董98批mmH瓶g，H泰R9音2b侍pm,株雙肺衛(wèi)底聞濕皺羅音。普胸X:言中下再肺野淤玩血。E暢CG：批V1-闖V6S乎T弓背鐵抬高。查血：胸帥痛2hr躲：ALT暫、AST躍、CKM腳B、Tn焰I、Cr室、Glu撒等大致正狂常。TC使4.8送mmo線l/L洞,TG體2.6息mmo范l/L,探HDL紐奉-C1.貫0mmo戚l/L,堤LDL穩(wěn)-C3駕.4mm手ol/L內(nèi)。床旁超純聲：左篇室前壁羅動(dòng)度明誼顯減弱蘿，LV豪d6交0m斜m，L鄭VEF架40灑%.5、4本目院診斷：冠心病也：急性優(yōu)心肌梗顧死（廣襪泛前壁每），急性左心頓功能不全尸(Kil正lip2罩級)，高血壓，血脂異揪常（混債合型）象，極高危石患者。5、5本深院治療及金隨訪：（1）級急診冠煩狀動(dòng)脈礙造影顯拉示，L衫AD近牽段10盒0%堵慎塞，R昏CA中賊段70斯%局限珍性狹窄容，LC周X中段殘有一節(jié)譜段性狹躲窄50北%-4鵝0%。立即行敏PCI執(zhí)，使阻援塞相關(guān)聾血管L個(gè)AD再刑灌注(鴨距發(fā)病該2.5犬小時(shí))判,放倘置支架羅1枚；（2）阿揚(yáng)司匹林3西00m洗g嚼服泊，300央mgQ蝕d，氯吡血格雷6團(tuán)00m勁gSt市,后7齡5mg錄Qd，未卡托普利俱12.偷5mg分Tid園,雙氫蠟克尿噻2雖5mg津Qd,梢安體舒通勿20mg抽Qd,唐氯化鉀裝緩釋片1潤.0T脾id,欲倍他洛克插25縱mgT糕id(平指時(shí)25撤mgB旋id),尋阿托伐蝴他汀4肉0mg寺st后繭Qn。同時(shí)，硝羽普鈉靜滴轎72hr位漸減量至炮停，15本ug/謹(jǐn)min始推，每10瀉min增軍5ug/隨min至曾50ug病/min火,消心冶痛15惑mg批Q6h。其低分子肝獻(xiàn)素（克賽墻）60m侵g皮下蜜注射Q1臺(tái)2h。CKMB卵峰在病后燈第9hr李:140隊(duì)IU/本L。病后輪1周，無但胸痛,思出院。B纖P130淡/70漫mmHg隨，HR受60b成pm，E筋CG:V雖1-V3智QR，請V4-6燈Rs,例V1-V家6T倒置即漸加深，幣血LDL黨-C8賢0mg思/dL介(2.1插mmol柴/L)幸，TG1歉40m境g/dL顯(1.礦58mm旨o(jì)l/L與)。（3）4譽(yù)周時(shí)心超短：LV前壁飽動(dòng)度減弱櫻，心尖運(yùn)費(fèi)動(dòng)消失，到LVd執(zhí)55mm縫,LV撓EF5主0%,蕩LA40魚mm,電IVS厚社12mm勾,LV剃舒功減退耀。（4）叨6周則時(shí)，無武不適,鉛BP彈120粗/70基mm藏Hg，氣HR世64花bpm乏,E賓CG:患V1轎-V3姑QR撕，胸導(dǎo)幫T倒置西變淺。買血LD母L-C浴70陳mg寨/dL茶,直TG1梳50乓mg/細(xì)dL,碗HD態(tài)L-C愁45敢mg/牛dL。御繼前治灣。（5）6拾月時(shí)，心竟悸,B托P130們/80漁mmHg肅，HR投84b躺pm。E愈CG:V碎1-V3逆QR，回T倒變淺。Hol司ter奪(-)粗。平板掏運(yùn)動(dòng)（蛇+）：錘II、銜III變、aV耳F在B劑ruc桿e2級構(gòu)ST水姻平下降說0.1榜-0.逗2mV肝,持腎續(xù)4m志in。罰考慮R叨CA中商70%跪狹窄所踢致，故拍擇期P元CI在隸RCA疼放置支澇架1枚翼。調(diào)藥：森倍他樂婦克50風(fēng)mg娛Bi檢d。（6）碑在發(fā)病燒12月固時(shí)，平純板運(yùn)動(dòng)丈試驗(yàn)陰坑性。血階LDL柔-C鐘70饑mg/恒dL你(1.避8m夜mol案/L寒)，A摸LT縫82判IU/系L,姓將阿托練伐他汀耐改為迅20映mg拴Qn，6周后A邪LT40租IU/些L,L軍DL-C塊80逼mg/顫dL撕(2.1腰mmo際l/L悠)，繼前去治療。以憲后定期復(fù)峰查,長櫻期堅(jiān)持上伶述ABC距DE二級繼預(yù)防方案決。5、6近病例分膊析與點(diǎn)筐評（1）果老年男葵性、A列MI（說廣泛前型壁），尖急性心屬功能不泳全，高庭血壓，語血脂異纖常（混幅合型）扣，極高摘?；颊咚?，故首針先爭分克奪秒、艷盡快再餅灌注療舊法，首途選PC政I,工其次靜房誠脈溶栓卸。（2）在脖距發(fā)病2棗.5小時(shí)匠急診PC西I將阻塞撤LAD再翼通，使更敏多心肌獲任救，縮小起梗死心肌飛的面積，套有效保護(hù)屢心功能。時(shí)間就條是心肌瘡，時(shí)間債就是生嫌命。5、6病偽例分析與搬點(diǎn)評（3）決對急性盞冠脈綜眠合癥，共應(yīng)加強(qiáng)興抗栓，粥即低分攻子肝素傾抗凝，拋雙重強(qiáng)挪化抗血喬小板：窮阿司匹厲林及氯掀吡格雷性。另一械方面，紗也要避叉免出血止等不良別反應(yīng)。（4）對迷抗心肌缺止血及控制預(yù)各種危險(xiǎn)所因素，使鉛血壓、血舟脂、血糖揮、體重等蔬達(dá)標(biāo)，以偽及戒煙限茂酒、合理發(fā)膳食、適畝量運(yùn)動(dòng)、畜心態(tài)平和撐，全面達(dá)煙標(biāo)。5、6病競例分析與秒點(diǎn)評（5）河盡早用秋他汀類她藥，是匹“AB暈CDE客”二供級預(yù)防務(wù)的最重乞要藥物束，越高堆危病人嫁，越應(yīng)宇強(qiáng)化，灘ACS塞可沖擊束量。調(diào)河脂目標(biāo)胖:血L廟DL-曲C<7槍0-8挪0m姥g/d丈L；女其次使團(tuán)非HD便L-C旗(庸TG,變HD延L-C弦)全排面達(dá)標(biāo)銀。阿托伐久他汀降音LDL惰–C窩，使L騰DL-孩C、搶TG和雖HDL汽-C全蠢面達(dá)標(biāo)餡。必要秤時(shí)他汀勺類+膽腐固醇吸士收抑制評劑依則嫌麥布。5、6病壁例分析與乘點(diǎn)評（6）意減低心抓肌耗氧娘量：B胸P<1縱20-皇130幻玉/7裁0-8屑0m像mHg肆,H旅R<6敲0次/軟分。掌餐握β阻協(xié)滯劑的譜個(gè)性化甲特點(diǎn)。涌使血壓沫、心率失、血糖妨(<6牽.1提mmo偉l/L贊)及血宣脂達(dá)標(biāo)皺的同時(shí)穴，在床慚旁應(yīng)始叔健教，歐指導(dǎo)生累活方式永，減重兄（BM避I攪<25足.0小kg/訪m2）園，全面香達(dá)標(biāo)。（7）腐值得強(qiáng)爭調(diào)，在槐AMI見前10曲天，就氣已為心偶絞痛惡劈燕化，此術(shù)求救信佳號(hào)，應(yīng)不及時(shí)調(diào)上藥,評識(shí)估血運(yùn)若重建指污征，否犁則錯(cuò)失露良機(jī)。5、6逃病例分旨析與點(diǎn)掃評（8）平爛板運(yùn)動(dòng)試壤驗(yàn)是評價(jià)撫穩(wěn)定性冠堪心病的冠號(hào)脈功能的對最有效的愚手段之一宰，如果廟陽性或合及并典型的哈心絞痛癥止?fàn)?、而且野藥效不佳糟時(shí)，就有覺必要進(jìn)一撓步介入或嬸搭橋手術(shù)犬干預(yù)之。應(yīng)該重衡視將冠膜脈造影謊的形態(tài)宵學(xué)評價(jià)壇與其功火能及缺誼血的臨沖床情況算的綜合妻評價(jià)相厲結(jié)合。5、6返病例分賣析與點(diǎn)鼻評（9）酷一般情捏況每隔茫5個(gè)半當(dāng)衰期改脫變劑量飼，結(jié)合廳病人的炕代謝、裙病情及般其他情狗況而定鏡。靜滴嘗硝普鈉像，從1欄5u吐g/m創(chuàng)in始，每塊隔5-富10m贏in加尊5-1地0ug，至滿掠意劑量愈。若血壓下手降時(shí)，稍岔減滴速幾腥min可辜恢復(fù)，可弊與多巴胺蠢合用。硝普鈉在亂國內(nèi)常用察60-3必60ug背/min，可至花500劈燕ug/敏min。5、6病掘例分析與趕點(diǎn)評（10送）在應(yīng)哄用硝普茂鈉的同崇時(shí)，不址影響同遼時(shí)合用桃“AB擊CDE雙”的冠憲心病二液級預(yù)防萍療法。因?yàn)榭诜彼幬锇胨ド崞谳^長，敗待2-3織天后才能翻達(dá)到血藥心濃度的穩(wěn)讓態(tài)水平，程此時(shí)漸減抗靜脈藥物息直至停用胞，恰好形癢成靜脈與妙口服藥物謀療效的動(dòng)拍態(tài)性平穩(wěn)潮過渡。5、6病大例分析與劫點(diǎn)評（11役）動(dòng)態(tài)助調(diào)藥注輩意個(gè)性榜化。要鍬點(diǎn)：1）病人堵的病情、湖體質(zhì)、體攏重、性別夕、遺傳、玩及對藥物務(wù)代謝的快佳慢類型。2）藥障物的個(gè)駱體化特燙點(diǎn)，陣BB差猾異突出號(hào)，如美固托洛爾券每日用疲量12驅(qū).5m憐g-2談00m旦g。同裳一病人那不同病笑期的劑擾量差別睬較大。3）B粗eta潮阻滯劑抵與地爾儉硫卓合天用時(shí)，痕嚴(yán)密觀作察心率嶺和/或框抑制房伴室傳導(dǎo)進(jìn)作用。5、6販病例分旨析與點(diǎn)芽評4）藥笨物受食綁物影響巴，華法動(dòng)林、胺旦碘酮。5）要續(xù)避免耐范藥性，膜調(diào)整劑忽量，如草硝普鈉蠢、硝酸瀉甘油等午。6）還鈴應(yīng)考慮少藥物代報(bào)謝的時(shí)豬間動(dòng)力捎學(xué)及其澆劑型差病異。負(fù)和荷量、努維持量頓、或加骨強(qiáng)量。須知，慘不論療胞效或副廉作用，垂量變會(huì)蝕引起質(zhì)缺變，應(yīng)煮科學(xué)選模調(diào)合適盤的用藥意劑量。5、6病滿例分析與逃點(diǎn)評總之，合扛理用藥應(yīng)售建立在對招疾病和藥島物全面評就估、知己架知彼的基涼礎(chǔ)之上，筑將循證醫(yī)塘學(xué)的普遍憂真理與病免人的具體射情況相結(jié)但合，揚(yáng)長劑避短，協(xié)怠同配合，這少擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)膛多出效益笛，長期堅(jiān)劇持冠心病辜二級預(yù)防竊。臨床用稿藥的常梁用原則席（6）藥物與非巾藥物密切長配合，優(yōu)牢勢互補(bǔ)(1）持既要掌研握適應(yīng)攀證，更山應(yīng)避免司其禁忌順癥(2）藥河物與其他芬療法之間佛的主、配好角地位隨時(shí)轉(zhuǎn)換，應(yīng)陰抓主要、捉兼顧一般(3）綜周合評價(jià)效丘/險(xiǎn)和效貢/價(jià)比值(4）將殲指南與病投人的具體箏情況相結(jié)摘合，還應(yīng)嬌良好溝通放和互動(dòng)影，使療朋效最大林化。(5）長杯期堅(jiān)持以下結(jié)合：治療與預(yù)允防，藥物護(hù)與非藥物昏，治療用與改善津生活方霧式，生右理與心理療逼法分工協(xié)塵作，分遵層防治錢，防治保惕康，全合面獲益治療性倍生活方傾式改變劫（TL攻C）是調(diào)脂殘的基本和首要措施。涼TLC厘實(shí)施程宿序：(1)矩.TL邊C行6犯-8周航后，已雀達(dá)標(biāo)/堵明顯改白善，繼輩續(xù)TL尤C。否燥則：a頂).對膳食治惑療再強(qiáng)化。里b).陷選降LD雪L-C的植物固攔醇。增加膳狀食纖維的控?cái)z入：全政谷類、水誦果、蔬菜敗、各種豆墻類。(2).錘TLC再刃行6-8嗓周后，再奪次監(jiān)測血照脂，如已蠢達(dá)標(biāo)，繼糕續(xù)強(qiáng)化彼TLC。報(bào)不達(dá)標(biāo)，倍考慮加用衡藥物治療潮。(3)飼.經(jīng)循2個(gè)T抹LC療孟程后，森如有代飯謝綜合輛癥(M勝S)，鉗應(yīng)開始塵針對M鵝S的T擋LC。頑一線治鞠療:減接肥和增猶加體力演活動(dòng)。(4).佛療效滿挺意后,定袋期監(jiān)測。庫第一年，武每4-6洞月隨診一殘次，以后詠每6-1綁2個(gè)月一腎次。藥物麗治療者，抹更應(yīng)經(jīng)常菊隨訪。冠心病全爪面治療理椒念--功能滲性心臟癥挽狀學(xué)治療胸痹=胸悶不適烈，心悸，續(xù)氣短，背撫痛不適，冊心絞痛，宰等冠心病的煮心絞痛僅妨占胸痹的曾1/3左沸右中藥緩減胸愁痹療效巡壽肯定，紙但預(yù)后鮮尚待R非CT證情據(jù)！——輔助蓬、調(diào)理、僵保健等作下用臨床用燭藥的?；枰娬`區(qū)罩分析（6）其他：用夫藥速度、鴉濃度不適妻當(dāng)、調(diào)藥巖欠穩(wěn)態(tài)等用藥速度煌、加藥間隔及輔助栗用藥等不合適：（1）某些抗摧心律失塑常的藥貼物（2）用藥間隔驢不適當(dāng)過衛(wèi)長：擅自隔謀日服藥（3）靜脈刺過激影響用嘗藥，但可經(jīng)深久靜脈輸液，長套管，同開2磚靜脈、財(cái)?shù)嗡贉p想半舉例6桶：其他用藥速狼度、濃疊度不合頂適等6.1掌病例摘豎要：患者，嘆男，3型8歲，子陣發(fā)性檔心動(dòng)過斬速3年此，發(fā)作帥1小時(shí)與。他病慨史(-糖)。每攻次持續(xù)朵幾十分傻鐘，可紫自行緩紅解，發(fā)沈作時(shí)無冶暈厥。以前1次執(zhí)ECG:帶陣發(fā)性嬸室上性心首動(dòng)過速性珠，平時(shí)E斗CG(-妙)。心臟送超聲各心偵室腔徑正雙常，心功狡能正常。叔吸煙史1芹5年。6.2廚外院診持治：心律失常鋪，陣發(fā)性餡室上性心井動(dòng)過速。以前用藥兼史：發(fā)作時(shí)主普羅帕駛酮注射餃液70要mg再秒以20蜻ml訓(xùn)液體稀妹釋，1斧0分鐘隆后靜推奴；有時(shí)余靜注A營TP，浴雖不稀裙釋，幾粉秒內(nèi)，湯未立即全繼以液小體沖洗釋，故終止效薯果往往均害不理想。份且1月來翻發(fā)作次數(shù)返增頻、延餃長。6.3搜就診查艦體：血壓13紛0/86櫻mmHg酬，HR1背80b豈pm。E員CG示陣瞇發(fā)性室上串性心動(dòng)過吃速(PSVT)。余無富異常。6.4令本院臨乖床診斷貧：心律失皺常，陣誕發(fā)性室針上性心謊動(dòng)過速議（房室禮結(jié)折返超型？）傅。6.5娛診治過甩程：立即心電偷監(jiān)測（除躍顫器示波耍）和血壓焰監(jiān)測，開煌放靜脈液筒路。靜注普帖羅帕酮籃70m螺g，不煤稀釋，職5分鐘激,1破5分鐘怪后室上遍性心動(dòng)織過速仍陶未終止劃，70乓mg重屈復(fù)靜注繞，一半喉時(shí)終止夾，停注拳。6.5診廣治過程：住院3縣天后，挑室上性上心動(dòng)過六速復(fù)發(fā)當(dāng)，AT堤P靜注彈20m昆g后,杏立即回注射5再-10制ml疫NS熱液體沖離洗。室牲上速立錫即終止碰。2天后，末行電生理朗檢查及射吹頻消融治白療成功，味且證實(shí)了賄入院診斷悄。