教學(xué)要求（一）掌握抗心律失常藥的基本作用機制和分類，各類抗心律失常藥物對心肌電生理特性的影響及常用藥物奎尼丁、利多卡因、苯妥英鈉、普萘洛爾、維拉帕米等的臨床應(yīng)用；（二）熟悉這些藥物的不良反應(yīng)；（三）了解心臟的電生理基礎(chǔ)和心律失常的發(fā)生機制。目前一頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點正常心律竇性心律頻率：60-100bpm規(guī)則：每2個心動周期間隔時間均相等目前二頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點心律失常定義是指心臟激動的起源、頻率、傳導(dǎo)速度和傳導(dǎo)順序異常，是常見的心臟病癥目前三頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點心律失常分類

緩慢型(<60次/分)竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯分I、II、III度傳導(dǎo)阻滯

治療藥物

阿托品異丙腎上腺素快速型(>100次/分）房性早搏心房纖顫、心房撲動室上性心動過速室性早搏室性心動過速心室顫動目前四頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點

心律失常對循環(huán)的影響：1.心率變化：心動過速—舒張期短—冠脈供血↓；心動過緩—心搏量↓—外周重要臟器供血↓；2.心動規(guī)律變化：房室收縮不協(xié)調(diào)、傳導(dǎo)阻滯等—心室充盈量↓3.心臟收縮功能喪失：房顫—心室舒張期充盈量↓—心搏量↓；室顫—功能上等于停搏。目前五頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點正常心肌電生理心肌細(xì)胞工作細(xì)胞（收縮性、興奮性、傳導(dǎo)性）心房肌心室肌自律細(xì)胞（自律性、興奮性、傳導(dǎo)性）竇房結(jié)、房室交界房室束支（His束）浦肯野纖維泵控制心臟節(jié)律性收縮和舒張目前六頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)及動作電位和心電圖之間關(guān)系慢反應(yīng)細(xì)胞：SA、AV節(jié)快反應(yīng)細(xì)胞：作功心肌細(xì)胞自律細(xì)胞：傳導(dǎo)心肌非自律細(xì)胞：作功心肌目前七頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點心肌細(xì)胞膜電位靜息電位（RMP）細(xì)胞在靜息時，膜電位呈外正內(nèi)負(fù)的極化狀態(tài)，所測得的電位差為靜息膜電位。動作電位（AP）心肌細(xì)胞興奮引起膜去極和復(fù)極過程形成動作電位。先去極化后復(fù)極

K+,Cl-

ChannelcurrentsPumpExchangerK+Ca2+Na+Na+Ca2+100msOutside0mVNa+insideMembrance-85mV01234目前八頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點第一節(jié)正常心肌電生理

心肌細(xì)胞動作電位時程一、正常心肌膜電位0相：Na+內(nèi)流。1相：K+外流。2相：Ca2+內(nèi)流，K+外流，少量的Na+內(nèi)流。3相：K+外流。

4相：在Na+-K+-ATP酶作用下，離子的轉(zhuǎn)運恢復(fù)靜息態(tài)的離子狀態(tài)。目前九頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點興奮性：有對刺激發(fā)生反應(yīng)的能力或特性。自律性：心肌在沒有外來刺激的情況下，能通過其本身的內(nèi)在變化而自動地發(fā)生節(jié)律性的興奮。傳導(dǎo)性：有傳導(dǎo)興奮的能力或特性。收縮性：心肌細(xì)胞在肌膜動作電位的驅(qū)動下，有發(fā)生收縮反應(yīng)的能力。心肌的主要生理特性目前十頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點1）自律性：4相自動除極速率決定自律性

快反應(yīng)自律細(xì)胞：心房傳導(dǎo)組織、房室束、浦氏纖維除極由快速Na+內(nèi)流所致。

慢反應(yīng)自律細(xì)胞：竇房結(jié)、房室結(jié)等除極由緩慢Ca2+內(nèi)流所致。2）傳導(dǎo)性：0相去極化速率決定傳導(dǎo)性；速度快,幅度大傳導(dǎo)快

心肌細(xì)胞電生理特性目前十一頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動目前十二頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點3）興奮性（與不應(yīng)期）目前十三頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點圖解ERP尚未終了時,期前沖動只可引起不可擴布的局部反應(yīng)ERP終了,4相開始前,可引起可擴布反應(yīng),但0相上升慢、低4相開始后,膜電位已到靜止電位,反應(yīng)接近正常。目前十四頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點心律失常發(fā)生的電生理學(xué)機制（一）沖動形成異常

1．自律性異常

交感神經(jīng)活動↑，低血鉀等→自律細(xì)胞（竇房結(jié)，房室結(jié)）4相自發(fā)除極速率加快（斜率增加）、自律性↑→心律失常

；心室肌細(xì)胞缺血→異位節(jié)律↑→心律失常。目前十五頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點2．后除極與觸發(fā)活動

后除極

A.早后除極(earlyafterdepolarization,EAD)

2或3相

Ca2+內(nèi)流增多B.遲后除極(delayedafterdepolarization,DAD)

4相

Ca2+過多誘發(fā)Na+短暫內(nèi)流觸發(fā)活動（triggeredactivity）

一個AP中繼0相除極后所發(fā)生的除極后除極引起的異常沖動發(fā)放目前十六頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點mVt(s)23早后除極與觸發(fā)活動由Ca2+內(nèi)流增多所引起

目前十七頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點mVt(s)44遲后除極觸發(fā)活動細(xì)胞內(nèi)Ca2+過多誘發(fā)Na+短暫內(nèi)流所引起

目前十八頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點（二）沖動傳導(dǎo)異常折返激動（reentry）

沖動經(jīng)曲折的環(huán)行通路折回原處并再次激動而反復(fù)運行的現(xiàn)象目前十九頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點t(s)目前二十頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點1．正常沖動傳導(dǎo)

２．單向阻滯和折返

CBACBA目前二十一頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點t(s)目前二十二頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點折返激動形成條件

A.解剖學(xué)及生理學(xué)上具有環(huán)行通路

B.單向傳導(dǎo)阻滯

C.折回的沖動落在原已興奮心肌的不應(yīng)期之外目前二十三頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點類型：單次折返早博多次折返陣發(fā)性室上性或室性心動過速單個微折返同時發(fā)生心房或心室撲動、顫動目前二十四頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點抗心律失常藥的作用機制1降低自律性降低快反應(yīng)細(xì)胞4相Na+內(nèi)流或慢反應(yīng)細(xì)胞4相Ca2+內(nèi)流：β受體阻滯劑；鈉通道或鈣通道阻滯劑促進(jìn)K+外流而增大最大舒張電位：腺苷延長APD：鉀通道阻滯劑2減少后除極早后除極：縮短APD的藥物（利多卡因）遲后除極：Ca2+拮抗藥、Na+通道阻滯藥

（針對起源異常：）目前二十五頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點Ａ．降低４相斜率Ｂ．提高閾電位Ｃ．增大最大舒張電位Ｄ．延長動作電位時程降低自律性的四種方式目前二十六頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點針對傳導(dǎo)異常，消除折返：3改變傳導(dǎo)速度增強膜反應(yīng)性—改善傳導(dǎo)—取消單向傳導(dǎo)阻滯----折返激動；

苯妥英鈉:

促K+外流---最大舒張電位↑--與閾電位距離↑--傳導(dǎo)↑；

減弱膜反應(yīng)性---減慢傳導(dǎo)---使單向傳導(dǎo)阻滯變?yōu)殡p向傳導(dǎo)阻滯---折返激動；

奎尼?。阂种芅a+內(nèi)流---Vmax↓-----傳導(dǎo)↓4延長或相對延長有效不應(yīng)期

(使ERP/APD比值↑)

ERP↑﹥APD↑

--（絕對延長）奎尼?。阂种芅a+通道---恢復(fù)重新開放的時間延長---沖動將有更多機會落入ERP中---消除折返；

ERP↓﹤APD↓--（相對延長）

利多卡因：促進(jìn)K+外流﹥抑制Na+內(nèi)流—APD縮短，相對延長

ERP目前二十七頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點抗心律失常藥物的基本作用機制降低自律性減少后除極消除折返降低動作電位4相斜率提高動作電位的發(fā)生閾值增加最大舒張電位減少遲后除極：鈉通道、鈣通道阻滯藥減少早后除極：縮短APD的藥物改變傳導(dǎo)性延長ERP延長動作電位時程相對延長ERP絕對延長ERP加快傳導(dǎo)，取消單向阻滯減慢傳導(dǎo)，變單向阻滯為雙向阻滯目前二十八頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點如何才能減少異位起搏活動、消除折返？阻滯鈉通道拮抗心臟的交感效應(yīng)阻滯鉀通道(2相)，適度延長有效不應(yīng)期阻滯鈣通道目前二十九頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點抗心律失常藥物的分類Ⅰ類（鈉通道阻滯藥）

IA適度阻鈉；奎尼丁、普魯卡因胺

IB輕度阻鈉；利多卡因、苯妥英鈉

IC重度阻鈉；氟卡尼、普羅帕酮Ⅱ類（β受體阻斷藥）:普萘洛爾Ⅲ類（延長APD的藥物）:胺碘酮Ⅳ類（鈣通道阻滯藥）:維拉帕米、地爾硫卓其他類：腺苷目前三十頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點Ⅰ類：鈉通道阻滯藥Ⅰa：適度阻滯鈉通道，降低動作電位0相上升速率，不同程度抑制心肌細(xì)胞膜K+、Ca2+通透性，延長復(fù)極過程。代表藥物：奎尼丁、普魯卡因胺目前三十一頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點奎尼丁(quinidine)

源于茜草科植物金雞納樹皮中的生物堿，為抗瘧藥奎寧（左旋）的光學(xué)異構(gòu)體（右旋），二者作用相似，但奎尼丁對心臟作用較奎寧強5-10倍，故用于抗心律失常。目前三十二頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點奎尼丁(quinidine)【體內(nèi)過程】

吸收：口服吸收良好，生物利用度約80%

分布：血漿蛋白結(jié)合率80%

代謝：肝內(nèi)代謝，代謝產(chǎn)物仍有活性排泄：腎排出目前三十三頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點【藥理作用】適度阻滯Na+通道，減少Na+內(nèi)流；也能阻滯K+通道

1、降低自律性:阻滯鈉通道，提高AP發(fā)生的閾值；

2、減慢傳導(dǎo):0相Na+內(nèi)流→0相上升幅度及速率下降→傳導(dǎo)減慢→變單向傳導(dǎo)阻滯為雙向傳導(dǎo)阻滯→消除折返的形成?？岫?quinidine)目前三十四頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點3、奎尼丁阻滯3相復(fù)極K+外流延長心房肌、心室肌及浦氏纖維的APD及ERP,消除折返的形成。

4、其他：抗膽堿作用→房室結(jié)傳導(dǎo)加速

α受體阻滯作用，直接舒張血管，BP下降減少Ca2+內(nèi)流---負(fù)性肌力

奎尼丁(quinidine)目前三十五頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點奎尼丁對心室肌動作電位、單極電圖（中）及ERP、APD影響的模式圖──為正常情況……給奎尼丁后情況目前三十六頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點奎尼丁(quinidine)【臨床應(yīng)用】

為廣譜抗心律失常藥物，對心房撲動和顫動（常用），室上性和室性心律失常有效，因毒性大（多用于其它藥物無效者）。治療房顫時與地高辛合用，防止心室率加快。目前三十七頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點奎尼丁(quinidine)【不良反應(yīng)】胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉金雞納反應(yīng)：頭痛、頭暈、耳鳴、腹瀉、惡心、視力模糊等心臟毒性反應(yīng)與奎尼丁暈厥癥狀：房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常（尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速）誘發(fā)心房內(nèi)血栓脫落，產(chǎn)生栓塞

拮抗α受體：擴張血管、減弱心肌收縮力，引起低血壓目前三十八頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點QTc=645ms尖端扭轉(zhuǎn)型室速奎尼丁暈厥奎尼丁(quinidine)目前三十九頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點普魯卡因胺（procainamide）是局部麻醉藥普魯卡因的酰胺型化合物對房性心律失常的作用比奎尼丁弱，對室性心律失常的作用優(yōu)于奎尼丁目前四十頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點普魯卡因胺（procainamide）藥理作用

對心肌的直接作用與奎尼丁相似，但無明顯阻滯膽堿或α-受體作用自律性：降低（快反應(yīng)細(xì)胞）傳導(dǎo)性：減慢（快反應(yīng)細(xì)胞）APD和ERP：延長目前四十一頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點普魯卡因胺（procainamide）臨床應(yīng)用

室性早搏和室性心動過速、心房顫動、心房撲動不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)、心臟毒性、過敏反應(yīng)長期應(yīng)用可能產(chǎn)生全身性紅斑狼瘡樣癥狀，停藥后

可恢復(fù)，必要時用皮質(zhì)激素治療以消除癥狀。

目前四十二頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點Ⅰb類：輕度抑制鈉內(nèi)流：降低0相上升最大速率，減慢傳導(dǎo)速度，抑制4相鈉內(nèi)流，降低自律性

促鉀外流：縮短復(fù)極過程，縮短APDⅠb類—利多卡因(lidocaine)

目前四十三頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點體內(nèi)過程

口服：首關(guān)消除明顯（70%）靜注持續(xù)時間短（t1/2=2h），一般用靜脈滴注肝內(nèi)代謝利多卡因(lidocaine)

目前四十四頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點利多卡因（lidocaine）藥理作用選擇性作用于房室束－浦肯野纖維，具有輕度阻滯鈉內(nèi)流和促進(jìn)鉀外流的作用自律性：選擇性作用于浦氏纖維，促進(jìn)4相K+外流和抑制Na+內(nèi)流.

傳導(dǎo)性：（1）治療量對正常組織傳導(dǎo)無影響；（2）缺血區(qū)細(xì)胞外K+增高，利多卡因抑制0相Na+內(nèi)流→傳導(dǎo)↓→變單向傳導(dǎo)阻滯為雙向傳導(dǎo)阻滯→消除折返。（3）低K+時，利多卡因促進(jìn)K+外流→最大舒張電位增大→傳導(dǎo)↑——取消單向傳導(dǎo)阻滯而消除折返。APD和ERP：促進(jìn)3相K+外流，縮短浦氏纖維的APD和ERP，ERP相對延長

目前四十五頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點利多卡因?qū)π氖壹幼麟娢?、單極電圖（中）及ERP、APD影響的模式圖——為正常情況……為給利多卡因后情況目前四十六頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點利多卡因（lidocaine）臨床應(yīng)用室性心律失常，對室性早搏療效好.強心苷中毒引起的室性或室上性心律失常.急性心肌梗塞引起的室性心律失常為首選藥.

目前四十七頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點利多卡因（lidocaine）不良反應(yīng)（1）靜滴過快或肝功能不良時，?？沙霈F(xiàn)嗜睡、頭痛、視覺模糊、感覺異常、肌肉抽搐（2）過量時，亦可產(chǎn)生血壓下降、心率減慢、甚至停博（3）II度以上房室傳導(dǎo)阻滯禁用目前四十八頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點苯妥英鈉（phenytoinsodium）藥理作用：與利多卡因相似，抑制鈉通道，降低部分除極的浦肯野纖維4相自發(fā)除極化速率，降低其自律性。與強心苷競爭Na+-K+ATP酶，抑制強心苷中毒引起的室性心律失常。臨床應(yīng)用：室性心率失常，特別用于強心苷中毒引起的心律失常目前四十九頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點美西律（mexiletine）特點：可口服，F(xiàn)=90%,t1/2為12h藥理作用作用與利多卡因相似臨床作用

室性心律失常,特別是心梗后急性室性心律失常，常用于維持利多卡因的療效。目前五十頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點

Ⅰc類Ⅰc：明顯抑制鈉通道，抑制0相鈉內(nèi)流，抑制傳導(dǎo)代表藥物：普羅帕酮、氟卡尼目前五十一頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點普羅帕酮（propafenone）

與普萘洛爾化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，具有弱的β-受體拮抗作用和鈣通道阻斷作用藥理作用自律性：降低浦肯野細(xì)胞的自律性傳導(dǎo)性：減慢心房、心室、浦肯野纖維的傳導(dǎo)性APD和ERP：延長目前五十二頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點普羅帕酮（propafenone）臨床應(yīng)用（廣譜

嚴(yán)重心律失常）室上性和室性早搏、室上性和室性心動過速不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯心電圖出現(xiàn)QRS波增寬超過20%以上，或Q-T間期明顯延長者，需減量或停藥目前五十三頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點氟卡尼（Flecainide）減慢傳導(dǎo)作用顯著廣譜抗心律失常：室上性、室性心律失常不良反應(yīng)：不良反應(yīng)較輕（感覺異常，嗜睡，頭昏，視力障礙，惡心、低血壓，心動過緩等），但致心律失常發(fā)生率高，包括室性心動過速或室顫，房室傳導(dǎo)阻滯等。目前五十四頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點Ⅱ類：β腎上腺受體拮抗藥競爭性阻斷β受體，抑制β受體激活所介導(dǎo)的心臟生理反應(yīng)抑制Na＋內(nèi)流，具有膜穩(wěn)定作用目前五十五頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點普萘洛爾【藥理作用】作用部位主要在竇房結(jié)和房室結(jié)。降低自律性：阻斷β受體→竇房結(jié)自律性↓；抑制傳導(dǎo)：房室結(jié)和普肯耶纖維0相除極速率↓

→傳導(dǎo)速度↓減少兒茶酚胺所致后除極

目前五十六頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點臨床應(yīng)用室上性心律失常（主要）：房顫、房撲及陣發(fā)性室上性心動過速室性心動過速（不作首選）：室早、室速（運動、情緒波動所致）缺血性心臟病普萘洛爾目前五十七頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點Ⅲ類延長APD和ERP藥物

胺碘酮藥理作用：可明顯地阻滯復(fù)極過程，阻斷鈉、鉀、鈣通道，阻斷α及β受體。1.降低自律性：竇房結(jié)、浦氏纖維等的自律性。與阻滯鈉、鈣通道及阻斷β受體有關(guān)。2.減慢傳導(dǎo)：減慢浦氏纖維和房室結(jié)的傳導(dǎo)速度。與阻滯鈉、鈣通道有關(guān)。3.延長ERP和APD：長期用藥后，可明顯延長心房肌、心室肌和浦氏纖維的APD和ERP，比其他抗心律失常藥物都要明顯。與阻滯鉀通道有關(guān)。目前五十八頁\總數(shù)六十四頁\編于十六點體內(nèi)過程

口服吸收慢而不全，生物利用度為30%~40%，且有明顯的個體差異，服藥1周左右出現(xiàn)作用，長期