二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)PAGEPAGE4河南省二級(jí)內(nèi)分泌暨糖尿病醫(yī)院執(zhí)業(yè)評(píng)審細(xì)則（試行）目錄一、床位設(shè)置二、科室設(shè)置三、人員配備四、設(shè)備配置五、醫(yī)療管理（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系（二）臨床科室質(zhì)量管理（三）醫(yī)療技術(shù)水平六、護(hù)理管理（一）護(hù)理管理組織（二）優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施（三）護(hù)理人力資源管理（四）臨床護(hù)理質(zhì)量管理七、醫(yī)技管理（一）臨床實(shí)驗(yàn)室管理（二）臨床輸血管理（三）醫(yī)學(xué)影像科管理八、醫(yī)院感染管理（一）醫(yī)院感染管理組織建設(shè)（二）專職人員繼續(xù)教育（三）規(guī)章制度及工作計(jì)劃（四）日常監(jiān)測(cè)工作（五）消毒藥械、一次性使用、醫(yī)療器械器具、物品等的管理（六）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范（七）主要部位院感控制（八）多重耐藥菌醫(yī)院感染控制（九）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理（十）重點(diǎn)部門建設(shè)與管理九、醫(yī)院建筑管理十、后勤保障十一、財(cái)務(wù)管理十二、法制建設(shè)河南省二級(jí)內(nèi)分泌暨糖尿病醫(yī)院執(zhí)業(yè)評(píng)審細(xì)則（試行）項(xiàng)目評(píng)審內(nèi)容分值評(píng)審要點(diǎn)及方法得分一、床位規(guī)模（20分）醫(yī)院床位數(shù)≥100張20現(xiàn)場(chǎng)查看床位數(shù)與申報(bào)床位數(shù)是否一致。床位<100張扣20分。二、科室設(shè)置（120分）1.臨床科室∶內(nèi)科、外科、中醫(yī)科、至少設(shè)內(nèi)分泌科、糖尿病科、甲狀腺科、骨質(zhì)疏松科、糖尿病腎病科、糖尿病神經(jīng)病變科、糖尿病眼底病變科、糖尿病足病科、周圍血管病變科、老年代謝病科、急診室。40核查醫(yī)院科室設(shè)置、人員注冊(cè)等情況，科室設(shè)置不全或設(shè)置不符合規(guī)定者每項(xiàng)扣2分。2.醫(yī)技科室：至少設(shè)檢驗(yàn)科、放射科、超聲科、功能科（肌電圖、血管多普勒、心電圖、）藥劑科、輸血科、營(yíng)養(yǎng)科（室）、消毒供應(yīng)中心、介入治療室。醫(yī)技科室設(shè)置符合規(guī)定和要求。30現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)技科室設(shè)置、人員情況?？剖也蝗虿荒軡M足臨床需要扣5分。3.職能科室：至少設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理部門、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、病案（統(tǒng)計(jì)）室、信息科、醫(yī)保科。10現(xiàn)場(chǎng)查看相關(guān)職能科室及設(shè)置文件?？剖也蝗宽?xiàng)扣2分。4.按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)。20核查實(shí)際開(kāi)設(shè)的診療科目或診療活動(dòng)是否與核準(zhǔn)登記的診療科目相一致。不符合要求每項(xiàng)扣20分。5.按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》規(guī)定命名科室名稱。10查看科室標(biāo)牌及資料。每一處不規(guī)范扣1分。三、人員配備（70分）★1.衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)的75%以上。病床與衛(wèi)生技術(shù)人員之比≥0.8。查閱人員花名冊(cè)，統(tǒng)計(jì)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)和職工人數(shù)。達(dá)不到比例單項(xiàng)否決。2.病房護(hù)士與病房床位之比≥0.4。5查閱人員花名冊(cè)，統(tǒng)計(jì)護(hù)士人數(shù)。達(dá)不比例扣5分。3.一級(jí)科室和重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人，科主任必須是副主任以上醫(yī)師擔(dān)任；二級(jí)科室主任是主治以上醫(yī)師擔(dān)任。10一級(jí)科室、重點(diǎn)科室主任不是副主任醫(yī)師以上一科扣1分；二級(jí)科室主任不是主治醫(yī)師以上一科扣1分。查看高級(jí)職稱的《任職資格證書》及相關(guān)資質(zhì)證明，達(dá)不到要求每項(xiàng)扣1分。4.臨床必設(shè)科室學(xué)科帶頭人具有副高以上職稱，科室三級(jí)醫(yī)師構(gòu)成合理，專業(yè)人才形成梯隊(duì)，醫(yī)師配置數(shù)量與科室床位數(shù)相適應(yīng)。25查看科室學(xué)科帶頭人專業(yè)資質(zhì)。每個(gè)必設(shè)科室無(wú)中級(jí)職稱以上醫(yī)師扣5分。核查科室三級(jí)醫(yī)師配置情況，配備不合理扣5分。5.使用與申請(qǐng)科目相適應(yīng)的技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。15抽查醫(yī)護(hù)人員《醫(yī)師資格證》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》和《護(hù)士執(zhí)業(yè)證》等。每發(fā)現(xiàn)一人違規(guī)扣5分。6.特殊崗位人員須取得相應(yīng)的崗位培訓(xùn)合格證書，如：大型醫(yī)療設(shè)備、急診急救、消毒供應(yīng)等。15檢查相關(guān)人員資質(zhì)及證書每發(fā)現(xiàn)一人不符合規(guī)定扣5分四、設(shè)備配置（100分）1.基本設(shè)備：至少配備診桌、診椅、治療車、搶救車、病歷車、藥品柜、給氧裝置、呼吸器、呼吸機(jī)、電動(dòng)吸引器、心電圖機(jī)、心臟除顫器、心電監(jiān)護(hù)儀、多功能搶救床、X光機(jī)、B超機(jī)、多普勒成像儀、動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)、肌電圖機(jī)、腦血流圖機(jī)、凈化工作臺(tái)、顯微鏡、生化分析儀、血?dú)夥治鰞x、紫外線分光光度計(jì)、酶標(biāo)分光光度計(jì)、自動(dòng)生化分析儀、酶標(biāo)分析儀、尿分析儀、血凝分析儀、血球計(jì)數(shù)儀、分析天平、細(xì)胞自動(dòng)篩選器、沖洗車、電冰箱、恒溫離心機(jī)、敷料柜、器械柜、高壓滅菌設(shè)備、恒溫培養(yǎng)箱、蒸餾器、紫外線燈、洗衣機(jī)、沖洗工具、下收下送密閉車、常水熱水凈化過(guò)濾系統(tǒng)、凈物存放消毒滅菌密閉柜、通風(fēng)降溫烘干設(shè)備、熱源監(jiān)測(cè)設(shè)備（恒溫箱、凈化臺(tái)、干燥箱）。30現(xiàn)場(chǎng)查看設(shè)備，抽查設(shè)備清單、購(gòu)置票據(jù)或設(shè)備卡片、設(shè)備檔案等。使用先進(jìn)設(shè)備應(yīng)包含基本功能?；驹O(shè)備（功能）殘缺單項(xiàng)否決。2.?？圃O(shè)備：配備免散瞳眼底照相儀、眼底激光治療儀、C型臂X線機(jī)、72小時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀、骨密度儀、便攜式胰島素泵、脈沖氣壓治療儀。20現(xiàn)場(chǎng)查看。每缺一項(xiàng)扣3分。3.大型醫(yī)用設(shè)備和操作人員手續(xù)完備。20查看《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》和《大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員合格證》。新建醫(yī)院可不查不得分。每缺一證扣10分。4.病房每床單元設(shè)施符合二級(jí)綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。20現(xiàn)場(chǎng)查看。不符合要求不得分。5.具備良好的信息化管理系統(tǒng)。10查看能否運(yùn)行HIS、LIS、PACS、EMR等信息化系統(tǒng)。每開(kāi)展一項(xiàng)加2分。五、醫(yī)療管理（220分）（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系1.建立有醫(yī)院質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，制定有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)規(guī)劃或方案，明確院、科各級(jí)質(zhì)量管理崗位職責(zé)。10查有否定期開(kāi)展活動(dòng)，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、輸血、藥品、病案等部門進(jìn)行質(zhì)量教育，監(jiān)督、檢查、提出持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)。查相關(guān)文件及記錄。查臨床用血、醫(yī)院感染管理、藥事與藥物治療學(xué)、護(hù)理等管理委員會(huì)組織。查醫(yī)療安全管理持續(xù)改進(jìn)方案。每缺一項(xiàng)扣2分。2.建立有質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理問(wèn)題，為醫(yī)院決策提供支持。10查醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)組織文件及院長(zhǎng)查房記錄、會(huì)議記錄、活動(dòng)記錄。無(wú)組織扣5分，無(wú)活動(dòng)記錄扣5分3.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、醫(yī)院感染管理科（辦公室）、門診辦公室等職能部門組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)工作，如實(shí)施記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改。10查閱實(shí)施意見(jiàn)，實(shí)施記錄、督導(dǎo)報(bào)告、分析報(bào)告等，每項(xiàng)缺陷扣2分；有實(shí)施沒(méi)記錄扣2分。4.強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)，落實(shí)診療技術(shù)操作規(guī)范、診療常規(guī)和指南。10查醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)計(jì)劃；組織實(shí)施情況和記錄，實(shí)施效果評(píng)價(jià)等（新建醫(yī)院可不查）；有計(jì)劃無(wú)落實(shí)記錄扣5分；每項(xiàng)不規(guī)范扣1分。5.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和安全管理核心制度，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。10抽查臨床醫(yī)師對(duì)醫(yī)療核心制度的掌握情況；隨機(jī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師不少于5人（新建醫(yī)院不少于10人），考查核心制度掌握、落實(shí)情況。檢查運(yùn)行病歷不少于5份（新建醫(yī)院不查）一份或一人不合格均扣1分。6.建有病案質(zhì)量管理體系，組織健全；落實(shí)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范》規(guī)定。10檢查病案質(zhì)量管理委員會(huì)名單、醫(yī)療文書檢查、獎(jiǎng)懲制度。每一項(xiàng)缺陷扣1分。（二）臨床科室質(zhì)量管理1.實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并定期進(jìn)行評(píng)估改進(jìn)。10至少抽查手術(shù)、非手術(shù)科室各1個(gè)病區(qū)。查閱制度及落實(shí)情況。查閱運(yùn)行病歷，查看診療計(jì)劃、療效評(píng)估及診療方案，是否進(jìn)行定期評(píng)估并根據(jù)患者病情變化及評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整診療方案（新建醫(yī)院可不查）。每缺一項(xiàng)扣1分2.加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與醫(yī)療質(zhì)量管理，落實(shí)核心制度，提高診療質(zhì)量。10檢查診療質(zhì)量和治療的安全性、及時(shí)性、有效性、合理性；是否有診斷延遲、重復(fù)檢查、不合理檢查。檢查疑難病例、死亡病例、交接班紀(jì)錄。檢查治療方案是否科學(xué)、高值耗材和貴重藥品使用是否合理。不符合要求不得分3.落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理。10現(xiàn)場(chǎng)查閱運(yùn)行病歷，核查三級(jí)醫(yī)師查房記錄（新建醫(yī)院可不查不得分）一項(xiàng)不合格扣1分4.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，正確、合理使用抗菌藥物。10檢查抗菌藥物管理制度。隨機(jī)抽查運(yùn)行病歷，核查抗菌藥物臨床應(yīng)用的合理性（新建醫(yī)院不查）每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣2分。5.按照《藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》等要求，規(guī)范特殊藥品管理。10查看調(diào)劑室藥品管理，麻、精、毒性及高危藥品的管理等情況。每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分。6.按照《處方管理辦法》等要求，規(guī)范處方管理。10抽查至少10份處方，查看處方書寫（新建醫(yī)院可不查不得分）。每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分。7.每病區(qū)均應(yīng)設(shè)置搶救室。搶救室應(yīng)配備監(jiān)護(hù)儀、負(fù)壓吸引裝置、吸氧裝置等設(shè)備設(shè)施。10現(xiàn)場(chǎng)查看，每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分.8.急診室獨(dú)立設(shè)置。20未獨(dú)立設(shè)置急診室單項(xiàng)否決9.落實(shí)衛(wèi)生部《急診科建設(shè)與管理指南》，急診科配置固定急診醫(yī)護(hù)人員與在崗人員數(shù)比例≥75%，床位≥4張，設(shè)備設(shè)施完備，滿足急診工作需要。5現(xiàn)場(chǎng)查看，標(biāo)志醒目，具有夜間識(shí)別功能；急救綠色通道暢通，方便車輛出入；科室設(shè)置齊全，流程合理；急診醫(yī)師、護(hù)士相對(duì)固定，配置合理。每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分10.急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診值班由三年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任，搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)實(shí)施。5現(xiàn)場(chǎng)查看，檢查急診科醫(yī)師排班表，值班醫(yī)師資質(zhì)、資歷，急診專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)情況。每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分。11.急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)。搶救設(shè)備完好率100％。5隨機(jī)抽查急救知識(shí)及技能；檢查急救設(shè)備、設(shè)施能否正常使用；常備搶救包、藥物和搶救物品是否齊備、處于應(yīng)急狀態(tài)；每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分。12.急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時(shí)、完整，醫(yī)患溝通充分。5查閱患者的搶救文書，各種救治和搶救記錄符合要求并可以溯源，醫(yī)患溝通及時(shí)。（新建醫(yī)院可不查不得分）每一處不規(guī)范扣1分13.加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制和急會(huì)診制度和留觀病歷的書寫質(zhì)量。5現(xiàn)場(chǎng)考核與考查急診患者到院后5分鐘內(nèi)處置、會(huì)診、住院、手術(shù)、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)是否及時(shí)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度的落實(shí)情況；病歷書寫質(zhì)量。每一處不符合要求扣1分14.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專業(yè)崗位培訓(xùn)并考核合格。10現(xiàn)場(chǎng)抽查考核、查看有關(guān)記錄及培訓(xùn)合格證。每一處不規(guī)范扣1分。15.加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與醫(yī)療質(zhì)量管理，落實(shí)核心制度。5現(xiàn)場(chǎng)查閱運(yùn)行病歷，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)制度及救治措施落實(shí)情況。每一處不規(guī)范扣1分。16．執(zhí)行臨床路徑管理且有工作方案。10現(xiàn)場(chǎng)查閱臨床路徑病種病例入組率、變異率、出徑率等資料及相關(guān)管理制度。每一處不規(guī)范扣1分。（三）醫(yī)療技術(shù)水平達(dá)到二級(jí)內(nèi)分泌暨糖尿病醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平。20查閱病歷、資料、診療科目，現(xiàn)場(chǎng)考核。技術(shù)水平達(dá)標(biāo)得20分。否則不得分。六、護(hù)理管理（110分）（一）護(hù)理管理組織1.根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立了完善的護(hù)理管理組織體系按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理人員，崗位職責(zé)明確。10查閱護(hù)理管理體系、單位任命文件、護(hù)理管理人員崗位職責(zé)。每一處不規(guī)范扣1分，未執(zhí)行扣3分。2.按照《護(hù)士條例》和《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》等實(shí)施護(hù)理管理工作。制定符合醫(yī)院實(shí)際的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、疾病護(hù)理常規(guī)、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程等。10抽查護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)文件或手冊(cè)每缺1項(xiàng)扣1分3.醫(yī)院有護(hù)理工作長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃；護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制。10查閱護(hù)理部護(hù)理工作長(zhǎng)期規(guī)劃、年度護(hù)理工作計(jì)劃。病區(qū)護(hù)理工作年度計(jì)劃、目標(biāo)管理責(zé)任書。每項(xiàng)不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分。（二）優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施1.有年度優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施方案及目標(biāo)，知曉率≥100%。醫(yī)院有推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度及措施。5查閱護(hù)理部、病區(qū)年度優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施方案、保障制度及措施，每項(xiàng)不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。訪談主管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)、不同層級(jí)護(hù)理人員，知曉率≤80%扣2分，≤60%扣5分。2.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病區(qū)覆蓋率不低于80%。5實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病區(qū)名錄、數(shù)量，未達(dá)標(biāo)不得分。3.參照《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度，護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理內(nèi)容。5查閱醫(yī)院分級(jí)護(hù)理制度，訪談護(hù)理人員掌握及落實(shí)情況，每項(xiàng)不符合要求扣2分。（三）護(hù)理人力資源管理1.有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)理人員管理規(guī)定和績(jī)效考核制度。4查閱護(hù)理部、病區(qū)文字資料，每一處不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分。2.有護(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。4查閱護(hù)理部、病區(qū)文字資料及落實(shí)情況，每一處不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分。3.按照醫(yī)院的功能、規(guī)模、任務(wù)合理配置護(hù)理人員。4查閱護(hù)理部全院護(hù)士名冊(cè)；現(xiàn)場(chǎng)查看病區(qū)護(hù)理人員配置情況，未達(dá)標(biāo)不得分。4.有護(hù)理人員在職教育培訓(xùn)計(jì)劃與考核制度。4查閱護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)資料及落實(shí)情況，每項(xiàng)不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分。5.建立全院護(hù)理人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案。4查閱護(hù)理部全院護(hù)理人員檔案及相關(guān)內(nèi)容，不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分。（四）臨床護(hù)理質(zhì)量管理1.認(rèn)真貫徹落實(shí)《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理核心制度》，實(shí)行護(hù)理質(zhì)量追蹤及持續(xù)改進(jìn)。5現(xiàn)場(chǎng)檢查護(hù)理核心制度落實(shí)情況，未落實(shí)不得分。2.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病區(qū)實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式，執(zhí)行“護(hù)士包病人”的排班方式。10現(xiàn)場(chǎng)查看病區(qū)護(hù)理人員排班和危重患者分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況，每項(xiàng)不符合要求扣2分，未執(zhí)行扣3分。3.護(hù)理人員具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識(shí)與操作技能。6現(xiàn)場(chǎng)訪談責(zé)任護(hù)士對(duì)危重患者病情掌握情況，隨機(jī)抽考護(hù)理技術(shù)操作，每項(xiàng)不符合要求扣2分，未執(zhí)行扣3分。4.制定符合醫(yī)院實(shí)際的疾病護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。5查閱護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)資料，每項(xiàng)不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。5.制定醫(yī)囑核對(duì)及處理流程。5查閱護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)資料，每項(xiàng)不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。6.制定患者圍手術(shù)期評(píng)估制度。3查閱護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)資料，每項(xiàng)不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。7.制定護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。5查閱護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)資料，每項(xiàng)不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。8.建立非懲罰性護(hù)理不良事件報(bào)告制度。3查閱護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)資料，每項(xiàng)不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。9.對(duì)住院患者提供規(guī)范的用藥、治療服務(wù)。3每一項(xiàng)不符合要求扣1分，用藥治療不規(guī)范不得分七、醫(yī)技管理（80分）（一）臨床實(shí)驗(yàn)室管理1.按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》規(guī)定，設(shè)置臨床實(shí)驗(yàn)室，能開(kāi)展臨床血液學(xué)、體液學(xué)、臨床化學(xué)、免疫學(xué)和臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)等。暫不能獨(dú)立開(kāi)展的輸血科相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目可與合格實(shí)驗(yàn)室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂相關(guān)服務(wù)合同，由其提供服務(wù)。10查看相關(guān)資料，提供檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄開(kāi)展基本常規(guī)檢驗(yàn)每減少5％扣1分。2.按照集中、統(tǒng)一的原則，建立臨床實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)。3查看規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)及執(zhí)行情況每項(xiàng)不規(guī)范扣1分。3.有臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程。3查看相關(guān)SOP文件及維護(hù)記錄每項(xiàng)不規(guī)范扣1分。4.開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不開(kāi)展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批許可。4現(xiàn)場(chǎng)查看每項(xiàng)不規(guī)范扣1分。5.臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，資源共享，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。3現(xiàn)場(chǎng)抽查做不到不得分6.臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室制度健全，布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染管理并執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和消毒隔離制度，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，避免了職業(yè)暴露。8現(xiàn)場(chǎng)查看布局和流程，安全操作及廢棄物標(biāo)本管理不達(dá)標(biāo)不得分，相關(guān)制度不健全、無(wú)生物安全標(biāo)志、設(shè)備和無(wú)職業(yè)暴露處置預(yù)案每缺一項(xiàng)扣1分7.臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。3現(xiàn)場(chǎng)查看急診檢驗(yàn)記錄不能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)不得分8.落實(shí)了質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)制度，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。未開(kāi)展質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告。4查看有質(zhì)量管理小組、方案和全面質(zhì)量管理與改進(jìn)記錄。每項(xiàng)不規(guī)范扣1分。9.室間質(zhì)評(píng)、室內(nèi)質(zhì)控符合要求，檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。2現(xiàn)場(chǎng)檢查實(shí)驗(yàn)室質(zhì)內(nèi)控制、質(zhì)間控制、報(bào)告單及有關(guān)記錄每項(xiàng)不規(guī)范扣1分。10.遵守設(shè)備操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)并及時(shí)淘汰不合格的設(shè)備試劑。2查看儀器設(shè)備是否合格，是否有保養(yǎng)操作規(guī)程、校準(zhǔn)、保養(yǎng)記錄。每項(xiàng)不規(guī)范扣1分。11.有傳染病疫情上報(bào)制度及流程、有危急值報(bào)告制度與流程，報(bào)告記錄及時(shí)、規(guī)范、完整。4查看制度及報(bào)告記錄每項(xiàng)不規(guī)范扣1分。（二）臨床輸血管理１.執(zhí)行《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》的規(guī)定和要求。有合格專業(yè)技術(shù)人員滿足業(yè)務(wù)工作需要。6現(xiàn)場(chǎng)查看，每一項(xiàng)扣缺陷1分。2輸血科血液管理規(guī)范，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。4現(xiàn)場(chǎng)查看不符合要求不得分對(duì)于血庫(kù)、微生物檢驗(yàn)暫不能提供服務(wù)的，可與有合格醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂相關(guān)委托協(xié)議并由其提供及時(shí)服務(wù)，可視為符合。3.嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。輸血適應(yīng)癥合格率≥95%（4分）4查相關(guān)資料，不符合要求不得分。（三）醫(yī)學(xué)影像管理★1.貫徹落實(shí)《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》等。現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》，《放射診療許可證》和《輻射安全許可證》等證件等（新建醫(yī)院可不查）。未取得許可單項(xiàng)否決。2.專業(yè)設(shè)置、人員配備及設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。5現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)醫(yī)學(xué)影像科設(shè)置，相關(guān)醫(yī)師資格、崗位培訓(xùn)記錄和影像設(shè)備24小時(shí)規(guī)范急診檢查服務(wù)每一項(xiàng)不合格扣1分。3.實(shí)施醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量控制，影像學(xué)檢查合理，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，開(kāi)展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。4現(xiàn)場(chǎng)查看有關(guān)資料每一項(xiàng)不合格扣1分。4.保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確，建立上級(jí)醫(yī)師審核、臨床隨訪、定期質(zhì)量評(píng)價(jià)制度。4現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理、相關(guān)制度及落實(shí)資料和診斷報(bào)告單每一項(xiàng)不合格扣1分5.環(huán)境保護(hù)、操作人員與患者個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，防護(hù)措施符合規(guī)范，射線有害標(biāo)識(shí)明顯，患者影像檢查過(guò)程中有放射防護(hù)，提供有保護(hù)患者隱私的措施。5現(xiàn)場(chǎng)查看每一項(xiàng)不合格扣1分。6.B超室管理規(guī)范，服務(wù)到位。2現(xiàn)場(chǎng)查看患者檢查流程和隨訪患者每一項(xiàng)不規(guī)范扣1分。八、醫(yī)院感染管理（170分）（一）醫(yī)院感染管理組織建設(shè)1.成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)（或主管醫(yī)療的副院長(zhǎng)）擔(dān)任主任委員，醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員符合要求。5查閱醫(yī)院文件、資料，符合要求得本項(xiàng)相應(yīng)分值每一項(xiàng)不符合扣1分，無(wú)不得分。2.醫(yī)院感染管理委員會(huì)建立會(huì)議制度，主任委員參加會(huì)議。定期研究、協(xié)調(diào)和解決本院有關(guān)醫(yī)院感染管理工作的具體問(wèn)題（＞2次/年）。4查閱醫(yī)院文件、資料，符合要求得本項(xiàng)相應(yīng)分值每一項(xiàng)不符合扣1分，無(wú)不得分。3.健全醫(yī)院感染管理組織體系和落實(shí)醫(yī)院感染管理責(zé)任制。4查閱醫(yī)院文件、資料，符合要求得本項(xiàng)相應(yīng)分值每一項(xiàng)不符合扣1分，無(wú)不得分。4.設(shè)立由醫(yī)院院長(zhǎng)（或主管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)）直接領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科獨(dú)立設(shè)置、定位明確。3查閱醫(yī)院文件、資料，符合要求得本項(xiàng)相應(yīng)分值每一項(xiàng)不符合扣1分，無(wú)不得分。（二）專職人員繼續(xù)教育醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)持有省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓(xùn)合格證。5核查專業(yè)崗位培訓(xùn)證無(wú)專職人員或?qū)Ｂ毴藛T無(wú)證書不得分。（三）規(guī)章制度及工作計(jì)劃1.依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法釋義及使用指南》要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際及時(shí)修訂完善醫(yī)院感染管理、消毒隔離等各項(xiàng)規(guī)章制度。4查看各項(xiàng)規(guī)章制度和年度工作計(jì)劃，每一項(xiàng)不符合扣1分，無(wú)不得分。2、醫(yī)院感染管理科有年度工作計(jì)劃，并依據(jù)計(jì)劃開(kāi)展各項(xiàng)工作，有實(shí)施、有評(píng)價(jià)、有總結(jié)、有分析、有反饋。4查看各項(xiàng)規(guī)章制度和年度工作計(jì)劃，每一項(xiàng)不符合要求扣1分，無(wú)不得分。（四）日常監(jiān)測(cè)工作1.開(kāi)展有效的前瞻性全面綜合性監(jiān)測(cè)；有監(jiān)測(cè)、分析、總結(jié)及反饋。5查相關(guān)科室資料，每一項(xiàng)不合格扣1分。2.每年至少進(jìn)行一次患病率調(diào)查；有計(jì)劃、實(shí)施、總結(jié)、反饋。5查相關(guān)科室資料，每一項(xiàng)不合格扣1分。3.開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)；定期進(jìn)行分析、反饋、效果評(píng)價(jià)，有階段總結(jié)和終結(jié)報(bào)告。5查相關(guān)科室資料，符合要求得本項(xiàng)相應(yīng)分值，每一項(xiàng)不合格扣1分。4.醫(yī)院感染病例上報(bào)及醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告。3查相關(guān)科室制度及上報(bào)資料，每一項(xiàng)不規(guī)范扣1分。5.按要求開(kāi)展各項(xiàng)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)。3查相關(guān)科室制度及檢測(cè)資料，每一項(xiàng)不規(guī)范扣1分。（五）消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等的管理1.醫(yī)院感染管理科須對(duì)購(gòu)入的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械和器具的相關(guān)證件進(jìn)行審核。一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等須具備衛(wèi)生許可批件、注冊(cè)證、衛(wèi)生許可證、經(jīng)營(yíng)許可證。5查醫(yī)院感染管理科參與消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等管理活動(dòng)的相關(guān)記錄，未參與管理不得分，每一項(xiàng)不符合要求扣1分。2.醫(yī)院使用的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械和器具等應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定.一次性物品嚴(yán)禁重復(fù)使用。5查醫(yī)院感染管理科參與消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等管理活動(dòng)的相關(guān)記錄，未參與管理不得分，每一項(xiàng)不符合要求扣1分。（六）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范1.按照衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求配備有效、齊全、使用便捷的手衛(wèi)生設(shè)施及用品（包括非手觸式流動(dòng)水洗手、干手設(shè)施、醫(yī)用洗手液、手消毒劑等）。5現(xiàn)場(chǎng)查看，每一處不符合要求扣1分。2.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生要求，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率≥95%。7現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉情況，一人回答不完全扣2分；符合手衛(wèi)生指征時(shí)一人未按要求實(shí)施手衛(wèi)生扣2分。（七）主要部位院感控制有對(duì)下呼吸道、胃管、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管、尿路、血管、引流管等主要部位醫(yī)院感染預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施。20依據(jù)衛(wèi)生部《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕187號(hào)）等文件要求檢查制度不健全每一項(xiàng)扣3分；現(xiàn)場(chǎng)查看防控措施每一項(xiàng)落實(shí)不到位扣3分。（八）多重耐藥菌醫(yī)院感染控制1.有預(yù)防多重耐藥菌感染措施培訓(xùn)，制定培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。2無(wú)培訓(xùn)計(jì)劃扣1分，未開(kāi)展培訓(xùn)扣2分；2.針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的各個(gè)環(huán)節(jié)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。4查閱管理文件，每處缺陷扣1分；3.有對(duì)多重耐藥菌控制、落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生、隔離、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒等。4現(xiàn)場(chǎng)查看防控措施每項(xiàng)落實(shí)不到位扣1分。4.有多部門（臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部等）共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案。5現(xiàn)場(chǎng)查看每一處缺陷扣1分，未規(guī)范建立多重耐藥菌多部門合作機(jī)制扣3分；方案落實(shí)不到位扣5分。（九）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理1．有根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時(shí)的危險(xiǎn)性程度采取分級(jí)防護(hù)的規(guī)定，防護(hù)措施適宜。4查醫(yī)務(wù)人員防護(hù)制度及防護(hù)措施每少1項(xiàng)扣1分。2．醫(yī)務(wù)人員使用的消毒與防護(hù)用品符合國(guó)家醫(yī)用級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)，配置完整、充足，便于醫(yī)務(wù)人員獲取和使用。3核查防護(hù)用品配備情況每一項(xiàng)不合格扣1分。3．有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處置流程明確，并組織了演練。3查應(yīng)急預(yù)案、演練記錄及照片每一項(xiàng)不合格扣1分。4．有職業(yè)暴露的完整登記、處置、隨訪等資料，并根據(jù)案例或階段分析改進(jìn)職業(yè)防護(hù)工作。3查相關(guān)資料，每一項(xiàng)不合格扣1分。1.消毒供應(yīng)中心：（1）建筑布局合理，區(qū)域劃分明確，潔、污物品流向符合要求。4現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。（2）根據(jù)醫(yī)院規(guī)模與工作量，配置必須的設(shè)備、設(shè)施及符合要求的耗材。4現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。（3）建立健全規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程等，管理規(guī)范、科學(xué)。4現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。（4）可循環(huán)使用器械、器具和物品清洗、消毒、滅菌操作流程規(guī)范。4現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。（5）消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一回收處理所有可循環(huán)使用診療器械、器具和物品，科室不得在不具備條件下自行處理。4現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。（6）各項(xiàng)質(zhì)量監(jiān)測(cè)，項(xiàng)目齊全、記錄詳實(shí)。4現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。（7）供應(yīng)各科室包裝規(guī)范、標(biāo)識(shí)齊全、有效期內(nèi)的非一次性消毒、滅菌器械、器具和物品。消毒、滅菌合格率100％。4現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。（8）壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌的手術(shù)器械包、敷料包及消毒的器具、物品須分類、分室、分柜存放，有效期內(nèi)使用。4現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。（9）使用醫(yī)院統(tǒng)一采購(gòu)的一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械。一次性使用醫(yī)療用品無(wú)重復(fù)使用。4現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。（10）定期進(jìn)行了滅菌器物理、化學(xué)、生物監(jiān)測(cè)消毒、滅菌效果及必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。4現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分?！锵竟?yīng)中心應(yīng)經(jīng)過(guò)省衛(wèi)生廳或省轄市衛(wèi)生局驗(yàn)收合格。未經(jīng)驗(yàn)收單項(xiàng)否決。2.營(yíng)養(yǎng)科室管理：（1）醫(yī)院應(yīng)設(shè)置營(yíng)養(yǎng)科，配備足夠的專職人員從事?tīng)I(yíng)養(yǎng)科工作。（2）營(yíng)養(yǎng)膳食工作能滿足臨床及病種需求。（3）臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者病情需要，開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)膳食，并記錄病歷，抽查現(xiàn)住病歷，詢問(wèn)病人。（1）提供適宜患者及臨床醫(yī)療需要的食物。處于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)的患者應(yīng)接受營(yíng)養(yǎng)療法，患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)療法的反應(yīng)記入病歷。2（2）所有患者的食物醫(yī)囑或其他營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑應(yīng)患者營(yíng)養(yǎng)需要為依據(jù)，根據(jù)糖尿病人營(yíng)養(yǎng)需要配備糖尿病特殊飲食。2（3）飲食服務(wù)應(yīng)與患者的文化、宗教、偏好及其他傳統(tǒng)習(xí)俗相一致?；颊呒凹覍倏蓞⑴c食物的選擇和飲食計(jì)劃。2（4）醫(yī)、護(hù)、技應(yīng)多方配合，為患者提供營(yíng)養(yǎng)療法。2（4）考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣0.5分，扣完為止。（5）嚴(yán)格執(zhí)行食品管理規(guī)定確保食品安全，食物的準(zhǔn)備、處理、儲(chǔ)存和派送，要保證安全。2九、醫(yī)院建筑管理（20分）★1.每床建筑面積≧45平方米。查圖紙或固定資產(chǎn)帳。計(jì)算范圍包括醫(yī)、教、研、防、后勤用房。抽樣測(cè)量核實(shí)。不符合要求單項(xiàng)否決★2.病房每床凈使用面積≧5平方米。此標(biāo)準(zhǔn)只限于普通病房。計(jì)算公式：凈使用面積＝建筑面積×75%。不符合要求單項(xiàng)否決★3.日平均每診人次占門診建筑面積≧3平方米。查圖紙或固定資產(chǎn)帳不符合要求單項(xiàng)否決★4.醫(yī)院建筑經(jīng)消防管理部門驗(yàn)收合格。未通過(guò)消防驗(yàn)收單項(xiàng)否決5.醫(yī)院基本建設(shè)符合《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》要求。5現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。6.有方便病人就診需要的停車場(chǎng)。2查看圖紙、現(xiàn)場(chǎng)；查看房屋建筑、改造審批文件，每處不規(guī)范扣1分。7.醫(yī)療用房應(yīng)滿足安全使用要求。3現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。8.病房床間距不少于0.8米，病房門寬不少于1.2米，全院實(shí)行無(wú)障礙通行。10現(xiàn)場(chǎng)查看，每項(xiàng)達(dá)不到要求扣1分。十、后勤保障（30分）1.有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。3現(xiàn)場(chǎng)查看后勤保障管理組織是否健全，規(guī)章制度崗位職責(zé)服務(wù)流程每處不規(guī)范扣1分。2.水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要，有相關(guān)措施并達(dá)到相應(yīng)指標(biāo)。3現(xiàn)場(chǎng)逐項(xiàng)查看，每處不規(guī)范扣1分。。3.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)務(wù)院《醫(yī)療廢物管理規(guī)定》和衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊(cè)和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范。3現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)療廢物暫存處及科室醫(yī)療廢物管理情況，查看醫(yī)療廢物收集、交接臺(tái)帳，考核工作人員對(duì)醫(yī)療廢物管理制度、職責(zé)及應(yīng)急預(yù)案的知曉情況每處不規(guī)范扣2分。4.醫(yī)院供電系統(tǒng)應(yīng)滿足《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》要求，鍋爐、壓力容器、電梯、發(fā)電機(jī)等重要設(shè)備應(yīng)建立專項(xiàng)設(shè)備檔案，管理和維修人員職責(zé)明確，必須做到持證上崗。按照技術(shù)操作規(guī)程工作。3現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。5.醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)和無(wú)煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達(dá)到醫(yī)院環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求，院區(qū)道路平整、通暢、人車分流清晰。為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。3查看院容、衛(wèi)生、綠化、休息椅配置、車輛管理、保潔；診療場(chǎng)所采光、照明、通風(fēng)、防寒、降溫、給排水等是否符合要求；衛(wèi)生間衛(wèi)生、無(wú)味、防滑及專供行動(dòng)不便患者使用的設(shè)施等每處不規(guī)范扣1分。6.為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營(yíng)養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，營(yíng)養(yǎng)食堂建筑符合操作流程和衛(wèi)生學(xué)要求；有衛(wèi)生許可證和健康證；保障食品原料、制作和儲(chǔ)存的安全、可靠。保證飲食衛(wèi)生安全。醫(yī)院應(yīng)具有方便患者的飲水設(shè)施，飲用水必須滿足國(guó)家飲水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)要求。3查看相關(guān)要求、制度、規(guī)定和實(shí)施記錄；現(xiàn)場(chǎng)查看操作情況，服務(wù)措施及狀況每處不規(guī)范扣1分。7.污水管理和處置符合規(guī)定。有專（兼）職人員管理，職責(zé)履行到位，操作記錄完善，年度環(huán)保部門檢測(cè)達(dá)標(biāo)。3查污水處理工作記錄，上一年度污水監(jiān)測(cè)報(bào)告每處不規(guī)范扣1分。8.安全保衛(wèi)組織機(jī)構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求。3現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。9.重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。3現(xiàn)場(chǎng)查看，每處不規(guī)范扣1分。10.醫(yī)院消防系統(tǒng)和消防設(shè)施管理符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，定期培訓(xùn)和演練；醫(yī)院有高層建筑或消防控制室時(shí)，值班人員持證上崗，并能做到“雙崗雙配”。3查驗(yàn)設(shè)備配備情況和消防部門驗(yàn)收合格證明原件和電梯效驗(yàn)證明原件每缺一項(xiàng)扣2分十一、財(cái)務(wù)管理（20分）1.注冊(cè)資金800萬(wàn)元以上，且