急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復肺水腫一例演示文稿目前一頁\總數四十五頁\編于十一點（優(yōu)選）急性冠脈綜合征合并腎動脈狹窄伴反復肺水腫一例目前二頁\總數四十五頁\編于十一點急診查體Bp185/100mmHg、P102次/分、R24次/分、體溫正常。半臥位，痛苦貌，唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張，桶狀胸，雙肺呼吸音低，肺底少許濕羅音，HR102次/分，律齊，無雜音，腹部膨隆，無壓痛，移動性濁音陰性，肝脾不大，雙下肢無浮腫。目前三頁\總數四十五頁\編于十一點既往病史2007年因膽囊結石行膽囊切除手術，2008年、2013年兩次因腦梗塞住院治療，有心絞痛病史20年，高血脂病史10年，糖尿病史3年，近2年有勞力性氣促。目前四頁\總數四十五頁\編于十一點初步診斷考慮冠心病急性心肌梗死心功能不全（心源性呼吸困難）高血壓病3級極高危COPD待排目前五頁\總數四十五頁\編于十一點急診處置心電圖、心梗指標、血常規(guī)、生化、血氣分析、BNP、心內科會診；心電、血壓、氧飽和度監(jiān)測；吸氧、硝酸甘油、拜阿司匹林腸溶片、氯吡格雷、喘定等。目前六頁\總數四十五頁\編于十一點檢查檢驗結果心電圖：V1、V2QS型，廣泛導聯ST-T改變；心梗指標（7:20）：CK-MB3.9ng/ml、Myo274ng/ml、cTNI0.64ng/ml，心梗指標（9:15）：CK-MB12.6ng/ml、Myo＞500ng/ml、cTNI1.13ng/ml，血常規(guī)（7:20）：WBC9.64*10E9/l、N70.8%、Hb110g/l、PT294*10E9/l；血糖（7:20）：10.2mmol/l；肝腎功能電解質（7:20）：正常；血氣分析（10:40）：PH7.18、Paco227.4mmHg、PaO291.8mmHg、BE-7.5mmol/l、HCO3-18.2mmol/l；BNP（10:40）：745pg/ml。目前七頁\總數四十五頁\編于十一點心電圖目前八頁\總數四十五頁\編于十一點病情演變呼吸困難進一步加重，10:30再次心內科會診及請ICU會診；病人表現為：端坐呼吸，全身冷汗，R32次/分，Bp160/85mmHg，HR120次/分，雙肺呼吸音極低，少許低調哮鳴音，肺底少許濕羅音。

目前九頁\總數四十五頁\編于十一點此時診斷考慮冠心病、急性心肌梗死、心功能不全？冠心病、缺血性心肌病、心功能不全？合并肺源性呼吸困難？（氣胸？哮喘？COPD感染？）目前十頁\總數四十五頁\編于十一點進一步急診處置及病情演變速尿、甲強龍、舒喘靈、嗎啡等處理無效，11:45氣管插管，急診胸部CT檢查后收入ICU。目前十一頁\總數四十五頁\編于十一點急診胸部CT目前十二頁\總數四十五頁\編于十一點ICU總體處理方案監(jiān)測：有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、心電、氧飽和度、進出量等；呼吸機輔助通氣；藥物治療：抗凝（低分子肝素）、抗血小板（拜阿司匹林腸溶片、氯吡格雷）、調脂（立普妥）、鎮(zhèn)靜（丙泊酚）、抗炎、利尿、護心等。目前十三頁\總數四十五頁\編于十一點ICU內的病情變化1.3.13:00血壓下降，應用去甲腎上腺素；心超檢查：LAD26mm、LVDd51mm、LVDs43mm、EF33%，左室壁整體收縮活動減弱；心梗指標（17:00）：CK-MB76.4ng/ml、Myo＞500ng/ml、cTNI26.8ng/ml，病情逐漸好轉，1.5停去甲腎上腺素，拔氣管插管，R18-23次/分，Bp110-160/60-70mmHg，HR81-103次/分；床頭胸片（1.6）：肺水腫伴右下肺炎。

目前十四頁\總數四十五頁\編于十一點床頭胸片（1.6）目前十五頁\總數四十五頁\編于十一點反復胸悶、呼吸困難，發(fā)作時心率加快，血壓升高，肺部少許羅音無明顯變化，CVP無明顯變化，為10mmHg左右，心電圖提示T波略變化，調節(jié)硝酸甘油劑量、加用速尿、嗎啡能緩解。目前十六頁\總數四十五頁\編于十一點CK-MBng/mlMyong/mlcTNIng/ml1.3.7:203.92740.641.3.9:1512.6＞5001.131.3.17:0076.4＞50026.81.422.114717.21.55.011413.31.63.2615.21.73.8311.751.81.21261.841.12＜1.077.80.32目前十七頁\總數四十五頁\編于十一點此時診斷考慮嗜鉻細胞瘤？腎動脈狹窄？冠脈多支病變并嚴重狹窄？心臟其他問題？目前十八頁\總數四十五頁\編于十一點相應措施1.8腹部B超：腎多發(fā)囊腫，肝脾腎上腺正常，腎動脈顯示不清；1.8心超復查：LAD28mm、LVDd51mm、LVDs37mm、EF54%，左室壁收縮活動正常，舒張功能不全；盡早冠脈介入治療。目前十九頁\總數四十五頁\編于十一點冠脈介入結果（1.8）目前二十頁\總數四十五頁\編于十一點目前二十一頁\總數四十五頁\編于十一點目前二十二頁\總數四十五頁\編于十一點目前二十三頁\總數四十五頁\編于十一點目前二十四頁\總數四十五頁\編于十一點目前二十五頁\總數四十五頁\編于十一點目前二十六頁\總數四十五頁\編于十一點目前二十七頁\總數四十五頁\編于十一點冠脈介入術后病情冠脈介入術后平臥位無胸悶胸痛發(fā)作，咳嗽、咳少許白痰，生命體征平穩(wěn)，肺底仍少許濕羅音，床頭胸片（1.9）：肺水腫伴右下肺炎。1.9轉入心內科治療。病情逐日好轉，能下床活動。血常規(guī)（1.13）：WBC7.13*10E9/l、N64.0%、Hb96g/l、PT275*10E9/l。目前二十八頁\總數四十五頁\編于十一點床頭胸片（1.9）目前二十九頁\總數四十五頁\編于十一點1.14凌晨2時再發(fā)胸悶、呼吸困難，呈端坐呼吸，難以忍受，Bp200/90mmHg、P120次/分、R40次/分，心律齊，無雜音，兩肺廣泛低調哮鳴音，無明顯濕羅音，經嗎啡、硝酸甘油、速尿、喘定等處理好轉，能平臥，Bp110/65mmHg、P90次/分、R20次/分、T37.5℃，但哮鳴音仍存在，濕羅音不明顯，胸部CT（1.14）：慢支伴右肺中、下葉感染，兩側胸腔少量積液，加強抗炎、平喘。目前三十頁\總數四十五頁\編于十一點胸部CT（1.14）目前三十一頁\總數四十五頁\編于十一點1.15能下床活動、平臥位無不適，但哮鳴音持續(xù)存在，音調中等，復查血常規(guī)（1.15）：WBC11.6*10E9/l、N92.0%、Hb102g/l、PT374*10E9/l。1.18哮鳴音消失。目前三十二頁\總數四十五頁\編于十一點診斷的重新思考1.14凌晨2時再發(fā)呼吸困難何故？心源性？---完全血運重建？如何重建？肺源性？合并性？其他？目前三十三頁\總數四十五頁\編于十一點腎動脈CTA（1.20）目前三十四頁\總數四十五頁\編于十一點目前三十五頁\總數四十五頁\編于十一點目前三十六頁\總數四十五頁\編于十一點腎動脈支架術（2014.02.17）目前三十七頁\總數四十五頁\編于十一點目前三十八頁\總數四十五頁\編于十一點目前三十九頁\總數四十五頁\編于十一點目前四十頁\總數四十五頁\編于十一點目前四十一頁\總數四十五頁\編于十一點目前四十二頁\總數四十五頁\編于十一點目前四十三頁\總數四十五頁\編于十一點療效與隨訪術前10天內血壓150-160/70-80mmHg為主，術后隨訪血壓125-150/65-75mmHg為主，隨訪至今未再發(fā)胸悶及呼吸困難。目前四十四頁\總數四十五頁\編于十一點文獻一：解放軍總醫(yī)院心內科時向民醫(yī)師，報道誤診為舒張功能