肺癌合并肺部感染的診療策略課件演示文稿目前一頁\總數(shù)二十頁\編于十八點優(yōu)選肺癌合并肺部感染的診療策略課件目前二頁\總數(shù)二十頁\編于十八點臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)不典型，可緩慢起病不易發(fā)現(xiàn)，可持續(xù)低熱，可突起高熱迅速呼吸衰竭，胸悶、發(fā)熱、氣短等，還有肺癌或者感染相應(yīng)的全身癥狀，嚴重的可以出現(xiàn)肺性腦病、多臟器衰竭導(dǎo)致死亡影像學(xué)變現(xiàn)：胸片、CT表現(xiàn)為片狀、斑片狀的浸潤影，其中阻塞肺炎，肺不張尤為突出?；灆z查：大部分患者白細胞總數(shù)不高反低尤其放化療后，而中性粒細胞增高對肺部感染有較高價值。13呼吸道癥狀如咳嗽、咳膿痰、胸痛等癥狀，發(fā)熱2目前三頁\總數(shù)二十頁\編于十八點胸部CT治療后治療前目前四頁\總數(shù)二十頁\編于十八點根據(jù)不同情況選擇治療具體情況具體分析在伴有嚴重感染時應(yīng)該先行抗感染治療機體免疫力差的可以合并適用增強免疫的藥物，存在白細胞減少時要升白細胞治療胸腔大量積液導(dǎo)致呼吸困難時可以考慮胸腔穿刺放液或者引流，有咯血時適當使用止血藥物因肺癌導(dǎo)致阻塞性肺炎，患者全身感染癥狀不明顯，體質(zhì)尚好，無手術(shù)放化療禁忌時應(yīng)首先考慮抗腫瘤治療，根據(jù)肺癌的不同分期采用不同的抗腫瘤治療手段，在腫瘤消除后阻塞性肺炎也就消除了目前五頁\總數(shù)二十頁\編于十八點抗生素的種類6臨床上常用的抗生素有：-內(nèi)酰胺類：青霉素族及頭孢菌素氨基糖甙類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素和氯林可霉素氯霉素喹諾酮類磺胺類利福霉素類其他：亞胺培南、美羅培南目前六頁\總數(shù)二十頁\編于十八點7（一）、青霉素類在偏酸或偏堿環(huán)境中可加速降解。最適宜的PH值為6.0~6.8，故不宜用葡萄糖溶液稀釋（PH4.8）不宜和VitC聯(lián)用（強大還原劑）主要用于G+菌、G-菌、嗜血桿菌及各種螺旋體。肺炎球菌、鏈球菌多為敏感。白喉桿菌、炭疽桿菌、破傷風(fēng)桿菌、放線菌敏感。假單胞菌、不動桿菌耐藥。目前七頁\總數(shù)二十頁\編于十八點8（二）、頭孢菌素抗菌譜廣，對大多數(shù)G+球菌和G-桿菌有效。引起過敏反應(yīng)比青霉素少，約為后者1/4，過敏性休克更少見。對大多數(shù)產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶的葡萄球菌較半合成青霉素穩(wěn)定。抑制細菌細胞壁的合成達到殺菌作用。目前八頁\總數(shù)二十頁\編于十八點9第二代頭孢菌素如：西力欣對G-桿菌較第一代強，但對G+球菌作用不如第一代?？咕V較廣。對-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定。對G-桿菌和腸桿菌有相當療效。對綠膿桿菌無效。對腎毒性較小。目前九頁\總數(shù)二十頁\編于十八點10第三代頭孢菌素抗菌譜更廣，殺菌效力較強。對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。對綠膿桿菌、產(chǎn)堿桿菌、沙雷氏菌、大腸桿菌、克雷伯氏桿菌有良好效果。對G+球菌作用不如第一代。對腎臟基本上無毒性。目前十頁\總數(shù)二十頁\編于十八點11第四代頭孢菌素如頭孢吡肟、頭孢吡羅等對G-桿菌作用比第三代強，對G+作用強于第三代，相當與第二代頭孢吡肟對BushI型酶（Ampc酶）有效，對大多數(shù)ESBL酶也有效。對金葡菌在內(nèi)的G+球菌及含銅綠假單胞菌的G-桿菌均有強大抗菌活性，對克雷伯氏桿菌、沙雷氏菌、不動桿菌、大腸桿菌等均有強大殺滅作用對耐藥金葡菌、腸球菌均耐藥。對-內(nèi)酰胺酶非常穩(wěn)定。目前十一頁\總數(shù)二十頁\編于十八點12（三）、氨基糖甙類：共同特點水溶性好，性質(zhì)穩(wěn)定抗菌譜相同，毒性相似，不可聯(lián)用抗菌譜較廣，對葡萄球菌屬、需氧G-桿菌（大腸桿菌、克雷伯氏桿菌、腸桿菌屬、變形桿菌、沙雷氏菌、志賀氏菌、沙門氏菌等）均有較強的抗菌活性。目前十二頁\總數(shù)二十頁\編于十八點13（四）、大環(huán)內(nèi)酯類：以紅霉素為代表抗菌譜窄，主要用于需氧陽性菌與G-球菌、厭氧菌、軍團桿菌、衣原體和支原體等。不同品種有不完全的交叉耐藥性。不宜與氯霉素混用，以免發(fā)生拮抗。毒性低微，血栓性靜脈炎，胃腸道反應(yīng)。目前十三頁\總數(shù)二十頁\編于十八點14（五）喹諾酮類化學(xué)合成的抗生素、為濃度依賴性藥物?？咕V廣，適用于多數(shù)G+球菌及G-桿菌感染，尤其對G-桿菌抗菌活性高，對金葡菌、軍團桿菌也有較好作用。與其他抗生素?zé)o交叉耐藥。對綠膿桿菌有較強作用?？诜蘸茫弊饔眯?，使用方便。分四代，左旋氧氟沙星又稱呼吸類喹諾酮，新品有克林沙星、司氟沙星、巴洛沙星、莫西沙星等。目前十四頁\總數(shù)二十頁\編于十八點15（六）利福霉素類抗菌譜廣，對結(jié)核桿菌、麻風(fēng)桿菌、金葡菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、厭氧球菌等均有較好作用。主要用于結(jié)核病及金葡菌感染。目前十五頁\總數(shù)二十頁\編于十八點16（七）多肽類：萬古霉素及替考拉寧對各種G+菌包括球菌與桿菌均有強大抗菌作用。本品為快速殺菌劑，對MRSA、MRSE和腸球菌有強大殺菌作用。目前尚無耐藥菌株報告。主要用于耐甲氧西林的金葡菌、表皮葡萄球菌及腸球菌感染。目前十六頁\總數(shù)二十頁\編于十八點抗菌譜廣對革蘭陽性和革蘭陰性、厭氧菌以及多重耐藥的細菌均具有很強的廣譜抗菌活性對銅綠有差異對MRSA、嗜麥芽耐藥，非典型無效碳青霉烯類最突出的抗菌與藥理特點在于耐酶，對產(chǎn)ESBL穩(wěn)定，可作為首選。

（八）碳青霉烯類目前十七頁\總數(shù)二十頁\編于十八點與普通肺部感染者相比，肺癌合并肺部感染者往往存在阻塞性空洞，引流不暢，而合并厭氧菌感染，故選擇抗生素時應(yīng)覆蓋厭氧菌。在針對厭氧菌的治療方面，莫西沙星有抗厭氧菌作用，但不能單獨用于治療厭氧菌感染。其他如甲硝唑、碳青霉烯類、部分β內(nèi)酰胺類（如哌拉西林）藥物對厭氧菌都有效。一般來說首選甲硝唑及碳青霉烯類抗生素，若已應(yīng)用碳青霉烯類則無需再用甲硝唑。哌拉西林和頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉也有一定的抗厭氧菌作用，但作用較弱。目前十八頁\總數(shù)二十頁\編于十八點肺癌伴感染患者與免疫功能正常的患者相比，可能抗生素所需療程較長，因其多存在免疫功能低下?？股貞?yīng)用時間要根據(jù)致病菌的種類，若為銅綠假單胞菌感染，則療程不短于4天，一般為兩周。如果是肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌感染，則無需這么長。如果是軍團菌感染（HAP中發(fā)生率為4%）則抗生素療程應(yīng)超過兩周。目前十九頁\總數(shù)二十頁\編于十八點真菌性感染對于放化療后免疫功能抑制的患者，要關(guān)注患者的血常規(guī)結(jié)果和一般狀況，盡量避免交叉感染和院內(nèi)感染。臨床上可以適當給予調(diào)節(jié)免疫力的藥物。多半患者在放化療后，白細胞能自行恢復(fù)，或在集落刺激因子治療后恢復(fù)，出現(xiàn)曲霉菌或多重耐藥菌感染不多。肺癌患者往往伴發(fā)的為侵襲性肺曲霉菌病。對于侵襲性曲霉菌感染首選伏立康唑，亦可選用伊曲康唑、卡泊芬凈、兩性霉素B。重癥患者首選伏立康唑聯(lián)合卡泊芬凈，或兩性霉素B聯(lián)合伏立康唑或伊曲康唑，或兩性霉素B聯(lián)合卡泊