（優(yōu)選）顱腦損傷康復(fù)目前一頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)內(nèi)容一、概述二、病理生理三、康復(fù)評定四、康復(fù)治療五、預(yù)后目前二頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)第一節(jié)概述目前三頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)顱腦損傷

（traumaticbraininjury, TBI）

定義：外界暴力作用于頭部所致的腦組織損傷，導(dǎo)致意識喪失、記憶缺失和神經(jīng)功能障礙。青年人因創(chuàng)傷致死的主要原因之一。目前四頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)發(fā)病情況年齡分布：顱腦損傷可以發(fā)生在各年齡組，其分布呈兩極分化，即15～24歲青少年（200/10萬人口），65～75歲老年人（200/10萬人口）居多發(fā)生率：男性多于女性，兩者比例為2：1；男性TBI死亡率是女性的3～4倍.原因：半數(shù)TBI與交通事故有關(guān)另50％由墜落、遭人打劫和其他原因所致。目前五頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)按損傷方式：開放性顱腦損傷

閉合性顱腦損傷

前者是指頭皮、顱骨和硬腦膜三層同時破損，腦組織與外界溝通者；后者是指頭皮、顱骨和硬腦膜的任何一層保持完整，腦組織不與外界溝通者。臨床分類目前六頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)按損傷部位：局部顱腦損傷

彌漫性顱腦損傷臨床分類目前七頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)按損傷性質(zhì)：原發(fā)性繼發(fā)性

腦震蕩原發(fā)性腦損傷腦挫裂傷彌漫性軸索損傷腦水腫繼發(fā)性腦損傷腦腫脹顱內(nèi)血腫臨床分類目前八頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)腦震蕩（BrainConcussion）臨床表現(xiàn)：

（1）短暫的意識障礙（＜30分鐘）；（2）逆行性健忘；（3）神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，CT檢查顱內(nèi)無異常。意識障礙與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損有關(guān)，外力作用于頭部的瞬間，顱內(nèi)壓急劇升高，腦干扭曲或拉長，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損。目前九頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)

臨床表現(xiàn)：（1）意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識障礙的程度與時間與損傷程度、范圍直接相關(guān)。一般以>30分鐘為參考時限。（2）局灶性癥狀與體征：依損傷部位和程度而定，有偏癱、失語等。（3）頭痛、惡心、嘔吐：與顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)或植物神經(jīng)功能紊亂，要注意排除血腫。（4）生命體征：輕中度挫傷生命體征變化不明顯；重度挫傷出現(xiàn)繼發(fā)性腦水腫或顱內(nèi)血腫→ICP↑→BP↑、P↓、R↓、瞳孔不等大及錐體束征，應(yīng)高度懷疑腦疝可能。（5）腦膜刺激：蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，頭痛、畏光，腦膜刺激征（+）。大腦皮層損傷，可為單發(fā)、多發(fā)，部位多在額極、顳極及其底面，小者為點(diǎn)狀，大者為片狀出血，白質(zhì)廣泛碎裂、壞死、出血。腦挫裂傷

(braincontusionsandlacerations)目前十頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)顱內(nèi)血腫

（intracranialhematoma）

顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最常見最嚴(yán)重的繼發(fā)病變，占閉合性的10%和重型的40%~50%按血腫的來源和部位分：1、硬腦膜外血腫（epiduralhematoma）2、硬腦膜下血腫（subduralhematoma3、腦內(nèi)血腫（intracerebralhematoma）目前十一頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)硬腦膜外血腫意識障礙：中間清醒期（lucidinterval）：原發(fā)損傷輕，引起的原發(fā)性昏迷，時間短，清醒后可有頭痛、嘔吐。血腫增大繼發(fā)腦疝引起再昏迷。此間有一段意識好轉(zhuǎn)或清醒時間，稱～中間清醒期。最典型的臨床表現(xiàn)?；杳?清醒-再昏迷顱內(nèi)壓ICP升高動眼N損傷引起患側(cè)瞳孔散大錐體束證，病變對側(cè)傷后一段時間出現(xiàn)或呈進(jìn)行性加重的肢體活動障礙CT檢查，可發(fā)現(xiàn)在硬膜與顱骨之間有一雙凸鏡或弓形高密度陰影，可有腦室受壓，中線移位情況目前十二頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)硬腦膜下血腫意識障礙：進(jìn)行性加重ICP增高瞳孔改變神經(jīng)系統(tǒng)體征CT：腦表面出現(xiàn)半月性、新月性的高密度影目前十三頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫目前十四頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)腦內(nèi)血腫主要由腦挫裂傷導(dǎo)致的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫，臨床表現(xiàn)同硬膜下血腫目前十五頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)

顱腦損傷與腦卒中的不同之處

腦卒中顱腦損傷發(fā)病原因腦出血、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血外傷前提條件高血壓、動脈硬化、腦血管畸形、心臟?。∽冃再|(zhì)有較局限的好發(fā)部位；局部腦血供障礙和腦組織受壓多為彌漫性、多灶性損害；原發(fā)的和繼發(fā)的合并癥發(fā)生率非常高癥狀常有典型偏癱障礙多種多樣，常有精神、情感異常和認(rèn)知及行為障礙康復(fù)治療以運(yùn)動療法為主的綜合康復(fù)治療以認(rèn)知功能訓(xùn)練為主的綜合康復(fù)治療目前十六頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)主要功能障礙意識障礙：與顱腦損傷程度一致，表現(xiàn)嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷認(rèn)知功能障礙：感知、注意、記憶、思維、失用、失認(rèn)原因：半數(shù)TBI與交通事故有關(guān)另50％由墜落、遭人打劫和其他原因所致。目前十七頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)病例病史：患者xx，女，34歲，因“昏迷、運(yùn)動障礙6月余”入院。6個月前因車禍致昏迷，頭顱CT示“腦挫傷、原發(fā)性腦干損傷、顱底骨折、蛛網(wǎng)膜下腔廣泛出血、腦室內(nèi)出血”，當(dāng)時GCS評分3分，經(jīng)清創(chuàng)縫合、防治腦水腫等治療，患者昏迷20余天后清醒。查體：言語不清，記憶力、定向力、計算力、注意力下降，雙上肢肌力Ⅳ+，雙下肢近端肌力Ⅳ+，遠(yuǎn)端肌力Ⅲ。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)不準(zhǔn)確，閉目難立征陽性。功能狀態(tài)：獨(dú)立完成床上翻身、臥坐轉(zhuǎn)移，坐位平衡2級，坐站轉(zhuǎn)移不能，不能站立，不能步行，雙側(cè)跟腱攣縮，左足下垂、內(nèi)翻，ADL小部分自理。目前十八頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)問題1、入院診斷2、主要存在的問題3、康復(fù)訓(xùn)練方法4、康復(fù)治療的長期目標(biāo)目前十九頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)三．康復(fù)評定目前二十頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)康復(fù)評定的意義了解功能障礙的程度，判斷預(yù)后以此為依據(jù)制定合理的康復(fù)方案，判斷康復(fù)治療的療效早期評定，正確評價，恰當(dāng)?shù)厥褂迷u價工具康復(fù)評定內(nèi)容

意識障礙、運(yùn)動-感覺功能障礙、言語-交流功能障礙、認(rèn)知-知覺功能障礙、日常生活活動障礙、社會心理等目前二十一頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)（一）嚴(yán)重程度的評定格拉斯哥昏迷評分（GlasgowComaScale,GCS）目前二十二頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)輕型：總分13-15分，傷后昏迷20分鐘以內(nèi)者中型：總分9-12分，傷后昏迷20分鐘-6小時重型：總分6-8分，傷后昏迷或再次昏迷持續(xù)6小時以上特重型：總分3-5分GCS能簡單、客觀、定量評定昏迷及其深度，而且對預(yù)后也有估測意義。根據(jù)昏迷時間長短，將顱腦損傷分為四型：目前二十三頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)持續(xù)植物狀態(tài)

persistentvegetativestate,PVS在重度腦損傷中，PVS占10％，是大腦廣泛性缺血性損害而腦干功能仍然保留的結(jié)果。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能喪失，不能執(zhí)行指令；②保持自主呼吸和血壓；③有睡眠-覺醒周期；④不能理解和表達(dá)言語；⑤能自動睜眼或刺痛睜眼；⑥可有無目的眼球跟蹤活動；⑦丘腦下部及腦干功能基本正常。以上7個條件持續(xù)1個月以上。昏迷：是一種喪失意識的狀態(tài)，既不能被喚醒也沒有注意力，眼睛閉合因而缺乏睡眠-覺醒周期，對指令沒有反應(yīng)和沒有語言，昏迷存在于損傷的早期階段，通常持續(xù)不超過3-4周。目前二十四頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)（二）運(yùn)動功能障礙評定評定內(nèi)容：

肌力、肌張力、隨意性、協(xié)調(diào)性和平衡能力、步行能力等評定方法：

手法肌力測定（MMT）

Ashworth肌張力（痙攣）分級指鼻試驗(yàn)和跟-膝-脛試驗(yàn)定量平衡能力評定臨床步態(tài)分析目前二十五頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)（三）認(rèn)知功能的評定認(rèn)知屬于大腦皮層的高級活動范疇，它包括感覺、知覺、注意力、記憶理解和智能等。認(rèn)知功能障礙包括意識的改變、記憶障礙、聽力理解異常、空間辨別障礙等。目前二十六頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)常用的認(rèn)知評定量表RanchoLosAmigos（RLA)認(rèn)知障礙分級韋氏成人智力量表（WAIS)

神經(jīng)行為認(rèn)知狀況測試(NCSE)

簡易智能精神狀態(tài)量表(MMSE)

目前二十七頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)RanchoLosAmigos認(rèn)知功能評定描述腦損傷恢復(fù)中行為變化

Ⅰ級：沒有反應(yīng)病人處于深睡眠，對任何刺激完全無反應(yīng)Ⅱ級：一般反應(yīng)病人對無特定方式的刺激呈現(xiàn)不協(xié)調(diào)和無目的反應(yīng)，與出現(xiàn)的刺激無關(guān)Ⅲ級：局部反應(yīng)病人對特殊刺激起反應(yīng)，但與刺激不協(xié)調(diào)，反應(yīng)直接與刺激的類型有關(guān)，以不協(xié)調(diào)延遲方式（如閉著眼睛或握著手）執(zhí)行簡單命令目前二十八頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)Ⅳ級：煩躁反應(yīng)病人處于躁動狀態(tài)，行為古怪，毫無目的，不能辨別人與物，不能配合治療，詞語常與環(huán)境不相干或不恰當(dāng)，可以出現(xiàn)虛構(gòu)癥，無選擇性注意，缺乏短期和長期的回憶。Ⅴ級：錯亂反應(yīng)病人能對簡單命令取得相當(dāng)一致的反應(yīng)，但隨著命令復(fù)雜性增加或缺乏外在結(jié)構(gòu)，反應(yīng)呈現(xiàn)無目的、隨機(jī)或零碎的；對環(huán)境可表現(xiàn)出總體上的注意，但精力渙散，缺乏特殊注意能力，用詞不達(dá)意常常不恰當(dāng)并且是閑談，記憶嚴(yán)重障礙常顯示出使用對象不當(dāng)，可以完成以前常有結(jié)構(gòu)性的學(xué)習(xí)任務(wù)，如借助幫助可完成自理活動，在監(jiān)護(hù)下可完成進(jìn)食，但不能學(xué)習(xí)新信息。目前二十九頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)Ⅵ級：適當(dāng)反應(yīng)病人表現(xiàn)出與目的有關(guān)的行為，但要依賴外界的傳入與指導(dǎo)，遵從簡單的指令，過去的記憶比現(xiàn)在的記憶更深更詳細(xì)。Ⅶ級：自主反應(yīng)病人在醫(yī)院和家中表現(xiàn)恰當(dāng)，能自主地進(jìn)行日常生活活動，很少差錯，但比較機(jī)械，對活動回憶膚淺，能進(jìn)行新的學(xué)習(xí)，但速度慢，借助結(jié)構(gòu)能夠啟動社會或娛樂性活動，判斷力仍有障礙。Ⅷ級：有目的反應(yīng)病人能夠回憶并且整合過去和最近的事件，對環(huán)境有認(rèn)識和反應(yīng)，能進(jìn)行新的學(xué)習(xí)，一旦學(xué)習(xí)活動展開，不需要監(jiān)視，但仍未完全恢復(fù)到發(fā)病前的能力，如抽象思維，對應(yīng)急的耐受性，對緊急或不尋常情況的判斷等。目前三十頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)（四）言語功能障礙評定

失語癥篩查失語癥檢查口顏面失用、言語失用檢查構(gòu)音障礙檢查

目前三十一頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)（五）日常生活能力的評定

Activitiesofdailyliving(ADL)是指人們?yōu)楠?dú)立生活而每天必須反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共性的身體動作群，即進(jìn)行衣、食、住、行、個人衛(wèi)生等基本動作和技巧。常用量表：Barthel指數(shù)（BI）改良Barthel指數(shù)（MBI）功能獨(dú)立性評定（FIM）目前三十二頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)目前三十三頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)六、其他評定感覺障礙評定行為障礙評定情緒障礙評定目前三十四頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)三．康復(fù)治療目前三十五頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)

康復(fù)治療的目標(biāo)通過以功能訓(xùn)練

為主的綜合措施，爭取達(dá)到生活自理，過正常人生活。目前三十六頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)具體目標(biāo)防治并發(fā)癥，減少后遺癥促進(jìn)患者功能恢復(fù)，充分發(fā)揮殘存功能調(diào)整心理狀態(tài)學(xué)習(xí)使用輔助器具，指導(dǎo)家庭生活目前三十七頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)腦外傷康復(fù)的三個階段早期康復(fù)后遺癥期康復(fù)恢復(fù)期康復(fù)目前三十八頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)康復(fù)目標(biāo)穩(wěn)定病情，提高覺醒能力，促進(jìn)健忘癥恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)功能恢復(fù)（一）早期康復(fù)治療目前三十九頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)（一）早期康復(fù)治療治療方法促神經(jīng)恢復(fù)藥物維持營養(yǎng)、保持水和電解質(zhì)平衡合理體位催醒治療預(yù)防并發(fā)癥目前四十頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)預(yù)防并發(fā)癥壓瘡呼吸道感染泌尿道感染關(guān)節(jié)攣縮變形深靜脈血栓形成等目前四十一頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)壓瘡目前四十二頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)催醒治療

藥物之外，可考慮以下刺激的方法，以助催醒。1）音樂療法2）親人談話3）肢體運(yùn)動和皮膚刺激4）按摩和針灸治療5）高壓氧治療目前四十三頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)（二）恢復(fù)期康復(fù)治療運(yùn)動障礙認(rèn)知障礙行為障礙言語障礙情緒障礙遲發(fā)癲癇目前四十四頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)恢復(fù)與增強(qiáng)肌力訓(xùn)練抗痙攣練習(xí)改善關(guān)節(jié)活動度功能活動訓(xùn)練ADL訓(xùn)練:進(jìn)食、穿衣、洗漱、沐浴等運(yùn)動障礙的訓(xùn)練目前四十五頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)從哪個階段開始訓(xùn)練運(yùn)動發(fā)育程序：翻身-起坐-坐位平衡-坐到站-站位平衡-步行（1）床上訓(xùn)練（2）坐起訓(xùn)練（3）坐位平衡訓(xùn)練（4）從坐到站訓(xùn)練（5）站立及及站位平衡訓(xùn)練（6）步行訓(xùn)練（7）上肢與手功能訓(xùn)練目前四十六頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)認(rèn)知障礙的康復(fù)認(rèn)知是大腦處理、儲存、回憶和應(yīng)用信息的能力。認(rèn)知障礙主要表現(xiàn)在覺醒和注意障礙、學(xué)習(xí)和記憶障礙、問題解決能力障礙等。根據(jù)認(rèn)知障礙的恢復(fù)程度不同，采用相應(yīng)的治療策略。目前四十七頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)訓(xùn)練內(nèi)容

定向力、專注力、結(jié)構(gòu)組織能力、記憶力、計算力、推理能力等訓(xùn)練訓(xùn)練工具

圖片操作法電腦軟件(自編)

真實(shí)環(huán)境中指導(dǎo)認(rèn)知障礙的訓(xùn)練目前四十八頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)目前四十九頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)認(rèn)知障礙的訓(xùn)練1.記憶能力訓(xùn)練原則：循序漸進(jìn)、正性鼓勵方法：1）PQRST法預(yù)習(xí)-提問-閱讀-陳述-檢驗(yàn)

2）編故事法

3）多種途徑：計算機(jī)輔助、圖形、聲音

4）記憶輔助物：記事本目前五十頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)2.注意力訓(xùn)練注意力是指在某一時間內(nèi)人的精神活動集中于某一特定對象的心理過程。猜測游戲刪字母作業(yè)認(rèn)知障礙的訓(xùn)練目前五十一頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)3.定向力訓(xùn)練定向力：指對人、地、時間的辨別能力代償方法：如提示卡、鐘表、日歷（一）認(rèn)知障礙的訓(xùn)練認(rèn)知障礙的訓(xùn)練目前五十二頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)4.言語功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容

失語訓(xùn)練；構(gòu)音障礙訓(xùn)練；

訓(xùn)練工具

復(fù)讀機(jī)、寫字板、電腦軟件、實(shí)物等語言障礙的訓(xùn)練目前五十三頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)（三）后遺癥期康復(fù)治療繼續(xù)強(qiáng)化日常生活活動能力的訓(xùn)練，提高其生活質(zhì)量矯形支具與輪椅的訓(xùn)練復(fù)職前的訓(xùn)練繼續(xù)強(qiáng)化認(rèn)知、心理等功能訓(xùn)練目前五十四頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)矯形支具肩吊帶；腕手伸展矯形器動態(tài)性踝足矯形器目前五十五頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)伸腕夾板固定腕關(guān)節(jié)；預(yù)防腕偏斜；預(yù)防及矯正腕關(guān)節(jié)攣縮緩解關(guān)節(jié)疼痛目前五十六頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)五．預(yù)后目前五十七頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)GOS是對顱腦外傷病人恢復(fù)及其結(jié)局進(jìn)行評定

根據(jù)病人能否恢復(fù)工作、學(xué)習(xí)、生活能否自理，殘疾之嚴(yán)重程度分為5個等級

該量表一般在顱腦外傷后至少半年才能評定。格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）目前五十八頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)格拉斯哥預(yù)后分級（GOS）

1級（死亡）

2級（植物狀態(tài)）無意識、無言語、無反應(yīng)，可有自發(fā)性睜眼或閉眼，大腦皮層無功能。特點(diǎn)：無意識但仍存活。

3級（重度殘疾）患者神志清醒，但生活不能自理，依賴他人照料，嚴(yán)重精神、軀體殘疾。特點(diǎn)：有意識但不能獨(dú)立。

4級（中度殘疾）患者不能恢復(fù)到原來的生活水平，但日常生活能自理。特點(diǎn)：殘疾，但能獨(dú)立。

5級（恢復(fù)良好）盡管仍遺留有輕微的神經(jīng)癥狀和體征，但已恢復(fù)原來的生活和工作。特點(diǎn)：恢復(fù)良好，但仍有缺陷。目前五十九頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點(diǎn)病例回顧患者，女，34歲，因“昏迷、運(yùn)動障礙6月余”入院。6