顱內(nèi)壓增高及腦疝第1頁/共48頁2001－03－012前言

顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科常見病理綜合征。是顱腦外傷、炎癥、腫瘤、出血、積水等疾病所共有的臨床征象。因此，正確理解顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)和顱內(nèi)壓增高發(fā)生機(jī)制是學(xué)習(xí)和掌握神經(jīng)外科學(xué)的難點(diǎn)和關(guān)鍵。第2頁/共48頁2001－03－013第一節(jié)概述一.顱內(nèi)壓的生理（一）正常顱內(nèi)壓的產(chǎn)生：

顱腔是一個半密閉的體腔約1400-1500ml，內(nèi)有三種內(nèi)容物

1.腦

2.腦脊液

3.血液

三者的體積與顱腔容積相適應(yīng)，并維持一定的壓力，我們稱此壓力為顱內(nèi)壓。一般以腦脊液靜水壓代表顱內(nèi)壓。

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顱內(nèi)壓的生理

正常顱內(nèi)壓成人(0.7-2.0kPa)70-200mmH2O兒童(0.5-1.0kPa)50-100mmH2O

腰穿腦室穿刺測此壓力或顱內(nèi)壓監(jiān)測。第4頁/共48頁2001－03－015

顱內(nèi)壓的生理（二）顱內(nèi)壓生理調(diào)節(jié)

正常人顱內(nèi)壓波動范圍很小，它是通過一系列復(fù)雜的生理調(diào)節(jié)機(jī)制來完成維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定作用的，具體機(jī)制如下：

1.腦脊液的調(diào)節(jié)：腦脊液由側(cè)腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生循環(huán)蛛網(wǎng)膜顆粒靜脈

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顱內(nèi)壓的生理顱內(nèi)壓生理調(diào)節(jié)腦脊液的調(diào)節(jié)：

（1）當(dāng)顱內(nèi)壓低于0.7kpa時：腦室脈絡(luò)叢分泌增加，吸收減少。

（2）當(dāng)顱內(nèi)壓高于0.7kpa時：腦室脈絡(luò)叢分泌減少，吸收增加。

腦脊液占總?cè)莘e10%，全部腦脊液排出也只能有10%的空間。

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顱內(nèi)壓的生理顱內(nèi)壓生理調(diào)節(jié)2.血流調(diào)節(jié)：血液約占顱內(nèi)容積2%-11%

血流以1200ml/min的恒定速率進(jìn)顱。

血流量=（平均A壓-顱內(nèi)壓）/腦血管阻力顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)部分依靠顱內(nèi)的靜脈血被排除到顱外血液循環(huán)，一旦顱內(nèi)壓增高到減少血流來調(diào)節(jié)時，應(yīng)立即搶救。第7頁/共48頁2001－03－018

顱內(nèi)壓的生理顱內(nèi)壓生理調(diào)節(jié)

3.腦組織：長期受慢性壓迫，可發(fā)生萎縮。一個人在顱內(nèi)壓升高時，可以通過上述的某些調(diào)節(jié)機(jī)制來緩解顱內(nèi)壓。

4.PO2、PCO2、呼吸：

PO2升高，顱內(nèi)壓降低

PCO2升高，顱內(nèi)壓升高吸氣時略降低，呼氣時稍升高，收縮期略升高，舒張期略降低第8頁/共48頁2001－03－019

顱內(nèi)壓的生理（三）顱內(nèi)壓增高：各種原因造成上述生理調(diào)節(jié)失敗，使顱內(nèi)壓持續(xù)超過200mmH2O,并引起臨床上一系列癥狀和體癥。一般允許顱內(nèi)壓增加的臨界容積約為5%超過此范圍顱內(nèi)壓開始增高，如超過8%-10%會產(chǎn)生嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高。

第9頁/共48頁2001－03－0110二.顱內(nèi)壓增高原因：

1.顱腔容積縮?。海?）狹顱癥（2）顱底陷入癥（3）廣泛顱骨骨折

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顱內(nèi)壓增高原因2.顱腔內(nèi)容物體積增大：

腦體積增加（腦水腫）、腦脊液增多（腦積水）、顱內(nèi)靜脈回流受阻或過度灌流，腦血流量增加，使顱內(nèi)血容量增多。3。顱內(nèi)占位病變使顱腔空間相對變?。?/p>

腫瘤、血腫、膿腫、炎癥、寄生蟲等第11頁/共48頁2001－03－0112三.顱內(nèi)壓增高的病理生理（一）影響顱內(nèi)壓增高的因素：

1.年齡：（1）嬰幼兒、小兒顱縫未閉：顱內(nèi)壓升高顱縫裂開病情進(jìn)展緩慢（2）老年人：腦萎縮顱內(nèi)空間增大

上述兩種情況，病程延長。

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顱內(nèi)壓增高的病理生理2.病變擴(kuò)張速度：

Langfitt，1965。在狗硬膜外腔置一小球囊，造成顱內(nèi)占位，每小時注入1ml鹽水，觀察顱內(nèi)壓變化。第13頁/共48頁2001－03－0114

顱內(nèi)壓增高的病理生理顱內(nèi)壓

(mmH2O)50040030020010012345678

體積(ml)

體積/壓力曲線

此曲線表明顱內(nèi)壓力與體積之間的關(guān)系不是線性關(guān)系而是指數(shù)關(guān)系，有助于增加對病程演變的理解。

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顱內(nèi)壓增高的病理生理結(jié)論：（1）病變之初，腦功能調(diào)節(jié)良好，占位體積增加，顱內(nèi)壓不增加或增加幅度小。（2）4ml腦調(diào)節(jié)功能衰竭顱內(nèi)壓明顯增加

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顱內(nèi)壓增高的病理生理臨床意義：（1）顱內(nèi)占位緩慢發(fā)展時，長期無顱內(nèi)壓增高，一旦出現(xiàn)，病情急劇發(fā)展，晚期可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象及腦疝。

（2）顱內(nèi)占位發(fā)展迅速時，顱內(nèi)壓短期內(nèi)開始增高，達(dá)到臨界點(diǎn)時發(fā)生腦疝，并隨病變發(fā)展繼續(xù)增高，病情急轉(zhuǎn)直下。第16頁/共48頁2001－03－0117

顱內(nèi)壓增高的病理生理在有顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)情況下，測定體積/壓力關(guān)系曲線，放出少量腦脊液，可見顱內(nèi)壓有所下降，其程度取決于顱內(nèi)壓增高的程度。

如果剛在臨界點(diǎn)，放出少量腦脊液，顱內(nèi)壓可大幅度下降。

如果顱內(nèi)壓處于可代償期，放出少量腦脊液，顱內(nèi)壓只輕微下降。第17頁/共48頁2001－03－01183.病變的部位：

病變的部位將影響顱內(nèi)壓增高，一般說來，由于顱內(nèi)的生理調(diào)節(jié)，小病變不引起顱內(nèi)壓增高；大病變腦失代償，早期即出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，見于以下情況：

（1）中線或后顱凹占位阻塞腦脊液循環(huán)通路，腦積水。

（2）大靜脈竇附近病變，壓迫竇靜脈，使其回流不暢，導(dǎo)致腦脊液吸收減少，腦水腫，產(chǎn)生顱內(nèi)高壓。

第18頁/共48頁2001－03－01194.伴發(fā)腦水腫程度：炎癥（腦寄生蟲、膿腫、結(jié)核、腦肉芽腫）、惡性腫瘤，伴有較明顯腦水腫，顱高壓出現(xiàn)較早，病情進(jìn)展迅速。5.全身狀況：肝昏迷、尿毒癥、敗血癥、肺感染、酸中毒等。繼發(fā)性腦水腫高熱加重腦水腫。第19頁/共48頁2001－03－0120

（二）顱內(nèi)壓增高的后果：

1.對腦血流量（CBF)的影響：腦血流量(CBF)=(平均動脈壓mSAP–

顱內(nèi)壓ICP)/

腦血管阻力口徑CVR

腦灌注壓(CPP)=mSAP-ICPCBF=CPP/CVR(取決于血管口徑，平滑肌的收縮）

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（1）CPP保持在70-90mmHg，腦血管自動調(diào)節(jié)良好。

（2）CPP低于40mmHg,腦血管自動調(diào)節(jié)功能喪失。（3）顱內(nèi)壓與平均動脈壓相等時：

CBF=0/CVR=0

頸動脈造影，腦血流消失。第21頁/共48頁2001－03－01222.腦疝：腦組織發(fā)生移位。3.腦水腫：顱內(nèi)壓

血流量和腦代謝腦水腫腦體積加劇顱高壓。（1）血管源性水腫：腫瘤、損傷初期（2）細(xì)胞毒性水腫：缺血、缺氧初期兩類水腫均白質(zhì)水腫大于灰質(zhì)，常為兩者并存。第22頁/共48頁2001－03－0123

4.胃腸功能紊亂：顱壓高下丘腦植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。某些病例發(fā)生嘔吐、出血、潰瘍、穿孔等，

5.神經(jīng)源性肺水腫：

5-10%的患者表現(xiàn)為呼吸急促、痰鳴、泡沫樣血痰。這是因?yàn)橄虑鹉X、延髓受壓導(dǎo)致腎上腺能神經(jīng)活性增強(qiáng)所致。、第23頁/共48頁2001－03－01246.柯興氏反應(yīng)：

Cushing1900年生理鹽水狗下腔顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓＝舒張壓BPP脈壓潮式呼吸BP脈搏細(xì)數(shù)死亡。

人對顱腦損傷的典型反應(yīng)，多見于急性顱內(nèi)壓增高。第24頁/共48頁2001－03－0125四.顱內(nèi)壓增高的類型：根據(jù)發(fā)病機(jī)理分為：

(一)彌漫性顱內(nèi)壓增高：特點(diǎn)：1.各分腔之間無壓力差，無腦組織移位。

2.此類病人對顱內(nèi)高壓耐受良好，放出腦脊液，病情可得到良好改善。第25頁/共48頁2001－03－0126常見

1.腦膜腦炎

2.彌漫性腦水腫

3.蛛網(wǎng)膜下腔出血

4.交通性腦積水

第26頁/共48頁2001－03－0127(二)局灶性顱內(nèi)壓增高：特點(diǎn)：1.病變在局部，產(chǎn)生的壓力向遠(yuǎn)處傳遞，造成各分腔之間產(chǎn)生壓力差，導(dǎo)致腦干等中線結(jié)構(gòu)移位。

2.此類病人對顱內(nèi)高壓耐受力差，壓力解除后神經(jīng)功能恢復(fù)較慢且不完全。這與局部受壓后，腦血管自動調(diào)節(jié)功能受損害有關(guān)。第27頁/共48頁2001－03－0128

根據(jù)病變發(fā)展速度分為：

1.急性顱內(nèi)壓增高：病情急、發(fā)展快見于：顱內(nèi)血腫、腦出血等。

2.亞急性顱內(nèi)壓增高：見于：顱內(nèi)腫瘤、炎癥等。

3.慢性顱內(nèi)壓增高：發(fā)展緩慢，長期無顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，病程中可有自發(fā)性反復(fù)。見于：良性腫瘤，由于慢性局限性壓迫，使腦組織受到破壞，出現(xiàn)局灶性癥狀，無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。第28頁/共48頁2001－03－0129五.臨床表現(xiàn)：

1.頭痛：部位：兩顳、額部、眶部特點(diǎn)：早晚重，咳嗽、彎腰或低頭活動時加重。

2.嘔吐：噴射樣嘔吐，與進(jìn)食無關(guān)。

3.視乳頭水腫：表現(xiàn)：視乳頭充血，邊緣不清，中央凹消失，視盤隆起，靜脈怒張。原因：顱壓高視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔壓力高視神經(jīng)鞘內(nèi)淋巴及眼靜脈回流受阻第29頁/共48頁2001－03－0130

臨床表現(xiàn)

此外

1.意識障礙及生命體征變化，瞳孔散大，一側(cè)或雙側(cè)外展神經(jīng)不全麻痹。脈搏徐緩、血壓升高，呼吸不規(guī)則，體溫升高，呼吸心跳停止。

2.其他癥狀和體征頭暈、猝倒，頭皮靜脈怒張，頭顱增大兒童顱縫裂開、囟門飽滿。第30頁/共48頁2001－03－0131六.診斷：

1.病史：頭痛病史，嘔吐，神經(jīng)系統(tǒng)體征，癲癇發(fā)作，癱瘓。

2.體征：視乳頭水腫為確切體征，神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位體征，視乳頭正常也不能否認(rèn)高顱壓。

第31頁/共48頁2001－03－01323.輔助檢查：頭部CT：無痛檢查，明確病因。

MRI：無痛檢查，明確病因。頭顱X片：腦回、蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡加深，蝶鞍擴(kuò)大，顱骨局部破壞，松果體鈣化斑移位。腰穿：測壓力、蛋白、白細(xì)胞、免疫學(xué)檢查、

PCR－菌群分析等。有誘發(fā)腦疝危險慎重腦血管造影：診斷腦血管病。第32頁/共48頁2001－03－0133七.處理

1.一般處理：

(1)觀察：意識、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏等，有條件的話，行顱內(nèi)壓監(jiān)測。

(2)意識不清者：保持呼吸道通暢。

(3)頻繁嘔吐：禁食以防誤吸，補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)及熱量，用輕瀉劑疏通大便，不可高位灌腸，吸氧可降低顱內(nèi)壓。

2.病因治療：腫瘤切除、血腫清除、腦積水分流

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3.降顱壓治療：原因不明或暫時無法解決的病例。

(1)利尿劑：速尿：20-40mg/次Tid

雙氫克尿塞：50mgTidpo(2)高滲脫水劑：

20%甘露醇：250ml2-4次/日

(3)膠體：血漿、白蛋白。第34頁/共48頁2001－03－01354.激素：穩(wěn)定溶酶體膜，減輕腦水腫。

5.冬眠：亞低溫療法減少腦耗氧量，防止腦水腫的發(fā)生。

6.腦脊液外引流術(shù)。

7.巴比妥治療。

8.過度換氣。

9.抗生素：預(yù)防感染。

10.對癥治療：陣痛，抗癲癇，鎮(zhèn)靜劑，高熱、消化道出血等。第35頁/共48頁2001－03－0136第二節(jié)急性腦疝一.解剖學(xué)基礎(chǔ)：

1.硬膜在顱腔前后位形成大腦鐮，水平位形成小腦幕，中間圍成小腦幕切跡。

大腦鐮和小腦幕將顱腔分為：幕上腔：左、右大腦半球。幕下腔：小腦、橋腦、延髓。

第36頁/共48頁2001－03－01372.小腦幕切跡附近的結(jié)構(gòu)：海馬回、鉤回、動眼神經(jīng)、中腦。

3.枕骨大孔處：脊髓續(xù)于延髓，小腦扁桃體。第37頁/共48頁2001－03－0138

第38頁/共48頁2001－03－0139第39頁/共48頁2001－03－0140第40頁/共48頁2001－03－0141第41頁/共48頁2001－03－0142二.腦疝形成的原因：腦局部占位該分腔壓力增高腦從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位產(chǎn)生一系列臨床癥狀和體征。

1.原因：各種顱內(nèi)血腫、腫瘤、膿腫、寄生蟲及慢性肉芽腫。

幕上稱為：海馬鉤回疝幕下稱為：枕骨大孔疝

第42頁/共48頁2001－03－01432.分類：小腦幕切跡疝：顳葉海馬回、鉤回。枕骨大孔疝：小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔形成。大腦鐮下疝：半球扣帶回經(jīng)鐮下孔進(jìn)入對側(cè)分腔。第43頁/共48頁2001－03－0144三.病理：

1.小腦幕切跡疝：

(1)中腦受壓