威遠(yuǎn)縣殘疾兒童康復(fù)救助項(xiàng)目申請(qǐng)審批表_第1頁(yè)
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威遠(yuǎn)縣殘疾兒童康復(fù)救助項(xiàng)目申請(qǐng)審批表年度）殘疾兒童姓名性別民族出生年月患兒殘疾情況視力口聽(tīng)力口言語(yǔ)口肢體口智力口孤獨(dú)癥口腦癱口患兒身份證號(hào)或殘疾證號(hào)監(jiān)護(hù)人姓名戶籍地址聯(lián)系電話申請(qǐng)救助類別一、康復(fù)手術(shù)： （）二、康復(fù)訓(xùn)練視力殘疾康復(fù)訓(xùn)練 （）聽(tīng)殘言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練 （）腦癱康復(fù)訓(xùn)練 （）智力殘疾康復(fù)訓(xùn)練 （）孤獨(dú)癥康復(fù)訓(xùn)練 （）肢體殘疾康復(fù)訓(xùn)練 （）三、輔具適配 輔具適配（）人工耳蝸（）助聽(tīng)器（）普及型假肢（）定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)名稱申請(qǐng)救助金額小寫：大寫：監(jiān)護(hù)人簽章(鎮(zhèn)人民政府

審核意見(jiàn)經(jīng)辦人：審核人：日（單位公章）年月縣殘聯(lián)審批意見(jiàn)經(jīng)辦人： ...審核人：（單位公章）聯(lián)系電話：年月日附：1、戶口簿復(fù)印件一份2、殘疾證復(fù)印件一份或縣級(jí)以上殘疾等級(jí)評(píng)定機(jī)構(gòu)、三級(jí)以上資質(zhì)醫(yī)院的殘疾診斷證明3、申請(qǐng)康復(fù)手術(shù)救助的，還需實(shí)施手術(shù)機(jī)構(gòu)出具確診為康復(fù)手術(shù)的診斷證明（注明大概費(fèi)用額度）；申請(qǐng)輔助器具適配的，還需輔助器具適配技師等出具適配方案（注明大概費(fèi)用額度）并加蓋機(jī)構(gòu)公章4、到其他地區(qū)定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)的，該機(jī)構(gòu)所在地區(qū)殘聯(lián)出具的該機(jī)構(gòu)為當(dāng)?shù)囟c(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)的書(shū)面證明

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