配電第一種工作票單位 編號.工作負責(zé)人 班組.工作班人員（不包括工作負責(zé)人） 共人。.工作任務(wù)工作地點或設(shè)備［注明變（配）電站、線路名稱、設(shè)備雙重名稱及起止桿號］工作內(nèi)容.計劃工作時間： 自年一月一日一時一分至年一月一日一時一分.安全措施［應(yīng)改為檢修狀態(tài)的線路、設(shè)備名稱，應(yīng)斷開的斷路器（開關(guān)）、隔離開關(guān)（刀閘）、熔斷器，應(yīng)合上的接地刀閘，應(yīng)裝設(shè)的接地線、絕緣隔板、遮攔（圍欄）和標識牌等，裝設(shè)的接地線應(yīng)明確具體位置，必要時可附頁繪圖說明］調(diào)控或運維人員「變（配）電站.發(fā)電廠J應(yīng)采取的安全措施已執(zhí)行工作班完成的安全措施已執(zhí)行

工作班裝設(shè)（或拆除）的接地線線路名稱或設(shè)備雙重名稱和裝設(shè)位置接地線編號裝設(shè)時間拆除時間配合停電線路應(yīng)采取的安全措施已執(zhí)行保留或鄰近的帶電線路、設(shè)備其他安全措施和注意事項工作票簽發(fā)人簽名, 年月—日—時—分工作負責(zé)人簽名 年一月一日一時一分其他安全措施和注意事項補充（由工作負責(zé)人或工作許可人填寫）.工作許可許可的線路或設(shè)備許可方式工作許可人工作負責(zé)人簽名許可工作的時間年月日時分年月日時分年月日時分年月日時分7.工作任務(wù)單登記工作任務(wù)單編號工作任務(wù)小組負責(zé)人工作許可時間工作結(jié)束報告時間現(xiàn)場交底，工作班成員確認工作負責(zé)人布置的工作任務(wù)、人員分工、安全措施和注意事項并簽名：人員變更工作負責(zé)人變動情況：原工作負責(zé)人離去，變更為工作負責(zé)人。工作票簽發(fā)人： 年月日時分原工作負責(zé)人簽名確認：新工作負責(zé)人簽名確認：年月日時分工作人員變動情況新增人員姓名變更時間離開人員姓名變更時間工作負責(zé)人簽名 10.工作票延期：有效期延長到——年 月.—_日—_時—_分。工作負責(zé)人簽名 年—_月__日_—時— 分工作許可人簽名 年—_月__日_—時— 分工作班現(xiàn)場所裝設(shè)接地線共組、個人保安線共組已全部拆除，工作班人員已全部撤離現(xiàn)場，材料工具已清理完畢，桿塔、設(shè)備上已無遺留物。工作終結(jié)報告終結(jié)的線路或設(shè)備報告方式工作負責(zé)人工作許可人終結(jié)報告時間年月日時分年月日時分年月日時分年月日時分13備注指定專責(zé)監(jiān)護人負責(zé)監(jiān)護 （地點及具體工作）13.2 其他事項 配電第二種工作票單位 編號.工作負責(zé)人 班組.工作班人員（不包括工作負責(zé)人） 共人。.工作任務(wù)工作地點或設(shè)備［注明變（配）電站、線路名稱、設(shè)備雙重名稱及起止桿號］工作內(nèi)容.計劃工作時間：自年一月—日—時—分至年—月—日—時—分.工作條件和安全措施（必要時可附頁繪圖說明）工作票簽發(fā)人簽名年—月—日—時—分工作負責(zé)人簽名年一月一日一時一分.現(xiàn)場補充的安全措施7.工作許可許可的線路、設(shè)備許可方式工作許可人工作負責(zé)人簽名許可工作（或開工）時間年月日時分年月日時分8.現(xiàn)場交底，工作班成員確認工作負責(zé)人布置的工作任務(wù)、人員分工、安全措施和注意事項并簽名：工作開始時間年月日時分 工作負責(zé)人簽名

9.工作票延期：有效期延長到年月日時分。工作負責(zé)人簽名— 年_—月——日— 時 分工作許可人簽名 ——一年——月——日— 時 分10.工作完工時間 年——月—_日_—時一一分工作負責(zé)人簽名11.工作終結(jié)工作班人員已全部撤離現(xiàn)場，材料工具已清理完畢，桿塔、設(shè)備上已無遺留物。工作終結(jié)報告終結(jié)的線路或設(shè)備報告方式工作負責(zé)人簽名工作許可人終結(jié)報告（或結(jié)束）時間年月日時分年月日時分年月日時分年月日時分12.備注指定專責(zé)監(jiān)護人負責(zé)監(jiān)護 （地點及具體工作）其他事項配電帶電作業(yè)工作票單位 編號.工作負責(zé)人 班組.工作班人員（不包括工作負責(zé)人） 共人。.工作任務(wù)線路名稱或設(shè)備雙重名稱工作地段、范圍工作內(nèi)容及人員分工專職監(jiān)護人.計劃工作時間：自年一月—日—時—分至年—月—日—時—分.安全措施調(diào)控或運維人員應(yīng)采取的安全措施線路名稱或設(shè)備雙重名稱是否需要停用重合閘作業(yè)點負荷側(cè)需要停電的線路、設(shè)備應(yīng)裝設(shè)的安全遮欄（圍欄）和懸掛的標志牌其他危險點預(yù)控措施和注意事項 工作票簽發(fā)人簽名 年月日時分工作負責(zé)人簽名 年月日時分6.確認本工作票1至5項正確完備，許可工作開始許可的線路、設(shè)備許可方式工作許可人工作負責(zé)人簽名許可工作的時間年月日時分年月日時分

年月日時分年月日時分7.現(xiàn)場補充的安全措施現(xiàn)場交底，工作班成員確認工作負責(zé)人布置的工作任務(wù)、人員分工、安全措施和注意事項并簽名：工作終結(jié)工作班人員已全部撤離現(xiàn)場，工具、材料已清理完畢，桿塔、設(shè)備上已無遺留物。工作終結(jié)報告終結(jié)的線路或設(shè)備報告方式工作許可人工作負責(zé)人簽名終結(jié)報告時間年月日時分年月日時分年月日時分年月日時分備注低壓工作票單 編號工作負責(zé)人 班組工作班人員（不包括工作負責(zé)人） 共人。工作的線路名稱或設(shè)備雙重名稱（多回路應(yīng)注明雙重稱號及方位）、工作任務(wù)計劃工作時間： 自年一月—日—時—分至年—月—日—時—分安全措施（必要時可附頁繪圖說明）工作的條件和應(yīng)采取的安全措施（停電、接地、隔離和裝設(shè)的安全遮欄、圍欄、標示牌等）保留的帶電部位其他安全措施和注意事項工作票簽發(fā)人簽名：,年月日時分工作負責(zé)人簽名：，年月日時分工作許可現(xiàn)場補充的安全措施確認本工作票安全措施正確完備，許可工作開始許可方式許可工作時間年月日時分工作許可人簽名 工作負責(zé)人簽名現(xiàn)場交底，工作班成員確認工作負責(zé)人布置的工作任務(wù)、人員分工、安全措施和注意事項并簽名：工作票終結(jié)工作班現(xiàn)場所裝設(shè)接地線共組、個人保安線共組已全部拆除，工作班人員已全部撤離現(xiàn)場，工具、材料已清理完畢，桿塔、設(shè)備上已無遺留物。工作負責(zé)人簽名 工作許可人簽名工作終結(jié)時間年月日時分備注配電故障緊急搶修單編號 班組 編號 班組 .搶修工作負責(zé)人 .搶修班人員（不包括搶修工作負責(zé)人） 共人。3.搶修工作任務(wù)工作地點或設(shè)備［注明變（配）電站、線路名稱、設(shè)備雙重名稱及起止桿號］工作內(nèi)容4.安全措施內(nèi)容安全措施由調(diào)控中心完成的線路間隔名稱、狀態(tài)（檢修、熱備用、冷備用）現(xiàn)場應(yīng)斷開的斷路器（開、乂馬國］1. （1I廣面、j卜災(zāi)人）、隔離開關(guān)（刀閘）、熔斷器應(yīng)裝設(shè)的遮攔（圍欄）及懸掛的標示牌應(yīng)裝設(shè)的接地線的位置保留帶電部位及其他安全注意事項5.上述1至4項由搶修工作負責(zé)人根據(jù)搶修任務(wù)布置人的指令，并根據(jù)現(xiàn)場勘察情況填寫。.許可搶修時間年月日時分 工作許可人.搶修結(jié)束匯報：本搶修工作于年—月—日—時—分結(jié)束。搶修班人員已全部撤離，材料、工具已清理完畢，故障緊急搶修單已終結(jié)?，F(xiàn)場設(shè)備狀況及保留安全措施 工作許可人 搶修工作負責(zé)人填寫時間年月日時分.備注配電工作任務(wù)單單位 工作票編號編號工作負責(zé)人姓名 小組負責(zé)人姓名 小組名稱小組人員（不含小組負責(zé)人） 共人3.工作任務(wù)工作地點或地段（注明線路名稱或設(shè)備雙重名稱、起止桿號）工作內(nèi)容及人員分工專職監(jiān)護人計劃工作時間：自年一月—日—時—分至年—月—日—時—分。工作地段采取的安全措施應(yīng)裝設(shè)的接地線應(yīng)裝設(shè)的接地線的位置應(yīng)裝設(shè)的標示牌、遮欄（圍欄）等其他危險點預(yù)控措施和注意事項（必要時可附頁繪圖說明）工作任務(wù)單簽發(fā)人簽名年月日時分小組負責(zé)人簽名年月日時分工作小組人員確認工作負責(zé)人布置的工作任務(wù)