骨筋膜室綜合征劉凱第1頁/共41頁2

骨筋膜室綜合征

Osteofascialcompartmentsyndrome第2頁/共41頁3一、定義

由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥狀和體征。第3頁/共41頁4二、病因

由骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致骨筋膜室容積驟減骨筋膜室內(nèi)容物體積驟增第4頁/共41頁5

骨筋膜室容積驟減敷料包扎過緊嚴重的局部壓迫第5頁/共41頁6

骨筋膜室內(nèi)容物體積驟增缺血后水腫損傷小腿的激烈運動出血第6頁/共41頁7三、病理缺血—水腫—缺血的惡性循環(huán)第7頁/共41頁第8頁/共41頁9筋膜下血腫肌肉組織水腫骨筋膜室內(nèi)容物體積增加骨筋膜室內(nèi)壓力增加肢體擠壓傷外包扎過緊骨筋膜室內(nèi)容積減少靜脈被壓毛細血管壓上升滲出增加水腫動脈痙攣休克抬高患肢小動脈壓下降小動脈壁內(nèi)外壓力差下降組織灌注壓下降組織灌注減少

小動脈關閉（早期大動脈搏動仍可存在）毛細血管通透性增加肌肉及神經(jīng)組織進行性壞死肌球蛋白尿腎功能衰竭大量滲出液休克酸中毒高鉀血癥心律不齊第9頁/共41頁10

根據(jù)缺血的不同程度分為瀕臨缺血性肌攣縮缺血性肌攣縮壞疽第10頁/共41頁11瀕臨缺血性肌攣縮

嚴重缺血的早期，經(jīng)積極處理，及時恢復血液供應，可不發(fā)生或僅發(fā)生極小量肌肉壞死?？刹挥绊懼w功能。第11頁/共41頁12缺血性肌攣縮

較短時間或程度較重的不完全缺血，恢復血液供應后大部分肌肉壞死，由纖維組織修復，因瘢痕攣縮而形成特有的畸形，嚴重影響患肢功能。如：爪形手、爪形足第12頁/共41頁13壞疽

廣泛、長時間完全缺血，大量肌肉壞疽，無法修復，常需

截肢。第13頁/共41頁14

當組織壓力達到一定程度[前臂8.7kPa(65mmHg),小腿7.3kPa(55mmHg)]，可使供應肌肉的小動脈關閉。

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缺血30分鐘，即可出現(xiàn)神經(jīng)功能異常，完全缺血12~24小時，將發(fā)生永久性神經(jīng)功能喪失；肌肉缺血2~4小時，即可出現(xiàn)功能改變，8~12小時后發(fā)生不可逆性損害。第15頁/共41頁16

如果有大量毒素進入血液循環(huán)，可導致休克

心律不齊急性腎功能衰竭第16頁/共41頁17四、臨床表現(xiàn)

早期臨床表現(xiàn)以局部為主，只在肌肉缺血較久，已發(fā)生廣泛壞死時，才出現(xiàn)全身癥狀。如體溫升高、脈率增快、血壓下降，血中白細胞增多，血沉加快，尿中出現(xiàn)肌球蛋白。第17頁/共41頁18疼痛為本征最早期的癥狀是骨筋膜室內(nèi)神經(jīng)受壓和缺血的重要表現(xiàn)。至晚期缺血嚴重可無疼痛第18頁/共41頁19指或趾呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱。被動牽伸指或趾時，可引起劇烈疼痛，為肌肉缺血的早期表現(xiàn)。第19頁/共41頁20患室表面皮膚略紅，溫度稍高，腫脹，有嚴重壓痛，觸診可感到室內(nèi)張力增高。第20頁/共41頁21遠側(cè)脈搏和毛細血管充盈時間正常。

肢體遠側(cè)動脈搏動存在并不是安全的指標第21頁/共41頁22

隨著缺血加重，發(fā)展為缺血性肌攣縮和壞疽，可出現(xiàn)5P

征Painless

疼痛轉(zhuǎn)為無痛Pallor

蒼白或紫紺、大理石花紋Paresthesia

感覺異常Paralysis

肌肉癱瘓Pulselessness

無脈第22頁/共41頁23五、診斷依據(jù)臨床癥狀及體征診斷金標準：測定室內(nèi)壓（ICP）第23頁/共41頁24Whitesides測定組織壓力的方法第24頁/共41頁25應用燈芯導管監(jiān)測間室壓力的方法第25頁/共41頁26ICP測量的評估絕對ICP：明確筋膜室流通的關鍵壓力非常重要。壓力差：造成肌肉組織缺血性損傷的ICP水平與灌注壓相關。時間因素：孤立測量壓力是否高于筋膜切開界限并不能完全診斷骨筋膜室綜合征。第26頁/共41頁27六、治療本征一經(jīng)確診，應立即切開筋膜減壓。早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉、神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的唯一有效方法。第27頁/共41頁28筋膜切開減壓指征血壓正常，有明確臨床表現(xiàn)，筋膜間室壓力超過30mmHg，組織受壓迫時間不清楚或推測超過8小時的病人；筋膜間室內(nèi)壓力超過30mmHg的不合作或昏迷病人；筋膜間室內(nèi)壓力高于20mmHg的低血壓病人?？偟脑瓌t是，如果有懷疑，就應該開放筋膜間室。如果事后證明筋膜切開術是不必要的，添一條傷疤是其唯一后果，但如果應該行筋膜切開術而未施行時，將可能發(fā)生肌肉功能喪失或更壞的后果。第28頁/共41頁29

筋膜腔切口部位上臂前側(cè)肱二頭肌腋前皺襞至肱骨后側(cè)肱三頭肌內(nèi)上髁切口可同時減壓前后側(cè)筋膜腔前臂屈側(cè)屈肌腹隆起伸側(cè)肱橈肌或橈側(cè)伸腕肌大腿前側(cè)髂前上棘至髕骨外上角連線后側(cè)股二頭肌

小腿前側(cè)脛前肌腓骨前2cm處切開外側(cè)腓骨長、短肌可同時減壓前側(cè)和外側(cè)筋膜腔后淺腓腸肌后深脛骨內(nèi)側(cè)后緣筋膜腔切開常用部位第29頁/共41頁30應用甘露醇，可以防止或減輕并發(fā)癥。甘露醇的作用可減少血管的阻力，增加血流及氧的利用，使組織壓力盡快降低并促進組織功能恢復。并且可以清除再通血后產(chǎn)生的羥自由基，有利于防止缺血--再灌注損傷。應用甘露醇對早期病人有效，但不能使一些不可逆的病理變化發(fā)生逆轉(zhuǎn)。甘露醇的應用問題第30頁/共41頁31

應用甘露醇應注意以下問題:①早期使用，最多不超過10h;②明確診斷為主要血管損傷和嚴重軟組織損傷者不用;③密切觀察病情變化。無效的表現(xiàn)是疼痛、腫脹未緩解，尿量未增加;④與654-2合用有協(xié)同作用;⑤對筋膜減壓術的患者，術中、術后應用甘露醇，可以防止或減輕并發(fā)癥。第31頁/共41頁32低分子右旋糖酐的應用可以提高血漿膠體滲透壓、增加血流量、降低周圍循環(huán)阻力、改善微循環(huán)。第32頁/共41頁33罌粟堿能擴張血管、改善微循環(huán)，并能預防肢體擠壓傷后血管內(nèi)膜損傷引起的血栓形成。第33頁/共41頁34骨筋膜室綜合征的早期監(jiān)護觀察疼痛特點觀察肢體感覺功能觀察局部肢體腫脹程度與皮膚色澤觀察和監(jiān)測肢體遠端脈搏及毛細血管充盈時間監(jiān)測筋膜室內(nèi)壓力第34頁/共41頁35醫(yī)源性筋膜室綜合征的預防首先醫(yī)務人員必須熟悉產(chǎn)生筋膜間室綜合征的原因，對肢體的創(chuàng)傷、尤其是閉合性創(chuàng)傷的患者必須有充分的認識，在骨折復位時要輕柔穩(wěn)妥，切勿反復而粗暴地進行整復而加重軟組織損傷。禁止抬高、按摩、熱敷患肢，以免增加滲出及組織對無氧代謝產(chǎn)物的吸收。第35頁/共41頁36對施行外固定，如應用石膏、繃帶、夾板、牽引的患者，應嚴密觀察，注意末稍血運的情況，應向其交待注意事項，24小時內(nèi)復查。在應用止血帶時最長時限不應超過1.5小時，反復應用必須間隔5-10分鐘。第36頁/共41頁37對某些疾病所致意識喪失者應注意了解當時的姿勢，肢體受壓的時間及局部的表現(xiàn)，2小時翻身一次，避免長時間的壓迫而引起本征。第37頁/共41頁38對于某些手術，如前臂和小腿擇期手術，在手術后縫合間室筋膜過緊，使筋膜間室容量縮??；開放性損傷關閉傷口時，皮膚及筋膜缺損時強行將傷口閉合，減少了間室容量，限制了創(chuàng)傷后組織因水腫而產(chǎn)生的腫脹，引起間室內(nèi)壓力急劇上升。所以，對這類病例一般不宜將缺損的皮膚或筋膜縫合過緊，必要時可閉合一部分，其它部分敞開。第38頁/共41頁39在動脈和靜脈中輸液、輸血時因操作不慎，護理不仔細，使液體或血液外滲，特別是一些刺激性藥物滲到筋膜間室內(nèi)，使其內(nèi)容體積增加，毛細血管通透性增強，組織液滲透壓上升。這些因素共同作用的結(jié)果促使筋膜間室內(nèi)壓力上升，引起本綜合癥。所以我們在操作時應特別注意避免在同一部位反復