骨關(guān)節(jié)炎的資料第1頁/共52頁骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis

OA）以關(guān)節(jié)軟骨破壞為主要特點的難治性慢性退行性病變?nèi)虼蠹s1.9億人患有OA65歲以上人群，68%女性患有OA,58%男性患OA我國OA患者至少在5千萬以上第2頁/共52頁骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重影響生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重的社會問題和巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)通常發(fā)生于負(fù)重關(guān)節(jié)和過度勞累的關(guān)節(jié)，如膝、髖、脊柱和手關(guān)節(jié)手關(guān)節(jié)好發(fā)部位是DIP,PIP或第一拇指底部，MCP則較少發(fā)生第3頁/共52頁OA的好發(fā)關(guān)節(jié)第4頁/共52頁骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病機制軟骨破壞滑膜炎癥軟骨下骨重塑第5頁/共52頁

骨關(guān)節(jié)炎

軟骨降解

軟骨合成第6頁/共52頁細(xì)胞因子與OA合成作用調(diào)節(jié)作用分解作用IGF-1IL-6IL-1TGF-βIL-10TNF-αBMPsIL-13IL-17IL-4IL-18

基質(zhì)合成基質(zhì)降解第7頁/共52頁IL-1以IL-1α和IL-1β兩種亞型形式存在IL-1β參與軟骨破壞由軟骨細(xì)胞和滑膜細(xì)胞產(chǎn)生，釋放入滑液OA患者滑液中可檢測出IL-1βOA的炎癥主要是由于細(xì)胞因子－IL-1β引起第8頁/共52頁IL-1誘導(dǎo)軟骨降解的作用機制誘導(dǎo)MMP及其它的蛋白酶的激活誘導(dǎo)iNOS表達(dá)，使軟骨細(xì)胞產(chǎn)生過量的NO誘導(dǎo)酶的激活物合成-尿激酶樣纖溶酶原激活物（uPA）抑制軟骨組織成分合成正反饋激發(fā)炎癥反應(yīng)第9頁/共52頁骨關(guān)節(jié)炎的病理變化第10頁/共52頁

骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病機制示意圖軟骨基質(zhì)溶解顆粒和降解產(chǎn)物進入滑膜襯里細(xì)胞滑膜的炎癥和滲出炎癥因子（IL-1和TNF-a）等抑制II型膠原和蛋白聚糖合成新合成的基質(zhì)異常蛋白聚糖降解新合成的軟骨被降解和破壞軟骨受損、軟骨細(xì)胞代謝異常創(chuàng)傷、代謝、遺傳等多種因素軟骨破壞、骨質(zhì)裸露、骨關(guān)節(jié)炎晚期改變第11頁/共52頁骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)軟骨丟失和軟骨細(xì)胞代謝的變化骨的再塑形增加和成骨細(xì)胞表型的變化軟骨下骨基質(zhì)降解斷裂纖維化軟骨被腐蝕

基質(zhì)降解ModifiedfromClinicalSymposia,1996第12頁/共52頁臨床表現(xiàn)1、起病隱匿，病程進展緩慢2、多發(fā)于40歲以后，女性多于男性3、常累及的部位是遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、髖、膝、第一腕掌關(guān)節(jié)、第一跖趾關(guān)節(jié)，頸椎等。第13頁/共52頁骨關(guān)節(jié)炎第14頁/共52頁第15頁/共52頁癥狀1、疼痛：是骨性關(guān)節(jié)炎的最常見癥狀，關(guān)節(jié)疼痛可發(fā)生于活動時或活動后，嚴(yán)重時休息不能緩解，并可以出現(xiàn)夜間疼痛加劇。2、晨僵和粘著感：即緩慢發(fā)生的活動受限，一般不超過30分鐘。第16頁/共52頁體征1、壓痛：受累的關(guān)節(jié)局部可以有壓痛，被動活動關(guān)節(jié)亦可引起疼痛。2、關(guān)節(jié)活動彈響或摩擦音：常發(fā)生于膝關(guān)節(jié)，可能是由于軟骨受損和關(guān)節(jié)面粗糙所致。3、關(guān)節(jié)腫脹：可能是由于局部的骨性增生或滲出性滑膜炎所致引起。腫脹嚴(yán)重時可以引起關(guān)節(jié)畸形，半脫位等。第17頁/共52頁常見的不同部位的骨關(guān)節(jié)炎1、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎2、手關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎3、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎4、足關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎5、脊柱關(guān)節(jié)炎第18頁/共52頁特殊類型的骨關(guān)節(jié)炎1、原發(fā)性全身性骨性關(guān)節(jié)炎

（primarygeneralizedosteoarthritis）2、侵蝕性炎癥性骨性關(guān)節(jié)炎

（erosiveinflammatoryosteoarthritis）3、彌漫性特發(fā)性骨質(zhì)增生癥

（diffuseidiopathicskeletalhyperostosis,DISH）第19頁/共52頁輔助檢查1、常規(guī)檢查2、關(guān)節(jié)液檢查3、X線檢查：①主要特點為非對稱性關(guān)節(jié)間隙狹窄②軟骨下關(guān)節(jié)面硬化和變形③關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成及游離骨贅（關(guān)節(jié)鼠）④軟骨下囊性變，其邊緣分界清楚；⑤髖關(guān)節(jié)變形和關(guān)節(jié)半脫位。4、CT及MRI第20頁/共52頁各部骨關(guān)節(jié)炎的病變第21頁/共52頁Normalhand第22頁/共52頁4R21:Osteoarthritis:hand(radiograph)

Osteoarthritis:hand第23頁/共52頁4R22:Osteoarthritis:Heberden'snode(radiographs)

Osteoarthritis:Heberden'snode第24頁/共52頁4R23:Erosiveosteoarthritis:hand(radiograph)

Erosiveosteoarthritis:hand第25頁/共52頁Erosiveosteoarthritis:hands(radiograph)第26頁/共52頁Normalknee(radiograph,anteroposterior)第27頁/共52頁Diffuseidiopathicskeletalhyperostosis第28頁/共52頁骨關(guān)節(jié)炎第29頁/共52頁Normalpelvis(radiograph,anteroposterior)第30頁/共52頁4R24:Osteoarthritis:hips,earlydisease(radiograph)

Osteoarthritis:hips,earlydisease(radiograph)

第31頁/共52頁4R1.1:Osteoarthritis:cervicalspine,spondylosis(radiograph)

Osteoarthritis:cervicalspine,spondylosis(radiograph)

第32頁/共52頁Diffuseidiopathicskeletalhyperostosis:lumbarspine第33頁/共52頁膝骨關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)（1995ACR）1、臨床標(biāo)準(zhǔn)：①前月大多數(shù)時間有膝痛②有骨磨擦感③晨僵<30min④年齡>38歲⑤有骨性膨大

滿足①+②+③+④或①+②+⑤或①+④+⑤可診斷第34頁/共52頁2、臨床+實驗室+X線標(biāo)準(zhǔn):

①前月大多數(shù)時間有膝痛

②骨贅形成

③關(guān)節(jié)液檢查

④年齡>40歲

⑤晨僵<30min

⑥有骨磨擦感

滿足①+②或①+③+⑤+⑥

或①+④+⑤+⑥可診斷第35頁/共52頁手骨關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)1、大多數(shù)時間有手痛、發(fā)酸、發(fā)僵2、10個指定的指間關(guān)節(jié)中有硬性膨大的≥2個3、掌指關(guān)節(jié)腫脹≤2個4、遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)硬性組織肥大>1個5、10個指定的指間關(guān)節(jié)中有畸形≥1個

●10個指定的指間關(guān)節(jié)是雙側(cè)第2、3遠(yuǎn)指和近指及第一腕掌關(guān)節(jié)滿足1+2+3+4或1+2+3+5可確診第36頁/共52頁髖骨關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)(1995ACR)1、臨床標(biāo)準(zhǔn)：①大多數(shù)日髖痛②髖內(nèi)旋<15o③ESR<45mm/h④髖屈曲<115o⑤髖內(nèi)旋>15o

⑥晨僵<60min⑦年齡>50歲⑧內(nèi)旋時疼痛滿足①+②+③或①+②+④

或①+⑤+⑥+⑦+⑧可診斷第37頁/共52頁2、臨床+實驗室+X線:①大多數(shù)日有髖痛②ESR<45mm/h③X線骨贅形成④X線髖關(guān)節(jié)間隙狹窄滿足①+②+③或①+②+④

或①+③+④可診斷第38頁/共52頁

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎

發(fā)病年齡

30-50歲 多為50歲左右

誘發(fā)因素感染、自身免疫、內(nèi)分泌創(chuàng)傷、肥胖、衰老

遺傳和環(huán)境因素 代謝障礙和遺傳因素

起病 緩慢、偶有急性發(fā)作緩慢

皮下結(jié)節(jié)常見類風(fēng)濕結(jié)節(jié)Hebebrden,Bouchard結(jié)節(jié)

受累關(guān)節(jié)以近指、掌指、 以遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)、膝、

腕等小關(guān)節(jié)為主髖和頸、腰椎為主

晨僵 大于1小時 很少超過30分鐘

類風(fēng)濕因子 陽性 陰性

X線表現(xiàn)軟組織腫脹、關(guān)節(jié)間隙變窄骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙變窄

關(guān)節(jié)囊性變、骨破壞性改變 軟骨下骨質(zhì)硬化 第39頁/共52頁OA治療原則-ELUAR2003理想的膝OA治療需藥物和非藥物治療的結(jié)合根據(jù)危險因素、疼痛程度、是否喪失勞動力、炎癥的體征、結(jié)構(gòu)破壞的部位、程度，制定治療方案非藥物治療膝OA包括教育、鍛煉、減重和器械對乙酰氨基酚為首選的口服止痛劑，如有效推薦長期服用外用NSAID和辣椒堿有效、安全第40頁/共52頁對乙酰氨基酚無效者考慮用NSAIDs，有胃腸道危險因素者，用選擇性COX－2抑制劑包括選擇性COX－2抑制劑的NSAID禁忌、無效或不耐受時，選用麻醉性鎮(zhèn)痛藥SYSADOA（氨基葡聚糖、硫酸軟骨素、透明質(zhì)酸、雙醋瑞因）有鎮(zhèn)痛、結(jié)構(gòu)改善作用關(guān)節(jié)痛反復(fù)發(fā)作伴積液時可關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射長效激素持續(xù)頑固性疼痛，殘廢者－關(guān)節(jié)置換OA治療原則-ELUAR2003第41頁/共52頁骨關(guān)節(jié)炎的治療非藥物治療患者教育社會心理治療物理/職業(yè)治療減重

鍛煉

藥物治療止痛劑

NSAIDs局部外用藥

關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素

關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸

緩解關(guān)節(jié)癥狀的慢作用藥-SYSADOA手術(shù)關(guān)節(jié)鏡灌洗和去除軟骨碎片截骨術(shù)

關(guān)節(jié)置換

第42頁/共52頁非藥物治療患者教育制定自身治療計劃社會支持減重有氧鍛煉計劃物理/職業(yè)治療活動度聯(lián)系肌力強化練習(xí)行走輔助器械支具關(guān)節(jié)保護和能量儲存日?；顒拥妮o助設(shè)施第43頁/共52頁藥物治療口服

對乙酰氨基酚

COX-2特異性抑制劑非選擇性NSAID加上米索前列醇或一種質(zhì)子泵抑制劑其他止痛劑改善病情藥物及軟骨保護劑關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素透明質(zhì)酸局部外用藥第44頁/共52頁局部用藥（1）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸主要作用為保持和潤滑、恢復(fù)滑膜及軟骨的生理屏障作用；抑制炎癥過程、減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滲出、緩解關(guān)節(jié)疼痛。常用施沛特：2ml每周一次,5次為一個療程；