骨質(zhì)疏松癥診斷與防治第1頁/共54頁老人彎腰畸形，并非不可抗拒的生理過程，多是因為骨質(zhì)疏松引起椎體壓縮骨折所致，如生活中合理飲食，注意功能鍛煉，及早預(yù)防，完全可以避免。第2頁/共54頁病例一

女性，75歲，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折,DHS固定術(shù)后11個月,摔傷致左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，第一次手術(shù)后未行抗骨質(zhì)疏松治療。第3頁/共54頁病例一

擇期行左股骨轉(zhuǎn)子間骨折DHS內(nèi)固定術(shù)第4頁/共54頁

女性，71歲，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，股骨近端解剖板固定術(shù)后10個月，摔傷致左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，第一次手術(shù)后未行抗骨質(zhì)疏松治療。左側(cè)行DHS內(nèi)固定病例二第5頁/共54頁病例三

女性，90歲，右側(cè)股骨頸骨折，人工股骨頭置換術(shù)后6個月，摔傷左髖致左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，第一次手術(shù)后未行抗骨質(zhì)疏松治療。左側(cè)行PFNA內(nèi)固定術(shù)第6頁/共54頁這些再次骨折是否可以避免？再次骨折究竟是病人自身的問題，還是我們在初次治療時遺留的問題所導(dǎo)致？這值得我們深思！第7頁/共54頁

其實，都是骨質(zhì)疏松惹的禍！只要及早防治，多數(shù)再發(fā)骨折完全可以避免。第8頁/共54頁2005年韋永中報道：年齡在50-91歲的中老年婦女骨折患者中，未接受正規(guī)的抗骨質(zhì)疏松治療者，1個月至7年間，再發(fā)骨折的發(fā)生率為：髖部再發(fā)骨折率：21％脊柱再發(fā)骨折率：16％肱骨再發(fā)骨折率：16％概率之高，觸目驚心！更可怕的是，隨著老齡化的加劇，生活方式的轉(zhuǎn)變，該比率正在增高！第9頁/共54頁

因此，治療老年骨折，必須高度重視骨質(zhì)疏松的防治，這是一名骨科臨床醫(yī)生的責(zé)任所在。第10頁/共54頁一、什么是骨質(zhì)疏松癥？

世界衛(wèi)生組織（WHO）定義：

骨質(zhì)疏松癥（Osteoporsis）是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。

骨量是指：單位體積內(nèi)，骨礦物質(zhì)（鈣、磷等）和骨基質(zhì)（骨膠原、蛋白質(zhì)、無機鹽等）的含量

第11頁/共54頁一、什么是骨質(zhì)疏松癥？

美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)定義：骨質(zhì)疏松癥是以骨強度下降、骨折風(fēng)險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強度反映骨骼的兩個主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量。

第12頁/共54頁骨質(zhì)疏松癥如何分類?骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類（一）、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥又可分為1、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥2、老年人骨質(zhì)疏松癥3、特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥

（二）、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥指任何影響骨代謝的疾病和藥物導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松第13頁/共54頁原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥多發(fā)生于婦女絕經(jīng)后5-10年內(nèi)；老年骨質(zhì)疏松癥指70歲以后發(fā)生的骨質(zhì)疏松；特發(fā)性主要發(fā)生于青少年，病因尚不明確

第14頁/共54頁二、骨質(zhì)疏松癥的危害

骨質(zhì)疏松的嚴重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折），即在受到輕微創(chuàng)傷或日常活動中即可發(fā)生的骨折。第15頁/共54頁骨質(zhì)疏松性骨折的常見部位及嚴重后果常見部位：脊椎（主要是胸腰椎）、髖部、前臂遠端和肱骨近端。嚴重后果：發(fā)生髖部骨折后1年之內(nèi)，死于各種并發(fā)癥者達20％，而存活者中約50％致殘，生活不能自理，生活質(zhì)量明顯下降。第16頁/共54頁我國面臨的嚴峻問題

骨質(zhì)疏松癥是一種退化性疾病，隨年齡增長，患病風(fēng)險增加。目前，我國60歲以上老齡人口估計有1.73億人，絕對人口數(shù)量最多。調(diào)查顯示2006年全國在50歲以上人群中約6944萬人患有骨質(zhì)疏松癥，約2億1千萬人存在低骨量，而這一數(shù)字隨著老齡化加劇，生活方式的轉(zhuǎn)變，體力勞動的減少，仍在逐年增加！

第17頁/共54頁我國面臨的嚴峻問題

2003年至2006年一次全國性流行病學(xué)調(diào)查顯示：50歲以上人群中，骨質(zhì)疏松癥總患病率為20.7％，男性為14.4％，60歲以上人群的患病率明顯高于此。在我國，女性發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險性（40％）高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌的總和，男性（13％）則高于前列腺癌。第18頁/共54頁但是骨質(zhì)疏松癥并不可怕盡早預(yù)防可以避免骨質(zhì)疏松即使發(fā)生過骨質(zhì)疏松性骨折，只要采取適當?shù)闹委熑钥捎行Ы档驮俅喂钦鄣娘L(fēng)險第19頁/共54頁骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn)是什么？疼痛脊柱變形發(fā)生脆性骨折這三項是骨質(zhì)疏松癥最典型的臨床表現(xiàn)第20頁/共54頁臨床表現(xiàn)疼痛患者可有腰背痛或周身骨骼疼痛，負荷增加時疼痛加重或活動受限，嚴重時翻身、起坐及行走困難脊柱變形嚴重骨質(zhì)疏松病人可有身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸展受限骨折嚴重者行走即可導(dǎo)致髖部骨折，摔倒后易導(dǎo)致椎體及髖部骨折。骨質(zhì)疏松性骨折多發(fā)于脊柱、髖部、前臂遠端、肱骨近端；發(fā)生過一次骨折后，發(fā)生再次骨折的風(fēng)險明顯增加。第21頁/共54頁診斷標準（一）臨床通用的骨質(zhì)疏松癥診斷指標是：

發(fā)生了脆性骨折及/或骨密度下降第22頁/共54頁診斷標準（二）1、脆性骨折發(fā)生了脆性骨折可立即診斷為骨質(zhì)疏松癥2、骨密度測定（BMD）雙能X線吸收測定法，是目前國際學(xué)術(shù)界公認的測量骨密度的金標準，通常用T-Score（T值）表示。臨床常用的測量部位是L1至L4椎體及髖部正常值：T值≥-1.0

骨量低下或骨量減少：-2.5≤T值＜-1.0

骨質(zhì)疏松：T值≤-2.5

重度骨質(zhì)疏松：T值≤-2.5，同時伴有一處或多處骨折上述兩項中的任何一項都可以確診骨質(zhì)疏松癥第23頁/共54頁（三）什么是骨密度？為什么骨密度測定可以作為診斷標準？

骨密度是指：單位體積（體積密度）或者單位面積（面積密度）的骨量第24頁/共54頁（三）為什么骨密度測定可以作為診斷標準？

依據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院骨質(zhì)疏松癥的定義：骨質(zhì)疏松癥，是以骨強度下降、骨折風(fēng)險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病。骨質(zhì)疏松與骨強度下降密切相關(guān)，而骨強度是由骨密度和骨質(zhì)量所決定，其中骨密度約反映骨強度的70％，故而，骨密度可以作為骨質(zhì)疏松癥的診斷標準。第25頁/共54頁那些是患骨質(zhì)疏松癥的高危人群？骨質(zhì)疏松癥的影響因素第26頁/共54頁那些是患骨質(zhì)疏松癥的高危人群？

國際骨質(zhì)疏松癥基金會（IOF）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險一分鐘測試題：1、65歲以上女性和70歲以上的男性2、45歲前絕經(jīng)的女性或連續(xù)12個月以上沒有月經(jīng)的女性（妊娠除外）3、每天抽煙超過20支或經(jīng)常大量飲酒者4、連續(xù)3個月以上服用“可的松、強的松”等激素類藥品者5、經(jīng)常腹瀉、陽痿或缺乏性欲者6、身高比年輕時降低超過3cm者7、父母有脆性骨折史者

符合以上任何一項者即為危險對象，日常生活中需高度警惕骨質(zhì)疏松癥，必要時應(yīng)進行骨密度測定

第27頁/共54頁該如何預(yù)防與治療？完整的骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略包括：基礎(chǔ)措施、藥物干預(yù)及康復(fù)治療。第28頁/共54頁骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防分為兩級一、骨質(zhì)疏松癥的初級預(yù)防：指尚無骨質(zhì)疏松，但具有骨質(zhì)疏松癥危險因素者，應(yīng)防止其發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥，并避免發(fā)生第一次骨折二、骨質(zhì)疏松癥的二級預(yù)防：指已有骨質(zhì)疏松癥，T值≤-2.5或已發(fā)生過脆性骨折者，其預(yù)防和治療的最終目的是避免發(fā)生骨折或再次骨折。第29頁/共54頁預(yù)防與治療的措施（一）基礎(chǔ)措施（二）藥物干預(yù)第30頁/共54頁（一）基礎(chǔ)措施內(nèi)容：

1、調(diào)整生活方式⑴富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食⑵適當戶外活動⑶避免嗜煙、酗酒和慎用影響骨代謝的藥物（激素等）⑷針對老人采取防止跌倒的各種措施2、骨健康基本補充劑（包括補充鈣劑及維生素D）第31頁/共54頁如何補充鈣劑（1）鈣劑：我國營養(yǎng)學(xué)會制定成人每日鈣攝入量為800mg，絕經(jīng)后婦女及老年人為1000mg。調(diào)查顯示，我國老人每日從飲食中獲鈣約400mg,故每日應(yīng)補充的元素鈣量為500-600mg但是單純補鈣不可代替其他抗骨質(zhì)疏松藥物的治療；應(yīng)避免超大劑量補鈣在增加腎結(jié)石和心血管疾病的風(fēng)險；且高血鈣患者忌用

第32頁/共54頁如何補充維生素D（2）維生素D可以促進鈣的吸收，缺乏維生素D可導(dǎo)致甲狀旁腺功能亢進，增加骨吸收，引起或加重骨質(zhì)疏松。成人推薦劑量為200單位（5微克）每天，老年人因缺乏日照及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏，推薦劑量為400-800單位（10-20微克）每天。維生素D用于治療骨質(zhì)疏松時，劑量可增加至800-1200單位，且可與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。

第33頁/共54頁維生素D是否要一直補充？國際骨質(zhì)疏松基金會建議補充維生素D3-4個月后要復(fù)查血清25-羥維生素D（25（OH）D）；老人達到理想水平(≥75nmol/L)以后，不需要重復(fù)檢查及治療第34頁/共54頁（二）藥物干預(yù)適應(yīng)證具備以下情況之一者，需考慮藥物治療⑴確診骨質(zhì)疏松癥者，無論是否有過骨折⑵骨量低下（-2.5≤T值＜-1.0）并存在一項以上危險因素者，無論是否有過骨折第35頁/共54頁抗骨質(zhì)疏松藥物抗骨質(zhì)疏松藥物的主要作用機制為：抑制骨吸收、促進骨形成；其療效評價主要是能否提高骨量和骨質(zhì)量，最終降低骨折風(fēng)險。第36頁/共54頁國內(nèi)已批準上市的抗骨質(zhì)疏松藥物共如下9類：1、雙磷酸鹽類2、降鈣素類3、雌激素類4、甲狀旁腺激素類似物5、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類（SERMs）6、鍶類7、活性維生素D8、維生素K（四烯甲萘醌）9、植物雌激素第37頁/共54頁常用的為1、雙磷酸鹽類2、降鈣素類3、活性維生素D第38頁/共54頁1、雙磷酸鹽類5種藥物作用機制為：抑制破骨細胞功能，抑制骨吸收

①阿侖膦酸鈉適用于絕經(jīng)后和激素類骨質(zhì)疏松癥70mgqw，或10mgqd空腹，po②依替膦酸鈉0.2gbidpo③利塞膦酸鈉5mgqdpo或35mgqwpo，空腹服用④伊班膦酸鈉2mg溶于250ml水中，靜滴2小時以上，每3個月一次⑤唑來膦酸鈉注射液5mg溶于250ml鹽水中，靜滴15分鐘以上，每年一次

第39頁/共54頁阿侖膦酸鈉圖片第40頁/共54頁1、雙磷酸鹽類的副作用1、胃腸道反應(yīng)；

2、靜滴后可引起一過性發(fā)熱、骨或肌肉疼痛，3天后可緩解；

3、下頜骨壞死，概率極低，故嚴重口腔疾病或許接受牙科手術(shù)者不建議使用。為提高雙磷酸鹽類藥物的安全性，多數(shù)專家建議使用期限不超過3-5年。第41頁/共54頁2、降鈣素類2種藥物作用機制：抑制破骨細胞活性和減少破骨細胞數(shù)量；

特點：可緩解骨痛，更適合有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松癥患者

第42頁/共54頁2、降鈣素類使用方法

①鮭魚降鈣素：鼻噴劑：200IUqd;

注射劑：50IU肌注或皮下注射，每周2-7次②鰻魚降鈣素：每周20IU，肌注第43頁/共54頁3、雌激素類

需嚴格把握適應(yīng)癥，權(quán)衡利弊，治療方案個性化。絕經(jīng)早期（60歲）開始使用，收益更大風(fēng)險更小。第44頁/共54頁4、甲狀旁腺激素類似物

促進骨形成藥物的代表，國外已批準用于治療嚴重骨質(zhì)疏松癥，國內(nèi)即將上市。

20微克qd,皮下注射。用藥期間檢測血鈣水平，防止高鈣血癥，用藥時間不宜超過2年第45頁/共54頁5、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類（SERMs）

作用機制：抑制骨吸收

典型藥物：雷洛昔芬

用法：60mgpoqd

注意：國外報道有輕度增加靜脈栓塞的危險性，有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者禁用。第46頁/共54頁6、鍶類國內(nèi)已批準上市

作用機制：抑制骨吸收，促進骨形成典型藥物：鍶鹽雷奈酸鍶用法：2gqd進食晚飯后2小時服用

注意：具有較高的靜脈血栓風(fēng)險患者慎用第47頁/共54頁7、活性維生素D

作用機制：抑制骨吸收，促進骨形成

特點：更適用于老年人、腎功能不全及1a