髖關(guān)節(jié)課程03手術(shù)顯露和關(guān)閉傷口第1頁/共56頁人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)入路選擇的原則容易顯露髖臼及股骨近端，可上下延長對神經(jīng)沒有損傷----神經(jīng)間隙入路對肌肉或肌腱沒有影響----肌肉間隙入路利于各種假體正確安放利于下肢長度對比利于功能恢復并發(fā)癥少第2頁/共56頁前方入路側(cè)方入路后方入路特殊入路髖關(guān)節(jié)手術(shù)入路第3頁/共56頁前方入路側(cè)方入路

后方入路特殊入路髖關(guān)節(jié)手術(shù)入路第4頁/共56頁人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)入路的選擇后側(cè)入路的發(fā)展VonLangenbeck’s（1878）Kocher(1907)血腥Gibson’s（1949)從大粗隆上剝離臀大、中、小肌Moore’s（1957）嚴格保留外展肌要求顯露坐骨神經(jīng)改良Moore’s縮短長度；不向后彎第5頁/共56頁人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)入路的選擇后外側(cè)入路真正保留外展肌，最常用優(yōu)點：術(shù)后臀中肌無力極少；并發(fā)癥少可任意延長，適合初次和翻修缺點：脫位率高：4.7%改進：后側(cè)軟組織修補使脫位率低于1%第6頁/共56頁后方入路第7頁/共56頁臀大肌股外側(cè)肌闊筋膜后方入路第8頁/共56頁臀中肌肌腱髂筋束外旋短肌大轉(zhuǎn)子股外側(cè)肌髂筋束臀大肌外旋肌表面脂肪股方肌后方入路第9頁/共56頁臀中肌肌腱股外側(cè)肌股方肌髂筋束閉孔外肌閉孔內(nèi)肌和上下孖肌犁狀肌臀大肌內(nèi)旋顯露外旋短肌群第10頁/共56頁臀中肌大轉(zhuǎn)子股方肌犁狀肌上孖肌下孖肌閉孔內(nèi)肌坐骨結(jié)節(jié)坐骨神經(jīng)離斷位置內(nèi)旋坐骨神經(jīng)顯露外旋短肌群第11頁/共56頁臀大肌臀中肌關(guān)節(jié)囊股外側(cè)肌股方肌髂筋束外旋短肌切斷外旋短肌群第12頁/共56頁外旋短肌臀大肌關(guān)節(jié)囊股骨頭和頸股外側(cè)肌股方肌髂筋束臀大肌切開關(guān)節(jié)囊第13頁/共56頁髂腰肌股外側(cè)肌切斷的臀大肌肌腱髂筋束臀大肌切斷的股方肌切斷股方肌股骨側(cè)肌止部，擴大顯露第14頁/共56頁后方入路：脫位第15頁/共56頁后方入路采用最為廣泛。不截斷大轉(zhuǎn)子，不影響外展功能，操作方便，軟組織損傷小，出血少，異位骨化少，術(shù)后康復快。有后關(guān)節(jié)囊和短外旋肌有攣縮者，不宜采用術(shù)后脫位率相對較高第16頁/共56頁后側(cè)入路關(guān)鍵點適當松解確保暴露不要讓髖臼銼接觸股骨確認髖臼的邊緣明確股骨轉(zhuǎn)子窩修復外旋肌和關(guān)節(jié)囊第17頁/共56頁前方入路

側(cè)方入路后方入路特殊入路髖關(guān)節(jié)手術(shù)入路第18頁/共56頁人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)入路的選擇前外側(cè)入路（Watson-Jones，1938）通過臀中肌與闊筋膜張肌間隙優(yōu)點：對外展肌侵擾小，脫位率低缺點：對股骨近端顯露不佳、假體安裝困難非真正神經(jīng)間隙入路很少用于關(guān)節(jié)置換改進：增加顯露Harris：游離股直肌腱，游離部分股外側(cè)肌Müller：部分剝離臀中肌Mini切口：近端向后傾斜20-300，臀中肌前部需要游離第19頁/共56頁人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)入路的選擇直接外側(cè)入路（Hardinge1982）從大粗隆剝離40%的前側(cè)外展肌優(yōu)點：脫位率低對精神異常、老年體型偏大、需前移大轉(zhuǎn)子或股骨骨質(zhì)條件差、不能承受后方入路股骨內(nèi)外旋產(chǎn)生的扭曲應力缺點：中重度跛行11.6%2.5%嚴重異位骨化改進：做大粗隆滑移截骨Dall改良、Head改良（更適合翻修）等第20頁/共56頁外側(cè)入路McFarlandB,OsborneG:基于Kocher方法的改良髖關(guān)節(jié)入路。JBJS36B:364:1954HardingeK髖關(guān)節(jié)直接外側(cè)入路。JBJS,64B:17,1982第21頁/共56頁側(cè)方入路第22頁/共56頁臀中肌肌腱闊筋膜張肌側(cè)方入路第23頁/共56頁闊筋膜淺表血管闊筋膜張肌臀中肌股外側(cè)肌附著部側(cè)方入路第24頁/共56頁闊筋膜淺表血管闊筋膜張肌臀中肌股外側(cè)肌附著部側(cè)方入路第25頁/共56頁臀上神經(jīng)臀中肌第26頁/共56頁闊筋膜張肌臀中肌臀小肌關(guān)節(jié)囊股外側(cè)肌大轉(zhuǎn)子5公分側(cè)方入路第27頁/共56頁關(guān)節(jié)囊大轉(zhuǎn)子臀中肌闊筋膜張肌股外側(cè)肌側(cè)方入路第28頁/共56頁股外側(cè)肌大轉(zhuǎn)子臀中肌股骨頸關(guān)節(jié)囊側(cè)方入路第29頁/共56頁髖臼髂腰肌股外側(cè)肌大轉(zhuǎn)子股骨頭側(cè)方入路第30頁/共56頁術(shù)后脫位發(fā)生率要少于后方入路不損傷坐骨神經(jīng)適用于大部分髖手術(shù)，切口遠端可延伸可結(jié)合大轉(zhuǎn)子截骨特別適合有高脫位風險的病人，如帕金森癥、痙攣、癡呆或股骨頸骨折病人側(cè)方入路第31頁/共56頁對髖臼后方組織暴露效果不佳異位骨化不適合先天髖臼發(fā)育不良，翻修容易出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)外展乏力損傷臀上神經(jīng)可能側(cè)方入路第32頁/共56頁闊筋膜闊筋膜張肌關(guān)節(jié)囊股直肌肌腱股外側(cè)肌臀中肌大轉(zhuǎn)子股外側(cè)肌臀中肌側(cè)方入路結(jié)合大轉(zhuǎn)子截骨，方法一臀中肌關(guān)節(jié)囊大轉(zhuǎn)子股直肌股外側(cè)肌梨狀肌大轉(zhuǎn)子第33頁/共56頁臀中肌大轉(zhuǎn)子股外側(cè)肌短外旋肌臀中肌大轉(zhuǎn)子股外側(cè)肌股骨后關(guān)節(jié)囊短外旋肌盂唇股方肌側(cè)方入路結(jié)合大轉(zhuǎn)子截骨，方法二第34頁/共56頁

可允許髖關(guān)節(jié)前后脫位，手術(shù)視野好。另外通過改變術(shù)后大轉(zhuǎn)子固定位置，可以調(diào)整外展肌張力。缺點易造成大轉(zhuǎn)子不愈合等，這在翻修術(shù)病人中更為常見。側(cè)方入路結(jié)合大轉(zhuǎn)子截骨第35頁/共56頁

前方入路

側(cè)方入路后方入路特殊入路髖關(guān)節(jié)手術(shù)入路第36頁/共56頁人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)入路的選擇前方入路（Smith-Petersen)由縫匠肌、股直?。ü缮窠?jīng)支配）與闊筋膜張肌、臀小肌、臀中?。ㄍ紊仙窠?jīng)）間隙優(yōu)點：真正的神經(jīng)間隙入路缺點：對髖臼后側(cè)顯露有限制危險結(jié)構(gòu)是股外側(cè)皮神經(jīng)及旋股外側(cè)動脈的升支游離腹股溝韌帶、骨膜下剝離髂腰肌，影響外展肌力有異位骨化風險第37頁/共56頁人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)入路的選擇直接前方入路（DirectAnteriorApproach)真正的神經(jīng)間隙入路和肌肉間隙入路優(yōu)點：保護臀中?。槐Ｗo后側(cè)軟組織康復容易而快速缺點：闊筋膜張肌有可能損傷有股外側(cè)皮神經(jīng)受損的危險股骨擴髓困難，尤其是使用直柄假體在復雜、肥胖、肌肉強壯以及短頸患者困難第38頁/共56頁前方入路第39頁/共56頁髂前上棘前方入路（Smith-Petersen）第40頁/共56頁闊筋膜張?。ㄍ紊仙窠?jīng)）縫匠肌（股神經(jīng)）臀中?。ㄍ紊仙窠?jīng)）股直?。ü缮窠?jīng)）前方入路（Smith-Petersen）第41頁/共56頁股外側(cè)皮神經(jīng)縫匠肌闊筋膜張肌前方入路（Smith-Petersen）第42頁/共56頁闊筋膜張肌縫匠肌前方入路（Smith-Petersen）第43頁/共56頁闊筋膜張肌縫匠肌前方入路（Smith-Petersen）第44頁/共56頁闊筋膜張肌闊筋膜張肌縫匠肌股直肌旋股外側(cè)動脈升支臀中肌闊筋膜張肌股直肌臀中肌關(guān)節(jié)囊前方入路（Smith-Petersen）第45頁/共56頁髂腰肌前關(guān)節(jié)囊闊筋膜張肌臀中肌臀小肌股直肌縫匠肌闊筋膜張肌關(guān)節(jié)囊髂骨前方入路（Smith-Petersen）第46頁/共56頁關(guān)節(jié)囊打開股骨頸前方入路（Smith-Petersen）第47頁/共56頁除非部分臀中肌髂骨附著處得到離斷，或者附加轉(zhuǎn)子截骨，該入路對髖關(guān)節(jié)的顯露不是十分理想股直肌切斷？股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，旋股外側(cè)動脈出血前方入路（Smith-Petersen）第48頁/共56頁小切口（微創(chuàng)）6厘米10公分以內(nèi)（定義？）經(jīng)肌肉神經(jīng)間隙？第49頁/共56頁臀中肌闊筋膜張肌縫匠肌髂腰肌臀小肌大轉(zhuǎn)子臀中肌臀大肌股直肌縫匠肌股直肌闊筋膜張肌小切口（微創(chuàng)）第50頁/共56頁人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)入路的選擇雙切口入路—Mears提出兩個切口前側(cè)皮膚為縫匠肌與闊筋膜張肌間深部為股直肌與股外側(cè)肌間隙

后側(cè)經(jīng)臀大肌從臀中肌前進入梨狀窩優(yōu)點：切口小，恢復快缺點：時間長，需要透視股骨近端顯露不好，假體選擇少可能損傷外展肌第51頁/共56