2011-4-13

纖維肌痛綜合征的診斷和治療編輯課件1990年ACR分類標(biāo)準(zhǔn)

臨床癥狀：全身廣泛性疼痛，持續(xù)≥3個月（軀體兩側(cè)、腰部以上和以下、中軸）體征：陽性壓痛點(diǎn)≥11個（18個特定壓痛點(diǎn)）（4kg的力量按壓）敏感性88.4%，特異性88.1%編輯課件壓痛點(diǎn)（18個）編輯課件疾病背景流行病學(xué)：美國人群患病率2％，女性3.4％、男性0.5％中國缺乏流行病學(xué)資料女性：男性=8-9：1集中于25-65歲之間編輯課件“病”？或“非病”？

1）垃圾桶-所有慢性不適？

2）心理疾病？

3）詐病或疑病？

編輯課件“我改變主意了！”“當(dāng)時，我們中的一些人認(rèn)為，我們竟然識別出了一種疾病，而實(shí)際情況顯然并非如此”“這種狀況是人體對壓力、抑郁以及經(jīng)濟(jì)和社交焦慮作出的一種反應(yīng)”“對纖維肌痛綜合征的診斷反而會使情況變得更糟，這樣會使患者整天想著自己是個病人，會對他們的生活產(chǎn)生陰影”

---美國風(fēng)濕性疾病數(shù)據(jù)庫主任FrederickWolfe編輯課件WHYNOT?主觀癥狀為主:全身廣泛性疼痛以及明顯軀體不適，常伴有疲勞、睡眠障礙、晨僵以及抑郁、焦慮等精神癥狀

缺乏特異性、客觀指標(biāo)“認(rèn)知-行為假說”:認(rèn)為該綜合征是患者對自己所虛擬的軀體疾病的一系列心理反應(yīng)，而不存在軀體器質(zhì)性異常。編輯課件客觀證據(jù)肌肉B超：血流減少FMRI異常：額葉皮質(zhì)、杏仁核、海馬和扣帶回等激活反應(yīng)異常，以及相互之間的纖維聯(lián)絡(luò)異常。編輯課件客觀證據(jù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性疼痛致神經(jīng)重塑疼痛處理功能障礙5-羥色胺代謝異常自主神經(jīng)功能紊亂神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂應(yīng)激反應(yīng)障礙激素軸的功能紊亂睡眠障礙肌肉骨骼系統(tǒng)損傷細(xì)胞因子調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)的紊亂精神或心理障礙生理心理社會因素編輯課件壓痛點(diǎn)與腧穴、經(jīng)絡(luò)對應(yīng)表唐倩、方勇飛：纖維肌痛綜合征的經(jīng)絡(luò)辨治

編輯課件風(fēng)池GB20天柱BL10肩井GB21曲垣SI13曲池LI11阿是穴環(huán)跳GB30曲泉LR8神藏KI25李霽等：FMS壓痛點(diǎn)與中醫(yī)穴位對照編輯課件2010ACR新標(biāo)準(zhǔn)

這個標(biāo)準(zhǔn)不是為了替代1990年ACR分類標(biāo)準(zhǔn)而是考慮到現(xiàn)實(shí)情況，因?yàn)樵诔跫夅t(yī)療保健單位在臨床診斷中不包含壓痛點(diǎn)計(jì)數(shù)或常常沒有進(jìn)行壓痛點(diǎn)計(jì)數(shù)另一方面，現(xiàn)在對纖維肌痛的認(rèn)知問題的重要性和軀體癥狀的認(rèn)識都有增加這個標(biāo)準(zhǔn)能將88.1%的ACR1990年標(biāo)準(zhǔn)分類的纖維肌痛綜合征得到正確分類問題：過于繁瑣？？編輯課件2010ACR纖維肌痛綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合下列三個條件

1.彌漫疼痛指數(shù)（WPI）≥7和癥狀嚴(yán)重（SS）積分≥5；或WPI3-6和SS積分≥9

2.癥狀持續(xù)相同的水平至少3個月

3.患者沒有其他可以解釋疼痛的疾病

編輯課件彌漫疼痛指數(shù)（WPI）患者過去一周疼痛部位的數(shù)量（評分在0和19之間）上肢帶骨，左側(cè)

髖（臀部，轉(zhuǎn)子），左側(cè)

上肢帶骨，右側(cè)

髖（臀部，轉(zhuǎn)子），右側(cè)

上臂，左側(cè)

大腿，左側(cè)

上臂，右側(cè)

大腿，右側(cè)

前臂，左側(cè)

小腿，左側(cè)

前臂，右側(cè)

小腿，右側(cè)

頜，左側(cè)上背部頸頜，右側(cè)下背部胸部腹部

編輯課件癥狀嚴(yán)重（SS）積分疲勞；醒來萎靡不振；認(rèn)知癥狀上述3個癥狀的積分加軀體癥狀積分（總分0-12分）一周前癥狀的嚴(yán)重程度：0=無；1=輕微問題，2=中等問題；3=嚴(yán)重，彌漫，持續(xù)，影響生活

是否有總體軀體癥狀0=無；1=輕微癥狀，2=中等量癥狀；3=大量癥狀編輯課件可能的軀體癥狀

肌痛，腸易激綜合征，疲乏/累，思維或記憶問題，肌無力，頭痛，腹部痛/痛性痙攣，眩暈，失眠，抑郁，便秘，上腹部痛，惡心，神經(jīng)質(zhì)，胸痛，視物模糊，發(fā)熱，腹瀉，口干，瘙癢，哮鳴，雷諾現(xiàn)象，蕁麻疹/風(fēng)團(tuán)，耳鳴，嘔吐，胃灼熱，口腔潰瘍，沒有味覺或味覺改變，癲癇，眼干，呼吸急促，沒有食欲，疹，光敏，聽覺障礙，容易碰傷，脫發(fā)，小便頻數(shù)，尿痛，膀胱痙攣編輯課件治療非藥物治療：

病人宣教、認(rèn)知行為治療、水浴療法、功能鍛煉、針灸、按摩等藥物治療：

抗抑郁藥、第二代抗驚厥藥、鎮(zhèn)痛藥、非麥角堿類選擇性多巴胺D2和D3受體激動劑、鎮(zhèn)靜藥等多學(xué)科聯(lián)合治療

美國疼痛協(xié)會推薦：病人宣教、認(rèn)知行為治療、功能鍛煉以及藥物治療等多學(xué)科聯(lián)合治療Goldenberg,DL.etal.JAMA;2004;292:2388-2395.

編輯課件治療非藥物治療：

病人宣教、認(rèn)知行為治療、水浴療法、功能鍛煉、針灸、按摩等藥物治療：

抗抑郁藥、第二代抗驚厥藥、鎮(zhèn)痛藥、非麥角堿類選擇性多巴胺D2和D3受體激動劑、鎮(zhèn)靜藥等多學(xué)科聯(lián)合治療

美國疼痛協(xié)會推薦：病人宣教、認(rèn)知行為治療、功能鍛煉以及藥物治療等多學(xué)科聯(lián)合治療Goldenberg,DL.etal.JAMA;2004;292:2388-2395.

編輯課件病人宣教病人宣教（Ⅱb級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，A級推薦）可幫助患者提高自我效驗(yàn)?zāi)芰Γ徑獍Y狀，提高生活質(zhì)量醫(yī)患溝通，知識講座，宣傳手冊，患者間交流討論等編輯課件認(rèn)知行為治療和執(zhí)行功能治療認(rèn)知行為治療（cognitivebehavioraltherapy）和執(zhí)行功能治療（operantbehavioraltherapy）Ⅰb級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，A級推薦，通過改善認(rèn)知及執(zhí)行能力，間接緩解疼痛、疲勞，調(diào)節(jié)情緒及機(jī)體功能CBT、OBT治療方案必須在風(fēng)濕科醫(yī)生以及精神心理科醫(yī)生共同參與下針對個體制定THIEMEk.etal.Arthritis&Rheumatism;2007;57:830–836編輯課件緩解疼痛、疲勞癥狀，提高生活質(zhì)量，可聯(lián)合藥物治療或其他非藥物治療（Ⅱb級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，A級推薦）

水浴療法

（balneotherapy）

Evcik,D.etal.RheumatolInt;2002;22:56–9

編輯課件功能鍛煉

需氧運(yùn)動（AerobicExercise）和力量訓(xùn)練（strengthtraining）（Ⅱb級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，B級推薦）

緩解疼痛、疲勞，減少壓痛點(diǎn)數(shù)目，改善患者自身感覺RCT研究發(fā)現(xiàn)，給予患者個體化的需氧運(yùn)動12周，患者疼痛緩解，自我評估明顯改善，體檢壓痛點(diǎn)減少，F(xiàn)IQ評分下降Richards,SC.,etal.BrMedJ;2002;325:185–188

編輯課件針灸理療臨床回顧性研究報道，針灸治療近、遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于阿米替林電刺激臨床回顧性研究報道，經(jīng)皮電刺激或電針刺激穴位治療FMS，療效優(yōu)于阿米替林按摩、推拿等通過三步推拿法配合教育指導(dǎo)、體育鍛煉治療FMS，療效滿意局部痛點(diǎn)封閉，低、中頻電療法等GuoXJ，etal.ZhongguoZhenJiu;2003;23:653－655.

GuoY,etal.ZhongguoZhenJiu;2005;25:98-100.

房敏等.按摩與導(dǎo)引；2006,22:27－28

編輯課件治療非藥物治療：

病人宣教、認(rèn)知行為治療、水浴療法、功能鍛煉、針灸、按摩等藥物治療：

抗抑郁藥、第二代抗驚厥藥、鎮(zhèn)痛藥、非麥角堿類選擇性多巴胺D2和D3受體激動劑、鎮(zhèn)靜藥等多學(xué)科聯(lián)合治療

美國疼痛協(xié)會推薦：病人宣教、認(rèn)知行為治療、功能鍛煉以及藥物治療等多學(xué)科聯(lián)合治療Goldenberg,DL.etal.JAMA;2004;292:2388-2395.

編輯課件抗抑郁藥（antidepressants）三環(huán)類抗抑郁藥抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)神經(jīng)末梢對NE和5-HT的重吸收，使突觸間隙內(nèi)二者含量增加，抑制痛覺傳導(dǎo)，緩解疼痛，并調(diào)節(jié)睡眠，改善情緒不良反應(yīng)包括抗膽堿能作用，抗組胺、抗腎上腺素能作用，如嗜睡、口干、頭暈、心動過速、惡心、消化不良、乏力等Amitriptyline（阿米替林）10mgqhs/25mgqhs-50mgqhs

編輯課件抗抑郁藥5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）：氟西汀5-HT和NE再攝取抑制劑（SNRIs）：Milnacipran（米拉普倫）5-羥色胺受體拮抗劑：Tropisetron（托吡西?。?/p>

編輯課件Duloxetine（度洛西汀）Cymbalta（欣百達(dá)）2008年美國FDA批準(zhǔn)用于治療FMS選擇性抑制神經(jīng)元對5-HT和NE的再攝取，增加突觸間隙濃度，促進(jìn)突觸傳遞功能；調(diào)節(jié)情緒，改善疼痛及全身不適癥狀，明顯降低患者FIQ、VAS評分不良反應(yīng)較少，包括失眠、口干、便秘、性功能障礙、惡心及煩躁不安、心率增快、血脂升高等劑量：30mg，qd/60mg，qd-60mg，bid編輯課件抗驚厥藥Pregabalin（普瑞巴林）：PfizerLyrica第二代抗驚厥藥2007年首個經(jīng)美國FDA批準(zhǔn)用于治療FMS的藥物藥理作用：神經(jīng)遞質(zhì)GABA類似物，特異性抑制突觸前膜電壓依賴性鈣通道，減少鈣離子內(nèi)流，抑制神經(jīng)元興奮性不良反應(yīng)：頭暈（49.2%）、嗜睡（28%）、體重增加、水腫等，輕、中度，呈劑量相關(guān)性劑量：50mg，tid/100mg，tid/150mg，tid

編輯課件鎮(zhèn)痛藥非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥－曲馬多競爭性結(jié)合中樞ｕ-阿片受體，抑制5-HT和NE再攝取；升高疼痛閾值，緩解疼痛主要不良反應(yīng)即藥物耐受或依賴劑量：50mg，tid-100mg，tid阿片類藥物不同程度緩解疼痛，可能對FMS有效因藥物耐受、成癮等嚴(yán)重不良反應(yīng)不推薦使用NSAIDs（Ⅳ級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，C級推薦）

常作為輔助用藥，改善FMS疼痛目前無單藥治療的循證醫(yī)學(xué)資料編輯課件常用藥物多巴胺3受體拮抗劑：Pramipexole（普拉克索）單胺氧化酶抑制劑：Moclobemid（嗎氯貝胺）肌松藥：Cyclobenzaprine（環(huán)苯扎林）鎮(zhèn)靜劑：安眠藥

編輯課件藥物治療面臨的問題

候選的藥物多，效果顯著的藥物有限不良反應(yīng)相對較多編輯課件治療非藥物治療：

病人宣教、認(rèn)知行為治療、水浴療法、功能鍛煉、針灸、按摩等藥物治療：

抗抑郁藥、第二代抗驚厥藥、鎮(zhèn)痛藥、非麥角堿類選擇性多巴胺D2和D3受體激動劑、鎮(zhèn)靜藥等多學(xué)科聯(lián)合治療

美國疼痛協(xié)會推薦：病人宣教、認(rèn)知行為治療、功能鍛煉以及藥物治療等多學(xué)科聯(lián)合治療Goldenberg,DL.etal.JAMA;2004;292:2388-2395.

編輯課件多學(xué)科聯(lián)合治療美國疼痛協(xié)會推薦病人宣教、認(rèn)知行為治療、功