循證醫(yī)學(xué)第一節(jié)：緒論第二節(jié)：循證醫(yī)學(xué)——證據(jù)第三節(jié)：檢索策略與技巧第一節(jié)：緒論循證醫(yī)學(xué)——背景20世紀(jì)80年代后，科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)一些過去認(rèn)為有效的療法，實際上是無效的甚至是有害的。例1：高血壓的治療：硝苯地平等第一代鈣離子拮抗劑一直被認(rèn)為是一種安全有效的降壓藥。甚至推廣應(yīng)用于急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛和心力衰竭。多個隨機對照臨床試驗的分析表明，大劑量使用，病人有發(fā)生心肌梗死及死亡的危險，而且劑量越大，危險性增加越明顯。一種已被廣泛應(yīng)用20年的藥物，最終才被認(rèn)識到其安全性存在問題。例1：調(diào)脂治療：他汀類藥物出現(xiàn)，被醫(yī)界稱之為血脂革命或他汀革命。但90年代初之前，調(diào)脂治療對冠心病的效果存在爭議。圍繞這個問題，開展了大量的大樣本RCT。其中最重要的是蘇格蘭西部冠心病預(yù)防研究(W0SC0PS)、斯堪的那維亞辛伐他汀生存研究(4S)、膽固醇與復(fù)發(fā)事件試驗(CARE)缺血性疾病中長期應(yīng)用帕伐他汀的試驗(LIPID)。結(jié)果證實此類調(diào)脂藥可使LDL膽固醇水平下降20％以上，使冠心病死亡危險降低約25％。尤其4S試驗還表明在提高生存率的同時，服用辛伐他汀并未增加非冠心病或非心臟病死亡事件(如腫瘤、非正常死亡)，而且該藥的安全性也得到了進(jìn)一步證明。故從90年代中期開始使用他汀類調(diào)脂藥治療冠心病。例如3：心肌梗死后室性心律失常是否應(yīng)常規(guī)應(yīng)用Ⅰ類抗心律失常藥。過去的臨床藥理研究證實恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(Flecainide)能降低急性心肌梗死患者室性心律失常的發(fā)生率。1987年-1988年歐美多中心對2315名患者進(jìn)行了著名的“心律失常抑制試驗”，結(jié)果表明服藥組患者的病死率(4.5%)顯著高于服用安慰劑的對照組(1.2%，p<0.05)。從而否定了這一療法，美國隨即禁止了恩卡尼的生產(chǎn)，并限制了弗尼卡的應(yīng)用。例4：阿司匹林對急性心肌梗死的療效阿司匹林對冠心病心肌梗死的療效直至80年代初仍有較大爭論。歐美等多國組織了ISIS-2（SecondInternationalStudyofInfarctSurvival）多中心臨床試驗，觀察了17000例病人，結(jié)果證實口服阿司匹林（162.5mg/d*4周）可顯著降低AMI患者發(fā)生心肌梗死后35天的病死率，減少非致命在梗死。1988年，ISIS-2多中心臨床試驗結(jié)果發(fā)表后，在世界范圍內(nèi)廣泛使用阿司匹林治療急性心肌梗死（AMI），使用率高達(dá)70%-80%，AMI臨床治療水平大大提高。例5：從1950年起，醫(yī)學(xué)教科書推薦利多卡因為心肌梗死后各類室性心律失常的首選藥。1960年-1990年的9項8745人的隨機對照試驗研究表明，該治療無效甚至是可能有害的。循證醫(yī)學(xué)——創(chuàng)始人科克倫(ArchiebaldL.Cochrane,1909～1988)費恩斯坦(AlvanR.Feinstein,1925～)薩科特(DavidL.Sackett,1934～)ArchiebaldL.CochraneArchiebaldL.Cochrane《療效與效益：健康服務(wù)中的隨機對照試驗》（1972年）由于資源終將有限，因此應(yīng)該使用已被恰當(dāng)證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施?！薄皯?yīng)用隨機對照試驗證據(jù)之所以重要，因為它比其他任何證據(jù)來源更為可靠1987年，Cochrane等根據(jù)長達(dá)20年以上對妊娠和分娩后隨訪的大樣本隨機對照的試驗結(jié)果，撰寫的系統(tǒng)評價：肯定了糖皮質(zhì)激素治療有早產(chǎn)傾向的母親有效，減少了歐洲新生兒死亡率的30-50%，從而成為RCT和SR方面的一個真正里程碑，并指出其他專業(yè)也應(yīng)遵循這種方法。（鏈霉素）Cochrane的三句名言：有效的治療全部免費；隨機化臨床試驗是重要的；所有隨機比較試驗要定期及時地予以整理與歸納，并接受專家們的評估。DavidL.Sackett20世紀(jì)80年代初，他任教于加拿大的麥克瑪斯特大學(xué)（McMasterUniversity），主要從事臨床流行病學(xué)原理與方法的研究與培訓(xùn)。1992年，加拿大McMaster大學(xué)的GordonGuyatt博士首先（GordonGuyatt

）正式提出了“循證醫(yī)學(xué)”概念：Evidence-basedMedicineWorkingGroup.Evidence-BasedMedicine-AnewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine.JAMA,1992,268(17):2420-2425

1993年成立Cochrane協(xié)作網(wǎng)廣泛收集RCT的研究結(jié)果，在嚴(yán)格質(zhì)量評價的基礎(chǔ)上，制作和傳播系統(tǒng)評價1993-1995DavidSackett任Cochrane協(xié)作網(wǎng)首任主席1997年他主編的《循證醫(yī)學(xué)》一書更是被譯為多種文字，在世界范圍內(nèi)被廣泛地閱讀，成為循證醫(yī)學(xué)的圣經(jīng)。最佳證據(jù)臨床醫(yī)生臨床經(jīng)驗和