急性心衰演示文稿目前一頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)分類與定義急性心衰是指心衰的癥狀或體征迅速出現(xiàn)或惡化，是一種威脅生命的臨床情況，常常需要住院治療。慢性心衰穩(wěn)定的門診失代償（緩慢）門診或住院急性心衰失代償（突發(fā)）住院新發(fā)的（15～20%）住院2目前二頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)誘發(fā)因素3目前三頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)分級Killip分級Forrester分級臨床程度分級4目前四頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)Killip分級分級癥狀、體征Ⅰ無心衰Ⅱ有心衰，濕啰音占肺野下1/2，可有奔馬律，胸片肺淤血Ⅲ嚴(yán)重心衰，肺水腫，細(xì)濕啰音超過1/2肺野Ⅳ心源性休克5目前五頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)Forrester分級分級PCWP(mmHg)CI(ml/s/m2)組織灌注狀態(tài)Ⅰ≤18＞36.7無肺淤血，無組織灌注不良Ⅱ＞18＞36.7有肺淤血，無組織灌注不良Ⅲ＜18≤36.7無肺淤血，有組織灌注不良Ⅳ＞18≤36.7有肺淤血，有組織灌注不良6目前六頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)臨床程度分級7目前七頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)預(yù)后急性心衰預(yù)后與原發(fā)病有關(guān)心源性休克死亡率最高，40～60%急性高血壓心衰死亡率很低，多數(shù)可存活出院近一半的急性心衰出院1年內(nèi)會(huì)再住院8目前八頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)評估手段無創(chuàng)檢查心電圖X線動(dòng)脈血?dú)夥治雒}搏血氧飽和度不能測定pCO2和酸度脈搏血氧飽和度在嚴(yán)重低排、血管收縮、休克時(shí)不準(zhǔn)確鈉尿肽：半衰期短；下降30%治療有效超聲心動(dòng)圖9目前九頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)胸片10目前十頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)胸片11目前十一頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)12目前十二頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)13目前十三頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)評估手段無創(chuàng)檢查心電圖X線動(dòng)脈血?dú)夥治雒}搏血氧飽和度不能測定pCO2和酸度脈搏血氧飽和度在嚴(yán)重低排、血管收縮、休克時(shí)不準(zhǔn)確鈉尿肽：半衰期短；下降30%治療有效超聲心動(dòng)圖14目前十四頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)鈉尿肽排除心衰的界值NT-proBNP(pg/mL)BNP(pg/mL)急性心衰＜300＜100慢性心衰＜125＜35ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012.EuropeanHeartjournal.15目前十五頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)是診斷心力衰竭最重要的檢查心臟結(jié)構(gòu)心臟功能：LVEF、舒張功能心臟超聲16目前十六頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)17目前十七頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)經(jīng)胸超聲18目前十八頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)目前十九頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)急性心衰的監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測T、R、HR、BP、血氧、尿量、心電圖不穩(wěn)定的需連續(xù)監(jiān)測SO2有創(chuàng)監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈血壓用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的（IIa，C）肺動(dòng)脈導(dǎo)管（IIb，B）有助于鑒別心肺疾病MS、AR、肺靜脈狹窄心室間互相干擾、氣道壓高、呼吸機(jī)或左室順應(yīng)性差的肺毛細(xì)血管壓不能準(zhǔn)確反應(yīng)左室舒張末壓嚴(yán)重TR時(shí)肺動(dòng)脈導(dǎo)管測定的CO不準(zhǔn)確ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2008.EuropeanHeartjournal.20目前二十頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)治療血氧藥物治療嗎啡袢利尿劑血管加壓素拮抗劑血管擴(kuò)張劑正性肌力藥洋地黃ACEI/ARBsβ受體阻滯劑器械與外科治療IABP機(jī)械通氣超濾心室輔助裝置心臟移植21目前二十一頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)22目前二十二頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)血氧動(dòng)脈血壓飽和度≥95%（COPD應(yīng)＞90%）（I，C）無創(chuàng)通氣禁忌癥不能合作（無意識(shí)、嚴(yán)重認(rèn)知障礙、焦慮）威脅生命的低氧，需要?dú)夤懿骞車?yán)重的阻塞性氣道疾病23目前二十三頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)藥物治療嗎啡建立靜脈通路后，立刻靜脈2.5～5mg監(jiān)測呼吸惡心很普遍低血壓、心動(dòng)過緩、高度AVB、CO2潴留盡早應(yīng)用24目前二十四頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)藥物初始劑量最大單次劑量袢利尿劑布美他尼1.0mg4-8mg呋噻米40mg160-200mg托拉噻米10mg100-200mg噻嗪類利尿劑氯噻嗪500mg1000mg持續(xù)腎單位阻滯氯噻嗪500-1000mg靜注一次或二次加用袢利尿劑一次；每日可多次甲苯喹唑磺胺制劑（美托拉宗或美扎拉宗）2.5-5mg每日口服一次或二次合并應(yīng)用袢利尿劑靜脈滴注布美他尼1mg靜注，然后每小時(shí)0.5-2mg靜滴呋噻米40mg靜注，然后每小時(shí)10-40mg靜滴托拉噻米20mg靜注，然后每小時(shí)5-20mg靜滴靜脈利尿劑25目前二十五頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)靜脈利尿劑袢利尿劑的技巧利尿劑無反應(yīng)：低血壓、嚴(yán)重低鈉血癥、酸中毒靜脈血管擴(kuò)張劑與利尿劑合用能減少利尿劑的用量原則上每日監(jiān)測電解質(zhì)，包括血鈣、磷26目前二十六頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)利尿劑帶來的問題高尿酸血癥/痛風(fēng)別嘌呤醇急性期秋水仙堿緩解癥狀避免NSAIDs腎衰（肌酐或尿素氮明顯升高）脫水心功能惡化腎毒性藥物（NSAIDs、甲氧芐氨嘧啶）停用醛固酮拮抗劑，減量ACEI/ARBs27目前二十七頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)口服利尿劑藥物起始劑量(日)最大劑量(日)作用時(shí)間袢利尿劑呋塞米20～40mg，1～2次600mg6～8h布美他尼0.5～1.0mg，1～2次10mg4～6h托拉塞米10～20mg，1次200mg12～16h噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪25mg，1～2次200mg6～12h吲達(dá)帕胺2.5mg，1次5mg36h保鉀利尿劑*螺內(nèi)酯12.5～25mg，1次50mg?48～72h連續(xù)腎單位阻斷劑氫氯噻嗪25～100mg，1～2次，加袢利尿劑目前二十八頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑適應(yīng)癥劑量主要副作用其它硝酸甘油肺淤血/水腫BP＞90mmHg初始：10-20ug/min最大：200ug/min低血壓頭痛耐藥硝酸異山梨酯肺淤血/水腫BP＞90mmHg初始：1mg/h最大：10mg/min低血壓頭痛耐藥硝普鈉高血壓心衰肺淤血/水腫BP＞90mmHg初始：0.3ug/kg/min最大：5ug/kg/min低血壓異氰酸酯中毒光敏感＜3天rhBNP奈西立肽新活素肺淤血/水腫BP＞90mmHg負(fù)荷：2ug/kg維持：0.01ug/kg/min也可不用負(fù)荷量直接靜滴低血壓療程3天＜7天目前二十九頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)血管擴(kuò)張劑rhBNP（奈西立肽，新活素）不建議與其它血管擴(kuò)張劑聯(lián)合使用以往認(rèn)為奈西立肽緩解肺淤血的效果優(yōu)于傳統(tǒng)血管擴(kuò)張劑，兼具中度利尿作用最新證據(jù)表明，該藥不優(yōu)于其他藥物低血壓和對腎功能的影響等不良反應(yīng)與安慰劑組相比無明顯增加30目前三十頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)正性肌力藥正性肌力藥適用于低SBP、低排的HF快用快停促進(jìn)加速HF病理過程，損傷心肌，增加近期和遠(yuǎn)期死亡率增加房性和室性心律失常的發(fā)生率ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2008.EuropeanHeartjournal.31目前三十一頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)32目前三十二頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)正性肌力藥多巴胺（IIb，C）≤2-3ug/kg/min的多巴胺具有有限的利尿作用小劑量的多巴胺可以和更大劑量的多巴酚丁胺合用ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2008.EuropeanHeartjournal.33目前三十三頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)正性肌力藥米力農(nóng)Ⅲ型磷酸二酯酶抑制劑（PDEIs）能強(qiáng)心、擴(kuò)張外周血管應(yīng)用β受體阻滯劑時(shí)強(qiáng)心作用依然保持冠心病慎用，增加死亡率ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2008.EuropeanHeartjournal.34目前三十四頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)正性肌力藥左西孟旦鈣增敏劑，結(jié)合到肌鈣蛋白C起作用增加心輸出量，降低肺毛細(xì)血管壓和外周阻力血流動(dòng)力學(xué)作用可維持幾天輕度增加心率，降低血壓SBP＜100mmHg，不給負(fù)荷量ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2008.EuropeanHeartjournal.35目前三十五頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)藥物治療藥物機(jī)制適應(yīng)癥對死亡率的影響地高辛Na-Kpumpinhibitor,raisesSRCa反復(fù)心力衰竭住院中性；長期治療中斷會(huì)增加心衰死亡率多巴酚丁胺β-Agonist,widespreadcAMP-dependentphosphorylation,increasesCaentryviaLCCs,raisesSRCa,synchronizesCasparks,stimulatesremodeling休克；終末期疾病姑息治療增加米力農(nóng)PDEinhibitor,bypassesβ-receptor,otherwisemechanismsameasdobutamine休克；終末期疾病姑息治療增加；同時(shí)使用β-阻斷劑會(huì)弱化藥物增加死亡率的作用多巴胺β-Agonist,widespreadphosphorylation,raisesSRCa,stimulatesremodeling休克增加左西孟旦MyofilamentCasensitizer,PDEinhibitor休克；美國沒上市增加IstaroximeNa-Kpumpinhibitor,PDEinhibitor在研中未知生長激素EnhancesCareleasebytheSR在研中未知甲狀腺激素EnhancesCareleasebytheSR在研中未知山楂提取物（山楂樹）RaisesintracellularCa,prolongstheactionpotential“自然”方法治療院外穩(wěn)定的心衰患者中性RoleofInotropicAgentsintheTreatmentofHeartFailure.Circulation.2010,121:1655-1660.36目前三十六頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)藥物治療正性肌力藥負(fù)荷量維持量多巴酚丁胺2-20ug/kg/min多巴胺＜3ug/kg/min(δ+)3-5ug/kg/min(β+)＞5ug/kg/min(β+,α+)米力農(nóng)25-50ug/kg（10-20min）0.25-0.5ug/kg/min左西孟旦12-24ug/kg（＞10min）0.1ug/kg/minESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2008.EuropeanHeartjournal.急性心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志.2010,38.37目前三十七頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)器械與外科治療IABP機(jī)械通氣血液凈化治療機(jī)械循環(huán)支持心臟移植38目前三十八頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)IABP適應(yīng)癥急性機(jī)械并發(fā)癥（室間隔穿孔、急性二尖瓣反流）術(shù)前支持急性重癥心肌炎伴頑固性肺水腫嚴(yán)重心肌缺血或急性心肌梗死并發(fā)心源性休克要藥物治療無效心室輔助裝置和心臟移植的過渡治療39目前三十九頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)機(jī)械循環(huán)支持體外模式人工肺氧合器（ECMO）心室輔助裝置40目前四十頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)等待決策(BTD)頑固性心衰危機(jī)生命，需MCS平穩(wěn)過渡，以便于臨床評估，決定下一步治療方案等待具備心臟移植的指證(BTC)MCS改善終末器官的功能，使患者重新具備心臟移植的適應(yīng)癥等待心臟移植(BTT)MCS使患者能等待心臟供體等待恢復(fù)(BTR)MCS支持患者，直到心功能恢復(fù)，再移除MCS終點(diǎn)治療(DT)對于不能心臟移植的患者，長期MCS維持生命ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012.EuropeanHeartjournal.機(jī)械循環(huán)支持的橋梁作用41目前四十一頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)等待心臟移植植入心室輔助裝置的適應(yīng)癥盡管有最佳的內(nèi)科和器械治療，嚴(yán)重癥狀持續(xù)＞2個(gè)月，具備下列條件之一者：LVEF＜25%，和峰值VO2＜12mL/kg/min（如果測量）過去12個(gè)月，無明顯易感因素情況下，住院≥3次依賴靜脈正性肌力藥物由于灌注不足，而不是心室充盈壓不夠（PCWP≥20mmHg和SBP≤80-90mmHg或CI≤2L/min/m2），終末器官衰竭逐步進(jìn)展（腎功和/或肝功惡化）右心室功能退化ESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012.EuropeanHeartjournal.42目前四十二頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)收縮性心衰植入LVAD的建議建議級別水平適于心臟移植的終末期HF，已經(jīng)使用最佳藥物和器械治療，在等待移植期間，為減少HF惡化住院以及提前死亡的風(fēng)險(xiǎn)，建議植入LVAD或BiVADIB不適于心臟移植的終末期HF，已經(jīng)使用最佳藥物和器械治療，預(yù)計(jì)能以較好的功能狀態(tài)生存＞1年，為改善癥狀，減少HF住院和提前死亡的風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮植入LVADIIaBESCGuidelineforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012.EuropeanHeartjournal.43目前四十三頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)中國大陸心臟移植數(shù)量中國大陸心臟移植數(shù)量44目前四十四頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)中國心臟移植受體病因分布中國心臟移植受體病因分布45目前四十五頁\總數(shù)四十九頁\編于二十一點(diǎn)JHeartLungTransplant2