電子病歷開發(fā)、應(yīng)用情況經(jīng)驗交流江蘇省蘇北人民醫(yī)院第一頁，共一百零七頁。一、醫(yī)院簡介第二頁，共一百零七頁。江蘇省蘇北人民醫(yī)院即揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院、揚州大學(xué)附屬醫(yī)院清光緒二十六年（公元1900年）創(chuàng)辦，名為揚州浸會醫(yī)院醫(yī)院歷史第三頁，共一百零七頁。是江蘇省揚州地區(qū)歷史最久、規(guī)模最大、功能最全的一所綜合性醫(yī)院第四頁，共一百零七頁。江蘇省首批“三甲”醫(yī)院1994年被評定為江蘇省首批“三級甲等”綜合性醫(yī)院第五頁，共一百零七頁。醫(yī)院概況醫(yī)院在崗職工1812人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員1550人，其中高級職稱307人，中級職稱465人占地面積8萬M2；現(xiàn)有建筑面積15萬M2固定資產(chǎn)逾10億元；設(shè)備總值3.03億元第六頁，共一百零七頁。開放床位1800張，承擔(dān)著本市及毗鄰市縣近千萬人口的醫(yī)療和保健任務(wù)2009年：門急診總量116萬人次其中急診量13.34萬人次出院病人5.03萬人次手術(shù)人次2.43萬人次第七頁，共一百零七頁。二、信息化發(fā)展概況第八頁，共一百零七頁。70余套子系統(tǒng)，涵蓋：收費掛號、OA、檔案管理等在內(nèi)的管理信息系統(tǒng)以電子病歷為核心的臨床信息系統(tǒng)物資管理，會計核算、成本核算和績效管理一體化管理的經(jīng)濟管理系統(tǒng)9/143第九頁，共一百零七頁。54321服務(wù)器44臺交換機

95臺PC1100

臺打印機420臺醫(yī)保、銀聯(lián)等其他相關(guān)設(shè)備設(shè)備信息10/143第十頁，共一百零七頁。拓撲圖第十一頁，共一百零七頁。三、電子病歷系統(tǒng)第十二頁，共一百零七頁。1、電子病歷相關(guān)軟件系統(tǒng)門診診間電子醫(yī)囑電子病歷其他電子記錄第十三頁，共一百零七頁。2、開發(fā)應(yīng)用中執(zhí)行的規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》衛(wèi)生部《處方管理辦法》江蘇省《病歷書寫規(guī)范》（第四版）江蘇省《<病歷書寫規(guī)范>若干問題的說明》《江蘇省住院病歷評定標(biāo)準(zhǔn)》《江蘇省醫(yī)院住院病歷質(zhì)量缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)[2006]》第十四頁，共一百零七頁。開發(fā)應(yīng)用中執(zhí)行的規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)患者的民族、出生地、職業(yè)等采用國家標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳關(guān)于抗菌藥物使用相關(guān)規(guī)定ICD-10/ICD-SDICOM3.0醫(yī)院內(nèi)部關(guān)于病歷質(zhì)量管理的相關(guān)規(guī)定……第十五頁，共一百零七頁。去年下半年以來，對照以下標(biāo)準(zhǔn)：衛(wèi)生部電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范02電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）電子病歷臨床文檔數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)（試行）電子病歷臨床文檔基礎(chǔ)模板數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)（試行）江蘇省實施《電子病歷基本規(guī)范（試行）》細則

微調(diào)第十六頁，共一百零七頁。3、開發(fā)平臺開發(fā)環(huán)境：VisualS2005開發(fā)語言：C#Orcal數(shù)據(jù)庫Windows操作系統(tǒng)系統(tǒng)采用C/S模式、三層架構(gòu)第十七頁，共一百零七頁。4、建設(shè)概況—門診門診診間系統(tǒng)：2008年8月開始實施，歷時三個月全部上線，目前有門診醫(yī)生工作站170余臺，基本取消了手工處方和手工檢驗申請單。其它檢查申請單正在逐步取消第十八頁，共一百零七頁。4、建設(shè)概況—病房病房電子病歷系統(tǒng)：2008年9月開始實施，歷時6個月時間，基本完成全院電子病歷的實施。目前病區(qū)醫(yī)生工作站250余臺，基本滿足臨床應(yīng)用需求。第十九頁，共一百零七頁。4、建設(shè)概況—其它電子醫(yī)囑幾經(jīng)改版，今年7月份穩(wěn)定運行基于醫(yī)囑的臨床路徑信息系統(tǒng)現(xiàn)在正在試行其余系統(tǒng)包括LIS、PACS/RIS、超聲、內(nèi)鏡心電、病理、肌電圖、腦電圖、電測聽等網(wǎng)絡(luò)版系統(tǒng)正在招標(biāo)建設(shè)中第二十頁，共一百零七頁。5、電子病歷應(yīng)用現(xiàn)狀第二十一頁，共一百零七頁。22/1465.1門診診間系統(tǒng)支持門急診病歷書寫第二十二頁，共一百零七頁。支持開具電子處方和電子申請單，中草藥單獨開具處方第二十三頁，共一百零七頁。24/146協(xié)定處方調(diào)用第二十四頁，共一百零七頁。與合理用藥系統(tǒng)無縫對接第二十五頁，共一百零七頁。醫(yī)生可通過門診醫(yī)生工作站調(diào)閱病人歷次就診記錄，并直接查閱病人化驗結(jié)果、普放、CT、MRI、超聲、胃鏡等的報告。第二十六頁，共一百零七頁。醫(yī)生可通過門診醫(yī)生工作站調(diào)閱病人歷次就診記錄，并直接查閱病人化驗結(jié)果、普放、CT、MRI、超聲、胃鏡等的報告。第二十七頁，共一百零七頁。建立了規(guī)范的門、急診日志第二十八頁，共一百零七頁。傳染病上報集成傳染病上報第二十九頁，共一百零七頁。集成預(yù)約掛號功能，利用該平臺醫(yī)生可在診間實現(xiàn)預(yù)約掛號第三十頁，共一百零七頁。支持未掛號病人（綠色通道病人）先就診再掛號繳費第三十一頁，共一百零七頁。診間質(zhì)控門診病歷質(zhì)控第三十二頁，共一百零七頁。每張?zhí)幏讲怀^5個藥品第三十三頁，共一百零七頁。門診禁止超范圍使用急診超范圍使用，需值班主任審核批準(zhǔn)抗生素分級管理第三十四頁，共一百零七頁。規(guī)范門診處方格式第三十五頁，共一百零七頁。支持醫(yī)生開立、停止、取消醫(yī)囑5.2住院病人電子醫(yī)囑第三十六頁，共一百零七頁。37/146顏色顯示醫(yī)囑執(zhí)行狀態(tài)同一病人醫(yī)囑復(fù)制第三十七頁，共一百零七頁。38/146支持基于模板的成套醫(yī)囑的輸入，模板制作方便靈活第三十八頁，共一百零七頁。整理醫(yī)囑集中打印第三十九頁，共一百零七頁。40/146準(zhǔn)確記錄醫(yī)囑的執(zhí)行人和執(zhí)行時間第四十頁，共一百零七頁。醫(yī)囑單支持“通用名+商品名”打印第四十一頁，共一百零七頁。醫(yī)囑單支持“通用名+商品名”打印第四十二頁，共一百零七頁。43/146醫(yī)保政策實時提醒醫(yī)囑質(zhì)控第四十三頁，共一百零七頁。新農(nóng)合病人“三合理”實時提醒第四十四頁，共一百零七頁?？咕幬锕芾砥脚_第四十五頁，共一百零七頁。5.3臨床路徑第四十六頁，共一百零七頁。臨床路徑示意圖患者入院，病區(qū)收治醫(yī)生判斷是否進入臨床路徑產(chǎn)生診斷或手術(shù)名稱標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑醫(yī)囑模板出院記錄變異原因，退出臨床路徑是記錄變化原因，繼續(xù)臨床路徑病情變化變化原因分析，完善臨床路徑病情重大變化變異原因分析，完善臨床路徑按非臨床路徑診治否自動導(dǎo)入給病人做標(biāo)記，并對應(yīng)相應(yīng)的臨床路徑第四十七頁，共一百零七頁。臨床路徑模板制作第四十八頁，共一百零七頁。醫(yī)囑類臨床路徑導(dǎo)入第四十九頁，共一百零七頁。醫(yī)囑類臨床路徑導(dǎo)入第五十頁，共一百零七頁。臨床路徑變異原因第五十一頁，共一百零七頁。電子病歷--入院錄5.4住院病人電子病歷第五十二頁，共一百零七頁。?？票砀袷讲v第五十三頁，共一百零七頁。病程記錄第五十四頁，共一百零七頁。電子病歷與LIS、PACS、超聲、內(nèi)鏡等系統(tǒng)進行集成，在電子病歷中可直接調(diào)用病人化驗結(jié)果、放射、超聲、胃鏡等的報告第五十五頁，共一百零七頁。電子病歷與LIS、PACS、超聲、內(nèi)鏡等系統(tǒng)進行集成，在電子病歷中可直接調(diào)用病人化驗結(jié)果、放射、超聲、胃鏡等的報告第五十六頁，共一百零七頁。手術(shù)審批書第五十七頁，共一百零七頁。手術(shù)記錄第五十八頁，共一百零七頁。特殊檢查、治療同意書第五十九頁，共一百零七頁。分娩同意書第六十頁，共一百零七頁。產(chǎn)后記錄第六十一頁，共一百零七頁。死亡記錄第六十二頁，共一百零七頁。死亡討論記錄第六十三頁，共一百零七頁。會診記錄第六十四頁，共一百零七頁。教學(xué)查房記錄第六十五頁，共一百零七頁。出院記錄第六十六頁，共一百零七頁。電子病歷修改及日志電子病歷一旦提交保存，即實現(xiàn)有痕修改。修改內(nèi)容、修改時間和修改醫(yī)生均可追溯第六十七頁，共一百零七頁。支持“三生”書寫病歷第六十八頁，共一百零七頁。病歷歸檔病歷歸檔第六十九頁，共一百零七頁。歸檔病歷不能修改第七十頁，共一百零七頁。歸檔后的病歷必須網(wǎng)上申請借閱、審批后方可調(diào)閱第七十一頁，共一百零七頁。72/146支持出院病歷數(shù)據(jù)檢索第七十二頁，共一百零七頁。院感上報平臺第七十三頁，共一百零七頁。74/146電子病歷質(zhì)控模板三級審核第七十四頁，共一百零七頁。電子病歷質(zhì)控---格式提醒表單另立專頁第七十五頁，共一百零七頁。電子病歷質(zhì)控---格式提醒標(biāo)題居中第七十六頁，共一百零七頁。77/146電子病歷質(zhì)控---格式提醒醫(yī)師簽名第七十七頁，共一百零七頁。78/146首程8小時完成電子病歷質(zhì)控---時間質(zhì)控第七十八頁，共一百零七頁。79/146電子病歷質(zhì)控---時間質(zhì)控入院錄24小時內(nèi)完成第七十九頁，共一百零七頁。通過預(yù)設(shè)的智能引擎，保證同一病人同樣信息一次采集，不同表單共享，確保各表單間數(shù)據(jù)的一致性電子病歷質(zhì)控---智能引擎第八十頁，共一百零七頁。術(shù)前小結(jié)、手術(shù)審批書、和手術(shù)記錄三表單之間必須相互關(guān)聯(lián)電子病歷質(zhì)控---表單間質(zhì)控第八十一頁，共一百零七頁。男性病人入院記錄自動隱藏月經(jīng)史、生育史和婦科體檢內(nèi)容電子病歷質(zhì)控---內(nèi)在質(zhì)控第八十二頁，共一百零七頁。電子病歷質(zhì)控---表單查詢第八十三頁，共一百零七頁。電子病歷質(zhì)控---手術(shù)分類查詢

第八十四頁，共一百零七頁。ICU智能評分系統(tǒng)5.5其它電子記錄模塊第八十五頁，共一百零七頁。PACS系統(tǒng)

第八十六頁，共一百零七頁。內(nèi)窺鏡圖文系統(tǒng)

第八十七頁，共一百零七頁。超聲圖文系統(tǒng)第八十八頁，共一百零七頁。LIS第八十九頁，共一百零七頁。血庫管理系統(tǒng)第九十頁，共一百零七頁。交叉配血報告單第九十一頁，共一百零七頁。血液凈化中心系統(tǒng)第九十二頁，共一百零七頁。透析記錄單第九十三頁，共一百零七頁。腦卒中病人信息庫第九十四頁，共一百零七頁。95/146出院回訪平臺第九十五頁，共一百零七頁。供應(yīng)室管理系統(tǒng)第九十六頁，共一百零七頁。手術(shù)器械包追蹤管理第九十七頁，共一百零七頁。內(nèi)植物條碼管理內(nèi)植物條碼管理第九十八頁，共一百零七頁。衛(wèi)生材料“三證”管理衛(wèi)生材料“三證”管理第九十九頁，共一百零七頁。6、未來工作計劃第一百頁，共一百零七頁。未來一段時間工作設(shè)想對照標(biāo)準(zhǔn)完善電子病歷，深化使用CA論證，確保電子簽名的法律有效性無線網(wǎng)絡(luò)覆蓋建設(shè)（如何和3G網(wǎng)絡(luò)融合）與區(qū)域衛(wèi)生信息化聯(lián)通共建數(shù)據(jù)安全、網(wǎng)絡(luò)安全、平臺整合……第一百零一頁，共一百零七頁。7、建議第一百零二頁，共一百零七頁。7.1進一步強化標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)目前衛(wèi)生部已經(jīng)出臺了相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并開始全國電子病歷試點，建議：廣泛征求意見，盡快完善電子病歷建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)組織對電子病歷研發(fā)公司進行標(biāo)準(zhǔn)討論和解析組織專業(yè)人員對產(chǎn)品的標(biāo)準(zhǔn)遵從性進行評審實行電子病歷產(chǎn)品市場準(zhǔn)入第一百零三頁，共一百零七頁。7.1進一步強化標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)組織對電子病歷應(yīng)用單位專業(yè)人員進行標(biāo)準(zhǔn)討論和解析，幫助提高電子病歷的應(yīng)用水平江蘇省《病歷書寫規(guī)范》中部分內(nèi)容應(yīng)結(jié)合電子病歷試點工作進行重新修訂第一百零四頁，共一百零七頁。7.2確保數(shù)據(jù)安全共享加強電子病歷安全管理和使用制度建設(shè)加速推進電子簽名建設(shè)數(shù)據(jù)備份機制和信息系統(tǒng)災(zāi)備體系；異地備份第三方存儲（政府投資—納入政府財政預(yù)算）與區(qū)域衛(wèi)生信息平臺整合，實現(xiàn)區(qū)域范圍內(nèi)信息共享第一百零五頁，共一百零七頁。7.3為醫(yī)療管理服務(wù)知識庫支持：遵循循證醫(yī)學(xué)原則，集中優(yōu)勢人力物力（在國家層面上組織科研攻關(guān)），研發(fā)權(quán)威性的知識庫，如現(xiàn)有的合理用藥軟件與臨床路徑實現(xiàn)有機整合，為規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量提供保障質(zhì)控平臺建設(shè)：依靠電子病歷平臺，注重終末質(zhì)量監(jiān)控的同時，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控；加強質(zhì)量反饋平臺建設(shè)；數(shù)據(jù)挖掘：為科研教學(xué)服務(wù)第一百零六頁，共一百零七頁。內(nèi)容總結(jié)電子病歷開發(fā)、應(yīng)用情況經(jīng)驗交流。物資管理，會計核算、成本核算和績效管理一體化管理的經(jīng)濟管理系統(tǒng)。服務(wù)器