團(tuán)結(jié)仁愛嚴(yán)謹(jǐn)創(chuàng)新第五章糖尿病的教育和管理要點(diǎn)提示：1.糖尿病患者均應(yīng)接受糖尿病自我管理教育，以掌握自我管理所需的知識和技能。（B）2.糖尿病自我管理教育應(yīng)以患者為中心，尊重和響應(yīng)患者的個(gè)人愛好、需求和價(jià)值觀，并以此來指導(dǎo)臨床決策。（A）3.DSMES可改善臨床結(jié)局和減少花費(fèi)。（B）4.醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)在最佳時(shí)機(jī)為糖尿病患者提供盡可能個(gè)體化的糖尿病自我管理教育。（B）5.評估糖尿病相關(guān)心理壓力，并采取有效的應(yīng)對措施，改善患者心理問題。（B）糖尿病是一種長期慢性疾病，患者的日常行為和自我管理能力是影響糖尿病控制狀況的關(guān)鍵因素之一，因此，糖尿病的控制不是傳統(tǒng)意義上的治療而是系統(tǒng)的管理。糖尿病自我管理教育和支持（DSMES）致力于臨床、教育、社會心理和行為方面的照顧，可促進(jìn)患者不斷掌握疾病管理所需的知識和技能，對糖尿病患者的臨床、心理和社會行為方面都有明確的益處。接受糖尿病自我管理教育的患者，血糖控制優(yōu)于未接受教育的患者，擁有更積極的態(tài)度、更豐富的糖尿病知識和較好的糖尿病自我管理行為，更有戰(zhàn)勝疾病的信心。不同糖尿病患者的需求、目標(biāo)和生活經(jīng)驗(yàn)是調(diào)整照護(hù)計(jì)劃的主要依據(jù)。糖尿病自我管理教育方案特別是以循證為基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)化課程，雖然在傳授方法、內(nèi)容和技術(shù)的使用、以人為本的哲學(xué)和具體目標(biāo)方面各不相同，但都可以有效促進(jìn)自我管理，提高患者的知識、技能和動機(jī)，并最終改善生物醫(yī)學(xué)、行為和心理社會結(jié)果。一、基本原則糖尿病治療的近期目標(biāo)是通過控制高血糖和代謝紊亂來消除糖尿病癥狀和防止出現(xiàn)急性并發(fā)癥，糖尿病治療的遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量和延長壽命的目的。為了達(dá)到這一目標(biāo)，應(yīng)建立完善的糖尿病教育和管理體系，主要推薦如下。1.糖尿病患者在診斷后，應(yīng)接受糖尿病自我管理教育，掌握相關(guān)知識和技能，并且不斷學(xué)習(xí)。2.DSMES應(yīng)以患者為中心，尊重和響應(yīng)患者的個(gè)人愛好、需求和價(jià)值觀，以此指導(dǎo)臨床決策。3.糖尿病自我管理教育是患者的必修教育課，該課程應(yīng)包含延遲和預(yù)防2型糖尿?。═2DM）的內(nèi)容，并注重個(gè)體化。4.DSMES可改善臨床結(jié)局和減少花費(fèi)。5.當(dāng)提供DSMES時(shí)，健康教育提供者應(yīng)該考慮治療負(fù)擔(dān)和患者自我管理的效能和社會與家庭支持的程度。6.醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)在最佳時(shí)機(jī)為糖尿病患者提供盡可能全面的糖尿病自我管理教育。7.在規(guī)范化的專科糖尿病教育護(hù)士培養(yǎng)基礎(chǔ)上，為患者提供糖尿病自我管理教育。8.重視專職糖尿病教育者培養(yǎng)和糖尿病教育管理跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)的建設(shè)，加強(qiáng)對隨訪和相關(guān)科研的培訓(xùn)與支持。二、教育和管理的目標(biāo)每位糖尿病患者一旦確診即應(yīng)接受糖尿病教育，教育的目標(biāo)是使患者充分認(rèn)識糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力。糖尿病自我管理教育的總體目標(biāo)是支持決策制定、自我管理行為、問題解決和與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)積極合作，糖尿病患者自我管理的教育可提高患者病情控制水平，最終改善臨床結(jié)局、健康狀況和生活質(zhì)量。三、教育和管理的形式糖尿病自我管理教育的方式包括個(gè)體教育、集體教育、個(gè)體和集體教育相結(jié)合以及遠(yuǎn)程教育，可以是大課堂式、小組式，也可以是個(gè)體式。小組式或個(gè)體化的教育針對性更強(qiáng)。教育內(nèi)容包括飲食、運(yùn)動、血糖監(jiān)測和自我管理能力的指導(dǎo)。集體教育包括小組教育和大課堂教育。小組教育指糖尿病教育者針對多個(gè)患者的共同問題同時(shí)與他們溝通并給予指導(dǎo)，每次教育時(shí)間為1h左右，患者人數(shù)10-15人為佳。大課堂教育指以課堂授課的形式由醫(yī)學(xué)專家或糖尿病專業(yè)護(hù)士為患者講解糖尿病相關(guān)知識，每次課時(shí)1.5h左右，患者人數(shù)在50-200人不等，主要針對對糖尿病缺乏認(rèn)識的患者以及糖尿病高危人群。個(gè)體教育指糖尿病教育者與患者進(jìn)行一對一的溝通和指導(dǎo)，適合一些需要重復(fù)練習(xí)的技巧學(xué)習(xí)，如自我注射胰島素、自我血糖監(jiān)測（SMBG）。在制定健康教育目標(biāo)時(shí)應(yīng)重視患者的參與，在方案實(shí)施過程中，細(xì)化行為改變的目標(biāo)，重視患者的反饋，以隨時(shí)對方案做出調(diào)整。遠(yuǎn)程教育為通過手機(jī)應(yīng)用程序和互聯(lián)網(wǎng)平臺開展遠(yuǎn)程教育，宣傳糖尿病自我管理相關(guān)知識，提高患者的自我管理技能。根據(jù)患者需求和不同的具體教育目標(biāo)以及資源條件，可采取多種形式的教育，包括演講、討論、示教與反示教、場景模擬、角色扮演、電話咨詢、聯(lián)誼活動、媒體宣傳等。糖尿病的教育和指導(dǎo)應(yīng)該是長期和及時(shí)的，特別是當(dāng)血糖控制較差、需調(diào)整治療方案時(shí)，或因出現(xiàn)并發(fā)癥需進(jìn)行胰島素治療時(shí)，必須給予具體的教育和指導(dǎo)。而且教育應(yīng)盡可能標(biāo)準(zhǔn)化和結(jié)構(gòu)化，并結(jié)合各地條件做到“因地制宜”。四、教育管理的流程和框架應(yīng)包含對教育對象的基本評估，確定需解決的問題，制定有針對性的目標(biāo)及計(jì)劃、實(shí)施的方案以及效果評價(jià)。1.評估：收集資料，包括病情、知識、行為、心理。2.發(fā)現(xiàn)問題：找出患者在知識和行為上主要存在的問題。3.制定目標(biāo)：確定經(jīng)教育后患者在知識和行為上所能達(dá)到的目標(biāo)。4.列出計(jì)劃：根據(jù)患者情況（初診、隨診），體現(xiàn)個(gè)體化和可行性。5.實(shí)施：采用具體教育方法和技巧對患者進(jìn)行教育。6.效果評價(jià)：反饋頻度、內(nèi)容，制定下一步教育方案。五、糖尿病自我管理教育和支持的實(shí)施1.DSMES首要強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)：每個(gè)糖尿病管理單位應(yīng)有1名受過專門培訓(xùn)的糖尿病教育護(hù)士，設(shè)立專職糖尿病教育者的崗位，以保證教育的質(zhì)量。共同照護(hù)模式是糖尿病管理模式中的一種高度有效形式。共同照護(hù)門診的基本成員應(yīng)包括專科醫(yī)師、營養(yǎng)師、經(jīng)認(rèn)證的護(hù)理教育師及運(yùn)動指導(dǎo)師。DSMES是一個(gè)持續(xù)的行為改變閉環(huán)，自我管理處方作為其實(shí)踐工具和支持形式，需要多方團(tuán)隊(duì)與技術(shù)支持，聯(lián)合實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、系統(tǒng)化的糖尿病自我管理。2.DSMES的關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)：包括：（1）新診斷糖尿病時(shí)；（2）每年進(jìn)行健康評估和并發(fā)癥防治時(shí)；（3）出現(xiàn)新的復(fù)雜因素影響自我管理時(shí)；（4）健康狀態(tài)和照護(hù)發(fā)生改變時(shí)。3.DSMES的有效評估：逐步建立定期隨訪和評估系統(tǒng)，以確保所有患者都能進(jìn)行咨詢并得到及時(shí)的正確指導(dǎo)。六、糖尿病教育的基本內(nèi)容1.糖尿病的自然進(jìn)程。2.糖尿病的臨床表現(xiàn)。3.糖尿病的危害及如何防治急慢性并發(fā)癥。4.個(gè)體化的治療目標(biāo)。5.個(gè)體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃。6.規(guī)律運(yùn)動和運(yùn)動處方。7.飲食、運(yùn)動、口服藥、胰島素治療及規(guī)范的胰島素注射技術(shù)。8.血糖測定結(jié)果的意義和應(yīng)采取的干預(yù)措施。9.SMBG、尿糖監(jiān)測（當(dāng)血糖監(jiān)測無法實(shí)施時(shí)）和胰島素注射等具體操作技巧。10.口腔護(hù)理、足部護(hù)理、皮膚護(hù)理的具體技巧。11.特殊情況應(yīng)對措施（如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)）。12.糖尿病婦女受孕計(jì)劃及監(jiān)護(hù)。13.糖尿病患者的社會心理適應(yīng)。14.糖尿病自我管理的重要性。七、糖尿病相關(guān)心理壓力與應(yīng)對糖尿病合并相關(guān)痛苦、焦慮、抑郁等問題非常普遍，對治療和預(yù)后影響巨大，應(yīng)給予更多的關(guān)注。個(gè)性化的DSMES及心理干預(yù)能提高患者應(yīng)對糖尿病相關(guān)問題的能力，更好地改善情緒障礙及糖代謝狀態(tài)。一些用于生活幸福感、糖尿病相關(guān)痛苦、焦慮、抑郁的量表，如WHO-5、PAID、DDS、BAI、SAS、PHQ?9、SDS等，可以篩查及初步判定嚴(yán)重程度。糖尿病知識及技能的培訓(xùn)、多維度的社會心理支持是糖尿病患者應(yīng)對心理壓力的有效手段，需定期評估及調(diào)整，具體內(nèi)容包括：（1）伴有焦慮、抑郁的糖尿病患者血糖控制難度及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均增加，應(yīng)定期規(guī)范篩查，評估糖尿病相關(guān)并發(fā)癥；（2）社會心理支持，如同伴支持模式有助于緩解糖尿病患者的心理壓力，提高心理彈性，使患者具有正確應(yīng)對和良好適應(yīng)的能力，降低糖尿病相關(guān)痛苦、抑郁等負(fù)性情緒的發(fā)生；（3）糖尿病患者伴精神心理問題需轉(zhuǎn)診精神專科治療。八、新技術(shù)在糖尿病教育管理中的應(yīng)用數(shù)字化健康應(yīng)用程序及互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的飛速發(fā)展推動了糖尿病教育管理的信息化和標(biāo)準(zhǔn)化，通過與傳統(tǒng)的DSMES相結(jié)合，向個(gè)人提供有關(guān)知識和服務(wù)。智能手機(jī)設(shè)備和無線網(wǎng)絡(luò)的進(jìn)步增加了糖尿病患者的接受程度和能力，計(jì)算機(jī)視覺/視頻游戲、可穿戴設(shè)備以及增強(qiáng)和虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的發(fā)展，為糖尿病教育管理提供了更多手段，為改善糖尿病患者的自我管理提供了更多的機(jī)會。新技術(shù)包括利用短信、智能手機(jī)和基于網(wǎng)絡(luò)的應(yīng)用程序以及遠(yuǎn)程健康管理系統(tǒng)管理糖尿病。但是，有必要對這些技術(shù)優(yōu)化研究，并進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)以適應(yīng)糖尿病自我管理背景下的飲食和身體活動行為。DSMES需要與時(shí)俱進(jìn)，通過互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程醫(yī)療提供的在線糖尿病教育管理比傳統(tǒng)的面對面教育能惠及更多人群